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1、护理管理制度目录1.护理会议制度2.护理技术档案管理制度3.护理查房制度4.护理查对制度5.护士长值班制度6.护士排班、值班、交接班制度7.患者入院、出院制度8.分级护理制度9.生活护理及晨晚间护理制度10.护理健康教育制度11.各项治疗护理操作前告知制度12.护理缺陷事故登机报告处理制度13.病区管理制度14.物品、被服、药品管理制度15.病员住院管理制度16.安全工作制度17.病员预防坠伤制度18.标本采集送检制度19.病区医疗文件管理制度20.消毒隔离制度21.护理质量检查考评制度22.护理人员继续教育考核制度23.护理临床示教室管理制度24.患者投诉管理制度25.“突发公共卫生事件、重
2、大灾害性事件”应急处理制度26.护理人员着装要求27.护理抢救工作制度28.治疗室制度29.换药室工作制度30.重症监护室工作制度31.监护室消毒隔离制度32.观察室工作制度33.急诊科工作制度34.门诊输液大厅工作制度35.网络输液室工作制度36.门诊妇科治疗区工作制度37.手术室工作制度附一、手术室基本制度附二、手术室管理制度附三、手术室安全工作制度附四、手术室医院感染管理制度附五、手术室消毒隔离制度附六、择期手术预约制度附七、精密仪器保管制度附八、药品管理制度附九、标本送检制度附十、预防差错事故制度附十一、接送病人制度附十二、手术患者访视制度附十三、手术参观制度附十四、更衣室管理制度附十
3、五、手术室借物制度附十六、值班交接班制度附十七、卫生清洁制度附十八、手术间管理规定附十九、手术室护士职业安全防护制度附二十、手术室质量评价和考核制度附二十一、差错事故登记报告制度38.产房工作制度附一、产科重症监护室工作制度附二、母婴同室管理制度附三、待产室工作制度附四、分娩室工作制度附五、隔离分娩室工作制度附六、产房母乳喂养工作制度附七、婴儿室工作制度附八、爱婴医院工作制度附九、新生儿预防接种室工作制度附十、婴儿洗澡间工作制度39.供应室制度附一、查对制度附二、高温灭菌制度附三、工作人员职业防护制度附四、供应室管理制度附五、去污区管理制度附六、下收下送管理制度附七、消毒隔离制度附八、检查包装
4、间工作制度附九、一次性无菌医疗用品管理制度附十、医院感染管理护理会议制度目的：保证信息畅通，加强各级人员之间的互相交流，促进护理质量的不断提高。容：1.院周会：每周一下午4：00 召开，所有护士长参加。2.护士长例会：每周一下午2：00 全院护士长参加，总结上一周工作，安排本周工作。3.全院护理质量分析会：每季度一次，全院护理质控组长参加，各质量控制小组汇报本季度检查情况并提出建设性意见及改进措施。4.全院护士大会，每年一至两次。5.科室护士会每季度召开一次。要求：1.各级例会召开必须有充分准备，会议容重点突出，议题明确。2.安排工作要求有落实工作的时限和具体实施方案。3.各级例会参加人员必须
5、准时出席，每次会议均有记录。4.需传达的会议精神及时传达，并有传达记录。护理技术档案管理制度目的：规档案管理，保持护士资料的完整性和连续性。容：1.护理技术档案由护理部管理。2.档案容包括护士的一般资料（、年龄、婚否、性别、家庭住址和、学历、毕业学校、毕业时间、职称晋升时间等），护士年度行为评价资料，继续教育情况，业务考核考评成绩、奖罚情况等记录。3.护理技术档案管理是一项严肃、细致工作，管理者必须具备认真负责的态度，档案存放用专门的抽屉并上锁。4.技术档案登记应完善、准确，不得随意涂改、伪造或遗失，保管者调动工作时应及时移交。5.每半年或一年核对一次档案，发现问题及时纠正。6.护士调换科室时
6、档案随时调整。7.技术档案不得随意外借，以确保档案安全性。护理查房制度目的：通过行政查房和业务查房，保证各项护理制度贯彻执行，提高护理质量和护士整体水平。容：一、行政查房1.查规章制度的落实情况及服务态度。2.查护理人员上岗着装规情况。3.查岗位职责落实情况。4.查护理缺陷事故管理、医院感染控制管理。5.查病房管理、安全管理。二、业务查房1.危重病人的护理情况。2.护理文书书写质量。3.护理常规落实情况。4.护理技术操作情况。5.无菌技术执行情况。6.急救器材、药品情况。7.毒麻药品管理情况。8.护理单元环境情况。三、护理部主任查房护理部主任每季度组织科室护士长按护理工作要求进行一次行政查房或
7、业务查房，严格考核、评价，促使护理质量达标，并记录查房结果。四、值班护士长查房1.检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位责任、工作质量及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。2.每周至少夜查房两次。3.每次查房有记录。五、护士长查房1.每日不定时巡视病房，查病房秩序和护士岗位责任制执行情况。2.每月进行一次专科护理业务查房，方法同护理部主任查房的要求。3.每周检查护理文书书写情况和各种表格登记情况。六、参加医生查房科室护士长或责任护士每周参加主任或科室大查房，以便进一步了解病情，指导护理人员进行针对性需求护理。要求：查房时严肃认真，态度和蔼，服装整齐，按站位图站位。避免有碍病员情绪的言
8、语举动。附：护理查房站位图护理查房站位图病床右左病历报告护士护理部主任护士长护理部干事主管 护 师各科室护士长护师护士护理查对制度目的：确保各项工作准确无误，防止缺陷事故的发生。容：一、医嘱查对1.医嘱开出后，由办公护士处理，医嘱处理完以后，由办公班和治疗准备班进行核对，对有疑问的医嘱必须问清后方可执行。转抄医嘱必须写明日期、时间及签全名。2.注射或口服药，在非紧急抢救情况下，不执行口头医嘱。抢救患者时医生下达口头医嘱，执行者须复诵一遍，无误后方可执行，并保留用过的安瓿，经两人核对后方可丢弃。3.白班查大夜班、小夜班查白班、大夜班查小夜班医嘱执行情况，并记录签名。4.每周二、五下午科室护士长组
9、织大查对，并签全名。二、服药、注射、输液查对1.必须严格执行三查八对。三查：操作前查、操作中查、操作后查。八对：床号、药名、剂量、浓度、时间、方法、药物有效期。2.备药前要检查药品有无沉淀、浑浊、变质，瓶口有无松动、裂痕，有效期和批号。如不符合要求或标签不清楚，不可使用。3.摆药后必须经第二人核对，方可执行。4.易过敏药，给药前应询问有无过敏史，使用毒、麻、限剧药时，要经过反复核对，用后保留安瓿送回药房。用多种药物时，要注意有无配伍禁忌。三、输血查对1.查对采血日期，血液有效期，血液有无凝血块或溶血，血袋有无破损。2.查对输血单上供血者的、血型、血袋号、血量与血袋上标签是否相符，交叉配血试验有
10、无凝集反应。3.查对患者床号、住院号、血型和申请血量，交叉配血单需经两人核对无误后签名。取血时护士必须同检验人员一起核对无误后，方可取回；输血前二人必须核对无误后，方可执行。4.输血期间严密观察，做好抢救准备工作。输血完毕，应保留血瓶（袋）24小时，以备必要时送检。四、饮食查对1.每日处理完医嘱后，由办公班核对一次医嘱单、床头卡。2.每日查对医嘱单、床头卡与病人是否相符。五、手术病人查对1.术前准备及接病人时查对病人、性别、年龄、诊断、手术名称及手术部位。2.查配血报告、术前用药、药物过敏试验结果等。3.查无菌包，灭菌指示及手术器械是否齐全。4.术前、缝合前及缝合后核对清点敷料、器械等数目。5
11、.手术取下标本，应由巡回护士与手术者核对后再填写病理检验单送检。六、供应室查对1.准备器械包时，要查对品名、数量、质量及清洁度。2.发放各类无菌包时要查对名称、数量、消毒日期及灭菌指示。3.回收器械包时，要查对数量、质量及初步处理情况。要求：护理人员在执行各项治疗、护理工作前，必须严格执行查对制度，按要求认真查对，必要时须两人查对。护士长值班制度目的：加强夜间、节假日护理质量的监控。容：1.实行护士长值班制度。2.负责检查各护理组日间及夜间医德医风、岗位职责及劳动纪律执行情况，协助医院应急事件的安排和处理。3.检查医嘱执行情况、技术操作、晨晚间护理、危重病员及探视、陪护人员管理的落实情况。4.
12、检查病区、门急诊各特殊区域质量管理。要求：1.每周至少两次夜间查房。2.发现重大安全隐患或护理缺陷及时上报，不得隐瞒。3.每次查房有检查记录，对存在问题及时处理上报，每周护士长例会时小结。4.工作时着装规。护士排班、值班、交接班制度目的：保证各科室护理工作持续性。容：1根据各专业护士工作流程和排班要求进行科学分工，合理排班。排班表上应写全名，排班表应有护士长班次，欠休应在排班表上注明，护士长审核签名。2医院实行六天工作制，医院病房、急诊护士、手术室护士24 小时有人值班，门诊、治疗室护士实行白班制，护士长在正常情况下不参加倒班，节假日参加护士长值班。3.当班护士应服从护士长安排，坚守岗位，履行
13、职责，保证各项护理工作准确、及时进行。未经护士长同意，护士不得擅自调换班次。4.严格按分级护理要求巡视患者，发现病情变化在职责围给予处置，并应向值班医生反映,遇重大问题及时向护士长和总值班汇报。5.每班必须按时交接班，接班者必须提前15 分钟到科室阅读交班报告，交接物品。六个不交接：本班任务没有完成不交接；办公室、治疗室及病区环境不整洁不交接；用过的物品处理不当不交接；物品及急救用品不齐不交接；危重患者护理不周不交接；工作人员衣着不规不交接。6.接班者发现患者病情、治疗、器械、毒麻精神贵重药品、物品等问题应当面提出，由交班者负责；接班后因交接不清，而引发的问题应由接班者负责。7.白班，上、下夜
14、班，下班前均应进行床旁、口头、书面交接班。8.每日晨会集体交接班，由科主任或护士长主持，全体在班人员参加，值班护士报告患者流动情况如：出院、入院、手术、分娩、危重、特殊检查治疗，病情发生变化等患者的病情，领导讲评并布置当天工作。9.严格执行交接班检查制度，做到“一巡视、四看、五清楚、五查”。“一巡视”：交接班人员应共同巡视重危、大手术及病情有特殊变化的患者，进行床头交接班。接班者应了解病区患者在位和去向。“四看”：看医嘱本、看交班报告、看重点患者体温单、看各项护理记录是否完整。“五清楚”：对毒麻精神药品的数量当面交接清楚，并登记签名，做到钥匙随身带；对新入、手术、产后、重危患者的病情交接清楚；
15、待执行的医嘱及各种临时治疗等交接清楚；对大手术、危重患者、正在静脉输血、输液或特殊检查的患者必须到床旁交接清楚；急救器材、药品及有关物品交班清楚。“五查”：查看新入院患者的初步处理情况；查看手术患者准备是否完善；查看危、重、瘫痪患者皮肤；查看患者排泄物处理是否妥善；查看患者各种导管是否通畅。要求：1.在岗时按规定着装，着装整洁。2.坚守岗位、履行职责。患者入院、出院制度目的:协助新入院病人了解和熟悉环境，使病人尽快适应环境；为出院病人进行出院指导，使其尽快适应原生活。容：一、入院1.在患者入院之前准备好床单元。2.热情接待患者并向其介绍自己和其他医务人员及同病室的病友。3.确保床单元舒适安全。
16、4.解释并告知患者住院规则及病房有关制度（病室环境、作息时间、膳食制度等）。二、出院1.接到患者出院医嘱后，通知住院处结账。2.患者出院前，由责任护士及主管医师告知出院后注意事项，包括：目前的病情；药物的剂量、作用、副作用；饮食；活动；复诊时间；预约等。3.准确告知患者和家属办理出院手续的流程。4.主动征求对医疗、护理等各方面的意见及建议。5.清点患者公用物品，包括被服类，家具等。6.收到患者出院证明条后，方可允许患者离院。7.出院后，病房及床单元进行终末消毒。要求：1.护士应掌握入院和出院护理的一般程序。2.为病人提供整体护理，满足病人的各种合理需求。分级护理制度目的：根据病人病情的轻、重、
17、缓、急及病人自理能力的评估，给予不同级别的护理服务。容：病员入院后，根据病情决定护理分级，并做出标记（一览表、床头牌）。护理级别分为特别级护理、级护理，（标记为：特护红色上圆矩形，级红色矩形，级黄色矩形，病重病危紫色上三角矩形）病员住院期间，应根据病情变化，及时更改护理级别。1.特级护理：病情依据：（1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的患者；（2）重症监护患者；（3）各种复杂或者大手术后的患者；（4）严重创伤或大面积烧伤的患者；（5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者；（6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监护生命体征的患者；（7）其他有生命危险，需要严密监
18、护生命体征的患者。护理要求：（1）观察患者病情变化，监测生命体征；（2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（3）根据医嘱，准确测量出入量；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全措施；（5）保持患者的舒适和功能体位；（6）实施床旁交接班。2.级护理：病情依据：（1）病情趋向稳定的重症患者；（2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；（3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；（4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。护理要求：（1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给
19、药措施；（4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如口腔护理、压疮护理、气道护理及管道护理等，实施安全措施；（5）提供护理相关的健康指导。3.级护理：病情依据：（1）病情稳定，仍需卧床的患者；（2）生活部分自理的患者。护理要求：（1）每 2 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；（5）提供护理相关的健康指导4级护理：病情依据：（1）生活完全自理且病情稳定的患者；（2）生活完全自理且处于康复期的患者。护理要求：（1）每 3 小时巡视患者，观察患者病情变化；（2）根据患者病情，
20、测量生命体征；（3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；（4）提供护理相关的健康指导。生活护理及晨晚间护理制度目的：观察和了解病情，为诊断治疗和调整护理计划提供依据，同时也帮助、指导病人在住院期间养成良好卫生习惯、建立健康卫生生活方式，保证住院期间舒适、卫生。容：1.晨间护理：协助、指导病人洗漱，进行皮肤、口腔护理。扫床一床一巾一消毒，擦床头柜，一桌一巾一消毒。2.晚间护理：协助、指导病人洗漱、进行皮肤、口腔护理，整理床单元，一床一巾一消毒。3.生活护理：协助、指导病人洗头、擦浴、剪（趾）指甲，剃胡须等生活护理。护理健康教育制度目的：使病人尽快适应病区修养环境，遵守医院各项规章制度，了解自身疾病
21、知识，积极参与并配合治疗护理工作，促进康复。容：1.在临床护理中，健康教育的对象主要是住院患者和家属，以个别指导与集体讲解相结合的方式进行。2.护士在接待患者入院时、诊疗过程中、以及患者出院时，均应根据病情和心理进行健康教育。3.在临床护理中，对患有各种疾病住院需要做某些诊断性检查或治疗以及手术病人，当班护士按护理程序的方法，评估病人健康状况，系统地收集资料，根据病人及家属的需求和理解力进行针对性教育，讲解有关疾病知识、饮食营养及服药指导，锻炼与休息方面的知识，使之很好地配合医疗和护理，减少疾病复发和并发症。4.患者出院时，护士提供给患者出院后防治疾病复发的预防和护理方法，以及注意事项，交代复
22、诊时间和地点。5.护士可利用空闲时间，利用图册讲解一般卫生常识、常见病、多发病、季节性传染病的预防以及计划生育、简单的急救知识。6.对患者进行卫生宣传教育，帮助患者认识疾病、遵医治疗，巩固疗效，防止复发。各项护理操作前告知制度目的：让患者了解该项操作的目的、必要性。容：1.严格遵照医嘱落实各项护理操作。2.严格进行各项技术操作规程，操作中注意语言行为文明规。3.操作前使患者了解该项操作的程序与注意事项，在摆各种特殊手术及麻醉体位时，手术前要告知患者其重要性，并取得患者理解配合。4.操作中不得使用训斥、命令患者的语言，要耐心、细心、诚心地对待患者。5.护士应熟练掌握运用各项技术操作技能，减轻由操
23、作给患者带来的各种不适。6.无论各种原因导致操作失败时，应礼貌性道歉，取得患者谅解。护理缺陷事故登记报告处理制度目的：规护理缺陷、事故的上报，通过分析讨论，提出防措施，保证护理安全。容：1.各科室建立缺陷、事故登记本。由本人或他人发现后及时登记，查找发生缺陷、事故的原因、经过、后果等，及时组织讨论与总结。2.发生缺陷、事故后，当事人及时报告科室护士长及主任，并积极采取补救措施，以减少或消除由于缺陷、事故造成的不良后果。3.发生严重缺陷事故后，应及时指定专人对各种有关记录及造成缺陷事故的药品、器械等做妥善保管，不得擅自涂改、销毁。4.缺陷事故发生后，按其性质与情节，分别组织全科和全院有关人员进行
24、讨论、分析，以提高认识，吸取教训，改进工作方法，并提出处理意见。5.科室在 24 小时向护理部报告发生事故的经过、原因、后果，并登记。情节严重的，由护理部上报医院。6.发生缺陷、事故的科室或个人，如不按规定报告有意隐瞒，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。7.护理部或护士长应定期组织护士分析缺陷、事故发生的原因，并提出防措施。护理缺陷围：凡在护理工作中，因责任心不强，不遵守规章制度及护理技术操作规程，或技术水平低，发生错误，但未造成不良后果者。1.转抄医嘱错误、备错药、漏做治疗，错服、漏服、多服药（包括未服到口）或按时给药时间提前或推后者。2.漏做药敏试验或做药敏试验未及时观察结果
25、，导致补做或重做者。3.错做或漏做临床护理处置（如冷热敷、会阴冲洗、滴鼻药）等。4.手术病人术前准备不完善而拖延手术时间者。5.各种检查、手术漏做皮肤准备或备皮划破多处而影响检查和手术者。6.损坏或未按要求留取标本，未及时送检而影响结果者。7.手术器械、敷料准备不全而延误手术时间者。8.手术标本丢失或未及时送检而影响诊断者。9.供应室发错器械包或包器械遗漏或不能正常使用而影响检查、治疗者；发放过期器械者。10.测试生命体征不规，提供与病情不符数据者。11.静脉输液未完即拔针，发现后又重新输入者。12.出院病历整理及护理记录不规者。13.交接班不清，造成工作错做、漏做或延误者。医疗事故围：指医疗
26、机构及其医务人员在诊疗活动中，违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规、常规，过失造成患者人身损害的。1.一级医疗事故：造成患者死亡、重度残疾的。2.二级医疗事故：造成患者中度残疾、器官组织损伤导致严重功能障碍的。3.三级医疗事故：造成患者轻度残疾、器官组织损伤导致一般功能障碍的。4.四级医疗事故：造成明显人身损害的其他后果的。要求：1.发生缺陷、事故的科室要及时上报，不得隐瞒。2.不按规定上报有意隐瞒的科室或个人，事后经领导或其他人发现时，须按情节轻重给予处分。病区管理制度目的:保证病区良好环境和秩序,利于病员安全和康复.容:1.病区由护士长负责管理.2.医护人员必须服装整洁，着
27、装符合要求。3.护士长和护士均应随时巡视病房与病人交流;定期(随时)进行健康知识宣教;每月召开一次工休座谈会,征求意见,改进病区管理工作.4.保持病区安静、整洁、舒适、安全，病区不吸烟，注意通风，保持空气新鲜，避免噪音，走路轻、说话轻、开关门窗轻、一切动作轻。5.病室设统一规，室物品和病床摆放整齐，固定位置，未经护士长同意，不得任意搬动。6.病员入院后发放病员服和洗浴用品，出院时不收回。7.病人住院期间，不得外出，特殊情况必须向病区经医生和护士长请假，按时回院。8.护士长全面负责保管病房财产、设备，并分别指派专人管理，建立账目，定期清点。如有遗失，及时查明原因，按规定处理。管理人员调动时，要办
28、好交接手续。9.注意节约水电、按时熄灯和关闭水龙头，杜绝长流水、长明灯。10.工作时间不会客不打私人。要求：护士长履行职责，严格管理。物品被服、药品管理制度目的：加强科室财产管理，保障应用。容：物品被服保管制度1.护士长对物品被服全面负责领取、保管、报损，应建立账目，分类保管，定期检查，做到账物相符。2.各类物品每季度清点一次，每年与有关部门核对一次。3.凡因不负责或违反操作规程而损坏医疗器械、被服，应根据医院相关制度进行处理。4.注意各类物品的性能，分类保管，定期保养，及时维修，防止生锈，霉烂、虫蛀等现象。5.借出物品必须有借条、经手人签名，贵重器械经护士长同意后方可外借，抢救器械一般不外借
29、。6.所有用品定基数，加强管理，防止浪费和丢失。7.精密仪器有专人保管，保持仪器清洁干燥，处于备用状态。用后使用者与专管者检查性能并签字。8.护士长调动时必须做好移交手续，护理部主任兼交，两方共同签字。药品保管制度1.各病区药品柜，根据病种限定保存一定数量，工作人员不得擅自取用。2.根据药品种类与性质分别放置，每班查对交接，保证随时应用。应指定专人管理，领取和保管。3.定期清点，检查药品质量，防止积压变质，如发生沉淀、变色、过期药、瓶药品不符，标签模糊或经涂改者，不得使用。4.抢救药品必须固定在抢救车上，基本抢救药品全院统一基数，专科抢救药品根据科室需要设定。定点放置，定人保管，班班交接查对，
30、用后及时补充，保证使用。5.病人用药必须从本院药房获得，护士有权拒绝一切外来（包括自备药）用药。6.毒麻精神类药品必须有使用记录，空安瓿送回药房。7.每日病区用药根据处方，病区护士到药房取药，并与药剂人员当面点清交接，如有差错应有登记并及时更正。病员住院管理制度目的：了解并遵从医院有关制度，保障康复、休养顺利。容：1.病员应自觉遵守医院规章制度，听从医护人员指导和管理，服从检查、治疗和护理。2.病员需按时作息。在查房、诊疗时间不擅自离开病房，特殊情况外出需请假，经科主任和主管医生同意后方可离开，不得擅自外宿。3.搞好个人卫生，保持病室外整齐、清洁和安静。4.病员不得擅自进入治疗室和医护办公室，
31、不得翻阅医疗文书及资料，不得私自到院外求医购药，或邀请院外医师诊治。5.病员的饮食由医师根据病情决定，不得随意更改。探视人员送来的食物，须经医护人员同意后方可食用。6.病员可携带必须生活用品，其他物品不得带入病房，贵重物品妥善保管。7.节约水电，爱护公物。安全工作制度目的：保证病房及病人住院安全。容：一、护理工作安全管理制度1.对护理人员进行法制和护理安全教育，增强护理安全意识和责任心，提高护理质量。2.建立健全各项规章制度，完善各项护理技术操作规程，落实各级人员工作职责。定期检查落实情况。3.严格执行查对制度，认真执行技术操作常规，严防缺陷事故、医院感染。4.严格执行交接班制度，及时巡视，对
32、小儿、烦躁、神志不清、使用热水袋、冰袋、卧床等患者加强巡视，防止发生意外。5.加强药品的管理，各类药品分类放置，不可使用有标签的药瓶任意改装其他药物。毒、麻药有使用登记。护士离开治疗室时，应随手关门。6.抢救药品、器材应做到四定：定数量、定位存放、定人保管、定时检查，处于备用状态。7.做好防火防盗工作，加强易燃易爆、易损物品的管理，对工作人员、病员、家属进行安全教育。经常检查电源、水源、防火设施，及时维修，保证安全运用。二、住院患者安全管理制度1.入院时应认真听取入院宣教容。2.患者应遵守病区作息时间，保持环境清洁整齐，不在病区吸烟。3.护士不得私自同意患者外宿，若有特殊情况，必须经科主任及主
33、管医生批准同意后，方可离开，按时返回。4.加强对危重、老人及小儿患者的护理，认真按分级护理的要求限制患者的活动，保持地面干燥，严防坠床、烫伤、跌伤发生。5.患者外出时必须经主管医生同意后，本人在外出单上签字，如发生意外情况，一切后果自负。6.患者若未经许可不得进入诊疗场所，不得动用医疗、护理设备，不得进行任何护理技术操作。7.值班人员应注意门、窗、水、电的安全，午休及晚上熄灯前应清点患者人数。病人预防坠伤制度目的：为不能完全自理和有受伤危险的病人提供安全防护。容：床栏的使用1.护士须向病员（家属）讲明使用床栏的目的及必要性。2.在护理记录单上记录床栏的使用情况。3.如果病员（家属）拒绝使用床栏
34、，须在护理记录单上注明，病人（家属）签字。四肢约束带的使用1.护士须向病员（家属）讲明使用约束带的目的及必要性。2.护士要及时评估是否需继续使用约束带，如果不需要，及时解除。3.在护理记录单上记录使用约束带的类型、部位及起止时间。4.每小时检查约束部位的血液循环情况，并记录。5.病人出院时应解除约束带，除特殊情况外，以免对病员造成伤害。轮椅、平车的使用1.轮椅、平车转运病员时必须有工作人员陪同。2.转运病员时保持轮椅、平车的平稳，以防病人摔倒，必要时使用约束带。3.进（出）电梯时，工作人员先进（出），以后退方式将轮椅、平车拉入（出）电梯。4.进（出）房间时，应先将房门打开，再移动轮椅或平车。标
35、本采集送检制度目的：确保标本采集送检的准确性、正确性和及时性。容：1.申请检验项目必须清楚、完整，标签应写明标本名称、病区、病人、住院号、采集时间、采集者。2.护士在采集标本前应仔细查对病人、住院号、标本名称、数量及特殊要求，采集完毕后将标签贴于标本容器上，护士签名，填写采集时间，以防标本混。放置稳妥，以防翻倒。3.如急需检验者，应在申请单右上角加注“急”字。4.病区护士在每日上午9：00 前把收集、核对好的标本和申请单送化验室。5.护士与检验科人员当面点清所送标本数量，并在发送登记本上签名。病区医疗文件管理制度目的：保持医疗文件的完整性，保证医疗文件的安全性。容：1.由病房护士长负责医疗文件
36、的管理，护士长不在时，由主班或值班护士负责管理，各班均需按管理要求执行。2.医疗文件要求存放有序，病历中各种表格均应按病历排序，不得撕毁，涂改或丢失，病历使用后必须归回病历车。夜间病历车上锁。3.病人不得擅自携带病历出科室，外出会诊或转院时只许携带病历摘要，经医务部同意后可复印规定的病历部分。4.办公护士每天整理病历一次，护士长必须每周星期二、星期五查对医嘱及检查两次护理文书，并记录、签名，确保书写质量。5.病房交班报告本须按要求记录，全部用完后仍须妥善保存三年，以备查阅。6.病人出院后，当天办公护士整理病历，再由科室护士长检查确认完整后存放科室，由病案室工作人员收回。要求：1.加强病历管理。
37、2.保证病历质量。消毒隔离制度目的：做好消毒隔离，预防医院感染，保证病人治疗护理安全。容：1.医护人员上班时间服装整洁，不得穿工作服离院外出。2.诊疗、换药、处置工作前后均应洗手，必要时用消毒液泡洗。无菌操作时，要严格遵守无菌技术操作过程。3.无菌器械容器、器械敷料缸、持物钳等，要定期消毒、灭菌、消毒液定期更换，体温计用后要用消毒液浸泡；注射做到一人一针一管一使用；换药做到一人一份，一用一消毒；晨间护理湿式扫床，一床一巾一消毒，床旁桌做到一桌一巾。已用过和未用过的物品应有明显标记，并分开放置。定期检查无菌物品是否过期，不得使用过期物品。4.病房应每天定时通风换气，保持室空气新鲜、流通。每周紫外
38、线灯空气消毒一次，地面用湿拖布擦洗，床头桌及椅子每日湿擦，抹布要专用，定期消毒。病房、办公室、治疗室、厕所的拖布应分开使用。5.换下污衣被服，放于指定处，不随地乱丢，不在病房清点，便器每次用后清洗消毒。6.各种医疗用具，使用后均需消毒备用，药杯、餐具必须消毒后再用。7.有严重感染的手术患者，放单独病房，病室事先进行消毒。8.出院患者的床单，必须做好终末消毒。患者的排泄物和用过的物品，也要进行消毒。未经消毒的物品，不得带出病房，也不得给他人使用，患者用过的被服应消毒后再清洗。9.传染病患者按常规隔离；儿科门诊应设预检；疑似传染病，应在观察室隔离。10.传染病患者在指定的围活动，不准互串病房和外出
39、。严格遵守探视陪伴制度，并指导其遵守隔离要求。到其它科室诊疗时，应做好消毒隔离工作。门诊患者应在指定地点候诊、检查和治疗，不要在门诊各处走动，以防交叉感染。11.传染病患者按病种分区收治隔离，并有醒目的隔离标志。工作人员进入污染区要穿隔离衣，离开污染区时，须按常规脱去隔离衣。接诊不同病种时，应更换隔离衣、洗手。12.凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者应严格隔离。患者用过后的器械、被服、房间都要严格消毒处理，用过的敷料要烧毁。13.进入治疗室、换药室应衣帽整洁、戴口罩、私人物品不准带入室，严格遵守无菌操作原则、隔离伤口的用物立即消毒处理。14.治疗室、换药室，每天通风换气，清洁。用消毒液拖地，紫
40、外线照射，或用消毒液喷雾消毒，每周彻底大扫除一次，每月做细菌培养一次。15.每天检查无菌物品是否过期，盐水棉球和纱布缸每天更换。用过的物品与未用过的物品严格分开，并有明显标志。16.治疗室的抹布、拖把等用具应专用。17.换药车上用物定期更换和灭菌，每周总灭菌一次。换药用具应先消毒处理，再进行清洗、灭菌。护理质量检查考评制度目的：对护理工作进行全面考评，使其逐步制度化、程序化、规化。容：1.护理部对全院护士进行“质量第一、质量是医院发展的命脉”教育，以强化护士质量意识。2.由护理部、科室护士长，组成院护理质量控制考评小组；科室由护士长和质控护士组成考评小组。3.按医疗质量综合考评标准要求制定护理
41、质量标准和考核标准。4.院护理质量控制小组成员根据分组，每月对全院护理工作进行分组检查、考核并记录、评价、分析，制定改进措施，并在护士长例会上进行反馈。5.各科室护士长按质量标准对本科室护理工作质量每周检查一次，每月进行一次评价考核，其考核结果、评价、改进措施及时向护理部反馈，对于存在的问题，限期改正，组织复查，并做好记录。6.护理部每季度、科室每月组织全院护士基础护理技术操作考试和专科护理技术操作考试，考试成绩记入护理人员技术档案，并作为星级护士综合测评的重要容。7.医院护理质控组每月召开护理质控会议一次，总结反馈考评情况，找出存在的问题，制定整改措施，并将措施落实到全体护理人员及执行到位。
42、要求：各科室护士长按考评标准严格要求、严格管理，加强监督力度。附：护理质量综合考评分组及考核容。院护理质量综合考评分组：一组:晓婕夏淑华二组:马新莲胡伟三组:佳建侠四组:王新平群各组考核容及重点：第一组：供应室、手术室质量、产房、新生儿室、监护室（抢救室）工作质量检查各项制度的落实和部管理情况。人流、物流通路、无菌物品的存放、待消毒和已消毒的各种各类包是符合要求、各种登记本容是否完整，为临床科室区域划分、消毒隔离制度执行、器械敷料消毒灭菌质量、急救药品、物品管理，产后三早，母乳喂养率，生物学检测工作等。监护室（抢救室）的物品设，抢救物品和药品“四定”，急救药品数量与卡相符、无失效变质、急救设备
43、功能完好处于备用状态。第二组：医院感染管理质量，重点检查各区域的分区布局、各个诊疗场所感染管理措施的落实情况。无菌物品和一次性医疗用品的管理；用过医疗物品的处理流程，工作区域的常规消毒，医院废物管理措施的落实；医疗废物的分类收集。第三组：病区管理质量、护理服务质量，护理技术操作，门、急诊工作质量各区域物品的统一设、检查各病区环境管理，包括床单元的整洁、输液轨道、中心吸氧的管理，光线、声音、陪人、污物桶、更换被服、晨晚间护理等；人员分工、岗位职责的落实；急救药品、物品、毒麻药的管理等安全管理。检查护理工作中的仪表着装规、主动服务意识：分阶段健康教育实施；检查护理技术操作是否规、是否体现人性化服务
44、，检查护理服务满意率。急救意识、主动服务、各种记录、急救药品、物品管理、抢救程序和技术、环境管理；预检分诊、感染管理、诊前准备与医师配合、健康教育等。第四组：基础护理、特、级护理质量和护理文书书写质量检查当班护士对全病区病员的了解情况，抽查“七知道”、病床单位的卫生及安全等容，重危病人要深入床位，重点检查基础护理和专科护理措施的落实。护理文书的书写是否及时、规，护士助理和实习生不能独立书写护理文书。要求：1、各小组遵照护理质量考核标准对各护理单元工作进行考核，并将考核结果汇总后报护理部。2、护士长管理工作质量，由护理部根据病区工作质量考评结果考评。护理人员继续教育考核制度目的：通过继续教育，巩
45、固“三基”知识，学习新知识、新技能，提高整体护理水平，保证医疗质量和安全。容：1.每位护士每年必须完成25 分继续教育学分（省级学分3-5 分，市级学分5 分，院级学分 15-17 分）。2.继续教育项目（1）全员性院规化业务培训。（2）省、市级继续教育专题讲座。（3）各种类型的短训班。（4）学历再教育。（5）撰写护理论文。3.培训方式：自学、查房、进修、参观学习。4.考核：（1）护理部定期组织全员性考核，容包括护理基础、专科理论，基本技能及专科技能技术操作等。平时随机抽考，发现问题，及时反馈。（2）各科室考核参与率100%，考核合格率 95%。（病假年以上、产假不计参与率）（3）考核不得无故
46、缺席，有特殊情况请假，并补考。护理临床示教室管理制度1.示教室由护理部管理，定期对全院护理人员进行技术操作培训、考核。2.进入示教室操作、工作人员必须衣帽整齐，严格执行操作规程，认真做好消毒隔离工作。3.用过的物品须及时清洁、消毒，如有破损要及时更换、补充。4.示教室物品做到固定数量，固定位置，一律不外借。5.对示教室物品要定期检查，清点核对，妥善保管。6.加强药品管理，定期清点，及时补充。7.严格执行使用氧气时的注意事项，使用氧气时，室严禁明火，氧气管道定期检修。8.负责示教室人员应注意保证门、窗、水、电的安全。患者投诉管理制度目的：建立医院投诉系统，保障病员合法权益。容：1.患者投诉管理责
47、任人护士长负责处理本病区患者意见、投诉、纠纷，对患者较大和重大投诉或纠纷应及时向科主任、护理部汇报。2.投诉渠道护理人员应向患者介绍各种投诉办法，畅通患者的投诉渠道，理解和支持患者投诉，维护患者权利。3.投诉、纠纷的接收（1）对护理服务方面的投诉或纠纷，无论何时及采取何种方式(如信函、面谈等)，先由被投诉科室接收，并登记；如投诉不属于护理方面，则由接受部门及时提交有关责任部门处理。（2）护理部和护理单元按医疗质量综合考评标准要求，定期发放回收 住院患者满意度调查表，并对表中的反馈信息进行统计以及登记处理。（3）护士长定期主动征求病员意见，以了解患者、家属在住院期间对病区工作的意见。4.投诉、纠
48、纷的处理一般性的投诉问题直接由护士长或科主任调查处理；较严重问题或涉及多个部门或科室问题，由护理部或医务科调查处理。对重要投诉应及时呈报主管院长，不可自行处理。5.投诉纠纷的反馈（1）对般问题能答复的尽量当面答复，不能当面答复的在正常情况下经调查后尽早反馈。书面反馈应将处理意见寄回或交给投诉者。口头反馈应记录反馈时间及投诉者对处理结果的意见。（2）对严重问题投诉或涉及多个部门的投诉，由科主任、护理部、医务科或主管院长负责反馈。6.与投诉者交流（1）护理部，护士长应主动与投诉人员、发生医疗纠纷者沟通，听取其对处理结果的反馈意见。（2）必须把纠纷及时处理在萌芽阶段。7.及时沟通情况各病区在每月一次
49、的病员座谈会上，应将上次会议上患者的意见和提出的问题，向病员进行说明、解释、反馈，增进医患关系。“突发公共卫生事件、重大灾害性事件”应急处理制度目的：确保“事件”发生时，能在第一时间调集护理人员到位。容：1.根据医院“预案”要求，制定护理预案并备案。2.负责指挥、组织应付“事件”中护理方面的工作，参与急救护理工作的具体布置与协调。3.负责参与急救护理人员的通讯联络及登记，保证信息畅通。4.各护理单元保证急救药品、物品的配备，处于应急备用状态。（急诊科配备急救箱）。护理人员必须服从调遣，参加医疗救护和预防保健工作。护理标识和可追溯性管理制度目的：确保各项护理工作规化管理，保证护理工作质量。容：1
50、.护理人员标识护理人员上岗时着医院护士服，佩戴胸卡，穿白色护士鞋，穿肉色、白色袜，头戴燕尾帽。2.药品、器械、设备、用品标识设备标识（1）护理设备上标有科室名称及设备编号，使用负责人、设备状态等。（2）瓶装氧气、输液泵、吸痰器挂状态标识牌。药品标识（1）针剂原装盒盛放，标签药名明显，有批号和有效期。（2）片剂药品标签有药名、剂量、批号、失效期，不同批号的片剂不能在同一处存放。（3）溶剂标签有药名、浓度、批号和启用时间。（4）静脉输液有输液卡，加药者和输液执行者分别标记。（5）特殊、贵重药物上锁保管，专人管理，有交接使用记录。毒麻药有使用记录。（6）服药、外用药、针剂必须分类、分别放置，标识明显