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1、食品生产许可证申请书食品生产许可证申请书食品食品添加剂首次变更延续申请人名称：（签字或盖章)申请日期：2016 年 12 月 01 日声声明明按照中华人民共和国食品安全法及食品生产许可管理办法要求，本申请人提出食品生产许可申请。所填写申请书及其他 申请材料内容真实、有效（复印件与原件相符）.特此说明。一、申请人基本情况一、申请人基本情况申请人名称法定代表人(负责人）食品生产许可证编号营业执照注册号社会信用代码(身份证号码）住所生产地址联 系 人传真联系电话电子邮件变更项目变更事项（变更、延续申请时填写）变更前情况变更后情况备注二、食品安全管理及专业技术人员二、食品安全管理及专业技术人员序序号号
2、123456姓名姓名身份证号身份证号职务职务总经理（质量负责人）质检科长（化验员)生产科长（兼车间主任、计量、包装工序操作工）文化程度、专业文化程度、专业高中高中高中高中高中高中供销科长化验员（产品检验、原辅料验收）库管员三、产品信息表三、产品信息表序序食品、食品添食品、食品添类别编类别编号号加剂类别加剂类别号号1大米0102类别名称类别名称大米品种明细品种明细大米（分装）:大米（GB 1354）四、食品生产加工场所信息表四、食品生产加工场所信息表序序号号123生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序名称生产场点、工艺、工序所在地生产场点、工艺、工序所在地注：本表所报工序必须覆盖审查细则规
3、定的各工艺要求.食品生产许可其他申请材料清单根据食品生产许可管理办法,申请食品生产许可，申请人还需提交材料如下：1。营业执照复印件；2。食品生产加工场所及其周围环境平面图；3.食品生产加工场所各功能区间布局平面图；4。工艺设备布局图；5。食品生产工艺流程图；6.食品生产主要设备、设施清单；7.保证食品安全的规章制度清单；8。其他材料.食品生产主要设备、设施清单设备、设施设备、设施序序号号 1 2 3 4 5不锈钢挑选台不锈钢包装台真空包装机包装封口机名称名称规格规格/型号型号 1800700mm 1000*700mm ACS30 520 型 DY6B数量数量12111恒温型直热式色带手动码机检
4、验仪器检验仪器序号序号 1 2检验仪器名称检验仪器名称电子天平电子天平型号规格型号规格 FA1004B电子天平精度等级精度等级0。1 0。1g数量数量11 3 4 5 6 7标准筛台式恒温干燥箱分样板放大镜黑玻璃 200 型 202-0 150150mm75mm 250250mm0.1mm0.1/10 倍/11122食品安全管理制度清单食品安全管理制度清单序序号号1234567管理制度名称管理制度名称生产过程控制管理制度出厂检验记录管理制度不安全食品召回管理制度食品安全事故处置管理制度进货查验记录管理制度食品安全自查管理制度从业人员健康管理制度文本编号文本编号 HZSY/ZD2016-002 HZSY/ZD2016-003 HZSY/ZD2016-006 HZSY/ZD2016007 HZSY/ZD-2016001 HZSY/ZD-2016-004 HZSY/ZD-2016-005