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1、 医院质控科工作自查报告 医院质控科工作自查报告 质控科在院长、分管院长及医疗质量治理委员会的领导下，积极开展医疗质量掌握工作。以医疗工作为核心，制定医疗质量治理方法，建立医疗质量监控指标体系和评价方法，组织医疗质量检查、考核，评价医疗指标的完成状况，提出改良措施。 一、制定医疗质量考核方法 为全面落实医疗核心制度，保障医疗质量，我科制定下发了医疗质量考核方法与实施细则(试行)，各项医疗质量检查结果与综合目标考核进展挂钩。 二、根底质量的监控 通过院内讲座、岗前培训的形式提高医护人员的质量意识，上年度质控科共进展岗前培训8课时，住持讲座3次，带着医护人员学习卫生部新颁发的诊断标准，标准病历的书
2、写。 三、环节质量的监控 1、定期开展医疗质量检查工作 每个月定期开展门诊处方、运行病历、申请单及报告单检查。全年共检查门诊处方6059张，合格率达96%;全年共检查病历562份，未发觉丙级病历;检查缺陷门诊病历155份，合格率97%以上;检查缺陷申请单689份，合格率达96%。 2、开展临床路径治理工作 通过开展单病种临床路径，标准诊疗过程，定期检查临床路径登记状况，并组织人员进展临床路径病历的评审。上年度共开展?个病种的临床路径治理工作，共有病例xx例。全院平均入组率和完成率均符合要求，但局部病种收治病例较少。 3、开展“抗菌药物整治工作” 与其他职能部门相协作，结合临床路径治理，顺当推动抗菌药物专项整治工作，取得较好成效。 4、检查有关规章制度的落实 不定期检查各科的”软件登记本，检查时发觉软件本未按要求或标准登记或书写者，按规定扣除科室质控分值。 四、终末质量的监控 协作医务科对全院各项医疗质量指标及归档病历的质量进展监控。 五、定期通报医疗质量检查状况 通过院周会定期公布各项环节质量检查状况，对存在的问题进展通报，对各科室提出合理化建议，不断促进医疗质量的提高。 六、存在的问题 1、临床工作仍是手工治理，效率低，科室诊疗规划常有与表单不符合之处。 2、没有定期召开质控员会议，准时听取科室医疗质量掌握意见。 3、电子病历实行时间较短，尚未制定相关检查方法。