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1、临 洮县中医院医疗安全治理制度一、医务人员在医疗活动中，严格遵守医疗卫生法律、 行政法规、部门规章和诊疗护理标准、常规，遵守医疗效劳 职业道德。二、依据医疗事故处理条例、甘肃省病历书写标准、处方治理方法试行及各级卫生行政部门规定和要求， 书写和妥当保管病历资料。病历资料担当医疗纠纷、医疗事故技术鉴定、司法鉴定和法律诉讼举证责任。三、严格执行值班制度、岗位责任制度、查对制度、医 嘱制度、交接班制度、三级查房制度、会诊制度、病例争论 制度、手术制度、死亡病例争论制度、消毒隔离制度、分级 护理制度以及请示报告制度等有关制度和规定。提高医疗质 量，保障医疗安全。四、依据卫生部、甘肃省卫计委、定西市卫生
2、局关于医 疗技术准入有关规定，标准医疗技术准入和医师、护士的执 业行为，执行医院有关规定。五、敬重患者的知情同意权。应当用患者能够理解的语 言，将患者病情、医疗措施、医疗风险等照实告知患者或家 属，准时解答其询问；并避开对患者产生不利后果。要让病 人对手术、麻醉、特别检查治疗同意书条款，开展技 术工程及某些格外规治疗工程风险了解清楚，并于检查或治 疗前履行患者同意签字手续。六、依据医疗事故处理条例要求，做好病历和实物 封存和保管。按规定保管和复印病历资料，严格遵守病历回 收和病历借阅制度。七、依据医疗事故处理条例要求，做好患者死亡后 尸体处理和尸检。凡医患双方当事人对患者死亡缘由有异议 的，应
3、在患者死亡后 48 小时内进展尸检，冷冻的尸体可延长到 7 天，并有死者亲属同意签字。八、发生或者觉察医疗过失行为，当班医务人员及科室 领导应马上实行有效措施，避开或者减轻对患者身体安康的 损害，防止损害扩大。九、发生或者觉察医疗事故，可能引起医疗事故的医疗 过失行为或者发生医疗争议时，应当马上向科室负责人报告，科室负责人准时向医院相关职能部门报告，职能部门接 报后，应马上进展调查、核实，将有关状况照实向主管院长 报告，并按规定向市卫生局报告。十、科室负责人及相关医务人员要乐观做好患者或亲属 的解释，化解冲突，并主动协作医院处理善后工作。医疗风险预警、防范、追溯机制一、意义：在门诊、住院、出院
4、、诊断、治疗、康复等医疗行为的 全过程中，医疗风险无处不在。医务人员、患者、卫生治理 人员、患者家属、涉及医疗行为的各类人员都可能成为医疗风险的责任人或受害者。为了削减或避开医疗风险的发生， 实行医疗风险的预警，对于提高医疗质量，削减医疗纠纷， 准时觉察漏洞、改善治理，具有格外重要的意义。二、指导原则：医务人员是医疗风险防范的重要责任人，要对可能发生 的风险具有预见性，留意觉察流程治理中的漏洞和缺陷，关 注高风险，力求掌握。对于不行控风险，要权衡利弊，降低 风险。难以避开的风险，肯定要向患方交代清楚。三、预警标准以下状况应当预警： 1、危重病人抢救及高风险手术病人；2、急、重、危病人应做特别检
5、查和处理的，转诊病人 具有肯定风险的；3、麻醉、输血、输液、药物使用特别反响的；4、界于多科之间、又一时难以确诊的重症患者，在执 行首诊负责制后，存在肯定风险的；5、对于自知或他人的提示下，有违规章或操作规程， 可能发生医疗风险的；6、对诊疗效果不满足，可能引起医疗争议的院内感染以及对操作较简单，有可能发生严峻并发症或并发症发生率 较高以及治疗效果难以准确推断的；7、对相关检查不健全，各项指征与相关检查不全都、 报告单不准确、可能带来不良后果的；8、对技术、开展的诊疗工程以及临床试验性治疗， 在做好技术保障的前提下，仍可能存在医疗风险的；9、对一次性用品、血液、血液制品、药品材料、仪器 设备使
6、用前和使用中觉察存在隐患的；10、因玩忽职守、无故拖延急诊、会诊及抢救或因操作失当粗暴，不负责任，擅自做主，可能造成医疗风险的；11、对患方认为效劳态度不好，使用刺激性语言或不恰 当解释病情等引发剧烈争议的。四、识别医疗风险方法：一门诊风险1、门诊治理风险专科门诊连接治理制度不完善 如专科病人门诊输液反响找不来专科医生，职能不清；专家外出开会不通知门诊 挂号室。执行政策法规不生疏 专科医生门诊不够生疏地方相关法规政策，如医保、公费医疗报销范围，开药天数。开展业务技术风险2、门诊诊疗风险门诊诊断风险表现在如下几个方面:错误诊断;延误诊断;遗漏诊断;颠倒主次诊断;以病症体征代替诊断或不写诊断。 3
7、、检查治疗风险选择药物种类、剂量、用法失误致肝、肾、造血功 能损害、心律失常、胃肠道反响等;手术，各种穿刺损伤及并发症出血、感染、气胸， 心包填塞等;输液反响热原反响、配伍禁忌、液体污染、滴速过 快、药物反响;过敏反响过敏性休克、喉头水肿等;滥施关心检查不必要、昂贵、重复的仪器检查不能 报销或引发不满，孕妇行 X 线检查等。4、 医护人员自身风险超常门诊量三级检诊少 各医院门诊部普遍存在三级检诊不落实，业务工作缺乏上级医生把关。助理医师担当忧电图、超声检查操作及出报告。学问更难 门诊医护人员一人一个工作点，不能脱产并难以参与院内业务学习，医学连续教育不落实，学问老 化。人身安全难保障 有的病人
8、、陪护及酗酒者掏刀子、摔椅子、砸砖头。二门诊躲避风险的措施1.增加风险意识，立足防范为主岗位培训及安全教育 全部调入门诊人员无论职务凹凸、年龄大小均需进展带教并经考核合格后上岗。落实医患沟通制度 强调“四种状况四说清”，即特别病人、特别病情、特别检查、特别治疗状况下特别要交代 清楚病情、病程、药物治疗影响及预后。会诊及专科诊治制度 凡首次门诊有疑问者转专科门诊、三次门诊不能确诊者转门诊办公室医务科联系会诊。门诊医疗文件书写规定 要求内容详实，字迹清楚、保存证据。凡门诊手术、特别治疗、家庭病床，外带药品输 液均需签字留底封存。二监控环节质量，侧重风险点风险监控组织完整 由门诊部主任、护士长、门诊
9、办公室人员、医生、护士组成质量掌握小组。坚持风险点跟班 门诊重点在内科诊断、外科手术、输液、过敏试验及预防接种。准时处理纠纷 对病人不满及投诉，快速作出反响， 准时协调处理，常可免除诉讼并收到事半功倍的效果。 急救药品齐备，人员设备在位，状态良好三环节质量监控 抽查门诊病历，留意医院党办室、质检科、医务科、护理部、药剂科等考评结果和调查数据以弥补门诊监控人力缺乏。五、预警程序：对于可能发生的一般医疗风险，由科内医疗风险治理员、科主任预先收集信息，对可能发生的较高医疗风险，科 内医疗风险治理员、科主任通过书面或 报医务科备案， 必要时报主管院长。对因医疗风险可能发生的医疗纠纷，相关科室准时报医
10、务科。六、预警响应：对于可能发生的风险，科内质控小组必需赐予足够重视，适时做出适当的评估。必要时，由医务科组织医疗纠纷 认定专家技术委员会分析，确定可能发生风险的程度，并适 时发生预警信号。七、预警处理：对可能发生的风险，依照分析缘由，确定掌握、预防的 措施，予以掌握。对于可能涉及医疗争议的，向患方履行好 告知义务，办理书面告知及知情同意手续。对可能发生难以掌握的风险，由医务科组织相关科室积 极做出妥当处理，并记录。医院投诉处理制度为更好的贯彻执行侵权责任法，畅通医患沟通的渠道，准时高效地处理患者投诉，保障患者的合法权益，构建 和谐的医患关系，不断提高医疗效劳质量，维护医院形象, 依据有关法律
11、法规和医疗规章制度，结合医院的实际状况， 特制定投诉处理制度。一、投诉定义及类别医疗投诉是指病人及其家属在我院承受医疗保健效劳的过程中，对我院或我院工作人员所供给的效劳不满足，到 有关部门反映问题的一种行为。按投诉的内容将其分为非技术性投诉、技术性投诉和复 合性投诉。但凡属职业道德、效劳态度、效劳流程、收费、 劳动纪律、后勤效劳等方面内容的投诉为非技术性投诉；涉 及到医疗技术、护理技术等方面内容的投诉为技术性投诉； 同时包含有上述技术性和非技术性方面内容的投诉为复合性投诉。按投诉的严峻程度分埋怨性投诉、一般性投诉和重 大投诉，病人及其家属对医院效劳中存在问题的不满、责难 与期盼的一种心情反响性
12、投诉称为埋怨性投诉，可能引发医 患纠纷的投诉为重大投诉，除埋怨性投诉和重大投诉外的投 诉为一般性投诉。二、投诉受理途径病人及其家属投诉的途径有现场投诉、来信投诉、来电 投诉、网络投诉、到上级有关部门投诉等。三、受理投诉条件1、投诉者必需是到我院治疗或工作关系过程中，因自 己的合法权益直承受到侵害的患者和合法代理人。2、有明确的投诉者对象，事实依据和具体要求。 四 、受理投诉的部门和范围由医院医务科直接接待病人及家属投诉，建立有关登记 及档案治理制度，同时，依据投诉内容的不同联系相关职能 科室，分别处理。五、投诉处理程序1、各职能科室应建立有关登记及档案治理制度，确定承受处理投诉的工作人员。投诉
13、接待人员应急躁听取投诉人 投诉，具体解释，认真记录。2、投诉人到医患办公室口头投诉的，当时能够口头回复而投诉人又满足的，可以不按程序办理，但必需做好处理 记录。接待人员在自己职权范围内处理不了的，应带投诉人 到相关职能处理办公室，受理科室对投诉大事当时不能答复 需要立案调查的，尽快进展事实调查，并将调查和处理结果 准时反响给投诉人。3、对缺少凭证和状况不明的投诉，要准时通知投诉者， 待补齐所需材料后受理。4、投诉内容涉及多个职能部门的，由为首的职能部门牵头，其余部门必需无条件地协作处理，不得相互推诿扯皮， 影响投诉大事的办理。5、受理投诉的部门和办理人员要以事实为依据，以法律法规为准则，公正办
14、案处理投诉，保护双方当事人的合法 权益。在查清事实、分清责任的根底上进展调解处理，使投 诉者和被投诉者双方相互谅解，达成协议。6、对有重大影响、疑难、简单的案件，组织医疗纠纷认定委员会成员进展大事性质进展初步定性，确定医院立场，拟定解决方案，并征询法律参谋、律师的意见，做到定 性准确，处理得当，保证办案质量。7、对调解无效的案件，准时建议投诉人进展医疗事故 技术鉴定，或者选择司法程序，向法院提起民事诉讼。8、投诉人无理取闹，经劝助、批判教育无效的，或投诉人捏造事实、诬告陷害他人，接待人员应准时向保卫科报 告，必要时向警务室报警。9、投诉处理完毕后，整理与案件有关的资料，立卷归 档，留档备查。六
15、、责任追究方法1、发生投诉的责任科室要严峻对待每一起纠纷，必需查找问题，确定责任，对每个环节中所存在的缺乏或错误进 行自查，并落实到相关责任人；涉及多人者，由科主任分清主次在投诉解决后一周内将结果以书面形式上报至医患办 公室。2、涉及多个职能部门的，由院方负责划分责任，共同 担当。3、确系因效劳态度、职业道德等引起的非技术性投诉， 未引起经济赔偿的，医务人员被投诉一次者，由责任人向投诉人员赐予当面赔礼赔礼，并由科室对责任人予以批判教育；医务人员被投诉两次者，视情节轻重对责任科室或责任 人赐予罚款 50100 元；医务人员被投诉三次者，赐予全院通报批判，待岗学习 1 个月，罚款 200 元，当年
16、不能参与评优。4、因医疗技术、护理技术等方面内容引起的技术性投诉，经我院医疗纠纷认定委员会认定，确系因患者自身缘由 或疾病的自然转归等引起的投诉，责任人或责任科室不担当 相关责任；确系因责任人缺乏责任心，未尽到告知义务等原 因引起的投诉，惩罚方法依据前款规定处理。医疗风险治理制度1、院长是全院医疗风险治理工作的第一责任者，主管院长担当主管业务的风险治理责任，各科室主任担当所属科 室的医疗风险治理责任。2、医院各科室员工均有权，也有义务提出全院、科室和岗位工作中的各种风险隐患，躲避、掌握、上报风险，提出改进措施，保证医疗和工作的安全和质量。3、医疗系统科室以质控办主管负责医疗风险治理工作， 通过
17、院科两级质控组织，定期对医院风险现状调查、选题、设立目标、缘由分析、制定对策、组织实施、效果检查和稳固或改进措施 8 大步骤开展日常风险治理工作。4、院科两级各质控组织认真开展医疗风险治理专项课题活动，每月结合实际工作，对风险因素从发生概率及导 致后果的严峻性方面进展争论、分析，并记录在案。5、科级质控小组每月进展现有的操作规章、流程指南 的学习，避开可推测风险。6、科级质控小组每月一次或一旦觉察的医疗风险因素，即时召开专题会，查找、研讨、分析并查找有效解决方 法。各科可自行解决者自行解决，假设需医院协调，则上报至医务科。在每月活动中，查找出的风险、隐患，科内首先 提出处理意见，并在科内或病区内尽可能广泛地征求员工的 意见，选择最优方案落实，并将所实行的措施通报科内。7、院长每季度对院级质控小组活动记录进展检查，质控办每月对科级质控小组活动记录进展检查，并以询问方式 了解科室员工对所记录的已施行的改进措施的知晓状况。检 查上月各种治理措施的落实状况，对其有效性、实际性及便 捷性进展评估。对于不完善的措施进一步进展分析、整改， 直至完善。帮助科内进展风险治理工作，准时将有关状况上报医院，对科内提出问题或意见 24 小时内赐予答复。8、质控办每季度对检查结果进展汇总、整理、分析，上 报主管院长，每年年底将全年状况进展汇总、分析，提出下 一年度的医疗风险治理重点并制定年度打算。