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1、内容内容o1.定义定义o2.发病机制发病机制o3.病理学表现病理学表现o4.病理生理学改变病理生理学改变o5.危险因素危险因素o6.临床表现临床表现o7.实验室检查及其他监测指标实验室检查及其他监测指标o8.诊断和鉴别诊断诊断和鉴别诊断o9.COPD的综合评估的综合评估o10.COPD稳定期的管理稳定期的管理o11.COPD急性加重的管理急性加重的管理o12.COPD与合并症与合并症定义定义o慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，慢性阻塞性肺疾病（简称慢阻肺，COPD）是一种以是一种以持续气流受限持续气流受限为特征的可以预防和治疗的疾病，为特征的可以预防和治疗的疾病，其气流受限多呈进行性发展，与气道和
2、肺组织对烟草烟雾等其气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾等有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。有害气体或有害颗粒的慢性炎症反应增强有关。o哮喘的气流受限是可逆的。部分患者可发展到不可逆。哮喘的气流受限是可逆的。部分患者可发展到不可逆。在吸入支气管舒张剂后，在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流受限。表明存在持续气流受限。o慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。慢阻肺与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。o慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每慢性支气管炎：指在除外慢性咳嗽的其他已知原因后，患者每年年咳嗽咳嗽、咳痰咳痰3个月个月以上，并以上，并连
3、续连续2年年以上者。（以上者。（232）o肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，肺气肿：指肺部终末细支气管远端气腔出现异常持久的扩张，并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。并伴有肺泡壁和细支气管破坏而无明显的肺纤维化。o当当慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现慢性支气管炎和肺气肿患者的肺功能检查出现持续气流受限持续气流受限时时，则能诊断为慢阻肺；，则能诊断为慢阻肺；o如患者仅有慢支炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断如患者仅有慢支炎和肺气肿，而无持续气流受限，则不能诊断为慢阻肺。为慢阻肺。o慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者，概率不低。慢阻肺和哮喘可以发生于同一患者
4、，概率不低。发病机制发病机制o尚未完全明了尚未完全明了o有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激和炎症反应。有害颗粒或气体引起的肺内氧化应激和炎症反应。o蛋白酶蛋白酶-抗蛋白酶失衡。抗蛋白酶失衡。o自主神经功能紊乱。自主神经功能紊乱。雾霾雾霾病理学表现病理学表现病理生理学改变病理生理学改变 特征性的变化：特征性的变化：持续气流受限致肺通气功能障碍持续气流受限致肺通气功能障碍。危险因素危险因素o个体因素：遗传易感性，个体因素：遗传易感性，1抗胰蛋白酶缺乏抗胰蛋白酶缺乏o环境因素环境因素 吸烟吸烟 空气污染空气污染 职业性粉尘和化学物质职业性粉尘和化学物质 生物燃料烟雾生物燃料烟雾 感染感染 社会经济地位
5、社会经济地位临床表现o症状：气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、其他症状症状：气短或呼吸困难、咳嗽、咳痰、喘息和胸闷、其他症状o病史病史o体征：桶状胸、右心衰等体征：桶状胸、右心衰等实验室检查实验室检查o肺功能检查肺功能检查-基本项目、金标准基本项目、金标准 在吸入支气管舒张剂后，在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%表明存在持续气流表明存在持续气流受限。受限。o胸片、胸片、CT：无特异性。排除其他疾病。：无特异性。排除其他疾病。o脉搏氧饱和度监测和血气分析：脉搏氧饱和度监测和血气分析：SpO2 92%，应该进行血气分，应该进行血气分析检查。析检查。o其他检查：痰培养等其他检查：痰培
6、养等诊诊 断断o综合确定：高危因素、临床表现、肺功能等辅助检查，排除其综合确定：高危因素、临床表现、肺功能等辅助检查，排除其他疾病。他疾病。o必备条件：在吸入支气管舒张剂后，必备条件：在吸入支气管舒张剂后，FEV1/FVC70%确定存在确定存在持续气流受限持续气流受限病程分期病程分期1.急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，急性加重期：患者呼吸道症状超过日常变异范围的持续恶化，并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳并需改变药物治疗方案，在疾病过程中，患者常有短期内咳嗽、咳痰、气短和嗽、咳痰、气短和/或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液脓或喘息加重、痰量增多，脓性或粘液
7、脓性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；性痰，可伴有发热等炎症明显加重的表现；2.稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，稳定期：患者的咳嗽、咳痰和气短等症状稳定或症状轻微，病情疾病恢复到急性加重前的状态。病情疾病恢复到急性加重前的状态。鉴别诊断鉴别诊断慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估o症状评估（症状评估（mMRC问卷）问卷）慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估o肺功能评估肺功能评估慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估o急性加重的风险评估急性加重的风险评估 上一年发生上一年发生2次急性加重史者，或上一年因急性加重住院次急性加重史者，或上一年因急性加重住院1次，预示以后频繁发生急性加重的风险
8、大。次，预示以后频繁发生急性加重的风险大。o慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估o慢阻肺的综合评估慢阻肺的综合评估慢阻肺稳定期的管理慢阻肺稳定期的管理o目标：目标：1.减轻当前症状：减轻当前症状：2.降低未来风险：降低未来风险：缓解症状缓解症状改善运动耐量改善运动耐量改善健康状况改善健康状况防止疾病进展防止疾病进展防止和治疗急性加重防止和治疗急性加重减少病死率减少病死率o教育与管理：戒烟、科普知识、随访教育与管理：戒烟、科普知识、随访o控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染o药物治疗药物治疗稳定期药物治疗稳定期药物治疗o1、支气管舒张剂支气管舒张剂主要措施，首选吸入剂主要措施，首选吸入剂 2受体
9、激动剂受体激动剂 抗胆碱药抗胆碱药 茶碱类茶碱类o2、激素激素o3、磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂抑制剂o4、其他药物其他药物2受体激动剂受体激动剂分分类类药药 名名起效时起效时间间达峰时达峰时间间疗效疗效用用 法法短短效效沙丁胺醇和沙丁胺醇和特布他林气特布他林气雾剂雾剂数分钟数分钟15-30min4-5h每次每次1-2喷（每喷喷（每喷100g），），24h8-12喷喷长长效效福莫特罗福莫特罗1-3min12h以以上上4.5-9g，2/日日茚达特罗茚达特罗24h以以上上150-300g，1/日日SABA按需间歇使用，不宜长期、单一使用按需间歇使用，不宜长期、单一使用抗胆碱药抗胆碱
10、药药药 名名起效时间起效时间达峰时达峰时间间疗效疗效用用 法法异丙托溴异丙托溴铵气雾剂铵气雾剂较沙丁胺较沙丁胺醇慢醇慢30-90min6-8h每次每次1-2喷（每喷喷（每喷20g），），3-4次次/日日噻托溴铵噻托溴铵24h以上以上18g，1/日日茶碱类茶碱类o注意注意 1.吸烟、饮酒、抗惊厥药和利福平等，可缩短茶碱半衰期；吸烟、饮酒、抗惊厥药和利福平等，可缩短茶碱半衰期；2.老年人、持续发热、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大环老年人、持续发热、心力衰竭、肝功差、西咪替丁、大环内酯类、氟喹诺酮类、口服避孕药，增加茶碱血浓度。内酯类、氟喹诺酮类、口服避孕药，增加茶碱血浓度。糖皮质激素糖皮质激素o稳
11、定期患者长期吸入激素不能阻止稳定期患者长期吸入激素不能阻止FEV1的降低趋势。的降低趋势。o长期规律吸入激素适用于：长期规律吸入激素适用于：FEV1占预计值占预计值%50%（级和级和级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。级）且有临床症状及反复加重的慢阻肺患者。o稳定期患者不主张口服或静脉用。稳定期患者不主张口服或静脉用。糖皮质激素糖皮质激素o联用联用2受体激动剂较单用效果好受体激动剂较单用效果好o目前有：氟地卡松目前有：氟地卡松/沙美特罗、布地奈德沙美特罗、布地奈德/福莫特罗福莫特罗 两种联合两种联合制剂制剂o不推荐不推荐慢阻肺患者采用长期口服激素及单一吸入激素治疗。慢阻肺患者采用长期口服激
12、素及单一吸入激素治疗。磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4（PDE-4）抑制剂）抑制剂o通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。通过抑制细胞内环腺苷酸降解来减轻炎症。o罗氟司特罗氟司特其他药物其他药物o祛痰药：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新祛痰药：氨溴索、乙酰半胱胺酸、溴己新o抗氧化剂：抗氧化剂：N-乙酰半胱氨酸、羧甲司坦乙酰半胱氨酸、羧甲司坦o免疫调节剂：不推荐作为常规使用免疫调节剂：不推荐作为常规使用o疫苗：流感疫苗（每年接种疫苗：流感疫苗（每年接种1次、秋季，次、秋季，2次、秋冬季）、肺炎次、秋冬季）、肺炎球菌疫苗球菌疫苗o中医治疗中医治疗氧氧 疗疗o目的：使患者在海平面水平静息状态下达到目的：使患者在
13、海平面水平静息状态下达到PaO260mmHg和和/或使或使SaO2升至升至90%。o家庭氧疗指征：家庭氧疗指征：1.PaO255mmHg或或SaO2 88%，有或无高碳，有或无高碳酸血症；酸血症；2.PaO2为为55-60mmHg或或SaO2 89%，并有肺动脉高，并有肺动脉高压、心衰或红细胞增多症（压、心衰或红细胞增多症（HCT0.55）。）。o方法：鼻导管方法：鼻导管1-2L/min，持续，持续15h/日。日。o低浓度控制性氧疗低浓度控制性氧疗通气支持通气支持o明显高碳酸血症患者明显高碳酸血症患者o可改善生存率，但不能改善生命质量可改善生存率，但不能改善生命质量康复治疗康复治疗o呼吸生理治
14、疗：缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸；呼吸生理治疗：缩唇呼吸、避免快速浅表呼吸；o肌肉训练：步行、登梯、踏车等；肌肉训练：步行、登梯、踏车等；o营养支持：避免过胖、避免摄入高碳水化合物和高热量食物营养支持：避免过胖、避免摄入高碳水化合物和高热量食物（产生过多（产生过多CO2）；）；o精神治疗精神治疗o教育等多方面措施教育等多方面措施外科治疗外科治疗o肺大泡切除术肺大泡切除术o肺减容术：减少肺过度通气肺减容术：减少肺过度通气o支气管镜肺减容术支气管镜肺减容术o肺移植术肺移植术慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案慢阻肺稳定期起始治疗药物推荐方案组别组别首选方案首选方案次选方案次选方案替代方案替代方案A组组S
15、AMA（需要时）或（需要时）或SABA（需要时）（需要时）LAMA或或LABA或或SAMA和和SABA茶碱茶碱B组组LAMA或或LABALAMA和和LABASABA和和/或或SAMA、茶碱茶碱C组组ICS+LABA或或LAMALAMA和和LABAPDE-4抑制剂、抑制剂、SABA和和/或或SAMA、茶碱、茶碱D组组ICS+LABA 或或LAMAICS和和LAMA或或ICS+LABA 和和LAMA、ICS+LABA 和和PDE-4抑制剂、抑制剂、LABA 和和LAMA、LAMA和和PDE-4抑制剂抑制剂羧甲司坦、羧甲司坦、SABA和和/或或SAMA、茶碱、茶碱注：注：SAMA:短效抗胆碱药；短效
16、抗胆碱药；SABA：短效：短效2-受体激动剂；受体激动剂；LAMA：长效抗胆碱药；：长效抗胆碱药；LABA:长效长效2-受体激动剂；受体激动剂；ICS：吸入激素；：吸入激素；PDE-4:磷酸二酯酶磷酸二酯酶-4；替代方案中的药物可；替代方案中的药物可单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排列。单独应用或与首选方案和次选方案中的药物联合应用；各栏中药物并非按照优先顺序排列。急性加重的管理急性加重的管理o慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，慢阻肺急性加重是指患者以呼吸道症状加重为特征的临床事件，其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案
17、改变。其症状变化程度超过日常变异范围并导致药物治疗方案改变。急性加重的管理急性加重的管理o原因：原因：感染为主，环境、部分原因不明。感染为主，环境、部分原因不明。（利尿剂、镇静剂、高浓度吸氧等（利尿剂、镇静剂、高浓度吸氧等医源性医源性原因）原因）每年急性加重每年急性加重2次，称为频繁急性加重。次，称为频繁急性加重。急性加重的管理急性加重的管理o诊断：诊断：临床表现：症状、体征临床表现：症状、体征 肺功能测定：急性加重期一般不推荐，因患者无法配肺功能测定：急性加重期一般不推荐，因患者无法配合而检查不准；合而检查不准；血气分析：血气分析：PaO260mmHg和和/或或PaCO250mmHg，提示呼
18、衰；，提示呼衰；PaO250mmHg、PaCO270mmHg，pH值值7.3，提示病情严重。，提示病情严重。胸片、心电图胸片、心电图 三大常规。痰培养。电解质等三大常规。痰培养。电解质等o低血压或高流量吸氧后低血压或高流量吸氧后SaO2不能升至不能升至60mmHg以上，以上，提示可能存在肺栓塞提示可能存在肺栓塞急性加重的管理急性加重的管理o治疗治疗o氧疗：保证氧疗：保证88%-92%氧饱和度为目标，氧疗氧饱和度为目标，氧疗30-60min后再次进行血气分析；后再次进行血气分析；（控制性低浓度吸氧控制性低浓度吸氧28%-30%）鼻导管吸氧浓度鼻导管吸氧浓度%=21+4氧流量（氧流量（L/min）
19、o抗感染：抗感染：指征：指征：1.呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是呼吸困难加重、痰量增加和脓性痰是3个必要症状，个必要症状，2.脓性痰在内的脓性痰在内的2个必要症状，个必要症状，3.需要有创或无创机械通气治需要有创或无创机械通气治疗。疗。抗菌疗程：抗菌疗程：5-10天。天。o呼吸困难改善和浓痰减少提示治疗有效。呼吸困难改善和浓痰减少提示治疗有效。o抗生素的选择要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：抗生素的选择要考虑有无铜绿假单胞菌感染的危险因素：1.近近期住院史，期住院史，2.经常（经常（4次次/年）或近期（近年）或近期（近3个月内）抗菌药物个月内）抗菌药物应用史，应用史，3.病情严重（病情严
20、重（FEV1占预计值占预计值%30%），），4.应用口服类应用口服类固醇激素（近固醇激素（近2周服用泼尼松周服用泼尼松10mg/天）。天）。o初始抗菌治疗建议初始抗菌治疗建议病 情可能的病原菌宜选用的抗生素轻度及中度COPD急性加重流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌青霉素、内酰胺酶抑制剂（阿莫西林克拉维酸等）、大环内酯类(阿奇霉素、克拉霉素、罗红霉素等）、第1代或第2代头孢菌素（头孢呋辛、头孢克洛等）、多西环素、左氧氟沙星等，一般可口服重度及极重度COPD急性加重无铜绿假单孢菌感染危险因素流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌、肺炎克雷白菌、大肠杆菌、肠杆菌属等内酰胺/酶抑制剂、第二代头孢菌素
21、（头孢呋辛等）、氟喹诺酮类（左氧氟沙星、莫西沙星、加替沙星等）、第三代头孢菌素（头孢曲松、头孢噻肟等）重度及极重度COPD急性加重有铜绿假单孢菌感染危险因素以上细菌及铜绿假单孢菌第三代头孢菌素（头孢他啶）、头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、亚胺培南、美洛培南等也可联合应用氨基糖苷类、喹诺酮类（环丙沙星等）o支气管舒张剂：首选短效制剂吸入或茶碱类静脉用支气管舒张剂：首选短效制剂吸入或茶碱类静脉用 氨茶碱：首剂负荷氨茶碱：首剂负荷4-6mg/kg，速度，速度0.25mg/kg/min，维持，维持量：量：0.6-0.8mg/kg/h。最大量小于。最大量小于1g/日。日。o激素：在支气管舒张剂的基
22、础上用激素：在支气管舒张剂的基础上用 口服泼尼松口服泼尼松30-40mg/d，连续用，连续用10-14天后停药，对个别患者是情天后停药，对个别患者是情况逐渐减量停药；也可以静脉用甲泼尼龙况逐渐减量停药；也可以静脉用甲泼尼龙40mg，每日，每日1次，次，3-5天天后改为口服。后改为口服。延长激素疗程并不能增加疗效。延长激素疗程并不能增加疗效。o辅助治疗：排痰（咳嗽、拍背、湿化气道）、水电解质平衡、营辅助治疗：排痰（咳嗽、拍背、湿化气道）、水电解质平衡、营养、对症等。养、对症等。o卧床、红细胞增多症或脱水的患者，考虑用肝素或低分子肝素抗卧床、红细胞增多症或脱水的患者，考虑用肝素或低分子肝素抗凝。凝。o机械通气：无创、有创机械通气：无创、有创呼吸兴奋剂（慎用、呼吸兴奋剂（慎用、未提未提），前提保持呼吸道通畅。），前提保持呼吸道通畅。