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1、COPD指南学习王福平2010-4-05Outlinen n什么是COPDn nCOPD的危险因素n nCOPD的诊断n nCOPD的管理什么是COPDn nCOPD是一种具有气流受限特征气流受限特征的疾病,气流受限不完不完全可逆全可逆、呈进行性发展呈进行性发展,与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。可预防，可治疗。n n不再应用慢支炎、肺气肿的术语n n排除哮喘n nCOPD的症状包括：咳嗽、咳痰、活动后呼吸困难；这些症状经常急性加重；危险因素n n吸烟：主动和被动n n职业粉尘和化学物质；n n室内空气污染n n室外空气污染n n出生低体重、儿童时期肺部感染COPD的诊断n n所有
2、有呼吸困难、慢性咳嗽、咳痰，有危险因素特别是吸烟的要考虑COPD的诊断；n n肺功能是诊断的金标准n nFVC、FEV1占预计值比例、FEV1/FVCn n典型的COPD表现为FEV1和FEV1/FVC的下降；下降的程度可以反映COPD的严重程度；COPD严重程度分级症状症状症状症状FEV1/FVCFEV1/FVCFEV1FEV1占预计值占预计值占预计值占预计值比例比例比例比例轻度（轻度（轻度（轻度（I I期）期）期）期）有时有咳嗽、咳有时有咳嗽、咳有时有咳嗽、咳有时有咳嗽、咳痰，但不经常痰，但不经常痰，但不经常痰，但不经常70%70%80%80%中度（中度（中度（中度（II II期）期）期）
3、期）+活动后气短活动后气短活动后气短活动后气短70%70%50%-80%50%-80%重度（重度（重度（重度（IIIIII期）期）期）期）+活动耐量下降，活动耐量下降，活动耐量下降，活动耐量下降，反复急性加重影反复急性加重影反复急性加重影反复急性加重影响生活质量响生活质量响生活质量响生活质量70%70%30%-50%30%-50%极重度（极重度（极重度（极重度（IVIV期）期）期）期）+慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭生活质量明显下生活质量明显下生活质量明显下生活质量明显下降，急性加重危降，急性加重危降，急性加重危降，急性加重危及生命及生命及生命及生命70%70%30%or 3
4、0%or 50%+50%+呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭呼吸衰竭鉴别诊断哮喘哮喘哮喘哮喘多年轻时发作；多早晨、晚上发作；过敏史、鼻多年轻时发作；多早晨、晚上发作；过敏史、鼻多年轻时发作；多早晨、晚上发作；过敏史、鼻多年轻时发作；多早晨、晚上发作；过敏史、鼻炎、湿疹；家族史；气流受阻可逆炎、湿疹；家族史；气流受阻可逆炎、湿疹；家族史；气流受阻可逆炎、湿疹；家族史；气流受阻可逆充血性心衰充血性心衰充血性心衰充血性心衰听诊双侧湿罗音；听诊双侧湿罗音；听诊双侧湿罗音；听诊双侧湿罗音；X X片显示心脏长大、肺水肿；片显示心脏长大、肺水肿；片显示心脏长大、肺水肿；片显示心脏长大、肺水肿；肺功能显示肺活量下降，而
5、非气流受阻肺功能显示肺活量下降，而非气流受阻肺功能显示肺活量下降，而非气流受阻肺功能显示肺活量下降，而非气流受阻肺结核肺结核肺结核肺结核任何年龄发生；任何年龄发生；任何年龄发生；任何年龄发生；X X片显示肺浸润或结节病灶；微片显示肺浸润或结节病灶；微片显示肺浸润或结节病灶；微片显示肺浸润或结节病灶；微生物检查确认；结核高发地区生物检查确认；结核高发地区生物检查确认；结核高发地区生物检查确认；结核高发地区支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症支气管扩张症细菌感染后大量脓痰；粗糙湿罗音；支细菌感染后大量脓痰；粗糙湿罗音；支细菌感染后大量脓痰；粗糙湿罗音；支细菌感染后大量脓痰；粗糙湿罗音；支气管扩张和
6、管壁增厚征象气管扩张和管壁增厚征象气管扩张和管壁增厚征象气管扩张和管壁增厚征象闭塞性支气管闭塞性支气管闭塞性支气管闭塞性支气管炎炎炎炎年轻人、非吸烟者；类风湿关节炎及烟年轻人、非吸烟者；类风湿关节炎及烟年轻人、非吸烟者；类风湿关节炎及烟年轻人、非吸烟者；类风湿关节炎及烟雾接触；雾接触；雾接触；雾接触；CTCT显示低密度区域显示低密度区域显示低密度区域显示低密度区域弥漫性全细支弥漫性全细支弥漫性全细支弥漫性全细支气管炎气管炎气管炎气管炎大多数为男性和非吸烟者；几乎都有鼻大多数为男性和非吸烟者；几乎都有鼻大多数为男性和非吸烟者；几乎都有鼻大多数为男性和非吸烟者；几乎都有鼻窦炎；弥漫性小的中心小叶结
7、节性浑浊窦炎；弥漫性小的中心小叶结节性浑浊窦炎；弥漫性小的中心小叶结节性浑浊窦炎；弥漫性小的中心小叶结节性浑浊和过度充气和过度充气和过度充气和过度充气COPD分期n n急性加重期：患者短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重,痰量增多,呈脓性或粘液脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现；n n稳定期：指患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。COPD管理n n评估和监测n n减少危险因素n n稳定期管理n n急性加重期管理治疗目标n n缓解症状n n阻止疾病进展n n增加活动耐量n n改善健康状态n n预防和治疗并发症n n预防和治疗急性加重n n降低死亡率n n预防和减少治疗副作用评估和监测n
8、n暴露的危险因素，包括强度和时间n n既往史：包括哮喘、过敏、鼻炎、鼻息肉、儿童时期肺炎、其他呼吸系统疾病n nCOPD及其他呼吸疾病家族史；n n症状发展的形式；n n既往急性加重或因呼吸道疾病住院的情况n n合并疾病：心脏病、肿瘤、骨质疏松、骨骼肌肉疾病n n用药情况n n疾病对患者生活的影响n n消除危险因素的可能性，特别是戒烟n n对II期以后的病人应该做以下检查：支气管扩张试验、胸片、血气分析、1抗胰蛋白酶缺乏筛查；n nCOPD是一个逐渐进展的疾病，即使得到了最好的治疗，肺功能仍然会逐渐变差。在监测并发症、制定治疗措施以及和患者讨论病情时是要考虑到症状和肺功能的状况；COPD病人合
9、并症较多，要注意查找。减少危险因素n n戒烟是阻止COPD发生和进展的最有效的方法；n n减少职业暴露n n减少室内、室外空气污染戒烟策略COPD稳定期管理n n一般原则：n n1、根据患者的症状、气流受限程度、急性加重发作程度和频率、并发症、呼吸衰竭、合并症和整体健康状况确定疾病的严重程度n n2、根据疾病的严重程度实施阶梯治疗n n3、根据病人的技能、病情和当地可获得的医药选择治疗方案稳定期管理n n病人的教育：能帮助提高技能、和疾病共处能力和健康状态。也是协助戒烟、和病人讨论和理解疾病的发展方向、临终事宜及提高对急性加重的反应的有效方法n n药物治疗：能防止和控制症状，减少急性加重的严重
10、程度和发作频率，提高健康状态和提高活动耐力。n n非药物治疗：包括康复锻炼、氧疗和外科手术药物n n支气管扩张剂：缓解症状的中心药物n n糖皮质激素n n疫苗n n抗生素n n化痰药n n镇咳药支气管扩张剂支气管扩张剂n n 吸入应用n n在规律应用来防止持续症状的基础上按需应用短效剂来缓解间断或加重的症状；n n根据病人个体的治疗反应和副作用选择2受体激动剂、抗胆碱能药物、甲基黄嘌呤药物或者联合n n规律营养长效支气管扩张药物比短效药物更有效和方便n n联合应用不同药理作用的支气管扩张剂能提高疗效减少副作用糖皮质激素糖皮质激素n n规律应用吸入激素不能阻止规律应用吸入激素不能阻止FEV1FE
11、V1的下降的下降n n能减少急性发作的频率从而提高能减少急性发作的频率从而提高FEV1FEV150%50%病人病人的生活质量和反复发作次数的生活质量和反复发作次数n nCOPDCOPD病人吸入激素的量效关系和长期应用的安全病人吸入激素的量效关系和长期应用的安全性不确定性不确定n n应用吸入激素可能增加肺炎，但不增加总体死亡率应用吸入激素可能增加肺炎，但不增加总体死亡率n n和长效和长效 2 2受体激受体激动剂联动剂联用效果更好用效果更好n n联联用也可能增加肺炎用也可能增加肺炎发发生率但不增加生率但不增加总体死亡率总体死亡率n n对对FEV160%FEV165岁FEV165岁的COPD病人接种
12、n n抗生素：抗生素：除了治疗感染性的急性加重和其他细菌感染推荐以外，其他不推荐应用n n化痰药：化痰药：对有粘痰的病人可能有用，但作用很小，不推荐应用n n镇咳药：镇咳药：稳定期COPD病人禁忌应用非药物治疗n n康复锻炼：康复锻炼：运动训练、营养咨询、教育运动训练、营养咨询、教育n n外科手术：外科手术：n n氧疗：氧疗：n n目标目标POPO2 2 60mmHg 60mmHg，SOSO2 2 90%90%。15h15h的的长长程氧程氧疗疗能改善慢性呼吸衰竭病人肺血流能改善慢性呼吸衰竭病人肺血流动动力学、力学、血液学指血液学指标标、运、运动动耐量、肺功能、精神状耐量、肺功能、精神状态态，提
13、，提高生存率高生存率n n对对COPD IVCOPD IV期的病人如果有以下情况推荐氧期的病人如果有以下情况推荐氧疗疗：1 1、POPO2 255mmHg55mmHg或或SOSO2 288%55%55%）稳定期治疗稳定期治疗轻度轻度中度中度重度重度极重度极重度 避免危险因素，流感疫苗接种避免危险因素，流感疫苗接种按需使用短效支气管扩张剂按需使用短效支气管扩张剂规则应用一种或多种长效支气管规则应用一种或多种长效支气管扩张剂；康复治疗扩张剂；康复治疗如果反复急性发作，加如果反复急性发作，加用糖皮质激素用糖皮质激素有呼吸衰竭则长期氧疗有呼吸衰竭则长期氧疗考虑外科手术考虑外科手术急性加重期管理n nC
14、OPD急性加重的定义：患者基础呼吸困难、咳嗽、咳痰症状急性加重n n急性加重的最主要的原因引起COPD加重的最常见原因是气管-支气管感染，主要是病毒、细菌的感染和空气污染，但是大约有1/3的急性加重病人找不到原因急性加重严重程度的评估n n肺功能测定：加重期患者，常难以满意地完成肺功能检查。F E V 11 L 可提示严重发作。n n血气评估：PO260mmHg和SO250提示呼吸衰竭；中重度的酸中毒（PH45-60mmHg）是机械通气指征n n胸片、心电图n n实验室检查急性加重期治疗n n院外治疗院外治疗院外治疗院外治疗n n对于对于COPDCOPD加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，
15、但加重早期，病情较轻的患者可以在院外治疗，但需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。需注意病情变化，及时决定送医院治疗的时机。n n适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用适当增加以往所用支气管舒张剂的剂量及频度。若未曾使用抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至抗胆碱药物，可以用异丙托溴胺或噻托溴胺吸入治疗，直至病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治病情缓解。对更严重的病例，可给予数天较大剂量的雾化治疗。如沙丁胺醇疗。如沙丁胺醇2500 2500 gg ，异丙托溴铵，异丙托溴铵500 500 gg ，或沙丁，或沙丁胺醇胺醇1000 1000 gg 加异
16、丙托溴铵加异丙托溴铵250250500 500 gg 雾化吸入，每日雾化吸入，每日2 24 4次。次。n n全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可促进病情缓解和肺功能的恢复。如患者的基础肺功能的恢复。如患者的基础F E V 1F E V 15050预计值，除支预计值，除支气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日气管舒张剂外可考虑口服糖皮质激素，泼尼松龙每日303040 m g 40 m g，连用，连用7 710d10d。也可糖皮质激素联合长效。也可糖皮质激素联合长效2-2-受体受体激动剂雾化吸入治疗。激动剂雾化吸入治疗。n nCOPDC
17、OPD症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给症状加重，特别是咳嗽痰量增多并呈脓性时应积极给予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病予抗生素治疗。抗生素选择应依据患者肺功能及常见的致病菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗菌，结合患者所在地区致病菌及耐药流行情况，选择敏感抗生素。生素。急性加重期住院治疗n n住院治疗的指征住院治疗的指征：n n症状显著加剧，如突然出现的静息状况下呼吸困难；n n出现新的体征或原有体征加重（如发绀、外周水肿）；n n新近发生的心律失常；n n有严重的伴随疾病；n n初始治疗方案失败；n n高龄COPD患者的急性加重；n n诊断不明
18、确；n n院外治疗条件欠佳或治疗不力。n nC O P D 急性加重收入（急性加重收入（ICU）的指征的指征：n n严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；n n精神障碍，嗜睡，昏迷；n n经氧疗和无创性正压通气（NIPPV）后，低氧血症（PaO250 mmHg）仍持续或呈进行性恶化，和（或）高碳酸血症（PaCO270 m m Hg）无缓解甚至有恶化，和（或）严重呼吸性酸中毒（pH7.30）无缓解，甚至恶化。急性加重期治疗方案n n根据症状、血气、胸部X 线片等评估病情的严重程度n n控制性氧疗：氧疗是COPD加重期住院患者的基础治疗n n抗生素：在COPD加重期治疗中具有重要地位。当患者呼吸困难加
19、重，咳嗽伴有痰量增多及脓性痰时，应根据COPD严重程度及相应的细菌分层情况，结合当地区常见致病菌类型及耐药流行趋势和药物敏情况尽早选择敏感抗生素n n支气管舒张剂：短效2-受体激动剂、甲基黄嘌呤、抗胆碱能药物可联合应用n n糖皮质激素：C O P D加重期住院患者宜在应用支气管舒张剂基础上，口服或静脉滴注糖皮质激素，激素的剂量要权衡疗效及安全性，建议口服泼尼松3040 m g d，连续710 d后逐渐减量停药。也可以静脉给予甲泼尼龙40 m g，每天1次，35d后改为口服。延长给药时间不能增加疗效，反而会使不良反应增加。n n机械通气无创机械通气有创机械通气2010美国家庭医生杂志的对COPD
20、急性加重期综述的推荐意见n n无创呼吸机能改善酸中毒，同时降低呼吸频率、改善呼吸困难、减少插管、死亡率和缩短住院时间（A级）n n吸入支气管扩张剂（2-受体激动剂单独或联合应用抗胆碱能药物）能减少呼吸困难，改善运动耐量（A级）n n短期全身应用糖皮质激素可延缓以后的急性加重，降低治疗失败率，缩短住院时间，改善FEV1和低氧血症（A级）n n小剂量糖皮质激素在减少治疗失败风险上不弱于小剂量糖皮质激素在减少治疗失败风险上不弱于大剂量激素（大剂量激素（B B级）级）n n口服强的松在减少治疗失败风险上和静脉应用相口服强的松在减少治疗失败风险上和静脉应用相当当 （B B级）级）n n口服强的松生物利用
21、度好、便宜、便利，因此推口服强的松生物利用度好、便宜、便利，因此推荐应用于吞咽和吸收功能良好的病人（荐应用于吞咽和吸收功能良好的病人（B B级）级）n n中度和重度急性加重的病人应使用抗生素，特别中度和重度急性加重的病人应使用抗生素，特别是有脓痰增加和需要住院治疗的病人（是有脓痰增加和需要住院治疗的病人（B B级）级）n n根据患者症状，例如脓痰、近期抗生素使用情况、根据患者症状，例如脓痰、近期抗生素使用情况、当地细菌耐药情况选用抗生素（当地细菌耐药情况选用抗生素（C C级），没有证级），没有证据表明广谱抗生素优于窄谱抗生素据表明广谱抗生素优于窄谱抗生素n n吸烟降低吸烟降低COPDCOPD病
22、人死亡率和急性加重可能病人死亡率和急性加重可能 （A A级）级）n n对严重对严重COPDCOPD病人，长程氧疗减少住院风险和住病人，长程氧疗减少住院风险和住院时间（院时间（B B级）级）参考文献n nCOPD指南（中国）-2007版n nGlobal initiative for Chronic Obstructive lung Disease(GOLD)2009n nSystemic review of chronic obstructive pulmonary disease(COPD)exacerbations in American Family Physician-2010-3-1谢谢n n