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1、江苏省卫生计生行政许可申请表申请项目 申请单位 申请日期 江苏省卫生和计划生育委员会制填 写 说 明一、本表用于申请江苏省放射诊疗许可许变更（单位名称、地址名称、法定代表人、许可项目、射线装置、非密封型放射性同位素、密封型放射性同位素、含密封源装置）。二、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。三、医疗机构基本情况及申请变更许可内容由医疗机构填写。四、表中 “负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。五、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打 。六、射线装置的 “主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数
2、。七、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。八、“最大等效年操作量”、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。九、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。放射诊疗许可变更申请表医疗卫生机构名称（盖章） 负责人 地 址 邮 编 联 系 人 电话 传 真 机构总人数 放射工作人员数 变更事项变更前 变更后医疗机构名称法定代表人（负责人）地址名称许可项目放射治疗（请在项目前的内打） 立体定向（X刀、刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目
3、核医学 PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目 介入放射学 DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 放射治疗（请在项目前的内打） 立体定向（X刀、刀）治疗 医用加速器治疗 质子等重粒子治疗 钴-60机治疗 后装机治疗 深部X射线机治疗 敷贴治疗 其他放射治疗项目 核医学 PET影像诊断 SPECT影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量 籽粒插植治疗 放射性药物治疗 其他核医学诊疗项目
4、介入放射学 DSA介入放射诊断 其他影像设备介入放射诊疗 X射线影像诊断 X射线CT影像诊断 CR、DR影像诊断 牙科X射线影像诊断 乳腺X射线影像诊断 普通X射线机影像诊断 其他X射线影像诊断 提交资料放射诊疗许可证的正、副本医疗机构执业许可证（复印件） 变更医疗机构名称、负责人和地址名称相关证明材料 卫生计生行政部门认定机构出具的变更项目年度放射防护检测报告 变更相关许可项目放射诊疗工作人员一览表 变更相关许可项目放射防护与质控设备清单 变更相关放射诊疗建设项目竣工卫生验收认可书或合格证明文件 变更相关许可项目放射防护规章制度和放射事件应急预案 变更射线装置装置名称型号生产厂家设备编号主要
5、参数所在场所变更事项变更非密封型放射性同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别(个数)甲级( )乙级( )丙级( )变更密封型放射性同位素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所变更含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期放射防护与质控设备清单单位名称（盖章）：序号设备名称规格及型号台件数生产厂家设备状况12345678910111213141516171819放射诊疗工作人员一览表单位名称（盖章）：序号姓名性别出生年月学历专业职称工作 类别本专业进修培训情况体检日期体检结果防护知识 培训时间考核结果个人剂量1234放射诊疗相关规章制度目录序号名 称项目1放射诊疗安全制度所有2放射事件应急预案所有3放射诊疗设备安全操作规程所有4放射诊疗质量保证方案所有5放射诊疗工作人员职责所有6放射治疗与核医学质量保证检测规范放射治疗与核医学7放射性同位素保管制度使用放射性同位素放射防护与质控器材目录序号名 称项目1门机联锁放射治疗2工作状态指示灯所有3电离辐射警告标志所有4影像监控放射治疗5对讲装置放射治疗6剂量检测仪加速器7治疗计划系统加速器与刀8个人剂量报警仪刀、钴机和后装机9活度计核医学10放射性表面污染仪核医学11工作人员防护用品介入与X射线诊断12受检者防护用品介入与X射线诊断