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1、机械通气(tng q)(tng q)的监护石家庄市(sh ji zhun sh)(sh ji zhun sh)第三医院 常智常智忠忠第一页，共九十七页。机械通气的工作(gngzu)(gngzu)原理l l正常人，吸气(x q)(x q)动力和吸气(x q)(x q)时间产生大气肺泡压力差决定了潮气量，有潮气量和呼吸频率决定分钟通气量。l l呼吸机的工作原理是建立一个大气肺泡压力差，达到肺的通气。第二页，共九十七页。机械通气(tng q)(tng q)治疗的目的l l维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。维持适当的通气量，使肺泡通气量满足机体需要。l l改善气体交换功能，维持有效的气体交换
2、。改善气体交换功能，维持有效的气体交换。l l减少呼吸肌的作功。减少呼吸肌的作功。l l肺内雾化吸入治疗。肺内雾化吸入治疗。l l预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、预防性机械通气，用于开胸探查术后或败血症、休克、严重创伤严重创伤(chungshng)(chungshng)情况下的呼吸衰竭预防性治疗。情况下的呼吸衰竭预防性治疗。第三页，共九十七页。机械通气对生理的影响机械通气对生理的影响 机械通气为正压通气，吸气是机械通气为正压通气，吸气是正正压压把把气气体体经经气气道道送送入入肺肺内内，因因此此(ync)(ync)(ync)(ync)吸气时肺泡内压及胸腔内压明显高于吸气时肺泡内压
3、及胸腔内压明显高于生理状态。由于上述原因机械通气对生理状态。由于上述原因机械通气对人体会带来许多的影响。人体会带来许多的影响。第四页，共九十七页。1 1气道与肺泡扩张，肺容积增加，气道与肺泡扩张，肺容积增加，肺血量相对减少。这种影响在吸气肺血量相对减少。这种影响在吸气(x q)(x q)(x q)(x q)时时间延长，间延长，PEEPPEEP时更为明显，实验证明时更为明显，实验证明，当，当PEEPPEEP为为0.45kPa(5cmH0.45kPa(5cmH2 2O)O)时，肺时，肺残气量（残气量（FRCFRC）可增加）可增加500-600ml500-600ml。第五页，共九十七页。肺泡内压及胸
4、腔内压升高，使回肺泡内压及胸腔内压升高，使回心心血血量量减减少少，心心输输出出量量下下降降。其其影影响响(yngxing)(yngxing)随吸气压增高，吸气时间延长而明显，随吸气压增高，吸气时间延长而明显，还与吸气末压时间的长短及呼气末压还与吸气末压时间的长短及呼气末压水平的高低有关，以上是机械通气对水平的高低有关，以上是机械通气对循环影响的主要因素。循环影响的主要因素。第六页，共九十七页。机械通气时吸入的氧浓度机械通气时吸入的氧浓度(FiO(FiO2 2)21%(0.21)21%(0.21)时，可使机体的化学感受时，可使机体的化学感受 器对低器对低O O2 2刺激减少；因潮气量大于生理刺激
5、减少；因潮气量大于生理 状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强状态肺容量增加使牵张感受器刺激增强 ，从从而而抑抑制制自自主主(zzh)(zzh)(zzh)(zzh)呼呼吸吸。如如调调节节不不当当即即产产 生负面影响，发生呼吸抑制。生负面影响，发生呼吸抑制。第七页，共九十七页。机械通气时，因吸气为正压，机械通气时，因吸气为正压，吸气时间吸气时间(shjin)(shjin)(shjin)(shjin)较生理状态长，肺泡内压较生理状态长，肺泡内压 增高，使肺泡毛细血管氧分压差增高，使肺泡毛细血管氧分压差 P P（A-aA-a）O O2 2 增大增大.有助氧的弥散及气有助氧的弥散及气 体在肺内均匀分布，可
6、抑制肺毛细体在肺内均匀分布，可抑制肺毛细 血管内液体外渗，减少肺泡和间质血管内液体外渗，减少肺泡和间质 肺水，有防治肺水肿作用。肺水，有防治肺水肿作用。第八页，共九十七页。机械机械(jxi)(jxi)通气的的适应证通气的的适应证l l 通气不足通气不足l l 氧合欠佳氧合欠佳 第九页，共九十七页。1 1 1 1呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：呼吸频率：35/min35/min35/min35/min；5/min5/min5/min5/min 潮气量：潮气量：潮气量：潮气量：5-6ml/kg5-6ml/kg5-6ml/kg6.67kPa(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);6.67kP
7、a(50mmHg);6.67kPa(50mmHg);吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度吸氧浓度1.0 1.0 1.0 1.0 时，时，时，时，P P P P（A-aA-aA-aA-a）O O O O2 2 2 2 40kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)40kPa(300mmHg)3 3 3 3PaCOPaCOPaCOPaCO2 2 2 2 ：6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)6.67kPa(50mmHg)第十页，共九十七页。吸气最大压力吸气最大压力 2.00kPa 60%60%肺内分流量肺内分流量(Qs
8、/Qr)15%(Qs/Qr)15%（正常值（正常值5%30cmH2O第三十二页，共九十七页。无创呼吸机应用无创呼吸机应用(yngyng)(yngyng)时的护理时的护理l l耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作耐心解释，取得病人合作l l使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，使用前应向病人解释应用呼吸机的重要性和可能出现的问题，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合
9、治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，鼓励病人配合治疗。指导病人用鼻子呼吸，不要张口呼吸，呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸呼吸要保持日常状态，不要等机器工作，以做好同步呼吸l l严密观察病情严密观察病情严密观察病情严密观察病情(bngqng)(bngqng)变化变化变化变化l l呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察呼吸机开始应用后，应在床边观察1515分钟，记录参数、病人生命分钟，记录参数、病人生命分钟，记录参数、病人生命
10、分钟，记录参数、病人生命体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每体征、末梢血氧饱和度，及时调整有关参数。使用中应每15153030分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、分钟巡视一次，还要检查氧气压力、呼吸机管道有无漏气、进水、脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头脱落等。注意湿化
11、瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头脱落等。注意湿化瓶中的水量，病人夜间护理尤为重要，防止头带、面罩脱落带、面罩脱落带、面罩脱落带、面罩脱落第三十三页，共九十七页。无创呼吸机应用无创呼吸机应用(yngyng)(yngyng)时的护理时的护理l l进食护理进食护理 病人进食时，可暂停病人进食时，可暂停病人进食时，可暂停病人进食时，可暂停(zn tn)(zn tn)呼吸机，改用鼻导管吸氧，呼吸机，改用鼻导管吸氧，呼吸机，改用鼻导管吸氧，呼吸机，改用鼻导管吸氧，要求要求要求要求SaOSaO2 2达到达到达到达到95%95%以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于以上。暂停间歇力争小于以上。暂
12、停间歇力争小于3030分分分分钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察钟，进食后床边观察1515分钟，防止病人进食后呕吐分钟，防止病人进食后呕吐分钟，防止病人进食后呕吐分钟，防止病人进食后呕吐引起误吸引起误吸引起误吸引起误吸l l呼吸机的消毒呼吸机的消毒 每日用每日用每日用每日用75%75%酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含酒精擦拭呼吸机表面，撤机后管路用含有效氯有效氯有效氯有效氯2000 mg/L2000 mg/L的消毒液浸泡的消毒液浸泡的消毒液浸泡的消毒液浸泡3030分钟，用流水分钟，用流水分钟，用流水分钟，
13、用流水冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡冲洗，再用清水浸泡3030分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用分钟，擦干后备用 第三十四页，共九十七页。机械通气时监测机械通气时监测(jin c)(jin c)护理及并发症防治护理及并发症防治l l生命体征的观察生命体征的观察l l动脉血气动脉血气l l吸痰与湿化吸痰与湿化l l防止气道阻塞与粘膜损伤防止气道阻塞与粘膜损伤l l心输出量下降心输出量下降(xijing)(xijing)l l并发症的发生并发症的发生第三十五页，共九十七页。生命生命(shngmng)(shngmng)体征的观察体征的观察l l包括神志、呼吸、心
14、率、心律、动脉血压、包括神志、呼吸、心率、心律、动脉血压、紫绀程度、尿量紫绀程度、尿量l l中心静脉压（中心静脉压（CVP）5cm H2O提示血容提示血容量不足，量不足，CVP15cm H2O 提示右心负荷提示右心负荷过重或补液量过多过重或补液量过多l l血动力学监测血动力学监测Swan-Ganz漂浮导管，对漂浮导管，对于指导于指导(zhdo)(zhdo)正确治疗十分重要正确治疗十分重要 第三十六页，共九十七页。动脉血气动脉血气动脉血气动脉血气l l监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼吸机参数的调节至关重要监测动脉血气，对于呼
15、吸机参数的调节至关重要l lPaCO2PaCO2增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率增高，表示肺泡通气不足，可增加潮气量或频率l lPaCOPaCO2 2下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量下降表示通气过度，减少每分通气量l l每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看每分通气量的大小还要看pHpH，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整，并结合碳酸氢根的水平进行调整l l
16、如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，如碳酸氢根代偿性增高，pHpH高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降高于正常，此时应缓降PaCOPaCO2 2，如果必须增，如果必须增，如果必须增，如果必须增加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出加通气量，应同时给予精氨酸、氯化钾等，以预防由于二氧化碳下降出现的代谢性碱中毒现的代谢性碱中毒现的代谢性碱中毒现的代谢性碱中毒l l目前主张允许性高碳酸目前主张允许性高
17、碳酸目前主张允许性高碳酸目前主张允许性高碳酸(tn sun)(tn sun)血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取血症，但脑外伤、颅内高压时不宜采取允许性高碳酸允许性高碳酸允许性高碳酸允许性高碳酸(tn sun)(tn sun)血症策略。一般要求血症策略。一般要求血症策略。一般要求血症策略。一般要求PaCOPaCO2 2每小时降低每小时降低每小时降低每小时降低10mmHg10mmHgl lPaOPaO2 2的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度，的高低可通过调节吸入氧浓度，吸呼比以及吸呼
18、比以及吸呼比以及吸呼比以及PEEPPEEP来调整来调整来调整来调整第三十七页，共九十七页。吸痰与湿化吸痰与湿化吸痰与湿化吸痰与湿化 人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，人工气道建立后，确保呼吸道是否通畅是呼吸机应用能否成功的关键，及时排除呼吸道的分泌物极为重要及时排除呼吸道的分泌物极为重要及时排除呼吸道的分泌物极为重要及时排除呼吸道的分泌物极为重要l l采用采用采用采用404050cm50cm长、外径小于气管长、外径小于气管长、外径小于气管长、外
19、径小于气管(qgun)(qgun)导管内径导管内径导管内径导管内径1/21/2的吸痰管（可用导的吸痰管（可用导的吸痰管（可用导的吸痰管（可用导尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次尿管或长的胃管代替），动作要轻、稳、准、快。一次一管一消毒，每次吸痰时间不宜太长，以吸痰时间不宜太长，以吸痰时间不宜太长，以吸痰时间不宜太长，以1515秒为宜，对危重的病人吸痰前先给秒为宜，对危重的病人吸痰前先给秒为宜，对危重的病人吸痰前先给秒为宜，对危重的病人吸痰
20、前先给3 3分钟纯氧或分钟纯氧或分钟纯氧或分钟纯氧或吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注吸氧与吸痰交替进行。对痰液粘稠或肺部感染严重的病人，可在吸痰前注入入入入2 25ml5ml生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防生理盐水冲洗。按时翻身拍背，不仅有利于痰液排出，而且可防止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落止
21、褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落止褥疮的发生，但翻身时要防止人工气道脱落l l如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在如无自动湿化装置，可通过人工气道滴入湿化液，每日总量控制在200200300 ml300 ml左右左右左右左右第三十八页，共九十七页。防止防止(fngzh)(fngzh)气道阻塞与粘膜损伤气道阻塞与粘膜损伤l l气道分泌物粘稠可造成人工气道分泌物粘稠可造成人工气道分泌物粘稠可造成人工气道分泌物粘稠可造
22、成人工(rngng)(rngng)气道的活瓣样阻塞，严重气道的活瓣样阻塞，严重气道的活瓣样阻塞，严重气道的活瓣样阻塞，严重时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发时可出现呼吸困难，甚至窒息，是机械性通气的的严重并发症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把症。应及时清除气道分泌物，必要时更换导管，换管时先把痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息痰液吸净，以防分泌物涌入气
23、道造成窒息痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息痰液吸净，以防分泌物涌入气道造成窒息l l导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管导管气囊滑脱也可阻塞导管l l气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在气管套囊压力过大或时间过长（气囊压力应维持在25 25 mmHgmmHg以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血以下），可压迫气管壁造成粘膜溃疡坏死，甚至大血管侵蚀性出血管侵蚀性出
24、血管侵蚀性出血管侵蚀性出血第三十九页，共九十七页。心输出量下降心输出量下降(xijing)(xijing)l l应用机械应用机械应用机械应用机械(jxi)(jxi)通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，通气时，由于平均气道压力增加将导致胸内压升高，造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用造成中心静脉与右房的压力梯度减少，因此血量下降，尤其使用PEEPPEEP时，时，时，
25、时，PEEPPEEP增加增加增加增加20cmH20cmH2 2OO时，心输出量平均下降时，心输出量平均下降时，心输出量平均下降时，心输出量平均下降25%25%。因。因。因。因此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容此，在使用机械通气时，要顾及病人的循环情况，注意是否有血容量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压量不足的情况存在，在充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压量不足的情况存在，在
26、充分补液的情况仍然有低血压，可应用升压药药药药l l在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适在保证最低肺泡通气量的情况下，尽量应用最小吸气压力，适当的吸呼比、最低当的吸呼比、最低当的吸呼比、最低当的吸呼比、最低PEEPPEEP等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低等，把正压呼吸造成肺循环的影响降低到最小到最小到最小到最小 第四十页，共九十七页。并发症的发生并发症的发生(fshng)(fshng)l l气压伤气压
27、伤 压力过高时可能会出现皮下气肿、压力过高时可能会出现皮下气肿、气胸等气胸等l l皮肤压伤皮肤压伤 头带过紧所致，注意头带过紧所致，注意(zh y)(zh y)调整头调整头带到病人比较舒适的程度带到病人比较舒适的程度l l胃肠胀气胃肠胀气 必要时插胃管减压必要时插胃管减压l l注意由于恶心呕吐引起窒息注意由于恶心呕吐引起窒息 第四十一页，共九十七页。VAP的预防(yfng)(yfng)(Ventilator-associated Pneumonia)第四十二页，共九十七页。1患病率高：原因：（1）应用呼吸机的时机太晚，匆忙插管，插管前没有吸净口咽部分泌物；（2）ICU的护士，呼吸治疗师编制人员
28、太少，护理不到位(do wi)(do wi)；（3）ICU的基本建设不标准，通风、消毒、隔离条件差，交叉感染严重；（4）呼吸机管道的定期消毒，更换等制度不严。第四十三页，共九十七页。2诊断(zhndun)(zhndun)水平低：（1）有创性检查（经纤支镜操作）做得很少；为什么在VAP的诊治中比其他肺炎更强调有创性检查？因为:患者气道旁路，气管已受污染；有许多基础疾病酷似肺炎，需要认真鉴别(jinbi)(jinbi)；病情的严重性要求尽快明确诊断。第四十四页，共九十七页。（2）病原学检查跟不上临床（VAP诊断）的需要：不做定量，半定量；能做药敏的药物品种少；不能及时检测等。（3）没有对“发热”“
29、肺阴影”进行认真鉴别诊断；（4）很少其他特殊检查：如CT，胸腔(xingqing)(xingqing)穿刺，肺活检等。第四十五页，共九十七页。3治疗(zhlio)(zhlio)不规范：（1）抗生素的过度应用：导致病原耐药性的迅速增加(zngji)(zngji)；我国抗生素耐药性的增加(zngji)(zngji)，很大程度上与此有关；（2）不注意感染诱因的去除，如解决误吸的问题，心力衰竭、糖尿病的治疗；第四十六页，共九十七页。4后果严重：（1）死亡率高；（2）呼吸机依赖；（3）增加住院(zh(zh yun)yun)时间和费用，增加并发症发生率。谈谈改变VAP诊治现状的对策（关键在于行动和落实）第
30、四十七页，共九十七页。VAP的鉴别(jinbi)(jinbi)诊断 特别困难的问特别困难的问题题?vv发热的原因v胸片上的浸润(jnrn)(jnrn)影是感染性或非感染性vv确定培养出的病原菌是否为VAP的真正 致病菌或仅仅是定植菌(脓性气道分泌物可能表明存在肺 炎,但也可发生于其它原因)第四十八页，共九十七页。VAP的预防的预防(yfng)(yfng)可引流出声门下分泌物的特制可引流出声门下分泌物的特制可引流出声门下分泌物的特制可引流出声门下分泌物的特制(tzh)(tzh)(tzh)(tzh)气管插管：气管插管：气管插管：气管插管：HI-LOHI-LOHI-LOHI-LO管管管管 第四十九页
31、，共九十七页。VAPVAP的预防的预防的预防的预防(yfng)(yfng)连续(linx)吸引声门下分泌物系统（引自Valles J等）连续吸引(xyn)声门下分泌物系统（引自Valles J等）连续吸引声门下分泌物系统（引自连续吸引声门下分泌物系统（引自连续吸引声门下分泌物系统（引自连续吸引声门下分泌物系统（引自Valles JValles JValles JValles J等）等）等）等）第五十页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 全面的感染控制全面的感染控制实实施正施正规规的感染控制方案的感染控制方案 是
32、是 C C 是是检查检查每个患者和每个患者和执执行每行每项项操作前洗手操作前洗手 是是 A A 是是屏障式屏障式护护理理预预防措施防措施 否否 B B 否否操作操作时时的无菌技的无菌技术术 是是 A A 是是机械通气患者的机械通气患者的细细菌菌监监控控 是是 A A 是是VAPVAP或定植高度或定植高度传传染性病菌者的隔离染性病菌者的隔离 是是 A A 是是第五十一页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 减少口咽部，气管和胃内的减少口咽部，气管和胃内的细细菌定植菌定植局部局部细细菌干菌干扰扰法法 否否 B B 否
33、否仔仔细细地地选择预选择预防防应应激性激性溃疡溃疡的制的制剂剂 是是 A A 是是消化道去消化道去污污染染 否否 A A 否否尽早尽早肠饲肠饲，预预防防细细菌菌污污染染肠饲肠饲物物 否否 D D 否否适适时时去除有去除有创创性装置和器具性装置和器具 是是 C C 是是（尽早拔除鼻胃管和气管插管，（尽早拔除鼻胃管和气管插管，避免不必要的重新插管）避免不必要的重新插管）第五十二页，共九十七页。VAP的预防措施预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入减少口咽部，气管和胃内定植菌的吸入半卧位或坐立位半卧位或坐立位 是是
34、 B B 是是经经常口咽部和气管内吸引，常口咽部和气管内吸引，是是 A A 没有特没有特别别强强调调推荐推荐应应用封用封闭闭式吸引系式吸引系统统是是持持续续的声的声门门下吸引下吸引 是是 A A 否否推荐推荐应应用适当的气囊内用适当的气囊内压压力力 是是 C C 是是管管饲饲前前检查导检查导管位置管位置 是是 U U 没有特没有特别别强强调调避免大容量管避免大容量管饲饲，按照食物潴留，按照食物潴留 是是 B B 是是情况情况调调整管整管饲饲的的频频度度 避免胃避免胃过过度度扩张扩张 是是 B B 是是考考虑虑用用细细管和口管和口-胃途径胃途径 否否 B B 否否肠饲肠饲液酸化液酸化 否否 U
35、U 否否第五十三页，共九十七页。VAP的预防措施 预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 严严格消毒呼吸治格消毒呼吸治疗疗器具器具呼吸机呼吸机,呼吸回路管道呼吸回路管道,湿化器湿化器,是是 A A 是是热热湿交湿交换换器和器和雾雾化器的消毒化器的消毒 是是 A A 是是吸引管，复吸引管，复苏苏袋，氧分析袋，氧分析仪仪，呼吸机气量呼吸机气量计计的消毒的消毒肺功能肺功能测测定定仪仪的消毒的消毒 是是 A A 是是 规定更换呼吸机管道的频度规定更换呼吸机管道的频度 是是 A A 否否 第五十四页，共九十七页。VAP的预防措施 预预 防防 临床推荐临床
36、推荐 分分 美国美国CDCCDC 措措 施施 应用应用 级级 推荐推荐增加宿主廓清机能，减少增加宿主廓清机能，减少对对宿主防御机能的侵害宿主防御机能的侵害适当的止痛，鼓励咳嗽适当的止痛，鼓励咳嗽 是是 D D 否否胸部生理胸部生理疗疗法和呼吸法和呼吸锻炼锻炼 否否 A A 否否应应用特制床用特制床实实施生理施生理疗疗法和体位引流法和体位引流 是是 B B 否否提供适当的营养支持提供适当的营养支持 是是 C C 无特别强调无特别强调 第五十五页，共九十七页。VAP的预防措施 预预 防防 措措 施施 临床推荐应用临床推荐应用 分级分级 美国美国CDCCDC推荐推荐 其他其他疫苗接种和免疫疫苗接种和
37、免疫预预防（免疫球蛋白）防（免疫球蛋白）是是 D D 没有特没有特别别强强调调综综合性合性预预防措施防措施 是是 A A 是是联联合合应应用抗菌用抗菌药药物物 否否 U U 没有特没有特别别强强调调 昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素昏迷患者常规预防性静脉应用抗生素 是是 B B 没有特别强调没有特别强调 第五十六页，共九十七页。人工(rngng)(rngng)气道与VAP的关系 当前国内外均有专家提出(t(t ch)ch)：“为防治VAP，应早作气管切开”，“气管切开优于气管插管”。故有些单位插管3天即作气管切开，有的最长不超过2周。机械通气患者何时作气管切开，至今国内外学者尚有争论。第五十七
38、页，共九十七页。机械通气的报警机械通气的报警(bo jng)(bo jng)及其处及其处理理第五十八页，共九十七页。压力压力压力压力(yl)(yl)(yl)报警报警报警报警l l气道压上限气道压上限2cmH2Ol l报警报警(bo jng)(bo jng)类型类型l l气道压力过高气道压力过高气道压力过高气道压力过高l l气道压力过低气道压力过低第五十九页，共九十七页。气道压过高原因气道压过高原因(yunyn)(yunyn)l l气道阻塞：分泌物最常见气道阻塞：分泌物最常见l l人工气道脱出人工气道脱出l l支气管痉挛支气管痉挛l l气胸气胸l肺顺应性降低肺顺应性降低(jingd)(jingd
39、)l l人机对抗人机对抗l l气管导管滑入一侧支气管气管导管滑入一侧支气管l l呼吸机参数设定不当呼吸机参数设定不当第六十页，共九十七页。气道压过低原因气道压过低原因(yunyn)(yunyn)l人工气道脱落人工气道脱落(tulu)(tulu)l管道漏气管道漏气l呼吸机供气系统压力不足呼吸机供气系统压力不足l呼吸机故障或传感器异常呼吸机故障或传感器异常第六十一页，共九十七页。通气通气(tng q)(tng q)量报警量报警l通气量下限通气量下限(xixin)(xixin)：VE4L/minl通气量上限：通气量上限：VE10-12L/min第六十二页，共九十七页。通气通气(tng q)(tng
40、q)量不足原因量不足原因l l呼吸机参数调节和设置不合理呼吸机参数调节和设置不合理l l呼吸机故障呼吸机故障l l管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气管道系统漏气l l管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞管道系统扭曲、堵塞l l呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低呼吸机工作压力过低l l气源故障（氧气气源故障（氧气气源故障（氧气气源故障（氧气(yngq)(yngq)和压缩空气）和压缩空气）和压缩空气）和压缩空气）l l呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵呼吸机各种传感器失灵l l病人气道压过高病人气道压过高l l辅助呼吸模式时，病人呼
41、吸力量不足辅助呼吸模式时，病人呼吸力量不足第六十三页，共九十七页。通气通气(tng q)(tng q)量不足的处理量不足的处理l l紧急处理：确保病人有效通气紧急处理：确保病人有效通气l l呼吸机故障原因的判断及处理程序呼吸机故障原因的判断及处理程序l l病人病情的变化及呼吸机参数病人病情的变化及呼吸机参数(cnsh)(cnsh)的调整的调整第六十四页，共九十七页。呼吸机故障呼吸机故障(gzhng)(gzhng)原因的判断及处理程序原因的判断及处理程序-1l l严重通气不足严重通气不足l l原因：人工原因：人工原因：人工原因：人工(rngng)(rngng)气道障碍、呼吸机管道系气道障碍、呼吸
42、机管道系气道障碍、呼吸机管道系气道障碍、呼吸机管道系统故障、呼吸机故障、气源和电源故障统故障、呼吸机故障、气源和电源故障统故障、呼吸机故障、气源和电源故障统故障、呼吸机故障、气源和电源故障l l紧急处理：紧急处理：紧急处理：紧急处理：l l首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示首先撤离呼吸机，改用气囊加压，若有阻力提示气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障气道有障碍，若正常提示呼吸机故障l l呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处理：更换呼吸机故障的处
43、理：更换呼吸机故障的处理：更换第六十五页，共九十七页。呼吸机故障呼吸机故障(gzhng)(gzhng)原因的判断及处理程序原因的判断及处理程序-2l l部分通气不足部分通气不足l l采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不采用模拟肺检查呼吸管道有无漏气、连接不紧、扭曲紧、扭曲紧、扭曲紧、扭曲(ni q)(ni q)或阻塞或阻塞或阻塞或阻塞l l气源和电源有无故障气源和电源有无故障l l必要时请专业人员检查各种传感器有无异必要时请专业人员检查各种传感器有无异常常第六十六页，共九十七页。通气通气(tng q)(tng q)过
44、量过量l l原因原因l l病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗病人缺氧未纠正或人机对抗l l呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理呼吸机参数调整不合理l l通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低通气量报警上限预置过低l l呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障呼吸机传感器或校正等故障l l处理处理l l尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗尽快纠正缺氧或人机对抗l l合理调节呼吸合理调节呼吸合理调节呼吸合理调节呼吸(hx)(hx)模式和参数模式和参
45、数模式和参数模式和参数l l注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障注意有无呼吸机故障第六十七页，共九十七页。呼吸频率呼吸频率(pnl)(pnl)和呼吸时间报警和呼吸时间报警l呼吸频率呼吸频率l l上限上限20-25次次/minl l下限根据模式不同选择下限根据模式不同选择(xunz)(xunz)l呼吸时间呼吸时间l lI:E超过设定范围，常见于人机对抗超过设定范围，常见于人机对抗第六十八页，共九十七页。其他其他(qt)(qt)报警报警l l断电断电(dun din)(dun din)l气源供应故障气源供应故障l l窒息：常见于两次呼吸时间过长窒息：常见于两次呼吸时间过长l l吸
46、氧浓度改变吸氧浓度改变l l吸入气温度吸入气温度第六十九页，共九十七页。机械机械(jxi)(jxi)通气的撤离通气的撤离第七十页，共九十七页。何谓何谓何谓何谓(hwi)(hwi)(hwi)撤机撤机撤机撤机l l撤机撤机撤机撤机 拔管拔管拔管拔管l撤机撤机使患者使患者使患者使患者(hunzh)(hunzh)的呼吸肌恢复负荷的呼吸肌恢复负荷的呼吸肌恢复负荷的呼吸肌恢复负荷 恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能恢复患者的肺功能最终的目的是离开呼吸机最终的目的是离开呼吸机第七十一页，共九十七页。撤机前的准备撤机前的准备(zhnbi)(zhnbi)l l有效治疗呼吸衰竭原发病有效治疗呼吸衰竭
47、原发病l l纠正电解质和酸碱失衡纠正电解质和酸碱失衡l l各种重要脏器各种重要脏器(zn q)(zn q)功能的维护和改善功能的维护和改善l l高呼吸负荷的纠正高呼吸负荷的纠正l l保持良好的营养状态保持良好的营养状态l l患者的心理准备患者的心理准备第七十二页，共九十七页。撤离撤离撤离撤离(chl)(chl)(chl)指征指征指征指征l l导致呼衰原发病因是否解除或正在解除导致呼衰原发病因是否解除或正在解除l l肺部感染基本控制肺部感染基本控制l l胸部外伤得到良好控制胸部外伤得到良好控制l l心功能不全得到改善心功能不全得到改善l l呼吸中枢呼吸中枢(zhngsh)(zhngsh)受抑已解
48、除受抑已解除l l呼吸肌麻痹已纠正呼吸肌麻痹已纠正l l电解质（低血钾）已纠正电解质（低血钾）已纠正第七十三页，共九十七页。Guidelines.Chest 2001;120:375s-395sGuidelines.Chest 2001;120:375s-395s可以进行撤机试验可以进行撤机试验可以进行撤机试验可以进行撤机试验(shyn)(shyn)的临床参考标准的临床参考标准的临床参考标准的临床参考标准第七十四页，共九十七页。通气通气(tng q)(tng q)和氧合能力和氧合能力l l通气能力通气能力l l病人的呼吸力量或幅度是否病人的呼吸力量或幅度是否(sh fu)(sh fu)足够足够
49、l l病人病人TV、VC或或MV所能维持的水平所能维持的水平l l用床边肺功能测定判断用床边肺功能测定判断l l氧合能力氧合能力l l反映肺内气体交换情况，根据血气判断反映肺内气体交换情况，根据血气判断l l排除血液动力学异常排除血液动力学异常第七十五页，共九十七页。咳嗽和主动咳嗽和主动(zhdng)(zhdng)排痰的能力排痰的能力l l咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射咳嗽反射l l是脱机的前提是脱机的前提是脱机的前提是脱机的前提l l呼吸肌的力量呼吸肌的力量呼吸肌的力量呼吸肌的力量l l中枢原因已被去除中枢原因已被去除中枢原因已被去除中枢原因已被去除l l周围因素已被纠正周围因素已被纠正周围因素已
50、被纠正周围因素已被纠正l l气道通畅气道通畅气道通畅气道通畅(tngchng)(tngchng)l l必须保持气道通畅必须保持气道通畅必须保持气道通畅必须保持气道通畅第七十六页，共九十七页。撤离撤离(chl)(chl)的标准的标准-1l l通气功能通气功能l lVC10-15ml/kgVC10-15ml/kgl lTV5-8ml/kgl lFEFE1V10ml/kgV10ml/kgl l最大吸气压最大吸气压20cmH2Ol l分钟通气量（静态）分钟通气量（静态）2*每分静每分静息通气量息通气量20L第七十七页，共九十七页。撤离撤离(chl)(chl)的标准的标准-2l l氧合指标氧合指标(zh