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1、放射诊疗许可申请表申请项目医疗机构 (盖章) 申请日期中华人民共和国卫生部制申请编号：川( )市（州） ( )区（县）（）年第号精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 1 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 填 写 说 明一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。四、凡文字后有 者，应当选择与申请内容相符的方框中打。五、射线装置的“主
2、要参数”是指X射线机的电流（ mA ）和电压（ kV） 、加速器线束能量等主要性能参数。六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。七、“最大等效年操作量” 、 “ 最大等效日操作量” 应当按照有关标准计算得出。八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 2 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 放射诊疗许可申请表医疗机构名称负责人地址邮编联系人电话传真机构总人数放
3、射工作人员数申请许可项目放射治疗立体定向（ X刀）治疗立体定向（刀）治疗医用加速器治疗质子治疗中子治疗其他放射治疗项目钴-60 机治疗后装治疗深部 X射线机治疗敷贴治疗重离子治疗核医学PET影像诊断CT-PET影像诊断SPECT 影像诊断 相机影像诊断 骨密度测量籽粒插植治疗放射性药物治疗其他核医学诊疗项目介入放射学DSA介入放射诊疗其他影像设备介入放射诊疗X射线影像诊断X射线 CT影像诊断CR影像诊断DR影像诊断其它 X射线影像诊断乳腺 X射线影像诊断普通 X射线机影像诊断牙科 X射线影像诊断提交资料医疗机构执业许可证或设置医疗机构批准书大型医用设备配置许可证明文件放射工作卫生许可证或辐射安
4、全许可证放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书放射诊疗设备、放射防护与质量控制设备清单放射诊疗设备放射防护性能检测报告放射诊疗建设项目竣工验收合格证明文件精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 3 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 射线装置装 置 名称型 号生 产厂 家设 备编 号主 要参 数所 在场 所非 密 封 型放 射 性 同位素核素名称用 途物理状态最大年操作量(Bq)最大日操作量(Bq)操作场所工作场所级别( 个数)甲级( )乙级( )丙级( )密封型放射性同位
5、素核素名称活度(Bq)活度测量日期生产厂家所在场所含密封源装置编号装置名称型号生产厂家放 射 源所在场所核素名称活度(Bq)活度测量日期精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 4 页，共 5 页 - - - - - - - - - - 审查机构意见经办人 (签章) 审查机构 ( 盖章)年月日卫生行政部门审批意见经办人 (签章) 卫生行政部门 (盖章)年月日发放许可证日期及编号日期：年月日编号：（）卫放证字 ( )第号精品资料 - - - 欢迎下载 - - - - - - - - - - - 欢迎下载 名师归纳 - - - - - - - - - -第 5 页，共 5 页 - - - - - - - - - -