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1、慢性阻塞性肺疾病诊治指南及进展成都军区昆明总医院呼吸科 刘翱一前言：慢性阻塞性肺疾病(COPD)由于其患病人数多，死亡率高，社会经济负担重，已成为一个重要的公共卫生问题。目前COPD居当前死亡原因的第四位。为了促使对COPD这一疾病的关注，降低COPD的患病率和病死率，继欧、美等各国制定COPD指南以后，2001年4月美国国立心、肺、血液研究所(NHLBI)和世界卫生组织(WHO)共同发表了慢性阻塞性 肺 疾 病 全 球 倡 议 (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease,GOLD).二定义：COPD是一种具有气流受限特征的疾
2、病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。肺功能检查对确定气流受限有重要意义。COPD与 慢 性 支 气 管 炎 和 肺 气 肿 密 切 相 关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限、并且不能完全可逆时，则能诊断COPD。只有“慢性支气管炎”和(或)“肺气肿”，而无无气流受限，则不能诊断为COPD，可将具有咳嗽、咳痰症状的慢性支气管炎视为COPD的高危期。有关概念有关概念支气管哮喘也具有气流受限。但支气管哮喘是一种特殊的气道炎症性疾病，其气流受限具有可逆性，它不属于COPD。一些已知病因或具有特征病理表现的气流受限疾病，如肺囊性纤维化、弥漫
3、性泛细支气管炎以及闭塞性细支气管炎等均不属于COPD。三发病机制：COPD的发病机制尚未完全明了。目前普遍认为COPD以气道、肺实质和肺血管的慢性炎症为特征，在肺的不同部位有肺泡巨噬细胞、T淋巴细胞(尤其是CD8+)和中性粒细胞增加。炎症细胞LTB4、IL-8、TNF-肺的结构破坏和(或)促进中性粒细胞炎症反应。不良因素不良因素发病机制发病机制1发病机制发病机制2肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡肺部的蛋白酶和抗蛋白酶失衡氧化与抗氧化失衡氧化与抗氧化失衡四病理生理：呼气气流受限，是COPD病理生理改变的标志，是疾病诊断的关健，主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。五临床表现：(1)慢性咳
4、嗽(2)咳痰(3)气短或呼吸困难标志性症状(4)喘息和胸闷(5)其它症状1症状：症状：COPD患病过程应有以下特征：(1)吸烟史，吸烟史，多有长期较大量吸烟史。(2)职职业业性性或或环环境境有有害害物物质质接接触触史史，粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。(3)家族史，家族史，COPD有家族聚集倾向。(4)发发病病年年龄龄及及好好发发季季节节，多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节，常有反复呼吸道感染及急性加重史。随病情进展，急性加重愈渐频繁。慢性肺源性心脏病史，COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。2.病史：病史：3.COPD早期体征可不明显。后期
5、常有以下体征:(1)视诊及触诊：胸廓形态异常胸廓形态异常(2)叩诊：由于肺肺过过度度充充气气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。(3)听诊：两肺呼呼吸吸音音可可减减低低，呼呼气气时时间间延延长长，平静呼吸时可闻干性罗音，两肺底或其它肺野可闻湿罗音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。3、体征：、体征：六实验室检查及特殊检查：1.肺功能检查：2.肺功能检查是判断气流受限增高且重复性好的客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均有重要意义。气流受限是以FEV和FEV/FVC降低来确定的。FEV/FVC是COPD的一项敏感指标，可检出轻度气流受限。FEV占预计值的
6、百分比是中、重度气流受限的良好指标；3.吸入支气管舒张剂的FEV80%预计值且FEV/FVC70%者，可确定为不能完全要逆的气流受限。不能完全可逆的气流受限确定不能完全可逆的气流受限确定吸入支气管舒张剂后FEV80%pre且且FEV/FVC70%者，PEF及MEFV也可作为气流受限的参考指标。气流受限可导致肺过度充气，使TLC、FRC和RV增高，VC减低。TLC增加不及RV增加的程度大，故RV/TLC增高。肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，一氧化碳弥散量(DLCO)降低，DLCO与VA之比(DLCO/VA)比单纯DLCO敏感。支气管舒张试验在支气管舒张试验在COPD诊断中价值：诊断
7、中价值：(1)有利于鉴别COPD与支气管哮喘；(2)可获知患者能达到的最佳肺功能状态(3)与预后的更好的相关性；(4)可预测患者对支气管舒张剂和吸入皮质激素的治疗反应。2.胸部X线检查：X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。COPD早期胸片可无明显变化，以后出现肺纹理增多、紊乱等非特征性改变；主要X线征为肺过度充气征。并发肺动脉高压和肺源性心脏病时，除右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。3.胸部CT检查：CT检查一般不作为常规检查，但当诊断有疑问时，高分辨率CT(HRCT)有助于鉴别诊断。另外，HRCT对辨别小叶中
8、央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科减容手术等的效果有一定价值。4.血气检查：5.其他化验检查：低氧血症，PaO255%可诊断为红细胞增多症。七临床严重度分为四级七临床严重度分为四级(表表1)1)表1临床严重度分级级别级别分级标准分级标准0级级(高危高危)具有罹患具有罹患COPD的危险因素的危险因素肺功能在正常范围肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状有慢性咳嗽、咳痰症状级级(轻度轻度)FEV1/FVC70%FEV180%pre有或无慢性咳嗽、咳痰症状有或无慢性咳嗽、咳痰症状级级(中度中度)FEV1/FVC70%30%FEV180%preA
9、A级：级：50%50%FEV180%预计值预计值 B B级：级：30%30%FEV150%预计值预计值有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状级级(重度重度)FEV1/FVC70%FEV130%pre或或FEV150%预计值预计值 伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象伴呼吸衰竭或右心衰竭临床征象八COPD稳定期治疗：(一)治疗目的：1减轻症状，阻止病情发展。2缓解或阻止肺功能下降。3改善活动能力，提高生活质量。4.降低病死率。(一一)COPD稳定期的治疗原则：稳定期的治疗原则：1教育与管理：教育与管理：(1)教育与督促患者戒烟；(2)使患者了解COPD的病理生理与临床基础知
10、识；(3)掌握一般和某些特殊的治疗方法；(4)学会自我控制病情的技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸锻炼等；(5)了解赴医院就诊的时机；(6)社区医生定期随访管理。2.2.控制职业性或环境污染控制职业性或环境污染3.药物治疗：药物治疗：(1)支气管舒张剂：支气管舒张剂：2激动剂抗胆碱药甲基黄嘌呤类短效2激动剂与抗胆碱药异丙托溴铵联合应用与各自单用相比可使FEV1获得较大与较持久的改善；2激动剂、抗胆碱药物和(或)茶碱联合应用，肺功能与健康状况亦可进一步改善。(2)糖皮质激素：糖皮质激素：临床上可进行6周3个月的激素吸入试试验验性性治治疗疗，也也可可行行支支扩扩试试验验，对COPD不推荐长期口服糖皮质激素
11、。(3)其它药物：其它药物：祛痰药祛痰药(粘液溶解剂)：抗氧化剂：抗氧化剂：如N-乙酰半胱氨酸免免 疫疫 调调 节节 剂剂：但 尚 未 得 到 确 证，不 推 荐作常规使用疫苗疫苗中医治疗中医治疗4.氧疗：氧疗：5.长期氧疗(LTOT)对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。对血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都会产生有益的影响。LTOT应在级重度 COPD患 者 应 用，具具 体体 指指 征征 是是：PaO215h/d。长期氧疗的目的是使患者在海平面水平，静息状态下，达到PaO260mmHg和(或)使SaO2升至90%，这样才可维持重要器官的功能。5.康复治疗：康复治疗：康复治
12、疗可使进行性气流受限、因呼吸困难而活动受限的患者改善活动能力、提高生活质量，是COPD患者一项重要的治疗措施。包括呼吸生理治疗，呼吸肌训练，营养支持、精神治疗与教育多方面措施。6.外科治疗：外科治疗：肺大疱切除术；肺减容术肺移植术。表表2 COPD2 COPD的分级治疗的分级治疗(供参考供参考)分级分级 特征特征 治疗治疗 0 0级级(高危高危)慢性症状(咳嗽、咳痰)避免危险因素，流感疫苗 接触危险因素 肺功能正常 级级(轻度轻度)FEV1/FVC70%按需短效支气管舒张剂FEV180%预计值有或无症状 级级(中度中度)AA：FEV1/FVC70%规则应用一种 如应用后症 50%FEV180%
13、预计值或多种支气管状与肺功能有或无症状扩张剂明显改善可考虑用吸入康复治疗糖皮质激素九九COPD加重期的治疗：加重期的治疗：级级(中度中度)BB：规则应用一种 如就用后症FEV1/FVC70%或多种支气管状与肺功能 30%FEV150%pre舒张剂明显改善可有或无症状考虑用吸入康复治疗糖皮质激素级(重度)FEV1/FVC70%规则应用一种或多种支气管FEV130%pre舒张剂或FEV150%pre如就用后症状与肺功能明显伴呼吸衰竭或右心衰竭改善或反复加重可吸入糖皮质激素并发症治疗康复治疗如有呼吸衰竭，长期氧疗可考虑外科治疗1确定COPD加重的原因：引起COPD加重的最常见原因是气管支气管感染，主
14、要是病毒、细菌感染。部分病例加重的原因尚难以确定。肺炎、充血性心力衰竭、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症、心律失常等可以引起与COPD加重类似的症状，需加以鉴别。2.诊断和严重性评价：COPD加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和粘度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等症状。当患者出现运动耐力下降、发热和（或）胸部X线影像异常时可能为COPD加重的征兆。与加重前的病史、症状、体格检查、肺功能测定、动脉血气检测和其它实验室检查指标进行比较，对判断COPD加重的严重性甚为重要。(1)肺功能测定：加重期患者，常难以满意地进行肺功能检
15、查。FEV11L可可提示严重发作。提示严重发作。(2)动脉血气分析：在海平面呼吸空气条下，PaO2 60mmHg和（或）SaO290%，提 示 呼 吸 衰 竭。如 PaO270mmHg，PH7.30，提提示示病病情情危危重重，需需加加严严密密 监护或住监护或住ICU治疗。治疗。(3)血浆血浆D-二聚体检测二聚体检测是诊断COPD合并肺栓塞的主要手段，但核素通气-血流灌注扫描在此诊断价值不大。低血压和(或)高流量吸氧后PaO2不能升至60mmHg以上也提示肺栓塞可能。如果高度怀疑全并肺栓塞，临床上需要同时处理COPD加重和肺栓塞。3.院外治疗：全身使用糖皮质激素对加重期治疗有益，可能加快病情缓解
16、和肺功能恢复。如果患者的基础FEV125次/分排除标准排除标准(符合下例条件之一符合下例条件之一)l呼吸抑制或停止l心血管系统功能不稳定(低血压、心律失常、心肌梗死)l嗜睡、神志障碍及不合作者l易误吸者(吞噬反射异常，严重上消化道出血)l痰粘稠或有大量气道分泌物l近期曾行面部或胃食道手术l头面部外伤，固有的鼻咽部异常l极度肥胖l严重的胃肠胀气有创性有创性(常规常规)机械通气：机械通气：在积极药物治疗的条件下，患者呼吸衰竭仍进行性恶化以，出现危及生命的酸碱异常和(或)神志改变时宜用有创性机械通气治疗。有创性机械通气治疗在COPD加重期的具体应用指征见表4：表表4有创性机械通气治疗在有创性机械通气治疗在COPD加重期的应用指征加重期的应用指征l严重呼吸困难，辅助呼吸肌参与呼吸，并出现胸腹矛盾呼吸l呼吸频率35次/分l危 及 生 命 的 低 氧 血 症(PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mmHg)l严重的呼吸性酸中毒(PH7.25)及高碳酸血症l呼吸抑制或停止l嗜睡、神志障碍l严重心血管系统并发症(低血压、休克、心力衰竭)l其它并发症(代谢紊乱、脓毒血症、肺炎、肺血栓栓塞症、气压伤、大量胸腔积液)lNIPPV失败或存在NIPPV的排除指征(见表3)谢谢！