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1、 放射诊疗许可证变更法人的申请表 The document was finally revised on 2021 放射诊疗许可变更申请表 变更项目 医疗机构(盖章)申请日期 安徽省卫生和计划生育委员会制 填 写 说 明 一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主要参数”是指X 射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所
2、级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。提 交 的 资 料 1、放射诊疗许可变更申请表；2、医疗机构执业许可证正、附本（复印件）；3、原放射诊疗许可证正、附本（原件、复印件）；4、上级主管部门和（或）有关部门批准文件；5、上级主管部门的任职证明或文件；6、大型医用设备变更的提供配置许可证或批准文件（复印件）；7、放射诊疗许可现场审查表；8、设立放射防护管理机构的文件；9、放射防护规章制度和放射事故应急预案；10、变更的放射诊疗设备清
3、单及放射诊疗工作人员一览表；11、变更项目的放射诊疗工作人员专业技术职务任职资格证书、执业医师资格证书及注册证书（复印件）；12 变更项目的放射诊疗工作人员放射工作人员证（复印件），注明两年内的放射工作人员放射防护知识培训、资质机构体检合格证明，六个月内个人受照剂量监测数据（新开展单位提供有资质的个人剂量检测单位出具的开展证明）；13、有效期内放射诊疗设备性能及防护检测报告（复印件）；14、变更项目为新建、改建、扩建放射诊疗建设项目的，提供职业病危害放射防护预评价批复和竣工验收合格证明文件；15、复印件应注明此件与原件一致并加盖申请单位公章；16、提交申请表的电子文档（发送邮件至）。注：变更“
4、医疗机构名称”的提供材料 1-4；变更“法定代表人或负责人”的提供材料 1-3，5；变更“诊疗场所”、“许可项目”的提供材料 1-3，5-16；变更“医疗机构地址”的须重新申请办理放射诊疗许可。医疗机构保证书 本申请表所申报的内容和所附的资料均真实、合法；如有不实之处，我单位愿负相应的法律责任，并承担由此造成的一切后果。医疗机构（盖章）法定代表人（签字）年 月 日 年 月 日 放射诊疗许可变更申请表 医疗机构名称 负责人 地 址 邮编 联系人 电话 传真 法人身份证号 组织机构 代码证号 机 构 总人数 放射工作人员数 申请 许可 变更 项目 一、变更医疗机构名称：二、变更法定代表人或负责人：
5、三、变更诊疗场所：四、变更放射诊疗项目：放射治疗 立体定向（X刀）治疗 立体定向（刀）治疗 医用加速器治疗 其他放射治疗项目 原医疗机构名称：原法定代表人或负责人：原诊疗场所：钴-60 机治疗 后装治疗 敷贴治疗 核医学 PET 影像诊断 CT-PET影像诊断 SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊疗 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线 CT影像诊断 CR 影像诊断 DR 影像诊断 其它 X射线影像诊断 乳腺 X射线影像诊断 普通 X射线机影像诊断 牙科 X射线影像诊断 变更 射线 装置 装置名称 型号 生产 厂家 设备 编号 主要 参数 所在 场所 变更 非密 封型 放射 性同 位素 核素名称 用 途 物理 状态 最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作 场所 工作场所 级别(个数)甲级()乙级()丙级()变更 密封型 放射性 同位素 核素 名称 活度(Bq)活度测 量日期 生产 厂家 所在 场所 变更 含密 封源 装置 编号 装置 名称 型号 生产 厂家 放 射 源 所在 场所 核素名称 活度(Bq)活度测量日期 医院射线装置台账 序号 射线装置名称 规格 型号 生产 厂家 出厂 编号 主要 参数 所在 场所