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1、机械通气的监护石家庄市第三医院 常智忠常智忠第一页，共九十七页。机械通气的工作原理l正常人，吸气动力和吸气时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。l呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，到达肺的通气。第二页，共九十七页。机械通气治疗的目的l l维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。l l改善气体交换功能，维持有效的气体交换。l l减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。l l肺内雾化吸入治疗。l l预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。第三页，共九十七页。机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机械通气为正压通
2、气，吸气是机械通气为正压通气，吸气是正压把气体经气道送入肺内，因此正压把气体经气道送入肺内，因此吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对生理状态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。人体会带来许多的影响。第四页，共九十七页。1气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气时间延长，PEEP时更为明显，实验证明，当PEEP为0.45kPa(5cmH2O)时，肺残气量FRC可增加500-600ml。第五页，共九十七页。肺泡内压及胸腔内压升高，使回心血量减少，心输出量下降。其影响随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气末压
3、时间的长短及呼气末压水平的上下有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。第六页，共九十七页。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiO(FiO2 2)21%(0.21)21%(0.21)时，可使机体的化学感受时，可使机体的化学感受 器对低器对低O O2 2刺激减少；因潮气量大于生理刺激减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产，从而抑制自主呼吸。如调节不当即产 生负面影响，发生呼吸抑制。生负面影响，发生呼吸抑制。第七页，共九十七页。机械通气时，因吸气为正压，吸气时间较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺
4、泡毛细血管氧分压差 PA-aO2增大.有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。第八页，共九十七页。机械通气的的适应证机械通气的的适应证 通气缺乏通气缺乏 氧合欠佳氧合欠佳 第九页，共九十七页。1 1 1 1呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：35/min35/min35/min35/min；5/min5/min5/min5/min 潮气量：潮气量：潮气量：潮气量：5-6ml/kg5-6ml/kg5-6ml/kg6.67kPa 6.67kPa(50mmHg);(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度1.0 1.0 时，时，P P P
5、 PA-aA-aA-aA-aO2 40kPa(300mmHg)O2 40kPa(300mmHg)O2 40kPa(300mmHg)O2 40kPa(300mmHg)3 3 3 3PaCO2 PaCO2 PaCO2 PaCO2：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)第十页，共九十七页。吸气最大压力吸气最大压力 2.00kPa 60%60%肺内分流量肺内分流量(Qs/Qr)15%(Qs/Qr)15%正常值正常值5%30cmH2O第三十二页，共九十七页。无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理l l耐心解释，取得病
6、人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作l l使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼
7、吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸l l严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化严密观察病情变化l l呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察1515分钟，记录参数、病分钟，记录参数、病分钟，记录参数、病分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每中应每中应每中应
8、每15153030分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落第三十三页，共九十七页。无创呼吸机应用时的护理无创呼吸机应用时的护理l进食护理
9、进食护理l 病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导病人进食时，可暂停呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求管吸氧，要求SaO2到达到达95%以上。暂停以上。暂停间歇力争小于间歇力争小于30分钟，进食后床边观察分钟，进食后床边观察15分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸l呼吸机的消毒呼吸机的消毒l 每日用每日用75%酒精擦拭呼吸机外表，撤机酒精擦拭呼吸机外表，撤机后管路用含有效氯后管路用含有效氯2000 mg/L的消毒液浸的消毒液浸泡泡30分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡分钟，用流水冲洗，再用清水浸泡30分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用 第三十四页，共九十七页。机械通气时监测护理及并
10、发症防治机械通气时监测护理及并发症防治l生命体征的观察生命体征的观察l动脉血气动脉血气l吸痰与湿化吸痰与湿化l防止气道阻塞与粘膜损伤防止气道阻塞与粘膜损伤l心输出量下降心输出量下降l并发症的发生并发症的发生第三十五页，共九十七页。生命体征的观察生命体征的观察l包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量紫绀程度、尿量l中心静脉压中心静脉压CVP5cm H2O提示血提示血容量缺乏，容量缺乏，CVP15cm H2O 提示右心提示右心负荷过重或补液量过多负荷过重或补液量过多l血动力学监测血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对漂浮导管，对于指导正确治疗
11、十分重要于指导正确治疗十分重要 第三十六页，共九十七页。动脉血气动脉血气l l监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要l lPaCO2PaCO2增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气缺乏，可增加潮气量或频率l lPaCO2PaCO2下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量l l
12、每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看pHpH，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整l l如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，pHpH高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降PaCO2PaCO2，如果必须，如果必须，如果必须，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降增加通气量，应同时
13、给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒出现的代谢性碱中毒出现的代谢性碱中毒出现的代谢性碱中毒l l目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高目前主张允许性高碳酸血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸血症策略。一般要求碳酸血症策略。一般要求碳酸血症策略。一般要求碳酸血症策略。一般要求PaCO2PaCO2每小时降低每小时降低每小时降低每小时降低10mmHg10mm
14、Hgl lPaO2PaO2的上下可通过调节吸入氧浓度，的上下可通过调节吸入氧浓度，的上下可通过调节吸入氧浓度，的上下可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及吸呼比以及吸呼比以及吸呼比以及PEEPPEEP来调整来调整来调整来调整第三十七页，共九十七页。吸痰与湿化吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要功的关键
15、，及时排除呼吸道的分泌物极为重要采用采用采用采用404050cm50cm长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径长、外径小于气管导管内径1/21/2的吸痰管可用导的吸痰管可用导的吸痰管可用导的吸痰管可用导尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消尿管或长的胃管代替，动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以毒，每次吸痰时间不宜太长，以毒，每次吸痰时间不宜太长，以毒，每次吸痰时间不宜太长，以1515秒为宜，对危重的病人吸痰秒为
16、宜，对危重的病人吸痰秒为宜，对危重的病人吸痰秒为宜，对危重的病人吸痰前先给前先给前先给前先给3 3分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入染严重的病人，可在吸痰前注入染严重的病人，可在吸痰前注入染严重的病人，可在吸痰前注入2 25ml5ml生理盐水冲洗。按时翻生理盐水冲洗。按时翻生理盐水冲洗。按时翻生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的
17、发生，但翻身身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落时要防止人工气道脱落时要防止人工气道脱落时要防止人工气道脱落如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200200300 ml300 ml左右左右左右左右第三十八页，共九十七页。防止气道阻塞与粘膜损伤防止气道阻塞与粘膜损伤l l气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻
18、塞，严重时可出现气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现气道分泌物粘稠可造成人工气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以去除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰
19、液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息防分泌物涌入气道造成窒息防分泌物涌入气道造成窒息防分泌物涌入气道造成窒息l l导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管l l气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长气囊压力应维持在25 25 mmHgmmHg以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大以下，可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血血管侵蚀
20、性出血血管侵蚀性出血血管侵蚀性出血第三十九页，共九十七页。心输出量下降心输出量下降l l应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升应用机械通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用尤其使用尤其使用尤其使用PEEPPEEP时，时，时，时，PEEPPEEP增加增加增加增加20cm
21、H2O20cmH2O时，心输出量平时，心输出量平时，心输出量平时，心输出量平均下降均下降均下降均下降25%25%。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补循环情况，注意是否有血容量缺乏的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药液的情况仍然有低血压，可应用升压药液的情况仍然有低血压，可应用升压药液的情况仍然有低血压，可应用升压药
22、l l在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低适当的吸呼比、最低适当的吸呼比、最低适当的吸呼比、最低PEEPPEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影等，把正压呼吸造成肺循环的影等，把正压呼吸造成肺循环的影等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小响降低到最小响降低到最小响降低到最小 第四十页，共九十七页。并发症的发生并发症的发生l气压伤气压伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等气胸等l
23、皮肤压伤皮肤压伤 头带过紧所致，注意调整头带到头带过紧所致，注意调整头带到病人比较舒适的程度病人比较舒适的程度l胃肠胀气胃肠胀气 必要时插胃管减压必要时插胃管减压l注意由于恶心呕吐引起窒息注意由于恶心呕吐引起窒息 第四十一页，共九十七页。VAP的预防(Ventilator-associated Pneumonia)第四十二页，共九十七页。1患病率高：原因：1应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽局部泌物；2ICU的护士，呼吸治疗师编制人员太少，护理不到位；3ICU的根本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重；4呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。第四十三页，共九十七页。
24、2诊断水平低：1有创性检查经纤支镜操作做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:患者气道旁路，气管已受污染；有许多根底疾病酷似肺炎，需要认真鉴别；病情的严重性要求尽快明确诊断。第四十四页，共九十七页。2病原学检查跟不上临床VAP诊断的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。3没有对“发热“肺阴影进行认真鉴别诊断；4很少其他特殊检查：如CT，胸腔穿刺，肺活检等。第四十五页，共九十七页。3治疗不标准：1抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加；我国抗生素耐药性的增加，很大程度上与此有关；2不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗
25、；第四十六页，共九十七页。4后果严重：1死亡率高；2呼吸机依赖；3增加住院时间和费用，增加并发症发生率。谈谈改变VAP诊治现状的对策关键在于行动和落实 第四十七页，共九十七页。VAP的鉴别诊断 特别困难的问题?v发热的原因v胸片上的浸润影是感染性或非感染性v确定培养出的病原菌是否为VAP的真正 v 致病菌或仅仅是定植菌v(脓性气道分泌物可能说明存在肺 炎,但也可发生于其它原因)第四十八页，共九十七页。VAP的预防的预防可引流出声门下分泌物的特制气管插管：可引流出声门下分泌物的特制气管插管：可引流出声门下分泌物的特制气管插管：可引流出声门下分泌物的特制气管插管：HI-LOHI-LOHI-LOHI
26、-LO管管管管 第四十九页，共九十七页。VAP的预防的预防连续吸引声门下分泌物系统引自Valles J等 连续吸引声门下分泌物系统引自Valles J等 连续吸引声门下分泌物系统引自连续吸引声门下分泌物系统引自连续吸引声门下分泌物系统引自连续吸引声门下分泌物系统引自Valles JValles JValles JValles J等等等等 第五十页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 全面的感染控制全面的感染控制实实施正施正规规的感染控制方案的感染控制方案 是是 C C 是是检查检查每个患者和每个患者和执执行每行每
27、项项操作前洗手操作前洗手 是是 A A 是是屏障式屏障式护护理理预预防措施防措施 否否 B B 否否操作操作时时的无菌技的无菌技术术 是是 A A 是是机械通气患者的机械通气患者的细细菌菌监监控控 是是 A A 是是VAPVAP或定植高度或定植高度传传染性病菌者的隔离染性病菌者的隔离 是是 A A 是是第五十一页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 减少口咽部，气管和胃内的减少口咽部，气管和胃内的细细菌定植菌定植局部局部细细菌干菌干扰扰法法 否否 B B 否否仔仔细细地地选择预选择预防防应应激性激性溃疡溃疡的制的
28、制剂剂 是是 A A 是是消化道去消化道去污污染染 否否 A A 否否尽早尽早肠饲肠饲，预预防防细细菌菌污污染染肠饲肠饲物物 否否 D D 否否适适时时去除有去除有创创性装置和器具性装置和器具 是是 C C 是是（尽早拔除鼻胃管和气管插管，（尽早拔除鼻胃管和气管插管，避免不必要的重新插管）避免不必要的重新插管）第五十二页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入半卧位或坐立位半卧位或坐立位 是是 B B 是是经经常口咽部和气管内吸引，常口咽部和气管内
29、吸引，是是 A A 没有特没有特别别强强调调推荐推荐应应用封用封闭闭式吸引系式吸引系统统是是持持续续的声的声门门下吸引下吸引 是是 A A 否否推荐推荐应应用适当的气囊内用适当的气囊内压压力力 是是 C C 是是管管饲饲前前检查导检查导管位置管位置 是是 U U 没有特没有特别别强强调调避免大容量管避免大容量管饲饲，按照食物潴留，按照食物潴留 是是 B B 是是情况情况调调整管整管饲饲的的频频度度 避免胃避免胃过过度度扩张扩张 是是 B B 是是考考虑虑用用细细管和口管和口-胃途径胃途径 否否 B B 否否肠饲肠饲液酸化液酸化 否否 U U 否否第五十三页，共九十七页。VAP的预防措施 预预
30、防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 严严格消毒呼吸治格消毒呼吸治疗疗器具器具呼吸机呼吸机,呼吸回路管道呼吸回路管道,湿化器湿化器,是是 A A 是是热热湿交湿交换换器和器和雾雾化器的消毒化器的消毒 是是 A A 是是吸引管，复吸引管，复苏苏袋，氧分析袋，氧分析仪仪，呼吸机气量呼吸机气量计计的消毒的消毒肺功能肺功能测测定定仪仪的消毒的消毒 是是 A A 是是 规定更换呼吸机管道的频度规定更换呼吸机管道的频度 是是 A A 否否 第五十四页，共九十七页。VAP的预防措施 预预 防防 临床推荐临床推荐 分分 美国美国CDCCDC 措措 施施 应用应用
31、级级 推荐推荐增加宿主廓清机能，减少增加宿主廓清机能，减少对对宿主防御机能的侵害宿主防御机能的侵害适当的止痛，鼓励咳嗽适当的止痛，鼓励咳嗽 是是 D D 否否胸部生理胸部生理疗疗法和呼吸法和呼吸锻炼锻炼 否否 A A 否否应应用特制床用特制床实实施生理施生理疗疗法和体位引流法和体位引流 是是 B B 否否提供适当的营养支持提供适当的营养支持 是是 C C 无特别强调无特别强调 第五十五页，共九十七页。VAP的预防措施 预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 其他其他疫苗接种和免疫疫苗接种和免疫预预防（免疫球蛋白）防（免疫球蛋白）是是 D D 没
32、有特没有特别别强强调调综综合性合性预预防措施防措施 是是 A A 是是联联合合应应用抗菌用抗菌药药物物 否否 U U 没有特没有特别别强强调调 昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素 是是 B B 没有特别强调没有特别强调 第五十六页，共九十七页。人工气道与VAP的关系 当前国内外均有专家提出：“为防治VAP，应早作气管切开，“气管切开优于气管插管。故有些单位插管3天即作气管切开，有的最长不超过2周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。第五十七页，共九十七页。机械通气的报警及其处理机械通气的报警及其处理第五十八页，共九十七页。压力报警压力报警压力报警压
33、力报警l气道压上限气道压上限2cmH2Ol报警类型报警类型l l气道压力过高气道压力过高l l气道压力过低气道压力过低第五十九页，共九十七页。气道压过高原因气道压过高原因l气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见l人工气道脱出人工气道脱出l支气管痉挛支气管痉挛l气胸气胸l肺顺应性降低肺顺应性降低l人机对抗人机对抗l气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管l呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当第六十页，共九十七页。气道压过低原因气道压过低原因l人工气道脱落人工气道脱落l管道漏气管道漏气l呼吸机供气系统压力缺乏呼吸机供气系统压力缺乏l呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常第六十一页，
34、共九十七页。通气量报警通气量报警l通气量下限：通气量下限：VE4L/minl通气量上限：通气量上限：VE10-12L/min第六十二页，共九十七页。通气量缺乏原因通气量缺乏原因l呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理l呼吸机故障呼吸机故障l管道系统漏气管道系统漏气l管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞l呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低l气源故障氧气和压缩空气气源故障氧气和压缩空气l呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵l病人气道压过高病人气道压过高l辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏辅助呼吸模式时，病人呼吸力量缺乏第六十三页，共九十七页。通气量缺乏的处理通气量缺乏的处理l紧急
35、处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气l呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序l病人病情的变化及呼吸机参数的调整病人病情的变化及呼吸机参数的调整第六十四页，共九十七页。呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-1l严重通气缺乏严重通气缺乏l原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统原因：人工气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障故障、呼吸机故障、气源和电源故障l紧急处理：紧急处理：l首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设首先撤离呼吸机，改用气囊加压，假设有阻力提示气道有障碍，假设正常提示有阻力提示气道有障碍，假设正常提示呼吸机故障呼吸机
36、故障l呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换第六十五页，共九十七页。呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序-2l局部通气缺乏局部通气缺乏l采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲或阻塞连接不紧、扭曲或阻塞l气源和电源有无故障气源和电源有无故障l必要时请专业人员检查各种传感器有无必要时请专业人员检查各种传感器有无异常异常第六十六页，共九十七页。通气过量通气过量l原因原因l l病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗l l呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理l l通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低l l呼吸机传
37、感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障l处理处理l l尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗l l合理调节呼吸模式和参数合理调节呼吸模式和参数l l注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障第六十七页，共九十七页。呼吸频率和呼吸时间报警呼吸频率和呼吸时间报警l呼吸频率呼吸频率l上限上限20-25次次/minl下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择l呼吸时间呼吸时间lI:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗第六十八页，共九十七页。其他报警其他报警l断电断电l气源供给故障气源供给故障l窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长l吸氧浓度改变吸氧浓度改变l吸入
38、气温度吸入气温度第六十九页，共九十七页。机械通气的撤离机械通气的撤离第七十页，共九十七页。何谓撤机何谓撤机何谓撤机何谓撤机l l撤机撤机 拔管拔管l撤机撤机使患者的呼吸肌恢复负荷使患者的呼吸肌恢复负荷使患者的呼吸肌恢复负荷使患者的呼吸肌恢复负荷 恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机最终的目的是离开呼吸机第七十一页，共九十七页。撤机前的准备撤机前的准备l有效治疗呼吸衰竭原发病有效治疗呼吸衰竭原发病l纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡l各种重要脏器功能的维护和改善各种重要脏器功能的维护和改善l高呼吸负荷的纠正高呼吸负荷的纠正l保持良好的营养状
39、态保持良好的营养状态l患者的心理准备患者的心理准备第七十二页，共九十七页。撤离指征撤离指征撤离指征撤离指征l导致呼衰原发病因是否解除或正在解除导致呼衰原发病因是否解除或正在解除l肺部感染根本控制肺部感染根本控制l胸部外伤得到良好控制胸部外伤得到良好控制l心功能不全得到改善心功能不全得到改善l呼吸中枢受抑已解除呼吸中枢受抑已解除l呼吸肌麻痹已纠正呼吸肌麻痹已纠正l电解质低血钾已纠正电解质低血钾已纠正第七十三页，共九十七页。Guidelines.Chest 2001;120:375s-395sGuidelines.Chest 2001;120:375s-395s可以进行撤机试验的临床参考标准可以进
40、行撤机试验的临床参考标准第七十四页，共九十七页。通气和氧合能力通气和氧合能力l通气能力通气能力l l病人的呼吸力量或幅度是否足够病人的呼吸力量或幅度是否足够l l病人病人TV、VC或或MV所能维持的水平所能维持的水平l l用床边肺功能测定判断用床边肺功能测定判断l氧合能力氧合能力l l反映肺内气体交换情况，根据血气判断反映肺内气体交换情况，根据血气判断l l排除血液动力学异常排除血液动力学异常第七十五页，共九十七页。咳嗽和主动排痰的能力咳嗽和主动排痰的能力l l咳嗽反射咳嗽反射l l是脱机的前提是脱机的前提是脱机的前提是脱机的前提l l呼吸肌的力量呼吸肌的力量呼吸肌的力量呼吸肌的力量l l中枢
41、原因已被去除中枢原因已被去除中枢原因已被去除中枢原因已被去除l l周围因素已被纠正周围因素已被纠正周围因素已被纠正周围因素已被纠正l l气道通畅气道通畅l l必须保持气道通畅必须保持气道通畅必须保持气道通畅必须保持气道通畅第七十六页，共九十七页。撤离的标准撤离的标准-1l通气功能通气功能lVC10-15ml/kglTV5-8ml/kglFE1V10ml/kgl最大吸气压最大吸气压20cmH2Ol分钟通气量静态分钟通气量静态2*每分静息通气每分静息通气量量20L第七十七页，共九十七页。撤离的标准撤离的标准-2l氧合指标氧合指标l lFiO260mmHgl lFiO2100%，PaO2300mmH
42、g，D(A-a)O2300-350mmHgl lQs/Qa85%l lVD/VT60mmHg或或SaO290-95%l拔除人工气道拔除人工气道l l撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，撤离呼吸机后数小时内，病人的生命体征稳定，通气和氧合水平符合标准通气和氧合水平符合标准l鼓励咳嗽和排痰鼓励咳嗽和排痰l l对脱机后病人尤为重要对脱机后病人尤为重要第八十一页，共九十七页。分次或间断撤离分次或间断撤离l准备工作：尤其是对准备工作：尤其是对COPD病人病人l改变通气模式改变通气模式l lSIMV：逐步减少呼吸频率：逐步减少呼吸频率l lPSV：逐步降低压力支持水平：逐步降低压力支持水平l lSI
43、MVPSV：先：先PSV再再SIMVl lMMV：适合于呼吸频率不快的病人：适合于呼吸频率不快的病人l lCPAP：较为常用：较为常用，可与，可与SIMVPSV合用合用l间断脱机：间断脱机：有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题有利于解决脱机困难问题第八十二页，共九十七页。撤机管理系统撤机管理系统撤机管理系统撤机管理系统 模式模式模式模式 ARDS COPD NeuromuscularARDS COPD NeuromuscularSIMV SIMV x x +x x +x x+SIMV+PSV SIMV+PSV +CPAP CPAP x x x x x xCPAP+
44、PSV CPAP+PSV +PCV PCV +其他方法其他方法其他方法其他方法PEEP PEEP +Flow trigger Flow trigger +High flow tee piece High flow tee piece +第八十三页，共九十七页。三种方法在逐步撤机患者中应用的比较三种方法在逐步撤机患者中应用的比较三种方法在逐步撤机患者中应用的比较三种方法在逐步撤机患者中应用的比较Laurent Brochard et al Laurent Brochard et al Am J Respir Crit Care Med Vol 150.896-903 1994Am J Respi
45、r Crit Care Med Vol 150.896-903 1994Comparison of T Piece SIMV PSV Comparison of T Piece SIMV PSV Patients (35)(43)(31)Patients (35)(43)(31)Duration of ventilation days (17)(11)(14)Duration of ventilation days (17)(11)(14)COPD (9)(14)(7)COPD (9)(14)(7)Neurological disorders (6)(7)(5)Neurological dis
46、orders (6)(7)(5)Age (54)(60)(63)Age (54)(60)(63)Failures (43%)(42%)(23%)Failures (43%)(42%)(23%)小结小结小结小结 撤机的预后受通气的策略与方法的影响。撤机的预后受通气的策略与方法的影响。第八十四页，共九十七页。脱机困难的原因脱机困难的原因l原发病因未解除原发病因未解除l呼吸肌疲劳未得到有效治疗呼吸肌疲劳未得到有效治疗l肺部感染未得到有效控制肺部感染未得到有效控制l心理障碍心理障碍第八十五页，共九十七页。脱机困难的处理脱机困难的处理l针对不同原因，采取不同处理方法针对不同原因，采取不同处理方法l合理的
47、心理护理，减少病人的心理负担合理的心理护理，减少病人的心理负担l有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原有呼吸机依赖倾向的病人，针对其形成原因及时给予相应处理因及时给予相应处理第八十六页，共九十七页。撤机失败的常见原因撤机失败的常见原因l气管支气管分泌物潴留气管支气管分泌物潴留l上气道阻塞上气道阻塞l呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳第八十七页，共九十七页。呼吸肌疲劳呼吸肌疲劳l原因原因l肺部疾病未愈肺部疾病未愈l心输出量心输出量l低氧血症低氧血症l通气机与吸气肌肉不协调通气机与吸气肌肉不协调l治疗治疗l治疗根底肺部疾病治疗根底肺部疾病l纠正血液动力血异常纠正血液动力血异常l应用适宜的撤机技术应用适宜的撤机技术
48、l使用茶碱类药物增加膈肌强度使用茶碱类药物增加膈肌强度第八十八页，共九十七页。撤机后患者的管理撤机后患者的管理l进一步控制肺部感染进一步控制肺部感染l维持酸碱和水电解质平衡维持酸碱和水电解质平衡l解除支气管痉挛解除支气管痉挛l其他治疗：氧疗、化痰等其他治疗：氧疗、化痰等第八十九页，共九十七页。人工气道的去除人工气道的去除l评价患者的气道自我保护能力评价患者的气道自我保护能力l评价患者的气道去除能力评价患者的气道去除能力l评价指标评价指标l漏气试验：漏气试验：160L/min第九十页，共九十七页。三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理三、拔管后即刻或延迟性并发症及处理1 1、喉痉挛：表现：吸气性或呼
49、气性呼吸困难伴有尖调喉痉挛：表现：吸气性或呼气性呼吸困难伴有尖调气流通过声，有缺氧征象。气流通过声，有缺氧征象。处理：一般托起下颌或处理：一般托起下颌或面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定面罩吸氧后即可解除；持续不止者，静脉注射安定10-20mg或琥珀胆碱或琥珀胆碱20-50mg后加压给氧，必要后加压给氧，必要时再插管。时再插管。2 2、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、胃内容物反流误吸：多见于饱胃、消化道梗阻或出血、虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，虚弱的病人
50、。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，虚弱的病人。处理：一旦发生，立即将头偏向一侧吸引，并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸并面罩给氧，必要时采用头低位。严重误吸 咳不出者应咳不出者应咳不出者应咳不出者应再行气管插管吸引。再行气管插管吸引。再行气管插管吸引。再行气管插管吸引。3 3、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见。处、咽痛：因咽部粘膜上皮细胞剥脱引起，女性多见