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1、三叉神经痛 马梦洁概述特征：三叉神经分部区出现反复发作的突发的短暂的剧烈疼痛。流行病学：主要见于中老年人，发病高峰在5070岁，有随着年龄增加而发病率增加的趋势。年发病率男性约为3.4/10万，女性约为5.9/10万，略多于男性。分类分类三叉神经痛可分为原发性（症状性）三叉神经痛和继发性三叉神经痛两大类，其中原发性三叉神经痛较常见。原发性三叉神经痛是指具有临床症状，但应用各种检查未发现与发病有关的器质性病变。继发性三叉神经痛除有临床症状，同时临床及影像学检查可发现器质性疾病如肿瘤、炎症、血管畸形等。继发性三叉神经痛多见于40岁以下中、青年人，通常没有扳机点，诱发因素不明显，疼痛常呈持续性，部分
2、患者可发现与原发性疾病的其它表现。脑部CT、MRI、鼻咽部活组织检查等有助诊断。1临床表现疼痛的特性：先兆：发作前多无先兆，疼痛骤然来临由骤然停止，发作间期无疼痛感。性质：为电击样、闪电样、刀割样；疼痛发作严重时，面部可扭曲或凝固。持续时间：每次疼痛发作时间由仅持续数秒到12分钟骤然停止。每次发作一般不超过2分钟，但发作后患者可有面部残留钝痛或烧灼感。频率：早期发作较少，可数日一次，以后多逐渐加重，甚至数分钟一次。病程可周期性发作，周期数周至数月。痛性抽搐：面部肌肉的反射性抽搐，口角牵向一侧。伴发症状：面部潮红，皮肤温度增高，结膜充血、流泪、唾液分泌增多、鼻粘膜充血、流涕。临床表现触发点及诱发
3、又称扳机点（trigger point），常位于病侧三叉神经分布区的某处，如上下唇、鼻翼、口角、门犬齿、上腭、颊粘膜等部位。下颌支疼痛多因下颌动作（咀嚼、说话、哈欠）引起，直接刺激皮肤触发点诱发疼痛少见。上颌支则多有刺激扳机点引起（上唇外1/3、上门齿、颊部、眼球内侧），洗脸、刷牙、剃须、擤鼻涕均可引起。疼痛部位：侧别：多限于一侧，右侧略多，4的患者有双侧疼痛，多见于多发性硬化的患者。支别：最常见第2、3支同时受累，其次为单纯第2、3支受累，眼支最少见。鉴别诊断舌咽神经痛部位：一侧舌根、软腭、扁桃体、咽、耳道深部。蝶腭神经痛（Sluder神经痛）疼痛自鼻根开始，主要分布于下半面部，产生眼球、鼻
4、、上齿、颧、腭、咽部不适，还可向颈、肩和上肢扩展，无触发点。三叉神经炎可因感冒、邻近组织炎症、糖尿病、中毒等引起。疼痛为持续性，有时伴有运动支功能障碍。不典型面痛部位难以准确确定，性质为“麻木痛”、“烧灼痛”、“蚁走感”，常超出三叉神经分布范围，不会因轻微碰触激发疼痛。疼痛多为持续性，程度可有起伏，但很少有间歇期。多见于年龄较轻的女性。其他：牙痛，疱疹后神经痛，继发性三叉神经痛三叉神经的分支眼神经上颌神经下颌神经三叉神经痛的治疗药物治疗：为治疗三叉神经痛的首选方法，应用抗癫痫药物，最常见卡马西平、苯妥英钠等。外科治疗：包括封闭治疗、射频热凝治疗、立体定向放射外科治疗、手术治疗等方法。三叉神经痛
5、的外科治疗分类（按三叉神经传导通路的不同部位）针对周围神经局麻药封闭，药物封闭，三叉神经切断术针对三叉神经半月神经节经皮穿刺射频热凝术、甘油注射半月神经节毁损、三叉神经节球囊加压术针对后根三叉神经根部分切断术针对入脑干段三叉神经微血管减压术、放射外科治疗针对三叉神经中枢三叉神经脊束切断封闭治疗理论基础：将对神经纤维具有破坏作用的药物直接注射到三叉神经的分支或半月神经节，选用的药物过去用无水乙醇，目前多采用甘油。适应症：药物治疗无效或有不良反应，且拒绝手术或因身体条件不允许手术者。方法：周围支封闭：针对眶下身经、眶上神经、颏神经、下颌神经等。三叉神经半月节封闭：须在X线监视下进行。效果：周围支封
6、闭容易完成，但有效期一般为16个月；半月节封闭疗效持久，但注射技术困难。文献报道：有效率术后90，随访1.52年6769。经皮半月节后射频电凝疗法（Percutaneous retrogasserian radiofrequency therapy）是一种安全、简单、患者易于接受的治疗方法，疗效可达90%。其理论依据是可选择性破坏三叉神经内的痛觉纤维，而保留触觉纤维。适用于因高龄、不能或拒绝开颅手术的患者。方法：在X线或CT引导下，将射频针经皮插入三叉神经节，加热至6570，持续1分钟。效果：近期效果立即缓解率96100，远期疗效也比较满意。三叉神经微血管减压术（Microvascular d
7、ecompression，MVD）理论基础三叉神经痛是由于感觉根进入脑干段受到搏动性压迫所致。REZ区对搏动性和交叉性血管压迫特别敏感，而该段以外的周围神经因有神经膜细胞包裹而不易发生微血管压迫性疼痛。老年人由于动脉硬化导致动脉移位或延长，血管压迫REZ区，此区为三叉神经的Schwann细胞在脑干处的终止，在中枢和周围髓鞘之间形成0.51cm的无髓鞘袋，仅被少突胶质细胞缠绕。微血管的压迫使REZ的神经纤维之间形成伪突触，导致传导短路。适应症原发性三叉神经痛经其他方法治疗无效或复发者。MVD手术步骤患者侧卧位，外耳道水平做长约56cm的横切口，分离枕部肌肉，牵开器撑开。暴露颅骨的范围向上至横窦以
8、上，向外至乙状窦以外。露骨钻孔，骨窗形成，33cm大小以内；硬膜以乙状窦侧为基底，弧形切开。脑板牵开小脑上外侧，CPA池充分放液。沿小脑外侧向深方探查，锐性分离蛛网膜，小心保护面听神经，岩静脉尽量保留。调整显微镜深度，锐性分离蛛网膜，清晰暴露三叉神经REZ及其周围血管，小心辨认责任血管（offending vessels），多为动脉，最常见SCA，其次为AICA，有时为基底动脉，甚至PICA；偶为静脉压迫，静脉最常见为岩静脉分支。充分松解神经与血管间的蛛网膜，适当大小的Teflon棉垫于二者之间。如果没有明确的offending vessel，则需要做三叉神经后根部分切断术，切断的范围根据患者
9、症状，但第一支不能切断。MVD术后合并症包括小脑挫伤及血肿、面瘫、听力下降、脑脊液漏、面部感觉障碍、角膜反射减弱、角膜溃疡、口腔粘膜溃疡等。三叉神经痛的治疗原则初期发病首选药物治疗。保守治疗无效时考虑手术治疗。对于身体条件允许，患者同意者首选MVD。对于无法耐受开颅手术者可考虑行射频热凝或刀治疗。上述治疗如失败，MVD术后可考虑再次MVD、射频热凝或刀治疗，射频失败可考虑反复进行。护理问题焦虑：与疼痛反复发作，频繁发作有关疼痛：与三叉神经受损有关护理措施1饮食要有规律 宜选择质软、易嚼食物。因咀嚼诱发疼痛的患者，则要进食流食，切不可吃油炸物，不宜食用刺激性、过酸过甜食物以及寒性食物等；饮食要营
10、养丰富，平时应多吃些含维生素丰富及有清火解毒作用的食品；多食新鲜水果，蔬菜及豆制类，少食肥肉多食瘦肉，食品以清淡为宜。2.避免发作诱因：吃饭漱口，说话，刷牙，洗脸动作宜轻柔。以免诱发板机点而引起三叉神经痛。不吃刺激性的食物如洋葱等。注意头、面部保暖，避免局部受冻、受潮，不用太冷、太热的水洗面；平时应保持情绪稳定，不宜激动，不宜疲劳熬夜、常听柔和音乐，心情平和，保持充足睡眠。保持精神愉快，避免精神刺激；尽量避免触及“触发点”；起居规律，室内环境应安静，整洁，空气新鲜。避免因周围环境刺激而产生焦虑情绪，以致诱发或加重疼痛。3.疼痛护理：观察病人的疼痛部位，性质，了解疼痛的原因与诱因，与病人讨论减轻
11、疼痛的方法，鼓励病人运用指导式想象，听轻音乐，阅读报纸杂志等分散注意力，以达到精神放松，减轻疼痛4.用药护理：指导病人遵医嘱正确服用止痛药，并告知病人可能出现的不良反应，如卡马西平可导致头晕，嗜睡，口干，恶心，行走不稳，肝功能损害，皮疹和白细胞减少；有些症状可于数天后自行消失，病人不要随意更换药物或自行停药，护士应观察，记录和及时报告医生。5.三叉神经痛手术后，除一般开颅术后护理外，还应注意三叉神经痛患者有无并发角膜炎和周围性面瘫，因为手术游离血管过程中，易离断或触动压迫血管主神经根或桥脑的细小分支，而出现面部感觉减退。健康指导1.疾病知识指导：本病可为周期性发作，病程长，且发作间期趋向病程延长而缩短，应帮助病人及家属掌握本病相关知识与自我护理方法，以减少发作频率，减轻病人痛苦。2.避免诱因：指导病人建立良好的生活习惯，保持情绪稳定和愉快心情，适当分散注意力，洗脸刷牙动作轻柔。3.用药与就诊指导：遵医嘱合理用药，服用卡马西平者每1-2月检查1次肝功能和血常规，出现眩晕，行走不稳或皮疹时及时就诊。预后三叉神经痛很少自愈，病程呈周期性，每次发作期可数天，数周或数月不等，缓解期可达数天至数年，但往往随病程推移而缩短。