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1、 医院感染管理工作计划(15篇) 一、加强医院感染治理制度的完善，并依据国家有关的法律、法规、规章和标准、常规要求开展工作。 1、对全院各类人员的预防、掌握医院感染治理学问与技能培训、考核，培训考核每季度至少一次。 2、进一步完善有关预防和掌握医院感染规章制度，并对其落实状况进展检查和指导。 3、进一步完善医院感染治理小组有关职责，并对其履行状况进展督导。 二、加强医院感染的监测、监管 1、对医院感染及其相关危急因素进展监测、分析和反应，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进展调查分析，每半年分析一次，并向医院感染治理委员会报告，积极实行医院感染掌握措施，医院感染发生生率7%。
2、 3、对医院感染大事进展报告和调查分析，提出掌握措施，并协调、组织有关部门进展处理。 4、积极开展医院感染漏报率调查，每季度调查一次，并将结果准时反应给医院感染治理委员会及相关科室，漏报率应20%。 5、临床科室、医院感染治理科按医院感染治理方法要求时限准时向上级主管部门上报医院感染病例。 6、按医院感染治理方法的要求，做好环境卫生学、消毒灭菌效果等监测。 7、医院感染治理委员会对购入的消毒药械，一次性使用医疗卫生用品进展监视治理，对医院购入的此类用品审核产品相关证件复印件进展保存。 8、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌技术、医疗废物的治理等工作供应指导。 9、对传染病的医院感染掌握工作供应
3、指导。 10、医院感染治理委员会成员积极参加药事治理委员会对抗菌药物临床应用的治理工作。 三、加强重点部门供给室、产房、手术室的医院感染治理，根据国家的相关法律、法规制度制定重点科室的预防，掌握医院感染制度，并仔细落实、督导。 四、提高医院感染掌握意识，加强医务人员的自身防护，以防医院感染于未然。 1、加强医务人员的预防意识与相关法律、法规学问的培训力度。 2、严格要求医务人员执行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生、手消毒标准并强制治理。 3、严格要求医务人员执行标准预防措施，尽量避开因职业暴露而受感染。 4、在医院感染委员会的指导和大力支持下，重点抓好医院感染治理中各项措施的临床落实，以
4、法治理医院感染的预防与掌握工作，防医院感染于未然。 医院感染治理工作规划2 我科在院领导和感染治理委员会的领导下，依据医院感染治理标准、消毒技术标准和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染掌握规划，并组织实施，准时监测效果，准时修订措施，使我院院内感染发生率掌握在较好的范围内，无院内感染的爆发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善治理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染治理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染治理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络治理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和协作时，准时汇报主管领导解决问题。 2.11月份在感染治理
5、委员会的建议下和院领导的支持下，医院感染治理局部参加了我院的医疗护理质量督察中，制订了严峻的奖惩罚法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病状况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进展监视、监测，准时汇总、分析监测结果，发觉医院感染存在的危急因素，查找有效的预防和掌握方法。通过监测掌握监测，最终削减和掌握医院感染的发生，提高医疗护理质量。 1、病历监测 对院感病例回忆性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时采纳了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，亲密观看院内感染发生状况，既做到对病人的过程治理，同时也是对管床医
6、生的持续培训，此项工作收到预期效果，能准时发觉医院感染病例，防止医院感染的爆发流行。 感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,到达卫生厅规定的8%要求。 漏报率的监测：从11月我院将医院感染治理纳入医疗护理质量治理开头，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。 对全院1751例无菌切口进展感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。到达了卫生部规定的0.5%的要求 2、首次开呈现患率调查 7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.7
7、6%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。 3、环境监测方面 对全院环境采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。一般科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，准时查找缘由并重新采样。 县卫生监视所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。 对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次采纳中华人民共和国国家标准医院干净手术部建筑技术标准G
8、B5033320xx中的详细采样要求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1.每月对消毒间预真空高压锅进展效果监测，按全国消毒标准要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒标准要求进展监测以保证灭菌质量。 2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，采纳压力蒸汽灭菌。 3.6月份对使用中的紫外线灯管进展了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对70W/cm2的紫外线灯管通知科室及时更换。 4.对我院使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行了备
9、案。 5、抗生素使用调查 全年对全院抗生素使用进行了两次调查，上半年抗生素使用率为80%。其中治疗用药为29.1%，预防用药为69.6%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为11%;下半年抗生素使用率为64.4%。其中治疗用药为30%，预防用药为70%。I类切口抗生素使用率为100%。使用抗生素的病人病原学检查率为13.3%。 三、排除医院感染暴发，为临床一线排忧解难。 10月5日至10月8日，在三天内NICU上报发现5例患儿发生上呼吸道感染，疑似医院感染暴发。经过我科对环境卫生学的监测及病史的调查，排除医院感染暴发,确诊为头孢他啶引起的药物热。 四、积极参与医院建筑
10、设计 1.根据卫生部内镜清洗消毒技术操作规范(20xx年版)要求，配合医院及科室完成对胃镜室、支气管镜室建筑改造工作。 2.在新建病房楼时，建议使用感应性水龙头、重点科室配备干手纸，院领导同意并已经实施到位，投入使用。此措施大大提高了我院医务人员的手卫生依从性;建议治疗室和换药室的空气消毒全部采用动态紫外线循环风消毒机，同样得到支持并以落实使用。 3.积极参与新建消毒供应中心建筑及流程的设计。 4.根据医疗废物管理条例中第三章第十七条的有关规定，对我院的医疗废物暂存地进行了重新选址，并将具体方案和建筑要求提交院领导，得到院领导的批准。 五、加强医疗废物管理，规范下收制度。 1.促成全院各科室部
11、门产生的医疗废物确定由环境管理科的的专职人员下收工作的最终实施，并完成对下收专职人员进行必要的法律、法规和个人防护方面的培训。使得医疗废物的管理过程更符合实际，减少了污染和医护人员受伤害的机会。 2.重新设计医疗废物回收登记本，利于回收存档。 3.在8月份，我县卫生监督所的医疗废物专项检查中，我院获得了上级部门的表扬和肯定。 六、重点科室、重点部位医院感染管理 1.每季度抽查重点科室的感染管理，发现问题，主动与科主任或护士长沟通并督查改进。 2.每周定期查看中心静脉置管及留置导尿病人情况，要求医务人员根据病人具体病情避免不必要的侵入性操作，减少导管留置日。 3.在有关医院发生血透感染丙肝事件后
12、，我科及时对血透室进行了自查自纠，针对查出的问题，提出整改措施并进行督查。在7月份省厅的血透室专项检查中，我院血透室获得了二级医院第一名的好成绩。 4.消毒供应中心即将投入使用，通过感染管理委员会，协调制定了CSSD与手术室的之间器械交接具体操作程序，修订了CSSD各区职责和标准作业程序以及清洗、消毒灭菌效果的监测 5.充分利用网络资源，通过卫生厅网站下载重点科室、重点部位医院感染SOP,并下发到相应科室并对照执行。 七、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 1.新职工培训对50名新上岗职工进行了医院感染概论、医疗废物管理知识培训与考核，考核合格率为100%;对新入院实习医生、护士进行了医院
13、感染知识培训，使他们对医院感染概况有一个初步的认识; 2.采取多种形式的感染知识的培训将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加了临床医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 3.8月筹划并组织一次“手卫生宣传月”活动。活动的主题为：“感染防控，“手”当其冲”。通过宣传月活动，使大家认识到：洗手是预防医院感染最有效、最简单、最经济的方法;树立正确的观念，改变行为的模式，提供安全的服务。 八、使用医院感染监测及数据直报系统软件 10月我科首次购进使用医院感染软件系统，对我院的病例监测，环境卫生学监测以及目标性监测有了数据化分析，更加直观科学。 虽然本年度，我科的工作取得了很大的进展，但是还一些存在问题
14、： 1.临床感染管理小组没有充分发挥其作用。 2.感染监测结果没有定期向临床科室反溃 3.部分临床科室医生对院内感染重视程度不够,对病人的有关院内感染的诊断以及病情分析方面存在欠缺，医院感染登记表不能及时报送。 4.临床抗感染药物使用不规范，特别是围术期用药方面。使用抗生素的病人病原学送检率极低，提示我院抗生素使用仍存在误用或滥用现象。 新的一年即将到来，我科将继续开展各项工作，并针对本年度问题，特提出20xx年的初步工作计划。 1.充分发挥三级监控网的作用，根据分管领导和感染管理委员会的要求，制定下阶段的控制计划。充分发挥临床感染管理小组作用，将科室的培训和质控检查落实到个人。 2.建立院感
15、通讯：每季度将各临床科室的感染人数、漏报人数、I类切口的感染数、及卫生学监测情况以反馈单的形式反馈给临床科室，对临床科室进行考核，我科再跟踪检查改进结果。 3.做好医院感染诊断的培训将医院感染诊断与本院医生上报的病例情况结合，制定新的培训课件，并组织学习。 4.继续开展ICU和骨科手术部位的目标性监测，并将有关监测资料进行分析，找出感染控制的薄弱环节，制定目标监测计划，进行环节干预以保证感染控制项目持续有效地实施。 5.消毒供应中心20xx年1月份投入使用，很多环节、制度需要进一步的落实。特别是消毒、灭菌的过程管理以及追溯制度。 6.制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。 7.
16、配合药事管理委员会，根据江苏省医院抗感染药物使用管理规范，参与我院抗感染药物合理使用的管理工作。 8.利用我院使用电子病历的契机，将院感软件装入内网，实行无纸化办公。 医院感染管理工作计划3 为了提高医院的医疗质量和医疗安全，减少疾病的传播，控制医院感染的爆发和流行，必要要加强医院感染的管理，现制订出20xx年医院感染管理工作计划。 一、进一步完善医院感染控制的制度和措施 按照“二甲”医院评审的要求检查其制度和措施的落实情况，对手术室、供应室、产房、内镜、小儿科、口腔科、检验科、血透室等重点部门进行感染质量督查，并协助做好院感控制工作，预防和控制院内感染的爆发和流行，并定期对全院各科室的医院感
17、染环节质量进行检查和考核。 二、加强院内感染知识的培训 通过各种形式对全院的工作人员进行院感知识的培训，要让工作人员了解和重视医院感染管理的重要性和必要性，学习医院感染的有关标准及法律、法规，掌握消毒，灭菌、无菌技术的概念和操作及医院感染的预防控制等知识，并组织工作人员院感知识考试12次。 三、认真的做好医院感染的各项监测管理工作 环境、空气、无菌物品等的卫生监测和效果评价，每月抽查重点科室如手术室、供应室、产房等的卫生学监测，督促科室做好消毒灭菌隔离等工作，每半年对全院各科室的紫外线灯管的照射强度进行监测和效果评价，对不合格、达不到消毒的灯管和消毒剂督促及时更换，对新购入的灯管进行强度监测，
18、合格的产品才可以投入科室使用。 四、每月对全院各科的院内感染病例进行统计和汇总 督促临床科室对院内感染病例的报告和汇总，定期下科室了解情况，抽查病历进行漏报调查，对全院的院内感染情侣进行分析汇总，及时向院长及主管院长汇报，每季度向全院各科通报反馈，每月对门诊处方进行抽查，查看抗生素使用情况，并计算出使用率。 五、继续加强对医疗废物的管理 经常下科室进行检查督促医疗废物的收集，分类和运送的规范性。按照医疗废物管理条例等法规中规定的要求进行医疗废物的规范处理。 医院感染管理工作计划4 一、完善管理体系，发挥体系作用 1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控
19、小组，完善三级网络管理体系。 一门诊院内感染控制小组 组长：xx 副组长：xx 医生院内感染控制成员：xx、xx 护士院内感染控制成员：xx、xx 2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩办法。 3、制定月计划、周安排，日重点，在实施的同时做好记录备案。 二、医院感染监测方面 1、病历监测：控制感染率并减少漏报 2、环境监测方面；对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测：每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查
20、。 4、抗生素使用调查 定期对全科抗生素使用情况进行检查，防止滥用抗生素。 三、院内感染管理工作 1、门诊严格实行分诊制度。 2、严格执行医疗废物分类、收集、运送等制度杜绝泄漏事件。 3、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 4、对发生的院内感染及时完成上报。 5、采取多种形式的感染知识的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染知识，提高院感意识。 6、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染控制工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。 医院感染管理工作计划5 20xx年，医院感染控制工作将在去年工作的基础上，遵照“医院管理年活动”的要求，结合四川省卫生厅四川省综合医
21、院评审标准（20xx年版），提高我们医院感染质量为目标，认真履行各自相关职能，保障医疗安全，提高医院感染质控持续改进，结合我院工作实际，制定医院感染管理工作计划： 一、医院感染管理委员会每半年召开一次会议 结上半年院感监测情况，确定下半年的工作计划，总制定并修改医院感染监测制度，医院感染奖惩制度及医院感染管理工作质量考核评分标准，增加新的培训计划。 二、继续做好医院感染管理的日常工作。 三、在前瞻性调查的基础上着重开展目标性监测，主要针对外科、妇科、骨科手术病人及内科长期住院病人的监测，坚持下科室查房，与临床医护人员多沟通，以便及时发现医院感染病例，降低我院的医院感染发病率及漏报率，从而有效控
22、制医院感染的暴发流行。 四、加强医务人员手卫生的管理工作 1、进行医务人员手卫生知识的培训。 2、进行医务人员手卫生执行情况的调查，不定期地下科室检查医务人员的依从性。 3、要求医院各诊疗区使用洗手液 五、进一步加强消毒药械与一次性无菌医疗用品的管理 1、药械科将我院正在使用的消毒药械与一次性无菌医疗用品的三个证件及检验报告单上报医院感染科。 2、医院感染科对每次购进的消毒药械及一次性无菌医疗用品进行索证、审核，并对其使用及使用后处理进行监督 3、各科室如发现消毒药械及一次性无菌医疗用品使用中出现的问题及时上报到药械科。 六、加强院感工作的监督力度 1、每天下科室进行院感病例的监测。 2、随时
23、检查各科室医疗废物分类、收集及登记情况、治疗室环境卫生情况及消毒隔离情况 3、随时检查手术室、产房及供应室工作人员进入无菌间更换拖鞋情况。 4、每个月邀请疾控中心对环境卫生学监测及消毒灭菌效果监测，并进行汇总、分析、反馈。 5、每月底到检验科统计细菌培养阳性结果及抗生素耐药情况。 6、每月底到病案室统计各科室抗生素使用情况。 7、每月统计全院一类手术病人围术期抗菌药物使用情况。 七、制定并落实相关部门的职责，如医务科、护理部、后勤科、临床科室、检验科、药械科等。 八、采取多种形式进行医院感染知识的培训，以提高医务人员的院感意识。 1、院感科组织人员在院内开展多媒体讲课。 2、科室主任及护士长组
24、织科内医务人员在本科室学习相关院感知识（院感科下发宣传材料）。 3、适时选派相关人员参加省级、国家级举办的院感培训班，以了解全省及全国医院感染管理工作发展的新趋势、新动态，提高我院感染管理水平。 九、开展医务人员职业暴露及损伤的调查 各科室负责人将本科室每次受到职业暴露及损伤的人员及时上报到院感科，院感科做好登记及血清学跟踪工作。 医院感染管理工作计划6 一、医院感染监测： 1、采取前瞻性监测方法，对全院住院病人感染发病率，每月下临床监测住院病人医院感染发生情况，督促临床医生及时报告医院感染病例，防止医院感染暴发或流行。 2、每半年采取回顾性监测方法，对出院病人进行漏报率调查。减少医院感染漏报
25、，逐渐使医院感染病历报卡制度规范化。 3、消毒灭菌效果监测及环境卫生学监测。根据消毒技术规范及医院感染管理办法要求，每月对重点部门的空气、物体表面、工作人员手、消毒剂、灭菌剂、消毒灭菌物品等进行消毒灭菌效果监测。 4、根据手术部位医院感染预防与控制技术规范和消毒供应中心感染预防与控制技术规范的要求，严格做好手术室器械的清洗、消毒和保养工作。 二、抗菌药物合理使用管理： 根据我院“抗菌药物合理使用实施细则及抗菌药物合理管理办法”，对抗菌药物实行分级管理。每季度调查住院病人抗菌药物使用率。 医院感染管理工作计划7 感染管理是医院管理、医疗安全与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的
26、医疗质量和声誉。随着医疗质量与安全管理工作的深入，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染管理办公室（以下称院感办）按照医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作计划如下： 一、组织管理与制度建设 （一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：按照三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防控制度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施办法、科室院感绩效考核办法及奖惩办法、院感风险报告及防控办法、后勤部清洁保洁质量管理等。
27、（二）减负增效，避免形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。 （三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。 （四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理知识培训 （五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质
28、量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。 （六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感群密切沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。 （七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培养医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前准备会、质控检查后总结、分析会。 二、教育与培训 （一）专职人员参与教育与培训 1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。 2、参加或省级学术年会交流学习新动态。 3、
29、参与其他会议交流学习与经验探讨。 4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例讨论。 （二）针对性地对院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消除院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例准确上报及减少漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。 （三）举办省继续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。 （四）全院各类人群院感知识培训及考核 加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感知识技能
30、培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习惯。 （五）院感相关知识课件制作与发布 院感办每次培训后，为科室提供电子版课件，并在院感群发布，方便科室组织学习与参考。 三、院感监测与质量控制 认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作院感通讯，让临床及时得到信息。 （一）院感综合性监测 1、医院感染病例筛查、确认与反馈 加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，减少院感漏报病例，及时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。 2、提高医生对医院感染
31、病例诊断水平、减少漏报 针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院感漏报病例较多，拟开展相关工作： （1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生准确、及时记录感染相关病程，及时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。 （2）加强院感办人员院感诊断知识学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）交流学习与讨论。 （3）鼓励科室真实地开展医院感染疑难病例讨论，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果给予绩效鼓励加分26分。 3、院感监测指标与质量控制体系 细化医院感染监测指标
32、与质量控制指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。 （1）院感监测数据及监测总结、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能及时督导和防控。 （2）要求科室及时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。 4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发事件发生。 （二）目标性监测 加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，及时查找出可能导致院感事件发生的危险因素并进行有效防控。 1、加强院感重点科室、重点部门
33、、重点环节的医院感染管理。 （1）鼓励科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发现风险点及时报告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。根据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与讨论，视风险等级与解决效果，每次奖励绩效分26分。 （2）院感办督导发现的院感高风险环节，科室应及时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，给予进步奖加分，每次奖励绩效分26分。 2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。 3、继续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。 4、拟定调整手术部位目标性监测项目： 部分外科医生院感防控观念及知识需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、
34、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。 继续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。 5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避免科室人工上报数据的不准确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。 （三）卫生学监测 1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避免不规范操作导致采样无意义、无价值。 2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、
35、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。 3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用中消毒液等。 4、根据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。 （四）现患率调查 按照省医院感染质量控制中心要求，继续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。 四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理 （一）继续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。 （二）加强多重耐药菌医院感染管理 计划召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关情况
36、。 五、手卫生管理 我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行情况。根据三级综合医院评审标准实施细则及手卫生规范，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。 （一）外科手消毒监测与管理 院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行情况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立即与科室负责人沟通，要求立即整改并纳入考核。 （二）全院手卫生依从性督查 1、科
37、室自查手卫生执行情况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。 2、手卫生专项调查小组每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析原因，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。 3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。 4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感知识竞赛及手卫生落实评比、宣传活动，把手卫生意识在全院再次强化。 六、医院感染质控检查 （一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、实用。 （二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全覆盖。 （三）督查过程中发现问题，实时反馈并要求立即整改。必要时要求科室书面提交整
38、改，院感办再次督查改进情况。 （四）院感办每月对质控情况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票否决。后十位的科室人员，院感先进个人一票否决。 （五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理一直是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则安全隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、及时。 （六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，
39、洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核办法和加大管理力度。 七、其他工作 （一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。 （二）注重协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的发展打下良好的资源基础。 （三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感安全关。 （四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。 （五）对
40、消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。 （六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引领作用。 （七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。 医院感染管理工作计划8 为了积极配合我院总体工作计划，更好的贯彻执行医院感染管理办法，控制和预防医院感染，保障医疗安全，提高医疗质量，特制定本实施方案： 一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医
41、技科室成立医院感染控制小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。 1、根据人员变动情况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的更好。 2、贯彻落实消毒技术规范，配合各部门质量检查验收，做好各项院感监控工作。 3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发现问题，及时处理。 二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的协助及医院现有条件的基础上，按照医院感染管理规范的要求，继续做好各项监测工作。 1、加强医院感染病例的监测。 对住院病人采取前瞻性调查方法，
42、进行环节质量控制。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发现医院感染的多发部位、高危因素等，采取积极的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应控制在8%以下，一类手术切口部位感染率控制在1.5%以下。 每月对出院病历进行抽查，对医院感染的报告情况与漏报情况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必须控制在20%以下。 每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果及时反馈给各科，用以指导临床感染控制工作。 2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发现问题，及时查找原因并行改进。 3、环境卫生学监测。 每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要
43、查找原因，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做） 院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发现问题，及时反馈。 (3) 积极配合阳泉市疾病预防控制部门对我院重点部门进行监测，发现问题及时分析反馈，提出改进措施。 三、各部门继续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。 四、进行在职教育，强化全院人员预防和控制医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。 1、各科组织学习新的医院感染管理办法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导
44、原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。 2、在全院进行院感知识培训讲座并考核。每年2次，考试2次。 3、组织新上岗的人员学习医院感染相关知识与制度。 4每年11月份做一次现患率调查。 医院感染管理工作计划9 一 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 按照医院感染管理办法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实情况。有效预防和控制医院感染的发生，保证医疗安全。 1 加强组织领导 建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提. 2 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策能力。 3 进一步完善医院感染管理多部门合作机制 积极开展医院感染管理的各项工作，与相关科室积极配合，相互协调，使医院感染管理