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1、 卫生服务研究卫生服务研究中南大学公共卫生学院中南大学公共卫生学院 周周 亮亮内容提要内容提要概述概述我国的卫生服务体系我国的卫生服务体系卫生服务的国际组织卫生服务的国际组织人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健社区卫生服务社区卫生服务卫生服务综合评价卫生服务综合评价概述概述卫生服务研究的内容、目的和意义卫生服务研究的内容、目的和意义卫生服务研究（卫生服务研究（health services research）是从卫）是从卫生服务的供方、需方和第三者及其之间的关系出发，生服务的供方、需方和第三者及其之间的关系出发，研究卫生服务组织、实施及其影响因素以及与居民健研究卫生服务组织、实施及其影
2、响因素以及与居民健康的关系，探索改善卫生服务系统的功能以及提高卫康的关系，探索改善卫生服务系统的功能以及提高卫生资源使用效益的途径。生资源使用效益的途径。当今国际卫生服务研究领域普遍关心的问题是：当今国际卫生服务研究领域普遍关心的问题是：提高卫生服务的普及程度和增加群众接受卫生服务的提高卫生服务的普及程度和增加群众接受卫生服务的能力；能力；减低医疗费用，提高卫生事业的效益；减低医疗费用，提高卫生事业的效益；改改善卫生服务质量，提高居民健康水平和生命质量。善卫生服务质量，提高居民健康水平和生命质量。4卫生服务需要（1）Health Services need定义卫生服务需要主要取决于居民的自身健
3、康状况,是依据人们的实际健康状况与“理想健康状态”之间存在的差距而提出的对医疗、预防、保健、康复等服务的客观需要,包括个人觉察到的需要(perceived need)和由医疗卫生专业 人员判定的需要，以及个人未认识到的需要。5卫生服务需要（2）Health Services need影响卫生服务需要的因素人口数量及其年龄性别构成 社会经济因素 文化教育 卫生服务质量及设施 医疗保健制度 气候地理条件 行为心理因素 婚姻与家庭 居住地点与条件6卫生服务需要（3）Health Services need卫生服务需要的测量 常用疾病指标和死亡指标来反映人群的卫生服务需要 反映居民医疗服务需要量和疾病
4、负担的指标主要由疾病的频率(度)和严重程度两类指标疾病频率(度)指标 两周患病率 慢性病患病率 健康者占总人口百分比 7卫生服务需要（4）Health Services need疾病严重程度指标 两周卧床率=前两周内卧床人(次)数/调查人数 100%或 1000%两周活动受限率=前两周内活动受限人(次)数/调查人数 100%或 1000%两周休工(学)率=前两周内因病休工(学)人(次)数/调查人数 100%或 1000%两周患病天数=前两周内患病总天数/调查人数此外,还有失能率、残障率以及两周卧床天数、休工天数、休学天数等。8卫生服务需求（1）Health Services Demand卫生服
5、务要求（health services want)卫生服务要求反映居民要求预防保健、增进健康、摆脱疾病、减少致残的主观愿望,不完全是由自身的实际健康状况所决定。居民的 卫生服务要求可以从两方面来体现:一是公众对政府卫生、环保等相关部门和机构的希望、要求和建议等。二是可以在专门组织的健康询问调查中收集居民的卫生服务要求。9卫生服务需求（3）Health Services Demand卫生服务需求的特点消费者信息缺乏卫生服务需求的被动性卫生服务利用的效益外在性卫生服务需求的不确定性卫生服务费用支付的多源性10卫生服务需求（4）Health Services Demand卫生服务需求的影响因素经济学
6、因素健康状况供给状况医疗保健制度时间供给者的双重身份11卫生服务利用（1）Health Services Use卫生服务利用卫生服务利用(health services use or utilization)是需求者实际利用卫生服务的数量(即有效需求量)是人群卫生服务需要量和卫生资源供给量相互制约的结果可以直接反映卫生系统为人群健康提供卫生服务的数量和工作效率间接反映卫生系统通过卫生服务对居民健康状况的影响但不能直接用于评价卫生服务的效果12卫生服务利用（2）Health Services Use卫生服务利用的影响因素卫生服务需要性别和年龄经济收入文化程度医疗保障文化传统13卫生服务利用（3）
7、Health Services Use卫生服务利用的测量卫生服务利用可分为医疗服务(包括门诊服务和住院服务)、预防保健服务及康复服务利用等几类。门诊服务利用：居民门诊服务利用的指标主要有两周就诊率、两周就诊人次数或人均年就诊次数、患者就诊率、患者未就诊率等,用来反映居民对门诊服务的需求水平和满足程度。住院服务利用：反映住院服务利用的指标主要有住院率、住院天数及未住院率预防保健利用：包括计划免疫、健康教育、传染病控制、妇幼保健等。14卫生服务利用（4）Health Services Use卫生服务需要、需求、利用之间的联系人们的卫生服务需要转化为需求当卫生服务供给量大于需求量(供大于求)时,需求
8、将会得到满足;但供过于求时往往会导致卫生资源利用 不足,如人员、床位、仪器设备等的闲置,利用效率低下。当卫生服务供给量小于需求量(供不应求)时,需求不可能得到全部满足,就会出现等待就诊、住院及未能得到应有的服务现象。我国的卫生服务情况2周患病率14.3%2周就诊率51.1%应住院而未住院率29.6%资料来源：2003年国家卫生服务调查我国的卫生服务体系我国的卫生服务体系卫生服务系统的组织结构卫生服务系统的组织结构卫生服务体系卫生服务体系城市医疗卫生服务体系城市医疗卫生服务体系三级医疗卫生机构，是最高层次，通常也是省（市）三级医疗卫生机构，是最高层次，通常也是省（市）或全国的医疗、预防、医学教育
9、、医学科研中心或全国的医疗、预防、医学教育、医学科研中心二级是向多个社区提供全面、连续的医疗、预防、二级是向多个社区提供全面、连续的医疗、预防、保健和康复服务的枢纽机构保健和康复服务的枢纽机构一级是直接向坐在社区居民提供医疗、预防、保健一级是直接向坐在社区居民提供医疗、预防、保健和康复服务的基层机构和康复服务的基层机构我国的卫生服务体系我国的卫生服务体系农村的三级医疗卫生服务体系农村的三级医疗卫生服务体系县级医疗卫生机构：是全县的疾病治疗和保健县级医疗卫生机构：是全县的疾病治疗和保健中心中心乡镇卫生院：防治结合，负责全乡（镇）的医乡镇卫生院：防治结合，负责全乡（镇）的医疗、预防保健、健康教育和
10、计划生育等工作疗、预防保健、健康教育和计划生育等工作村卫生室村卫生室我国的卫生服务体系我国的卫生服务体系卫生人力资源卫生人力资源卫生人力资源包括已经在卫生机构工作的卫卫生人力资源包括已经在卫生机构工作的卫生人员，正在接受培训并达到一定学历水平生人员，正在接受培训并达到一定学历水平后将被分配到卫生机构工作的人员后将被分配到卫生机构工作的人员我国卫生人力资源分布表现出地理分布的不我国卫生人力资源分布表现出地理分布的不平衡和专业的不平衡（约有分布在城平衡和专业的不平衡（约有分布在城市；医护比例不平衡表现明显）市；医护比例不平衡表现明显）我国的卫生服务体系我国的卫生服务体系卫生服务保健制度及发展趋势卫
11、生服务保健制度及发展趋势公费医疗制度公费医疗制度劳保医疗制度劳保医疗制度农村合作医疗制度农村合作医疗制度城镇职工的基本医疗保险制度城镇职工的基本医疗保险制度自费医疗制度自费医疗制度卫生服务的国际组织卫生服务的国际组织世界卫生组织世界卫生组织的宗旨：使全世界任命获得最高可能的健康水平的宗旨：使全世界任命获得最高可能的健康水平组织机构：组织机构：主要机构主要机构世界卫生大会（）世界卫生大会（）执行委员会执行委员会秘书处秘书处地区委员会地区委员会驻国家代表或规划协调员驻国家代表或规划协调员专业组织专业组织顾问和临时顾问顾问和临时顾问专家咨询团和专家委员会专家咨询团和专家委员会合作中心合作中心卫生服务
12、的国际组织卫生服务的国际组织主要工作主要工作发展全面的卫生规划发展全面的卫生规划传染病的预防和管理传染病的预防和管理非传染病的防治非传染病的防治预防、诊断、治疗药物方面的主要工作预防、诊断、治疗药物方面的主要工作家庭卫生和计划生育家庭卫生和计划生育发展卫生服务发展卫生服务发展卫生人力资源的工作发展卫生人力资源的工作卫生情报和文献服务卫生情报和文献服务出版工作出版工作卫生服务的国际组织卫生服务的国际组织其它与卫生有关的国际组织其它与卫生有关的国际组织红十字与红新月协会红十字与红新月协会(LRCRCS)联合国人口活动基金会联合国人口活动基金会(UKFPA)联合国儿童基金会联合国儿童基金会(UNIC
13、EF)世界银行世界银行(WB)人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健人人健康的概念人人健康的概念人人健康人人健康”，就是指人们都能够有成效地工作、，就是指人们都能够有成效地工作、学习，能够积极参加所在社区的社会生活。学习，能够积极参加所在社区的社会生活。在在1977年第三十届世界卫生大会通过的年第三十届世界卫生大会通过的WHO决议中指出：决议中指出：“到到2000年，使世界上所有的年，使世界上所有的人都达到在社会和经济两方面生活得富有成效人都达到在社会和经济两方面生活得富有成效的那样一种健康水平的那样一种健康水平”，简称，简称“HFA2000”，即，即“2000年人人健康年人人健康”。人
14、人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健人人健康的具体内容:人们在工作和生活场所都能保持健康；人们人们在工作和生活场所都能保持健康；人们运用更有效的办法去预防疾病，减轻不可避运用更有效的办法去预防疾病，减轻不可避免的疾病和伤残带来的痛苦，并且通过更好免的疾病和伤残带来的痛苦，并且通过更好的途径进入成年、老年，健康地度过一生；的途径进入成年、老年，健康地度过一生；在全体社会成员中均匀地分配卫生资源；在全体社会成员中均匀地分配卫生资源；所有个人和家庭，通过自身充分地参与，将所有个人和家庭，通过自身充分地参与，将享受到初级卫生保健；享受到初级卫生保健；人们将懂得疾病不是不可避免的，人类有力人们将懂
15、得疾病不是不可避免的，人类有力量摆脱可以避免的疾病。量摆脱可以避免的疾病。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健HFA供全球使用的最低限指供全球使用的最低限指标人人健康策略已得到政府认可，作为官方政策并承人人健康策略已得到政府认可，作为官方政策并承担义务。担义务。已经建立或加强了吸收人民群众参加卫生保健计划已经建立或加强了吸收人民群众参加卫生保健计划实施的工作机构。实施的工作机构。至少有至少有5%的国民生产总值用于卫生保健事业。的国民生产总值用于卫生保健事业。有一个适当比例的卫生经费，用于初级卫生保健。有一个适当比例的卫生经费，用于初级卫生保健。资源分配公平，特别注意农村和边远地区。资源
16、分配公平，特别注意农村和边远地区。发达国家的卫生经费至少有发达国家的卫生经费至少有0.7%转拨给发展中国转拨给发展中国家，用以支持他们的人人健康策略。家，用以支持他们的人人健康策略。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健全体居民都能享有初级卫生保健服务，且全体居民都能享有初级卫生保健服务，且至少达到下列要求：至少达到下列要求：在家中或步行在家中或步行15分钟距离内有安全用水，在家分钟距离内有安全用水，在家中或邻近地方有适当的卫生设备。中或邻近地方有适当的卫生设备。有抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、小儿麻痹有抗白喉、破伤风、百日咳、麻疹、小儿麻痹和结核的免疫接种。和结核的免疫接种。在步行或坐
17、车在步行或坐车1小时的距离内有当地的初级卫小时的距离内有当地的初级卫生保健机构，包括得到至少生保健机构，包括得到至少20种基本药物的保种基本药物的保健服务。健服务。有经过培训的人员接生，以及至少有经过培训的人员接生，以及至少1岁以内的岁以内的儿童得到保健服务。儿童得到保健服务。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健儿童的营养状况要求：儿童的营养状况要求：90%以上的新生儿出生体重达到以上的新生儿出生体重达到2500克以上。克以上。90%以上的儿童体重符合相以上的儿童体重符合相应年年龄组的体重的体重标准。准。婴儿死亡率低于婴儿死亡率低于50。人均预期寿命高于人均预期寿命高于60岁。岁。成人
18、识字率高于成人识字率高于70%。人均国民生产总值超过人均国民生产总值超过500美元。美元。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健初级卫生保健的概念初级卫生保健的概念根据阿拉木图会议根据阿拉木图会议(1978年年)的内容的内容,(PHC)是是基本的保健工作，它的基础是经过实践的、有基本的保健工作，它的基础是经过实践的、有科学根据的和社会上能接受的保健方法和技术，科学根据的和社会上能接受的保健方法和技术，这些方法和技术是通过社区的个人、家庭的充这些方法和技术是通过社区的个人、家庭的充分参与而得到普及，其所需费用应使社区和国分参与而得到普及，其所需费用应使社区和国家根据自己的实力在每一发展阶段
19、有能力负担家根据自己的实力在每一发展阶段有能力负担得起。得起。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健初级卫生保健的内容初级卫生保健的内容 四个方面、八项内容四个方面、八项内容促进健康促进健康 包括健康教育、保护环境、合理营养、饮用安全卫生水、改善卫生设施、开展体育锻炼、促进心理卫生、养成良好生活方式等 预防保健预防保健 采取积极有效的措施，预防各种疾病的发生、发展和流行合理治疗合理治疗 及早发现疾病，及时提供医疗服务和有效药品，以避免疾病的发展与恶化，促使疾病早日好转痊愈，防止带菌(虫)和向慢性发展 社区康复社区康复 对丧失了正常功能或功能上有缺陷的残疾者，通过医学的、教育的、职业的和社
20、会的措施，尽量恢复其功能，使他们重新获得生活、学习和参加社会活动的能力。人人健康与初级卫生保健人人健康与初级卫生保健八项内容八项内容对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康对当前主要卫生问题及其预防和控制方法的健康教育。教育。改善食品供应和合理营养。改善食品供应和合理营养。供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。供应足够的安全卫生水和基本环境卫生设施。妇幼保健和计划生育。妇幼保健和计划生育。主要传染病的预防接种。主要传染病的预防接种。预防和控制地方病。预防和控制地方病。常见病和外伤的合理治疗。常见病和外伤的合理治疗。提供基本药物。提供基本药物。社区卫生服务社区卫生服务社区的概念社区的概念德国
21、学者汤尼斯（德国学者汤尼斯（F.Tonnies），认为社区），认为社区是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同是以家庭为基础的历史共同体，是血缘共同体和地缘共同体的的结合。体和地缘共同体的的结合。社区一词由社会学家费孝通社区一词由社会学家费孝通30年代引入我年代引入我国他认为：社区是若干社会群体（家庭、氏国他认为：社区是若干社会群体（家庭、氏族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一族）或社会组织（机关、团体）聚集在某一地域里所形成的一个生活上相互关联的大集地域里所形成的一个生活上相互关联的大集体。体。社区卫生服务社区卫生服务国家十部（委、局）国家十部（委、局）关于发展城市社区卫生服关于发展城市社区
22、卫生服务的若干意见务的若干意见的界定：的界定：社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府社区卫生服务是社区建设的重要组成部分，是在政府领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生领导、社区参与、上级卫生机构指导下，以基层卫生机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和机构为主体，全科医师为骨干，合理使用社区资源和适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为适宜技术，以人的健康为中心、家庭为单位、社区为范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病范围、需求为导向，以妇女、儿童、老年人、慢性病人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满人、残疾人等为重点，以解决社区主要卫生问题、满足
23、基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、足基本卫生服务需求为目的，融预防、医疗、保健、康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有康复、健康教育、计划生育技术服务等为一体的，有效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。效、经济、方便、综合、连续的基层卫生服务。社区卫生服务社区卫生服务社区卫生服务的特点社区卫生服务的特点 以生物心理社会医学模式以生物心理社会医学模式为基基础 以健康以健康为中心中心 以人群以人群为对象象以家庭以家庭为单位位以社区以社区为范范围以以预防医学防医学为导向向 服服务的的综合性合性社区卫生服务社区卫生服务社区卫生服务的基本内容社区卫生服务的基本内容 社区医疗社区医疗
24、 健康教育和健康促进健康教育和健康促进 社区预防社区预防 社区保健社区保健 社区康复社区康复 社区计划生育服务社区计划生育服务 不同国家的卫生保健服务不同国家的卫生保健服务美国的卫生保健美国的卫生保健目前，目前，美国的卫生保健提供的核心问题是：美国的卫生保健提供的核心问题是：服务的费用服务的费用公平性公平性卫生服务的分配卫生服务的分配美国的卫生保健美国的卫生保健 不断上涨的费用不断上涨的费用1980年，美国的人均卫生保健费用为年，美国的人均卫生保健费用为1063美元；美元；1994年上涨至年上涨至3510美元美元1980年卫生保健支出占年卫生保健支出占GDP的比例为的比例为8.9%，1994年
25、达年达13.7%在医疗保健中，费用增长最快的是医院及相关服在医疗保健中，费用增长最快的是医院及相关服务的费用增长得最快，其次是医院病房费用务的费用增长得最快，其次是医院病房费用美国的卫生保健美国的卫生保健卫生保健提供体系卫生保健提供体系官方机构官方机构自愿机构自愿机构健康维持组织（健康维持组织（HMOsHMOs）优先提供者组织（优先提供者组织（PPOsPPOs）联合卫生企业联合卫生企业美国的卫生保健美国的卫生保健Managed care（管理保健计划）（管理保健计划）为解决卫生保健服务的公平性，为解决卫生保健服务的公平性，正是在正是在这样的背景下，进行了改革。改革的主这样的背景下，进行了改革。
26、改革的主要方式就是推行要方式就是推行managed care，主要，主要方向是控制卫生保健费用方向是控制卫生保健费用卫生保健的公司化和私有化卫生保健的公司化和私有化美国的卫生保健美国的卫生保健一种健康组织，通过监管医院和医生的一种健康组织，通过监管医院和医生的工作，限制患者在一个特定的管理保健工作，限制患者在一个特定的管理保健（managed caremanaged care）网络内专科就诊的次）网络内专科就诊的次数，和到该网络以外的其他医生处就诊数，和到该网络以外的其他医生处就诊的次数，患者住院需要提前得到批准等的次数，患者住院需要提前得到批准等措施来管理或者控制卫生保健费用。措施来管理或者
27、控制卫生保健费用。美国的卫生保健美国的卫生保健管理保健将第三方，病例管理者，引入管理保健将第三方，病例管理者，引入决策过程，改变了医患关系决策过程，改变了医患关系代表付账者，常为保险公司代表付账者，常为保险公司确保所提供的卫生保健有效而费用最低确保所提供的卫生保健有效而费用最低按人头费筹资按人头费筹资患者只有在初级保健医师（守门人，患者只有在初级保健医师（守门人，gate-keepersgate-keepers）诊疗以后，才允许就诊）诊疗以后，才允许就诊于专科医师于专科医师发达国家的卫生保健研究不同国家的卫生保健提供体系，可以洞察这些国家的社会规范、价值观、文化和国家前途。一个国家的历史经验、
28、文化、经济、政治理念、社会组织、教育水平、社会水准和对于福利与国家作用的态度决定了该国的卫生保健提供方法发达国家的卫生保健社会化的医疗：加拿大社会化的医疗：加拿大其卫生那个保健提供体系是由一个公共资金支付几乎全其卫生那个保健提供体系是由一个公共资金支付几乎全部费用的私有化体系部费用的私有化体系支付卫生保健的公共资金来自联邦政府和省级政府的税支付卫生保健的公共资金来自联邦政府和省级政府的税收和保险费收入（省和地区政府负责提供卫生保健，联收和保险费收入（省和地区政府负责提供卫生保健，联邦政府给与补充的财政支持）邦政府给与补充的财政支持）医生收费是根据省级政府与医疗协会谈判确定医生收费是根据省级政府
29、与医疗协会谈判确定的收费表，由政府资助的国家健康保险支付的收费表，由政府资助的国家健康保险支付大多数的医院也是根据与省级政府谈判确定的大多数的医院也是根据与省级政府谈判确定的预算进行经营的预算进行经营的发达国家的卫生保健发达国家的卫生保健社会化的医疗：瑞典社会化的医疗：瑞典发国家卫生服务的资金来自税收发国家卫生服务的资金来自税收国家卫生服务由卫生与社会事务部门负责管理，国家卫生服务由卫生与社会事务部门负责管理，多数的卫生政策有全国卫生与福利委员会制定多数的卫生政策有全国卫生与福利委员会制定医生由各县的议会聘用，收入是由工作时间而定医生由各县的议会聘用，收入是由工作时间而定综合性医院均属于县、市
30、政府，卫生服务由这些地方政府综合性医院均属于县、市政府，卫生服务由这些地方政府负责提供，医院所需资金小部分由国家从健康保险基金中负责提供，医院所需资金小部分由国家从健康保险基金中支付，大部分由地方每年的税收解决支付，大部分由地方每年的税收解决所有的国民都必须参加由政府资助的健康保险计划，该资所有的国民都必须参加由政府资助的健康保险计划，该资金主要有雇主从雇员工资中扣除的保险费支付，这部分资金主要有雇主从雇员工资中扣除的保险费支付，这部分资金用于支付医生和其他卫生工作者的工资金用于支付医生和其他卫生工作者的工资医生的所有收费标准均由政府规定医生的所有收费标准均由政府规定现金疾病基金现金疾病基金发
31、达国家的卫生保健分散化的国家卫生(日本)与社会化的医疗体系的不同：政府对卫生保健实行较为间接的管理和控制；政府的主要作用是对体系进行规范，而不是经营发达国家的卫生保健自自1961年实施国家健康保险计划年实施国家健康保险计划病人需自己支付病人需自己支付30%的卫生服务费用，其余为国家的卫生服务费用，其余为国家 健康保险计划支付健康保险计划支付当病人每月的医疗费用超过当病人每月的医疗费用超过60，000日元（日元（580美元）美元）时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过时，给与格外补偿；低收入病人每月医疗费超过33，600日元（日元（325美元）也可得到补偿；年龄超过美元）也可得到补偿；年龄超
32、过70岁的岁的老人医疗费用全部由国家健康保险支付老人医疗费用全部由国家健康保险支付全国全国1/3的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全的医生是私人开业医生，其余为医院聘用的全日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人日制医生，非医院聘用的医生不得治疗住院病人发达国家的卫生保健收费标准由政府规定，私人开业医生的收费按照政收费标准由政府规定，私人开业医生的收费按照政府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委员会府统一的价目表；收费标准的修订由专门的委员会决定，有决定，有8位卫生服务供方代表（医生、牙医和药位卫生服务供方代表（医生、牙医和药剂师）、剂师）、8位买方代表（位买方代表（4位保险公司代表、
33、位保险公司代表、2位政位政府代表、府代表、2位管理与劳工代表）和位管理与劳工代表）和4位公益代表（位公益代表（3位经济学家和律师）位经济学家和律师）政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制政府的收费表是政府控制卫生服务成本的基本机制政府鼓励私人组织建立自己的福利计划政府鼓励私人组织建立自己的福利计划2000年世界卫生报告提出卫生系统的目标：促进健康、增强反应性、卫生筹资公平性促进健康：减少健康分布的不公平状况增强反应性（responsiveness）反应性指卫生系统能够满足人民群众期望的程度（非医疗结果），如个人尊严、病人对卫生服务的满意度卫生筹资公平性筹资的公平性：每个家庭对卫生系统的筹
34、资贡献率相同大病风险保护公正合理的筹资应当是根据支付能力来合理分摊每个家庭因支付卫生费用而面临的风险，避免因家庭成员患病而出现贫穷质量公平卫生系统绩效的实质指一个国家的卫生系统绩效如何依赖于该国的卫生系统对于自己有责任承担的卫生系统总体目标的实现程度根据卫生系统的三个总体目标，WHO用以下5个指标按一定比例合并后，得出一个国家卫生系统的绩效人群总体健康水平、不同人群健康水平差异、卫生系统总体反应性、不同人群中卫生系统的反应性差异、不同人群医疗费用的分担情况卫生系统绩效评价具体指标与方法一、健康状况二、卫生系统反应性三、筹资的公平性2.人群健康水平的测定(1)传统指标(Health Status
35、)死亡率婴儿死亡率孕产妇死亡率平均期望寿命(life expectancy,LE)疾病统计指标（发病率/患病率/感染率/残疾率等）(2)人群健康综合指标a.减寿人年数(PYLL)b.无残疾期望寿命(LEFD)c.健康期望寿命(ALE)d.伤残调整寿命年(DALY)e.伤残调整期望寿命(DALEx=LEx-DALYx)a.减寿人年数(PYLL)又称潜在减寿年数(potential of life lost)，某病某年龄组人群死亡者的期望寿命与实际死亡年龄之差的总和。意义：是评价人群健康水平的一个重要指标，可用于衡量某种死因对一定年龄组人群的危害程度。用于综合估计导致某人群早死的各种死因的相对重要
36、性，为确定不同年龄组重点疾病提供了科学手段。b.无残疾期望寿命(LEFD)无残疾期望寿命(life expectancy of free disability)以残疾作为观察终点的期望寿命.是质量较高的生命过程c.健康期望寿命(ALE)亦称活动期望寿命(active life expectancy)，以生活自理能力丧失率为基础计算而得，它不仅能客观地反映人群生存质量，也有助于卫生政策与卫生规划制定。在我国，健康期望寿命占平均期望寿命的80%90%，健康期望寿命随年龄的增长而缩短；女性平均期望寿命长于男性，而男性健康期望寿命却长于女性；经济收入高的老年人健康期望寿命较收入低的老年人长。e.伤残调
37、整期望寿命（DALE）伤残调整期望寿命(disability-adjusted life expectancy)将在非完全健康状况下生活的年数，经过伤残严重性权重转换，转化成相当于在完全健康情况下生活的年数DALEx=LEx-DALYxDALE的意义比较不同人群健康状况，评价不同国家卫生系统绩效确定重点人群和重点防治疾病衡量人群健康水平的公平性提供测量非死亡性健康状况的有效方法 世界卫生报告采用DALE作为描述人群健康水平的综合指标3.健康的不公平性(inequalities)健康的差异和社会指标相结合组间比较：根据收入、受教育程度、民族等分组，计算各组的婴儿死亡率、期望寿命等横向比较：不同国
38、家间，直接用健康指标连续测量2007年世界卫生报告 平均寿命方面，圣马力诺男性最长命，平均可活到80岁；澳洲、冰岛、日本、瑞典及瑞士男性的平均寿命亦达79岁；加拿大、摩纳哥及新加坡等地男性寿命为78岁；英、法、德男性亦有77岁；美国及古巴等男士寿命则为75岁；中国男性平均寿命为71岁。女性方面以日本最长命，平均寿命为86岁；摩纳哥妇女紧随其后，她们平均活至85岁；西班牙、澳洲、法国、意大利及瑞士等地的女性平均活至84岁；英国及美国妇女一般寿命分别为81岁及80岁；中国女性则为74岁。二、卫生系统反应性1.反应性(responsiveness)的概念：医疗卫生机构对个体普遍合理期望的认知和适当的
39、反应 基本人权 病人对卫生服务的满意度反应性结果指的是增进非健康的效应平均水平和分布的公平性2.卫生系统反应性的构成（1）对人的尊重方面尊严(dignity)：病人在治疗过程中受到卫生服务提供者尊重的一种状态自主性(autonomy)：病人有自主参与治疗决定的权利保密性（confidentiality）：病人信息有获得保密的权利（2）以病人为中心及时关注(prompt attention)：病人应得到及时诊治社会支持(social support networks)：在治疗过程中病人应得到社会支持基本设施质量(quality of basic amenities)：基本环境设施应该舒适整洁选择
40、性(choice of providers)：病人可以自主选择卫生机构和卫生服务提供者3.卫生系统反应性的测量知情人物访谈(key informant survey)问卷调查(face-to-face survey)电话访谈(telephone survey)函询(postal survey)4.研究反应性的意义（1）了解公众的合理期望是卫生系统管理的核心（2）反应性是基础,因为它涉及到基本人权。反应性目标的核心就是保护和提高基本人权（3）少量的投入既可改善反应性的部分指标。（4）反应性的改善比健康的改善要快的多三、筹资的公平性fairness of financing 无论家庭的健康状况及卫
41、生服务利用情况如何，每个家庭通过各种支付机制，对卫生系统的贡献与其支付能力的比值是相同的，则这个卫生系统的筹资可认为是公正的。当家庭成员患病时避免出现贫穷。衡量筹资的公平性政府补贴如何分配和使用？卫生服务项目或保险覆盖了哪些人？疾病风险如何分担？我国卫生筹资的表现卫生总费用的结构变化；城乡居民对卫生服务的需求和利用情况；卫生资源分配存在巨大的城乡差别；医疗保障制度覆盖水平低；医疗费用增长过快。2005 8659.9 1552.5 17.9 2586.4 29.9 4521.0 52.2我国平均健康在191个国家中位居中游，排在81位，但是由于健康水平的分布和反应性的分布两项指标的得分相当低，而资金提供公平性的得分更差，因此大大地向下拉动了中国的总分，造成我国在卫生系统的总体成就和整体效能两方面总分落后。五、WHO的评估报告给我们的启示（一）理性对待排位以认真分析差距（二）我国医疗服务公平性差的社会经济环境（三）启示