医院感染管理工作计划15篇.docx

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1、医院感染管理工作计划15篇医院感染管理工作方案1 医疗质量是医院生存进展的重要保障，医院感染管理又是医疗质量管理的重要组成部分。预防和把握医院感染是医院管理的一项重要工作，现制订20xx年医院感染管理工作方案如下： 一、修订院感工作手册中把握院感质量检查项目，每月到各个相关科室进行院感质量检查。内容包括：1.无菌技术落实状况；2.消毒隔离落实状况；3.医疗废物的处置；4.病房管理；5.科室院感学问培训落实状况；6.抗生素使用的登记状况；7.院感病例的上报及处理状况；8.手部卫生。并对检查的结果做好记录进行分析评估，要求对存在的问题提出整改措施并定期反馈。 二、要求护士长和科主任每月自查院感质量

2、一次，将检查的结果记录在院感手册上，发觉问题，准时整改。 三、各科室制定院感培训方案，要求各科室对比院感培训方案的内容，每月组织科室人员学习，并考核。要求人人把握在院感工作中的职责、职业平安防护意识、消毒隔离制度等，并做好记录。 四、每月监测各科室各项感染管理制度、医院感染管理规范、工作制度执行状况并定期反馈到科室，使医院感染管理把握率95%。 五、定期下科室收集医院感染病例，分析诊断依据、感染部位、缘由，并找出易感人群、易感因素，统计各科感染病例数，计算出感染率，查阅出院病历有无漏报感染病例，提出整改措施并定期向院方及科室通报。 六、认真落实抗生素药物管理制度，统计抗生素使用状况，分析总结抗

3、生素是否合理，尽量开展耐药菌株的监测。 七、对消毒灭菌效果、环境卫生学一般科室每月监测一次，包括：无菌包、手、空气、消毒液和物表等，对妇产科产房、供应室无菌间、手术室每周将无菌包、手、空气、消毒液和物表等的消毒效果和环境卫生监测一次，每次将监测结果进行分析评估，找出缘由，提出整改措施，进行反馈，并向全院通报监测结果。 八、加强医疗废物的管理，依据医疗废物管理制度，进行严格收集、分类、包装、交接、登记和储存转运。严禁生活垃圾和医疗垃圾混装。 九、开展全院职工院感学问培训，包括新上岗的职工、实习生和保洁员，并对培训学问进行考核。 十、对每月院感质量考核不合格者，依据医院管理规定，赐予确定的经济惩处

4、。 WW中医医院院感科 20xx年1月8日 医院感染管理工作方案2 为了乐观协作我院总体工作方案，更好的贯彻执行医院感染管理方法，把握和预防医院感染，保障医疗平安，提高医疗质量，特制定本实施方案： 一、健全我院医院感染管理组织机构，完善并严格落实医院感染管理的各项制度。 医院感染管理实行三级管理。医院成立医院感染管理委员会，下设医院感染管理科，各临床医技科室成立医院感染把握小组，由科主任或副主任任组长，各配备一名监控医师和监控护士，履行职责。 1、依据人员变动状况随时调整医院感染监控组织，以便更好的履行各自的职责，把我院感染管理工作做的.更好。 2、贯彻落实消毒技术规范，协作各部门质量检查验收

5、，做好各项院感监控工作。 3、进一步发挥各感染管理小组的职能，对各项指标进行认真系统的监测，并将监测资料按时上报，每月对监测资料进行汇总、分析，发觉问题，准时处理。 二、进一步加强各项监测工作。在院长的领导、检验科的关心及医院现有条件的基础上，依据医院感染管理规范的要求，连续做好各项监测工作。 1、加强医院感染病例的监测。 对住院病人实行前瞻性调查方法，进行环节质量把握。并通过对各监控小组填报的资料进行汇总和分析，计算感染率，发觉医院感染的多发部位、高危因素等，实行乐观的预防措施，以降低医院感染率，提高医疗质量。医院感染率应把握在8%以下，一类手术切口部位感染率把握在1.5%以下。 每月对出院

6、病历进行抽查，对医院感染的报告状况与漏报状况作回顾性调查，计算漏报率， 医院感染漏报率必需把握在20%以下。 每月对各项资料进行汇总、分析，提出改进措施，并将结果准时反馈给各科，用以指导临床感染把握工作。 2、加强消毒灭菌效果的监测，灭菌合格率达到100%。发觉问题，准时查找缘由并行改进。 3、环境卫生学监测。 每月对重点部门进行空气监测。监测不合格时要查找缘由，进行分析、改进，直至达标。（物表及医护人员手的细菌学今年有望检验科能做） 院感办每季度对重点部门进行抽查，每月对手术室、供应室、产房、内镜室、口腔科等部门进行检查。发觉问题，准时反馈。 (3) 乐观协作阳泉市疾病预防把握部门对我院重点

7、部门进行监测，发觉问题准时分析反馈，提出改进措施。 三、各部门连续严格执行消毒隔离制度、无菌技术操作规程、抗菌药物管理制度、医疗废弃物处理制度等各项规章制度，降低医源性感染与医护人员感染的发生率。 四、进行在职教育，强化全院人员预防和把握医院感染的意识。营造医院感染“零宽容”理念。 1、各科组织学习新的医院感染管理方法、消毒技术规范、抗菌药物临床应用指导原则、卫生部新颁布的法规、文件等，树立标准预防意识，规范自身行为。 2、在全院进行院感学问培训讲座并考核。每年2次，考试2次。 3、组织新上岗的人员学习医院感染相关学问与制度。 4每年11月份做一次现患率调查。 医院感染管理工作方案3 一、完善

8、管理体系，发挥体系作用 1、为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，重新调整充实临床科室感染监控小组，完善三级网络管理体系。 2、将医院感染管理部分加入了我科医疗护理质量督察中，制订相应奖惩方法。 3、制定月方案、周支配，日重点，在实施的同时做好记录备案。 二、医院感染监测方面 1、病历监测： 把握感染率并削减漏报 2、环境监测方面： 对门诊环境、空气、衣物、医务人员手、消毒液、无菌物品定期监测。 3、消毒灭菌监测： 每日对全科使用中消毒液进行监测；对使用中的.紫外线灯管进行监测，并执行照射小时数登记，定期更换，以确保消毒质量。每周对我科使用的消毒剂及一次性医疗器械和物品进行自查。

9、4、抗生素使用调查： 定期对全科抗生素使用状况进行检查，防止滥用抗生素。 三、门诊严格实行分诊制度。 四、严格执行医疗废物分类、收集、运输等制度杜绝泄漏大事。 五、多渠道开展培训，提高医务人员院感意识。 六、对发生的院内感染准时完成上报。 七、实行多种形式的感染学问的培训：将集中培训与晨会科室培训有机结合，增加医务人员的医院感染学问，提高院感意识。 八、将手卫生与职业暴露防护问题纳入我科院内感染把握工作中的重点，加强手卫生及职业暴露防护。 医院感染管理工作方案4 一、需要改进的内容 （一）医疗制度、医疗技术 1、重点抓好医疗核心制度的落实：首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难危重病例、争辩制度

10、、会诊制度、危重患者抢救制度、分级护理制度、死亡病例争辩制度、交接班制度、病历书写规范、查对制度、抗菌药物分级管理制度、知情同意谈话制度等。 2、加强医疗质量关键环节的管理。 3、加强全员质量和平安教育，结实树立质量和平安意识，提高全员质量管理与改进的意识和参与力气，严格执行医疗技术操作规范和常规。 4、加强全员培训，医务人员“基础理论、基本学问、基本技能”必需人人达标。 （二）病历书写 1、病历书写规范的再学习和再领悟，住院病历质量检查评分表讲解和学习； 2、病历书写中的准时性和完整性，字迹的清楚性； 3、体检的全面性和精确性； 4、上级医生查房的准时性和记录内容的规范性； 5、日常病程记录

11、的准时性和完整性（包括上级医生的医疗指示，疑难危重病人的争辩记录，危重抢救病人的抢救记录，重要化验、特殊检查和病理结果的记录和分析，会诊记录、死亡记录和死亡争辩记录等）； 6、治疗知情同意记录的.规范性（包括住院病人72小时内知情同意谈话记录，特殊检查、治疗的知情同意谈话记录，医保患者自费药品和器械知情同意谈话记录等）； 7、治疗的合理性（特别是抗精神病药及抗生素的使用、更改、停用有无记录和药物的不良反应有无报告和记录，处方包括精神、麻醉处方的合格率等）； 8、归档病历是否准时上交，项目是否完整； （三）护理及医院感染管理 1、各班职责落实状况； 2、基础护理符合率及并发症发生率； 3、专科护

12、理到位状况； 4、病房管理状况：是否安静、洁净、舒适、平安； 5、护理文书书写的规范性； 6、急救药品、器械的管理； 7、医院感染突发大事应急处理力气； 8、医院感染散发病历报告落实状况； 9、清洁、消毒、灭菌执行状况； 10、手卫生与自身防护落实； 11、抗菌药物合理使用； 12、一次性无菌物品是否按规范使用； 13、多重耐药菌的预防与把握； 14、医疗废物的管理； 15、加强医院感染预防与把握的各项工作。 二、改进措施 1。严格遵守医疗卫生管理的法律、法规、规章、诊疗操作规范和常规，加强对科室 的质量管理、检查、评价、监督。 2。科室实施全程质量管理，重视基础质量，加强环节质量，保证终末质

13、量。树立全员质量和平安意识，加强医疗质量的关键环节管理和监督，关键环节包括疑难危重抢救病人的管理，严峻药物不良反应的管理，病历书写中的准时性和完整性的管理，治疗知情同意记录的规范性的管理，医院感染的管理，治疗的合理性等 3。认真执行医疗质量和医疗平安的核心制度，建立病历环节质量的监控、评价、反馈，每本病历均由住院医师、副主任医师、科主任三级进行质控，每周科室医疗质量管理小组进行质量检查一次，每月科室医疗质量管理小组对科室医疗质量状况进行一次全面的分析、评估，半年总结一次，检查处理状况准时进行通报。 4。每月组织进行“三基”培训，每季度组织技能操作考核。 5。加强病历书写规范和医疗事故处理方法的

14、学习和领悟，严格按规定准时、精确、 完整书写医疗文书。科主任为科室医疗质量第一责任人，并确定住院医师、副主任医师、科主任负责对科室病历归档前进行三级 质量检查，查出缺陷准时反馈及改正。 6。提高科室业务学习的质量，保证业务学习的数量。每月进行业务学习一次，疑难病例争辩两次。 医院感染管理工作方案5 一、健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 依据医院感染管理方法和国家有关法律法规，完善医院感染管理，并进一步加强监管力度，认真督导规章制度落实状况。有效预防和把握医院感染的发生，保证诊疗平安。 1、进一步完善医院感染管理制度；至少每半年开展一次医院感染管理委员会会议，争论、协调和解决有关医

15、院感染管理方面的问题。如遇到问题随时召开专题会议，充分发挥感染管理委员会的领导和决策力气。 2、进一步完善医院感染管理科多部门合作机制；乐观开展医院感染管理的各项工作，与医务科、护理部、检验科、药剂科、设备科、信息科等相关科室乐观协作，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。 3、临床科室医院感染管理小组加强管理；准时监控各类感染环节，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科室医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障诊疗平安。 二、严格监测和监督工作 1、医院感染的监测；依据医院感染监测规范实行有效的医院感染监测。医院感染管理科

16、每月对特殊科室（血透室）进行微生物监测、一般科室每季度监测一次（附表），并对监测资料进行汇总、分析，准时反馈给科室，每半年向医院感染管理委员会汇报，特殊状况准时报告和反馈。 2、消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测、对临床科室使用中的消毒液、医务人员手、物体表面、室内空气、内镜室、高压灭菌锅进行定期或不定期随机抽样监测。 三、加强重点部门的医院感染管理 1、加强ICU医院感染的管理： （1）全部工作人员均应穿专用工作服、换鞋、戴帽子、戴口罩入内，尽量削减人员流淌，严格把握人员入室，探视者应穿探视衣、鞋套、戴帽子入内。 （2）全部人员应遵循洗手规章，在处理不同病人前后均须洗手，严

17、格执行无菌操作。手卫生微生物监测每季度一次。 （3）病人所用的血压计、听诊器、床头物品、供氧吸引装置等不行交叉使用，应专人专用。病人转室后均应消毒备用。 （4）各种抢救物品与监护仪器在交换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸氧面罩等均应规范消毒灭菌。 （5）加强对多种耐药菌的监测和防控。 2、对于手术病人的管理；要求全院医务人员严格执行各项无菌技术操作规程，严格执行消毒管理制度，强化无菌操作意识。 四、开展目标性监测； 1、呼吸机相关性肺炎及发病率。 2、中心静脉导管相关血流感染及发病率。 3、留置导管相关的泌尿道感染及发病率。 4、不同感染风险指数手术部位感染及发病率。 五、加

18、强落实执行手卫生规范 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。要求医院给每个科室安装干手纸盒，特殊科室安装非接触式水龙头（ICU、手术室、产房、血透室、口腔科、介入室、胃镜室、新生儿室、急诊科）。加强手卫生的宣扬、教育、培训活动，增加预防医院感染的意识，把握手卫生学问，保证洗手与消毒效果。 六、加强医务人员职业防护 1、依据职业病防治法及其配套感染规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，供应针对性的、必要性的防护用品，保障医务人员的职业平安。 2、加强全院医务人员的职业暴露学问培训，对全院各

19、科室及部门的医务人员每年进行健康体检，医务人员严格执行标准预防，做好自我防护。当消逝职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 七、开展医院感染学问培训，提高医院感染意识 1、加强医院感染管理队伍建设依据医院感染管理方法医院感染管理专职人员应乐观参加医院感染把握培训班，每年外出学习培训至少二次，努力提高业务水平和自身素养，使医院感染管理制度化、规范化。 2、医院感染管理学问的全员培训制定医院感染培训方案、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员、进修生、实习生进行医院感染学问岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使宽阔医务人员充分

20、熟识到医院感染工作的重要性，把握医院感染的基本学问和技能，以保证各项诊疗工作的平安 八、加强和深化清洁手术切口预防应用抗生素药物的管理 1、与药剂科、检验科、手术科室等多科室的协调沟通。 2、加强多部门合作机制，提高临床医生对预防术后感染的正确熟识，以减轻术后感染的发生。 九、每年年终评比出3名优秀感控医生、3名优秀感控护士，并赐予嘉奖，以提高感控人员的乐观性和体现感控工作的重要性。 医院感染管理工作方案6 感染管理是医院管理、医疗平安与质量的重要组成部分，医院感染管理的质量直接影响着全院的医疗质量和声誉。随着医疗质量与平安管理工作的深化，感控工作的重要性也日益凸显。即将迈入新的一年，医院感染

21、管理办公室（以下称院感办）依据医院感染法律、法规和规范等，以医院感染规范化防控为主题，树立督导临床、服务临床的工作理念，加强医院感染风险防控，防止医院感染暴发流行，突出院感监测前瞻性、时效性等，结合我院实际，制定20xx年度工作方案如下： 一、组织管理与制度建设 （一）进一步加强医院感染管理各项制度的建设：依据三甲医院评审的要求，结合我院实际，拟修订院感防把握度和措施，重点是国家出台的新规范在临床的实施方法、科室院感绩效考核方法及奖惩方法、院感风险报告及防控方法、后勤部清洁保洁质量管理等。 （二）减负增效，避开形式化、虚假式的院感表格及记录等。拟修订临床相关院感表格，尽可能规范、简洁、有效。

22、（三）坚持每年至少召开两次医院感染管理委员会会议，会议以解决问题为导向，明确职责，以保证各项工作正确执行、落实到位。 （四）加强院科两级院感管理与医院感染三级网络管理，充分发挥院感办职能，督导科室管理人员树立“院感防控第一责任人”意识和“院感高风险”防控意识。拟修订科室绩效考核方案和相关质量标准。同时对院感重点科室、重点部门的管理人员强化院感防控第一责任人意识、高危环节风险防控意识，杜绝院感爆发。同时加强院感员及管理人员院感管理学问培训 （五）结合我院实际，拟修订消毒管理小组职责及消毒隔离质量标准，不流于形式，充分发挥消毒管理小组职能。 （六）加强多学科、多部门沟通、协作，力求建立多部门合作、

23、联动机制；规范科主任、护士长、院感医生和护士组成的院感管理小组工作，通过院感群亲热沟通，解决临床院感防控工作中的疑点和难点。 （七）强化院感办人员职业素养，树立督导临床、服务临床的工作理念；着力培育医务人员慎独和坚持精神，养成自觉遵守院感规范的习惯，以切实提高基础感控水平。院感办坚持每周一次的科务会、每季度质控督导前预备会、质控检查后总结、分析会。 二、教育与培训 （一）专职人员参与教育与培训 1、院感专职人员参加院感各类培训班提升院感管理技能。 2、参加或省级学术年会沟通学习新动态。 3、参与其他会议沟通学习与阅历探讨。 4、院感办坚持每周常规1次的院感学习及院感病例争辩。 （二）针对性地对

24、院感重点科室、重点部门、重点人群的管理人员及院感员进行院感风险防控培训，消退院感高风险隐患，杜绝医院感染暴发。医生重点培训“医院感染诊断”，以达到院感病例精确上报及削减漏报、多重耐药菌防控；外科医务人员重点培训“手术部位感染防控”、换药及无菌操作等。 （三）举办省连续教育培训1次，题为“手术部位感染防控”，重点提高我院外科医务人员手术部位防控意识和行为，提升我院知名度，同时为我市医院感染防控工作做贡献。 （四）全院各类人群院感学问培训及考核 加强科室管理人员、感控医生、感控护士等院感学问技能培训，以在科室发挥督导和引领作用。针对全院手卫生依从性差，重点加强手卫生培训，同时严格考核，养成手卫生习

25、惯。 （五）院感相关学问课件制作与发布 院感办每次培训后，为科室供应电子版课件，并在院感群发布，便利科室组织学习与参考。 三、院感监测与质量把握 认真做好各项监测工作，院感办每季度编辑制作院感通讯，让临床准时得到信息。 （一）院感综合性监测 1、医院感染病例筛查、确认与反馈 加强上报和疑似医院感染病例筛查力度，削减院感漏报病例，准时与漏报与错报医生反馈和沟通，必要时与科主任沟通。拟运行蓝蜻蜓医院感染实时监控系统（新版本），拟增加预警功能、提高信息数据自动化及工作效率。 2、提高医生对医院感染病例诊断水平、削减漏报 针对目前部分医生医院感染诊断标准不明确，医院感染信息收集遗漏或病程记录太滞后，院

26、感漏报病例较多，拟开展相关工作： （1）加强临床医生医院感染诊断标准的培训，要求管床医生精确、准时记录感染相关病程，准时上报院感病例等。拟在来年省继教外请院感知名作专题培训。 （2）加强院感办人员院感诊断学问学习，提高诊断水平，同时多与临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）沟通学习与争辩。 （3）鼓舞科室真实地开展医院感染疑难病例争辩，主动请院感办、临床医生（尤其感染科、ICU、呼吸科等医生）参与，每次视效果赐予绩效鼓舞加分26分。 3、院感监测指标与质量把握体系 细化医院感染监测指标与质量把握指标，使我院的院感管理质量指标均达国家卫计委院感质量指标要求。 （1）院感监测数据及监测总结、

27、院感通讯等定期反馈临床，公布于医院网站或医院感控群，必要性时实时、同步反馈，尽可能准时督导和防控。 （2）要求科室准时提取涉及自己科室的相关数据信息，院感小组进行数据分析和数据运用，持续质量改进。 4、查找、分析院感暴发高危风险科室或院感重点科室开展院感暴发处置演练并组织相关人员参与观摩。确保全院全年无院感暴发大事发生。 （二）目标性监测 加强院感重点科室、重点部门和重点环节的院感管理，通过院感风险评估，准时查找出可能导致院感大事发生的危险因素并进行有效防控。 1、加强院感重点科室、重点部门、重点环节的医院感染管理。 （1）鼓舞科室主动上报“科室风险评估报告与分析解决问题”单，发觉风险点准时报

28、告院感办，院感办将与科室共同分析、解决。依据院感规范、风险等级及解决效果，院感办进行督促与争辩，视风险等级与解决效果，每次嘉奖绩效分26分。 （2）院感办督导发觉的院感高风险环节，科室应准时尽努力解决改进，如效果显著，进步明显，赐予进步奖加分，每次嘉奖绩效分26分。 2、加强对ICU、PICU、新生儿等院感防控督查。 3、连续开展手术风险分级（NNIS分级）感染监测。 4、拟定调整手术部位目标性监测项目： 部非常科医生院感防控观念及学问需更新，特别是手术操作及换药操作中的无菌观念、器械处理、手卫生等方面都需改进和提升。下一步将重点对外科医务人员进行培训及考核。 连续开颅手术（脑血管疾病与脑肿瘤

29、切除）手术部位感染监测，因产科手术部位感染监测意义不大，拟停止，调整目标性监测项目。 5、开展全院“三管”监测，尤其ICU、PICU、CCU的“三管”感染监测，拟在新系统中增补三管监测数据提取，避开科室人工上报数据的不精确，同时分析和运用数据，指导临床院感防控工作。 （三）卫生学监测 1、每季度科室空气自采：院感重点部门治疗室、无菌物品存放间、母婴同室、特殊要求病房等需要空气重点监控的，要求及引导科室人员慎独、严谨，避开不规范操作导致采样无意义、无价值。 2、每月消毒灭菌效果监测：如手术室、内镜中心使用内镜，以及透析用水等卫生学采样。 3、每季度卫生学采样：医务人员手、物体表面、消毒内镜、使用

30、中消毒液等。 4、依据规范要求，拟按规范增补洗浆房半年采样，包括人员手、物体表面等。 （四）现患率调查 依据省医院感染质量把握中心要求，连续开展20xx年度现患率调查，并进行横向纵向比较分析。 四、细菌耐药监测与多重耐药菌管理 （一）连续开展全院耐药菌监测，定期向全院公布院感发生数据。 （二）加强多重耐药菌医院感染管理 方案召开两次多重耐药菌多部门联席会，体现多部门共同参与管理的合作机制，充分发挥职能，加大防控措施落实督查力度，定期分析多耐菌院感数据，并定期向全院公布各科室多耐菌院感相关状况。 五、手卫生管理 我院医务人员手卫生依从性太差、正确率较低，与全国三甲医院及三甲评审要求差距大，医务人

31、员手卫生观念及行为需重点提升。下一步，建议医院是否考虑在院感重点科室安置手卫生信息系统，以督促及统计手卫生执行状况。依据三级综合医院评审标准实施细则及手卫生规范，强化全院各类人群手卫生培训和考核，加大手卫生管理力度、培训力度、奖惩力度。 （一）外科手消毒监测与管理 院感办、医务部、护理部，质管办等每周不定时通过院感实时监控系统共同查看手术室及院感重点监控部门外科洗手执行状况，必要时请院领导督查。如外科洗手不规范立刻与科室负责人沟通，要求立刻整改并纳入考核。 （二）全院手卫生依从性督查 1、科室自查手卫生执行状况，要求真实，并每季度分析手卫生变化趋势，认真落实、持续改进。 2、手卫生专项调查小组

32、每季度进行依从性调查，向全院反馈调查数据，分析缘由，要求改进，以提高手卫生依从性和正确率。 3、开展清洁手的ATP荧光监测、消毒后手细菌监测。 4、拟在世界手卫生日（5月5日）开展院感学问竞赛及手卫生落实评比、宣扬活动，把手卫生意识在全院再次强化。 六、医院感染质控检查 （一）拟修订临床质控检查表，力求规范、简洁、有用。 （二）质控检查：院感专职人员每月不定期对临床、医技各科室进行院感质控抽查，实现每季度全院全掩盖。 （三）督查过程中发觉问题，实时反馈并要求立刻整改。必要时要求科室书面提交整改，院感办再次督查改进状况。 （四）院感办每月对质控状况进行汇总分析，得分计入科室绩效考核，同时在院感群

33、公示，全年汇总分按排名公示，前十名备选院感先进集体；后五位的科室，医院的其它评先、评优一票拒绝。后十位的科室人员，院感先进个人一票拒绝。 （五）重点加强消毒供应中心管理。消供中心是医院的心脏，是院感防控的重要部门，手术室内部的供应室管理始终是难点和薄弱点。因管理及设备因素，择期手术器械应规范到下江北消供中心统一处理，否则平安隐患大，要求器械处理确保其质量和转运完好、准时。 （六）重点加强后勤服务保障系统及清洁保洁质量管理。后勤管理职能差及工人服务意识差，消供中心器械转运不能满足临床应急需求，洗浆房工人管理及质量标准不能满足院感规范及临床需求。手术室、供应室、ICU、透析室等院感重点部门尤需加强

34、。工人清洁保洁意识和行为差、无责任感，清洁工具需改进及增补，应加强全院清洁保洁质量管理，改进考核方法和加大管理力度。 七、其他工作 （一）严格执行医院的各项决策和规定，完成卫计委、质控中心、医院的指令性工作和临时性任务等。 （二）留意协调与各科室间，与各职能部门间，与各兄弟医院间和各上级医院相关科室间的关系，维护医院形象和声誉，为医院的院感管理工作的进展打下良好的资源基础。 （三）对医院新建、改建、扩建项目进行审核，把好院感平安关。 （四）参与全院大会诊、大查房，提出院感防控建议。 （五）对消毒药械和一次性医疗器械用品进行审核及管理。 （六）指导下级医疗机构院感工作，起好川中南区域医疗中心的引

35、领作用。 （七）院感信息系统不能满足院感防控要求，院感相关数据无法提取或不吻合，部分数据还需科室上报及人工统计，距很多三甲医院的院感信息系统存在差距，需更新和完善，拟增补相关预警功能。 医院感染管理工作方案7 一 健全医院感染管理责任制，规范和落实各项规章制度 依据医院感染管理方法和国家有关法律法规，完善医院感染管理委员会，并进一步加大监管力度，认真督导规章制度落实状况。有效预防和把握医院感染的发生，保证医疗平安。 1 加强组织领导 建立健全医院感染管理体系是预防医院感染的重要前提. 2 进一步完善医院感染管理委员会会议制度，至少每半年一次争论、协调和解决有关医院感染管理方面的问题，遇到问题随

36、时召开专题会议，充分发挥委员会的领导和决策力气。 3 进一步完善医院感染管理多部门合作机制 乐观开展医院感染管理的各项工作，与相关科室乐观协作，相互协调，使医院感染管理工作科学化、规范化。 4 临床科室医院感染管理小组加强管理 准时监控各类感染环节，实行有效措施，降低本科室医院感染发病率。监督检查本科医师合理用药和合理使用抗菌药物，严格执行无菌技术操作，落实消毒隔离和标准预防各项措施，保障医疗平安。 二 严格监测和监督工作 1 医院感染的监测 依据医院感染诊断标准，实行有效的医院感染监测。要求临床医师娴熟把握其诊断标准，转变医务人员对医院感染的监测意识。每月对监测资料进行汇总、分析，准时反馈给

37、科室。每季度向院长、医院感染管理委员会做书面汇报，向全院医务人员反馈，特殊状况准时报告和反馈。 2 消毒灭菌效果监测：每月进行消毒、灭菌、环境卫生学监测，对临床科室使用中的消毒液、医务人员的手、物体表面、室内空气、高压灭菌锅进行定期和不定期随机抽样监测。 3 开展医院致病菌和耐药率监测,定期向各临床科室反馈,指导临床合理应用抗菌药物,提高医院感染性疾病的治疗水平. 三 加强重点部门的医院感染管理 1）、全部人员要坚持洗手规章，在处理不同病人或同一病人的不同部位前、后均须洗手，严格执行无菌操作。手培育每月一次。 2）、各种抢救物品与监护仪器在转换使用时，应进行表面消毒、清洗，各种导管、湿化瓶、吸

38、氧面罩等均应规范进行消毒灭菌。 3）、加强对多重耐药菌的监测和防控措施。 四 加强落实执行手卫生规范 制订并落实医务人员手卫生管理制度，配备有效、便捷的手卫生设备和设施。加强手卫生的宣扬、教育、培训活动，增加预防医院感染的意识，把握手卫生学问,保证洗手与手消毒效果。 五 加强医务人员的职业防护 1 依据职业病防治法及其配套的规章和标准，制订医务人员的卫生防护制度，明确主管部门及其职责，并落实到位。结合本院职业暴露的性质特点，制订具体措施，供应针对性的、必要的防护用品，保障医务人员的职业平安。 2 加强全院职工的职业暴露学问的培训，对高危科室及部门的医护人员每年供应健康体检，医务人员严格执行标准

39、预防，做好自我防护。当消逝职业暴露时，严格遵循职业暴露处理原则，按要求进行报告、登记、评估、预防性治疗和定期随访。 六 开展医院感染学问培训，提高医院感染意识 1 加强医院感染管理队伍建设 医院感染管理专职人员乐观参加感染把握与管理的培训班，努力提高业务水平和自身素养，使医院的感染管理制度化、规范化。 2 医院感染学问的全员培训 制订医院感染学问培训方案、实施方案和具体措施，举办各级各类讲座和培训。对新上岗人员进行医院感染学问岗前培训，考核合格后方可上岗。通过培训，使宽阔医务人员充分熟识到医院感染工作的重要性，把握医院感染的基本学问和技能，促进医院感染的有效把握。 医院感染管理工作方案8 我科

40、在院领导和感染管理委员会的领导下，依据医院感染管理规范、消毒技术规范和传染病防治法等有关文件与规定，制定相应的院内感染把握方案，并组织实施，准时监测效果，准时修订措施，使我院院内感染发生率把握在较好的范围内，无院内感染的暴发流行。现将今年主要工作总结如下： 一、完善管理体系，发挥体系作用 1.为进一步加强医院感染管理工作，明确职责，落实任务，今年8月重新调整充实了医院感染管理委员会、临床科室感染监控小组，完善了三级网络管理体系。在工作中，遇到需要多科室协调和协作时，准时汇报主管领导解决问题。 2.11月份在感染管理委员会的倡议下和院领导的支持下，医院感染管理部分加入了我院的医疗护理质量督察中，

41、制订了严峻的奖惩方法。 二、医院感染监测方面 我科负责全院医院感染发病状况的监测，定期对医院环境卫生学、消毒、灭菌效果进行监督、监测，准时汇总、分析监测结果，发觉医院感染存在的危险因素，查找有效的预防和把握方法。通过监测把握监测，最终削减和把握医院感染的发生，提高医疗护理质量。 1、病历监测 对院感病例回顾性调查模式(在病案室逐份查阅出院病历，防止漏报)，真实了解我院的医院感染率的基线。并同时接受了前瞻性调查形式，下病区对重点病人整个治疗过程的随访，亲热观看院内感染发生状况，既做到对病人的过程管理，同时也是对管床医生的持续培训，此项工作收到预期效果，能准时发觉医院感染病例，防止医院感染的暴发流

42、行。 感染率监测：发生医院感染242人,感染例次数250例,感染率为1.3%,达到卫生厅规定的8%要求。 漏报率的监测：从11月我院将医院感染管理纳入医疗护理质量管理开头，我院的漏报率从50%下降到16%。符合卫生部要求的20%。 对全院1751例无菌切口进行感染率调查，发生感染5例，感染率为0.2%。达到了卫生部规定的0.5%的要求 2、首次开呈现患率调查 7月份我科开展了住院病人现患率调查。此次调查有院感科专职人员负责，调查时间为3天，共调查399个在院病人，实查率为98.8%。调查结果显示，院内感染率为2.76%。抗生素使用率为64.4%，送检率为3.8%。 3、环境监测方面 对全院环境

43、采样366份，合格346份，合格率为94.5%。其中高危科室采样243份，合格233份，合格率为95.8%。一般科室采样133份，合格128份，合格率为96.2%。重点科室手卫生采样144份，合格142份，合格率为98.6%。对于不合格的者，准时查找缘由并重新采样。 县卫生监督所来我院对层流手术室的空气监测采样9份，合格8份，合格率为88%。 透析液采样为180份，合格180份，合格率为100%。 对10月份投入使用的层流手术室、产房、ICU的空气采样方法，首次接受中华人民共和国国家标准医院洁净手术部建筑技术规范GB5033320xx中的具体采样要求，采样结果均符合要求。 4、消毒灭菌监测 1

44、.每月对消毒间预真空高压锅进行效果监测，按全国消毒规范要求，每天做B-D试验，每月做生物监测，保证高压锅消毒灭菌质量。对手术室的快速压力蒸汽消毒锅全国消毒规范要求进行监测以保证灭菌质量。 2.每月对全院使用中消毒液的监测：共监测246份，合格246份，合格率为100%。并逐步取消外科病区的戊二醛浸泡消毒，接受压力蒸汽灭菌。 3.6月份对使用中的紫外线灯管进行了监测，上半年共监测79根，合格75根，合格率为94.9%。对90%，合格率80%。 2、进一步完善有关预防和把握医院感染规章制度，并对其落实状况进行检查和指导。 3、进一步完善医院感染管理相关职责，并对其履行状况进行督导。 4、对国家、省厅等有关文件认真归档、保存，并在医院感染管理委员会的指导下认真执行。 二、加强医院感染的监测，监管 1、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出措施并指导实施。 2、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会报告。医院感染发生率应80%。并层层分解，