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1、伤寒论临床教程一、心阳虚类证 二、脾虚类证 三、肾阳虚类证 四、阴阳两虚类证 五、热证 六、伤寒上热下寒证 七、蓄水证 八、水停中焦证 九、蓄血证 十、结胸证 十一、痞证 第四节、太阳病变证五、热证（一）热扰胸膈类证1热扰胸膈证【证候形成】太阳病发汗或误吐、误下后，正气一过性不足，部分邪气入里化热，客于胸膈，形成的以虚烦不得眠，心中懊憹为主要临床表现的证候。【证候表现】心烦，失眠，发热，尿黄赤，或短气，或呕吐，舌质红，苔薄黄，脉数或滑数。五、热证（一）热扰胸膈类证1热扰胸膈证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：具有心烦不眠或心胸烦闷懊憹或胸中窒塞的表现。具备无形邪热的指征，如舌红、苔薄等。五
2、、热证（一）热扰胸膈类证1热扰胸膈证【鉴别诊断】排除有形邪热存在，注意与结胸证的鉴别。结胸证有心下痛或心下压痛。与少阴热化阴虚火旺证的心烦不眠相鉴别，须应注意病史及舌脉的比较。其证没有误用汗、吐、下治疗史，但整体有阴虚表现。五、热证【治则治法】治则：祛邪。治法：清宣郁热。【处方医嘱】处以栀子豉汤，处方如下：栀子912g 香豉912g三剂，水煎200ml,分两次服。处以栀子甘草豉汤，处方如下：栀子912g 炙甘草69g 香豉912g三剂，水煎200ml,分两次服。处以栀子生姜豉汤，处方如下：栀子912g 生姜915g 香豉912g三剂，水煎200ml,分两次服。若患者无少气、呕吐等症状，予以处方
3、一；若患者兼有少气者，予以处方二；若患者兼有呕吐者，予以处方三。嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证【应变举要】平素阴血亏虚者，可酌加酸枣仁、知母等。平素便秘者，胃肠津亏，可酌加火麻仁、郁李仁等。若伴有脾胃气虚的表现，可酌加党参、茯神、白术等。若兼有心肾不交，虚火妄动表现，可酌加生地、何首乌、丹皮等。【预后转归】若服药两、三剂后出现呕吐，且吐后反觉畅快，烦躁消失，为邪热随吐而解，安静调养即可。如服药后，症状改善较少，心烦，不眠依旧，要考虑到是否有实邪阻滞，如痰饮、水湿、瘀血等，注意复诊时的审辨及方药调整。五、热证【验案举例】医案：袁某，男，24岁。患伤寒恶寒，发热，头痛，无汗，予麻黄汤一
4、剂，不增减药味，服后汗出即瘥。历大半日许，患者即感心烦，渐渐增剧，自言心中似有万虑纠缠，意难摒弃，有时闷乱不堪，神若无主，辗转床褥，不得安眠，其妻仓惶，恐生恶变，乃复迎余，同往诊视。见其神情急躁，面容怫郁。脉微浮带数，两寸尤显，舌尖红，苔白，身无寒热，以手按其胸腹，柔软而无所苦，询其病情，曰：心乱如麻，言难表述。余曰无妨，此余热扰乱心神之候。乃书栀子豉汤一剂：栀子9g，淡豆豉9g。先煎栀子，后纳豆豉。一服烦稍安，再服病若失。五、热证【验案举例】按语：伤寒发汗后出现心烦，可有两种情况，一种是表邪仍不解，表证仍在，可改用桂枝汤调和营卫之法，如伤寒论57条：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可
5、更发汗，宜桂枝汤”；另一种是汗后邪去，表证已解但有余热留扰胸膈，则用栀子豉汤以清热除烦。本案汗后心烦，而身无寒热，舌尖发红，邪气入里化热之象，则属于后一种，故用栀子豉汤取效。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:78五、热证【误案举例】沈某，男，30岁许，小学教师。患热性病，发热三四日不退，烦满欲吐，口渴喜热饮，医初以为表寒，投辛温疏解等药无效。延先父诊之，身热不退，烦渴不宁，欲吐，自觉心胃间有说不出的难过感，喜饮置于火炉上的热茶，且须自壶嘴中不时啜之始觉松快，小便短赤，舌苔白而滑，脉数而有力。先父诊毕，语予曰：从心胃部烦满不安，按之柔软，舌苔白、烦渴不眠、欲吐等证候言，
6、乃懊憹证主以经方栀子豉汤。生栀子9g，淡豆豉18g。如法煮汤，分2次温服。翌日复诊，热退脉平，诸症若失，仅精神疲软，食欲不振耳。以其体质素弱，改进补中益气汤，以善其后。高德.伤寒论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1981:72五、热证【防误要点】本证的发生是热邪陷入胸中或留滞胸中的结果。太阳病发汗或误用吐、下之后，无形热邪内陷胸中，可出现虚烦不得眠；临床上，不因误下也可有热邪留滞胸中的证候发生。只要病机一致，临床表现基本相同，均可依照本法治疗。临证切忌按图索骥，需要灵活应变，方能减少辨治失误。【思考启示】方后言“得吐者，止后服”能否说明栀子豉汤类为涌吐剂？原文中的“虚烦”如何理解
7、？五、热证【相关原文】发汗后，水药不得入口为逆，若更发汗，必吐下不止。发汗吐下后，虚烦不得眠，若剧者，必反复颠倒，心中懊憹，栀子豉汤主之。若少气者，栀子甘草豉汤主之。若呕者，栀子生姜豉汤主之。（76）发汗若下之，而烦热，胸中窒者，栀子豉汤主之。（77）伤寒五六日，大下之后，身热不去，心中结痛者，未欲解也，栀子豉汤主之。（78）五、热证2热郁胸膈兼中焦气滞证【证候形成】伤寒表证误下，邪气化热内陷，上扰胸膈，下阻脘腹，而形成以心烦、腹满、卧起不安为主要表现的证候。【证候表现】心烦，失眠，发热，纳呆，腹满，卧起不安，尿黄赤，舌质红，苔薄黄或黄腻，脉数或滑数。五、热证2热郁胸膈兼中焦气滞证【诊断依据】
8、符合以下两点即可参考诊断：具有心烦懊憹等热扰胸膈证的临床指征。兼有腹满、卧起不安等气阻脘腹的表现。五、热证【鉴别诊断】当腹满表现明显时，需与脾虚气滞腹满证鉴别。前者，以腹满为主诉，可见心烦，但必不重，没有热象；本证多以心烦为主诉就诊，有明显的热象。【治则治法】治则：祛邪。治法：清热除烦，宽中消满。五、热证【处方医嘱】处以栀子厚朴汤，处方如下：栀子915g 厚朴912g 枳实912g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。【应变举要】平素脾虚而患本证者，应照顾体质，参以扶正，可酌加党参、白术等。兼食积不消者,可酌加焦三仙、陈皮等。痰热内扰，入睡困难明显者，可酌加胆南星
9、、栝楼仁等。五、热证【预后转归】通常服用栀子厚朴汤两、三剂后，心烦减，腹胀消，提示邪气渐退，病情向愈。若用药之后，症状改善不明显，要考虑到邪热壅滞肠腑气机而成实的可能性。五、热证【验案举例】任某，女，26岁，干部。1982年4月5日初诊。2年前因情志不遂致精神失常。发病前先觉胸中烦乱异常，脘腹胀满，坐卧不安，时常感伤啼哭不能自控，继而两目不睁，呼之不应，移时症消如常人。一周或半月发作1次，遇精神刺激则发作更趋频繁。某医院诊为“癔病”，经暗示治疗稍有好转。近月来诸症加重，精神恍惚，终日烦闷不安，哭笑无常，口渴纳差腹满，尿黄便干。经色黑量少，经期正常。舌质红、苔黄，脉弦数。诊为郁证，证属肝郁化火，
10、上扰心神。方药：山栀15g，厚朴12g，炒枳实10g，日1剂，水煎服。10剂后自感腹内舒适，情志舒畅，食欲增进，舌红，苔黄，脉数。继以上方合甘麦大枣汤，进20剂后，症消病除，追访已结婚生子，至今未复发。萧美珍.栀子厚朴汤临证一得.湖南中医学院学报,1989,2:95五、热证【误案举例】曹某某，女，72岁，1995年10月26日初诊。心烦懊憹持续2年，近有逐渐加重之势。西医诊断为神经官能症，给服镇静安神药，未见好转，转请中医治疗。刻下心烦，苦不堪言，家人体恤其情，谨慎扶持，亦不能称其心，反遭斥呵。烦躁不宁，焦虑不安，烦急时欲用棍棒捶打胸腹方略觉舒畅。脐部筑动上冲于心，筑则心烦愈重，并有脘腹胀满如
11、物阻塞之感。伴失眠，惊惕不安，呕恶纳呆，大便不调，溺黄。舌尖红，苔腻，脉弦滑。辨证：火郁胸膈，下迫胃肠。立法：宣郁清热，下气除满。处方：栀子14g，枳实10g，厚朴15g。7剂药后，心烦减半，心胸霍然畅通，性情渐趋平稳安静，夜能寐，食渐增，获此殊效，病家称奇，又自进7剂。复诊时仍有睡眠多梦，口舌干燥，口苦太息，小便黄赤等热未全解之症。转方用柴芩温胆汤合栀子厚朴汤，清化痰热，治疗月余而病除。陈明.刘渡舟临证验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1996:47五、热证【防误要点】伤寒论中，腹满而不烦，有脾虚气滞之虚满，以厚朴生姜甘草半夏人参汤消之。烦而不满的有余热未尽，留扰胸中，懊憹欲吐之心烦，以栀
12、子豉汤解之，今此证既虚烦而兼腹满，故用栀子厚朴汤以治之。此证应用要点在于虚烦兼腹满，少其一症，则非本方所主，故临床须详察，方不致误治。五、热证【思考启示】病势偏下，故去栀子豉汤中的豆豉，加行气除满的枳实、厚朴。仲景辨证用药的思路是怎样的？“卧起不安”在此证中的机理是什么？【相关原文】伤寒下后，心烦，腹满，卧起不安者，栀子厚朴汤主之。（79）五、热证3热郁胸膈兼中焦虚寒证【证候形成】伤寒误下，邪气内陷胸膈，中焦因误下而虚寒或平素中焦虚寒，而形成以微烦，身热不去，下利为主要临床表现的证候。【证候表现】心烦微热，胃脘痛，口苦，呕逆，腹胀痛，便溏或下利，舌红苔黄，脉数而无力。五、热证3热郁胸膈兼中焦虚
13、寒证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：符合热扰胸膈证的诊断。患者兼有中焦虚寒的表现，如便溏、乏力、腹寒痛喜温喜按等。五、热证【鉴别诊断】心烦明显者，应与热扰胸膈证相鉴别，应注意有无中焦虚寒表现。本证除热郁胸膈表现之外，还具有胃脘痛，便溏，腹寒痛等中焦虚寒症状。下利便溏，应与单纯中焦虚寒证相鉴别，应注意有无热郁胸膈表现。本证除中焦虚寒症状之外，还具有心烦，微热，舌红苔黄，脉数等热郁胸膈表现。本证应与桂枝人参汤所治疗的太阴病兼表证相鉴别，应注意表证的有无。其证除具有发热，下利等症状外，还具有恶寒，脉浮等表证表现。五、热证【治则治法】治则：祛邪。治法：清上热，温中寒。【处方医嘱】处以栀子干姜汤，
14、处方如下：栀子915g 干姜69g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证【应变举要】热象明显者，可加重栀子用量；虚寒明显者，可加重干姜用量。腹满明显者，可加香附、大腹皮、莱菔子。【预后转归】通常服用栀子干姜汤后，心烦减轻，腹部感觉温和舒适，提示胸膈之热渐除，脾胃虚寒渐温，症情缓解，大多在继服两、三剂后痊愈。服用本方后，热虽减，但腹泻加重，提示过用寒凉，减栀子量，增干姜，可痊愈；同样，腹泻减，而烦热加重，增栀子，减干姜。此两种情况临床较少见到，但由于自身体质等复杂原因，临床中也应注意。五、热证【验案举例】患者男性，45岁，1964年6月9日初诊。今日端午节，中
15、午食粽子多只，又饮烈酒，醉后午睡，忽然大声呼胃痛，编者适在其邻家作客，即往诊治。患者面红，唇赤，舌红，苔黄，脉弦数。诉说胸中烦热疼痛，心烦急躁，向其爱人发脾气，腹痛欲大便，便溏，手不温，胸腹不拒按。据患者诉述，向来消化不良，大便日两次而稀溏者居多数。患者面红唇赤舌红等，宜苦寒之剂以清火。素体大便溏，手不温，似属脾阳虚，又宜温运剂。见患者家前晒着老生姜不少，受到启发，苦寒可用栀子，温脾阳可用干姜，止胃痛可用枳壳，醒酒可用葛花。遂急开一方，用此四药，各9g，嘱即往附近中药店买药。服后半小时，患者腹痛渐减，安然入睡，亦不欲大便。两小时后辞别时，病者笑脸相送。张志民.伤寒论方运用法.第1版.杭州:浙江
16、科学技术出版社,1984:105106五、热证【误案举例】某男，43岁，1993年4月12日就诊。患胸脘痞闷，食欲欠佳，自感喉中有物咽之不下，吐之不出，严重时进食有阻塞感。进食硬食物时此感尤甚，自认为“噎食病”，悲恐交集寝食不安，胃镜检查示正常。以食管炎治之投以香砂、金银花、橘半、黄芩无效，证见口苦咽干，乏力，舌红苔白，脉细弦。为肝郁脾虚、寒热互结之证。拟健脾疏肝，辛开苦降法。用：党参20g、白术15g、柴胡9g、陈皮9g、白芍16g、栀子9g、干姜9g、甘草6g，服药3剂症状减轻，守方21剂痊愈。韩晓平.寒热并用临床治验心得.青海医药杂志,1999,11:61五、热证【防误要点】本证大下之后
17、，中阳亏虚，非干姜不可温；邪热内陷非栀子不可清。本方寒热并用，而不为害，故本证虽有身热心烦，不可畏用干姜；虽中虚下利，不可省去栀子，唯有二者合用，方得身热去而心烦止，中虚消而下利停。五、热证【思考启示】本方寒温并用，却并行不悖，你是怎样理解仲景寒温并用法的？在应用时应注意什么？寒温并用，攻补兼施为仲景所推崇，伤寒论中多有提及，与此相似的还有哪些条文？【相关原文】伤寒，医以丸药大下之，身热不去，微烦者，栀子干姜汤主之。（80）五、热证（二）邪热壅肺咳喘证【证候形成】太阳病，汗法不当，或误用下法，或延误治疗，或肺素蕴热，表邪化热内陷于肺，导致肺热壅盛，宣降失职，形成以发热，咳喘，舌红，脉滑数为主要
18、表现的证候。【证候表现】发热，汗出，咳喘，或兼痰黄而稠，鼻煽，口干渴，烦躁，便燥，尿赤，舌红，苔黄，脉滑数。五、热证（二）邪热壅肺咳喘证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：具有发热，咳喘的临床表现。具有舌红，苔黄，脉滑数等邪热内盛特征。五、热证（二）邪热壅肺咳喘证【鉴别诊断】排除无汗而喘的太阳伤寒证和太阳伤寒兼水饮犯肺证。此二证外寒较重，无邪热壅肺表现。需与喘家患太阳中风证相鉴别，应注意患者是否有口干渴，舌红，脉滑数等邪热壅肺表现。五、热证（二）邪热壅肺咳喘证【治则治法】治则：祛邪。治法：清宣肺热。【处方医嘱】处以麻黄杏仁甘草石膏汤，处方如下：麻黄915g 杏仁915g 炙甘草69g 石膏1
19、830g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证【应变举要】咳痰黄稠者，酌加止咳化痰药大贝、胆南星、栝楼仁等。咳喘较重者，酌加紫菀、款冬花、枇杷叶等。热象较重者，酌加金银花、连翘、黄芩、丹皮等。表证未解者，酌加荆芥、防风等。病程较长，发热不退者，酌加柴胡、黄芩等。五、热证【预后转归】通常服用麻杏石甘汤后，发热渐退，咳喘减轻，提示病情缓解，大多在服用两、三剂后痊愈。服药后，身热不减反有增加之势，在确认辨证无误的前提下，则多为石膏用量过轻，此时加大石膏用量，一般可折其病势，热退而安。部分患者在发热等症状消退后，留有微咳等，此时应重新辨证，调整处方而善后。五、热证【
20、验案举例】俞长荣医案：邱某，患肺炎，高热不退，咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，痰中夹有浅褐色血液，间有谵妄如见鬼状，请我及某医师会诊。患者体温40，脉象洪大。我拟给与麻杏甘石汤，某医师不大同意。他认为痰中央血，难胜麻黄辛散，主张注射青霉素兼进白虎汤。我说，此证注射青霉素固未尝不可，但用之少量无效，大量则病家负担不起(时在50年代中期编者注)。至于用白虎汤似嫌太早，因白虎汤清热见长，而平喘止咳之功则不若麻杏甘石汤。此证高热喘促，是热邪迫肺；痰中夹血，血色带褐，胸膈疼痛，均系内热壅盛肺气闭塞之故。五、热证【验案举例】正宜麻黄、杏仁宣肺气，疏肺邪，石膏清里热，甘草和中缓急。经过商讨，遂决定用本方：石膏
21、72g，麻黄9g，杏仁9g，甘草6g，水煎，分三次服，每隔一小时服一次。服1剂后，症状减约十之七八。后分别用蒌贝温胆汤、生脉散合泻白散2剂，恢复健康。按语：高热不退，脉象洪大，虽似白虎汤证，但思考突出表现有咳嗽频剧，呼吸喘促，胸膈疼痛，又不见大汗和口渴，仍为内热郁闭于肺之病机，断用麻杏甘石汤而取卓效。若误用白虎，非但喘不能平，且会导致热遏不散，而变证诸端。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:88五、热证【误案举例】王某，男，6岁，1990年5月19日初诊。患儿5月17日全身不适，轻咳，服麦迪霉素、蛇胆川贝液。18日咳嗽渐重，又增咽痛，发热（T37.6），加服六神丸。19
22、日诸症不减，急赴某儿童医院诊治，诊为“上感”，予清降丸（具有解毒泻下作用）、青霉素、病毒唑、安痛定，午后更增恶心、呕吐。延余诊治，刻诊：咳嗽频作，声重痰少，咳甚则呕，发热不甚，汗出不显，便干溲黄，舌尖红、苔薄黄，脉弦数。辨为肺热咳嗽，胃失和降。拟清肺化痰，止嗽和胃法。药用：百部12g，半夏、陈皮、前胡、杏仁、黄芩、浙贝各8g，云苓、枇杷叶各10g，紫菀、瓜蒌各15g，甘草4g，3剂。五、热证【误案举例】5月20日，患儿喘促哮鸣，坐卧难宁，面色晦暗，唇甲发绀，频咳不止，痰少不爽，呼吸浅频，每分46次，身热（T38.5）无汗，口不渴，大便5次，溲黄量少，脉浮滑而数，每分钟120次。证属表邪被遏，郁
23、闭肺卫。急遣辛凉宣泄、清肺平喘之剂。药用：麻黄6g，生石膏（先煎）30g，杏仁、前胡各9g，桑白皮、金银花各10g，板蓝根、芦根各20g，紫菀15g，桔梗6g，黄芩、甘草各5g。1剂分3次服。药后30分钟，遍身微汗出，咳喘大减；尽剂，喘平咳止，面色转润精神渐复，热退（T36.5）身凉，脉象和缓。再进1剂而愈。乔连厚.外感误治变喘.江西中医药,1995,3:45五、热证【防误要点】注意辨证的准确性。由于本证的发生，大多是由表证迁延而致，故很容易出现兼表证的情况，临证一定注意表里证的偏重，处方用药侧重兼顾。注意咳嗽的声音、咳痰之多少及痰出之难易。在兼有表证加用解表药时一定要慎重，不宜使用桂枝，否则
24、麻黄与桂枝配伍导致过汗伤正，从而导致误治的发生。五、热证【思考启示】太阳病与内科中的咳、喘有何异同？本证与中医内科学中的哪些病证相重叠？如何理解原文中的“无大热者”？石膏，温病学家多有论述，民国张锡纯也多有阐发，临床作用毋庸置疑，而用量却莫衷一是，临床中当如何随证变化？【相关原文】发汗后，不可更行桂枝汤，汗出而喘，无大热者，可与麻黄杏仁甘草石膏汤。（63）五、热证（三）肠热下利证【证候形成】太阳病，误用下法，以致邪气内陷，热迫于肺，内陷大肠，而形成以发热，下利，喘而汗出为主要临床表现的证候。【证候表现】下利臭秽难闻，肛门灼热，便后不爽，发热，喘而汗出，腹痛，小便短赤，口渴，舌红苔黄，脉数。五、
25、热证（三）肠热下利证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：下利，臭秽难闻，肛门灼热。具有舌红、苔黄、脉数等热证的指征。五、热证（三）肠热下利证【鉴别诊断】需与葛根汤所治疗的太阳伤寒兼阳明下利证相鉴别，此为肠热下利，彼为邪迫下利。此证热象显著，彼证没有热象。需与白头翁汤所主下利便脓血相鉴别，其中，便脓血及里急后重的有无是关键。本证一般大便中没有脓血，里急后重也鲜有；而白头翁汤所主之下利证，便脓血及里急后重是辨证的眼目。五、热证（三）肠热下利证【治则治法】治则：祛邪。治法：清肠止利，兼以解表。【处方医嘱】处以葛根黄芩黄连汤，处方如下：葛根2025g 炙甘草69g 黄芩912g 黄连912g三剂，水
26、煎200ml，分两次服。嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证（三）肠热下利证【应变举要】渴甚者，可酌加天花粉、麦冬、党参等。热盛者，可酌加石膏、寒水石等。里急后重，气滞明显者酌加行气药，如木香、青皮等。确有便血者，可酌加清热凉血之品，如赤白芍、丹皮、地榆等。五、热证（三）肠热下利证【预后转归】通常服用葛根黄芩黄连汤后，利止热除而病解，大多在服用两、三剂后痊愈。由于失治、误治或病情发展迅速，热邪递深，下利加重，可出现里急后重、便脓血等热伤血络的表现。五、热证【验案举例】张志民医案：陈某，男，5岁。昨晚发烧，今晨未退，呕吐二次，拉稀二次，有粘液，嗜睡，抽搐昏迷，舌苔微黄，脉沉数。认为均系胃肠
27、症状，病属在里。经西医诊断为急性胃肠炎，与葛根芩连汤。经服3剂，病愈。按语：本案系太阳阳明合病。邪留太阳则发热；邪陷阳明则吐利；胃络通心，浊热循经上扰心神则昏迷、嗜睡，故予葛根芩连汤表里双解，坚阴止利。陈明.伤寒名医验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1998:9293五、热证【误案举例】黄某某，男性，3岁，于1958年8月20日入院，病历号29303，确诊为流行性乙型脑炎。患儿入院时，高热达40，有汗，口渴，面赤，唇干，呕吐，舌苔黄而润，大便日2次，微溏，脉数，右大于左。认为暑邪已入阳明气分，予辛凉重剂，白虎汤加味。处方：生石膏45g，知母6g，山药9g，连翘9g，粳米9g，炙甘草3g。21
28、日晨二诊：热反高达40.5，舌黄而腻，大便日3次，溏薄。仍进原方，石膏量加至60g。午后再诊，体温上到40.9，更加入人参服之，热仍如故。大便溏泄不减。22日晨三诊：前后大剂白虎汤连用2天，高热不但不退，而且溏便增至4次，闻声惊惕，气粗呕恶，病势趋向恶化。但汗出口渴高热，舌黄脉大而数，均是白虎之适应证，何以服药后诸症不减反而加重呢？五、热证【误案举例】苦思良久，忽悟到患儿人迎脉数、面赤、高热、汗出、微喘，是表有邪；舌黄不燥，呕恶上逆，大便溏泄且次数多，是脾胃蕴有暑湿，乃协热下利证。屡投清阳明热之白虎，既犯不顾表邪之错误，又犯石膏、知母凉润助湿之忌，无怪服药后高热和溏泻反有增无减。患儿既属协热下
29、利，纯系葛根黄芩黄连汤证，因亟为处方：葛根12g，黄芩9g，黄连1.5g，甘草3g。1剂服下，热即减至39.4，第2剂又减至38.8，大便转佳，呕恶亦止，很快痊愈出院。陈可冀,等合编.岳美中医学文集.第1版.北京:中国中医药出版社,2000:392五、热证【防误要点】表证未解或里热外蒸，病人都会出现高热、汗出、咳喘的症状，临床中表证未解多伴有恶寒表现，舌淡苔薄白，脉浮数；而里热外蒸之热，多无恶寒，舌红苔黄，脉沉实。这种情况临床多容易鉴别，如两者兼备，则需要详加甄别，治疗时既要牢记，有表证当先解表，也要清楚病情的标本缓急，临床中变通应用，才能准确诊断治疗。五、热证【思考启示】本条是否可称为太阳与
30、阳明并病？在本方中，葛根有哪些方面的作用？【相关原文】太阳病，桂枝证，医反下之，利遂不止。脉促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黄芩黄连汤主之。（34）五、热证（四）胆热内迫下利证【证候形成】邪气侵犯太阳少阳后，太阳证罢，少阳相火内郁，郁火下迫大肠，而形成以下利臭秽，肛门灼热为主症的证候。另外，饮食所伤或暑热所袭，亦可导致本证的发生。【证候表现】下利臭秽，肛门灼热，腹痛，里急后重，发热，口苦，或有呕吐，舌红，苔薄黄或黄腻，脉弦数或滑数。五、热证（四）胆热内迫下利证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：符合少阳胆腑郁热的诊断。具有下利臭秽、里急后重的特点。五、热证（四）胆热内迫下利证【鉴别诊断】需与
31、葛根芩连汤所治疗的肠热下利证相鉴别。两者均有下利臭秽，肛门灼热的症状，前者是少阳郁火内迫大肠，所以胆腑郁热的表现突出，如口苦、咽干、发热等，后者则常可伴见表证，与少阳胆腑无涉。需与白头翁汤所主之下利鉴别。两者均有下利臭秽，里急后重的表现，前者一般不以便脓血为主症；而后者便脓血是必见症。前者下利与口苦并见，虽可有里急后重，但程度较轻；后者里急后重是诊断的眼目。五、热证【治则治法】治则：祛邪。治法：清热止利。【处方医嘱】处以黄芩汤，处方如下：黄芩915g 白芍610g 炙甘草69g 大枣6枚三剂，水煎200ml,分两次服。处以黄芩加半夏生姜汤，处方如下：黄芩915g 白芍610g 炙甘草69g 大
32、枣6枚 制半夏915g 生姜59g三剂，水煎200ml，分两次服。若患者无呕吐症状，予以处方一；若患者兼有呕吐症状则予以处方二。嘱：忌生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证【应变举要】兼见表证者，辅以解表，可酌加荆芥、葛根等。舌苔腻者，辅以化湿，可酌加苡仁、蔻仁、杏仁等。临证运用时，黄芩汤中以黄芩，芍药用之最多，白芍用量可大于黄芩。视病情还可酌加香连丸、枳壳、连翘等理气、清热之品。五、热证【预后转归】黄芩汤的重点在于清泄里热，里热清则下利、口苦自消，故服用黄芩汤后，热去口苦、利止任何一症的减轻或消失，都提示病情好转或向愈。如果病情发展迅速，或病重药轻，虽服本方，但下利口苦仍重，甚至出现热利下重，
33、渴欲饮水，提示热邪仍未得到有效控制，应考虑合用白头翁汤，以加强清热燥湿凉血解毒之力。可参考原文第371、373条。五、热证【验案举例】王某，男，30岁。1953年4月11初诊。患者病初恶寒，后则壮热不退，目赤舌绛，烦躁不安，便下赤痢，微带紫暗，腹中急痛，欲便不得，脉象洪实。余拟泄热解毒，先投以黄芩汤：黄芩、白芍各12g，甘草3g，红枣3枚，服药2剂，热退神安痛减，于13日改用红痢枣花汤连服3剂获安。高德.伤案论方医案选编.第1版.长沙:湖南科学技术出版社,1980:83五、热证【误案举例】谢安之医案：治一人。患痢，延樊少侯君诊视，二次不愈，因闻余父子名，遂来访。余曰：此太阳少阳合病下利是也，投
34、黄芩汤加槟榔片，一剂知，二剂愈。黄芩9g、白芍9g、炙甘草6g、大枣6g、槟榔片3g。五、热证 寥笙注：本案为湿热下痢证。患者为湿热痢，其他症状略而不详。黄芩汤为治热痢之专方，后世治痢方剂，多由此方化裁而出，如丹溪用以治热痢腹痛，更名黄芩芍药汤，张洁古于本方中加木香、榔片、大黄、黄连、当归、肉桂，名当归芍药汤，治赤白痢疾，效果极佳。黄芩苦寒，解热利尿；白芍酸寒，敛阴镇痛；甘草、大枣甘缓和中。谢氏于本方加槟榔片者，以其性味辛温，用以行气导滞也。伤寒论说：“太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤。”太阳与少阳合病云者，谓太阳发热恶寒与少阳寒热往来等症并见也。本条太阳少阳合病自下利，为在半表半里，非汗下
35、所宜，故与黄芩汤彻热益阴，缓中止利。下痢即专于治痢，不必杂以风药表药，此亦急当救里之意，半里清而半表自解，故黄芩汤主在治里热，与桂枝主在表风寒，此为不易之定法。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:7980五、热证【防误要点】三阳经俱有合病下利之证，当审慎辨治。太阳与阳明合病自下利为病偏在表，宜葛根汤发汗解表，升津止利。阳明与少阳合病自下利，为病偏在里，宜大柴胡汤清泻其里。此为太阳与少阳合病后的自下利，非汗下之剂所宜。注意本证属胆腑郁热下迫，因此要注意口苦在辨证中的重要性。注意舌苔问题，本证非湿热下迫，而是胆热下移，舌苔必薄而不厚腻。五、热证【思考启示】就条文所叙述症
36、状及本方主治来看，不关太阳病，为何言“太阳与少阳合病”？“三阳合病”都可以“治从少阳”，处以小柴胡，而本证为何不用小柴胡，而用黄芩汤治之？【相关原文】太阳与少阳合病，自下利者，与黄芩汤；若呕者，黄芩加半夏生姜汤主之。（172）五、热证（五）热入血室证1热入血室，热随经陷证【证候形成】妇人外感，经水适来，血室空虚，表热乘虚内陷血室，血热相搏，肝经瘀滞，而形成以胁满、谵语等为主要表现的证候。【证候表现】经行而热退，胸胁下满痛，夜间胡言乱语，舌红，苔黄，脉弦。五、热证（五）热入血室证1热入血室，热随经陷证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：外感病表证期间月经来潮，证情突变，表证消失。具有胸胁下满痛
37、，夜间胡言乱语等临床表现。具有肝经热象。五、热证（五）热入血室证1热入血室，热随经陷证【鉴别诊断】当谵语症状表现明显时，应注意与阳明实证相鉴别。注重患者有无便秘和腹满、腹痛的症状。注意与结胸证的鉴别。结胸证以胸膈部位的疼痛拒按为必见症；本证以胸胁下满为突出症状，虽也可见疼痛，但一般不重。结胸证一般没有谵语；而本证的夜间胡言乱语是辨证的眼目之一。五、热证（五）热入血室证1热入血室，热随经陷证【治则治法】治则：祛邪。治法：泻肝热。【处方医嘱】泻法针期门穴，或期门穴点刺放血。嘱：适寒温，清淡饮食，戒怒、戒劳。五、热证（五）热入血室证1热入血室，热随经陷证【应变举要】病情较重者，可合用小柴胡汤，亦可酌
38、加活血、凉血药。【预后转归】一般情况下，针刺期门或放血后，胸胁满痛减轻、谵语止，提示病情向愈。病情较重者，针刺未能使疾病彻底治愈，此时应配合药物进行治疗。五、热证【验案举例】一妇患伤寒，寒热，夜则谵语，目中见鬼，狂躁不宁。其夫访予询其治法。予曰：若经水适来适断，恐是热入血室也。越日亟告曰：已作结胸之状矣。予为诊之曰：若相委信，急行小柴胡汤等必愈。前医不识，函养至此，遂成结胸证，药不可及也。无已，则有一法，刺期门穴，或庶几愈。如教而得愈。刘景超，等主编.许叔微医学全书.第1版.北京:中国中医药出版社,2006:79五、热证【误案举例】郝万山曾治一女病人，表现为昼日了了如常人，夜间胡言乱语，经期发
39、作，经后病缓。曾服用镇静药如安定等，不效，反复发作半年。郝万山辨为热入血室，刺期门。于期门穴点刺放血，遂愈。（教学医案）五、热证【防误要点】伤寒论热入血室刺期门，自古以来少有人言及用何刺法，当代中医学家郝万山先生，曾提及期门刺法，认为此处可能为点刺放血。可供参考。五、热证【思考启示】本条谵语与阳明实证谵语病机是否相同？临床中，肝病谵语与心病谵语如何辨证鉴别？可参考本书上篇伤寒论诊法特点中的闻声音部分。【相关原文】妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之。（143）五、热证2热入血室，血热互结证【证候形成】妇人外
40、感，发热恶寒，经水至而又断，表热内陷血室，血热相搏，少阳经气不利，而形成以寒热如疟为主要表现的证候。【证候表现】外感病期间经水至而又断，出现寒热往来，胸胁苦满，口苦，心烦，胡言乱语，舌红苔黄，脉弦数等表现。五、热证2热入血室，血热互结证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：外感病表证期间月经至而忽断，证情突变，表证消失。具有寒热往来、心烦、胡言乱语等临床表现。具有明显的热象。五、热证2热入血室，血热互结证【鉴别诊断】须与疟疾相鉴别，应注重疾病的病因、发展过程及月经情况的了解。两者虽都具有寒热症状，但表现不同。疟疾的寒热，非常有规律；而本证的往来寒热没有规律。本证的月经至而忽断是辨证关键；而疟疾
41、一般不会影响月经。须与转属型少阳病相鉴别。两者虽都可见往来寒热，但转属型少阳病的发生不会影响月经，而本证月经忽断是诊断的眼目。五、热证2热入血室，血热互结证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：枢转少阳，宣达血室之热。【处方医嘱】处以小柴胡汤，处方如下：柴胡1824g 黄芩69g 党参69g 制半夏912g 炙甘草69g 生姜69g 大枣68枚三剂，浓煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。五、热证2热入血室，血热互结证【应变举要】本证有经水适断，其血必结的病变特点，在治疗时应在小柴胡汤和解少阳、疏达气机的基础上酌加丹皮、生地、红花、桃仁等活血凉血之药，验之临床也确比单用小柴胡
42、汤疗效为好，故录之于此，以资临证参考。五、热证2热入血室，血热互结证【预后转归】若服用小柴胡汤两、三剂后遍身微汗出，寒热往来、胡言乱语等症状缓解，提示病情好转，疾病向愈。从传变角度看，若太阳病患者失治误治，出现热除，脉迟，身凉和，胸胁下满如结胸状，提示热随经陷。若邪热内陷过于迅猛，或治疗不够及时，亦有形成蓄血证的可能。五、热证【验案举例】辛亥二月，毗陵学官王仲景妹。始伤寒七八日，昏塞，喉中涎响如锯，目瞑不知人，病势极矣。予诊之，询其未昏塞以前证。母在侧曰：初病四五日，夜间谵语，如见鬼状。予曰：得病之初，正值经候来否？答曰：经水方来，因身热病作而自止。予曰：此热入血室也。仲景云：妇人中风发热，经
43、水适来，昼日明了，夜则谵语，发作有时，此为热入血室。医者不晓，例以热药补之，遂致胸膈不利，三焦不通，涎潮上脘，喘急息高。予曰：病热极矣，先当化其涎，后当除其热，无汗而自解矣。予急以一呷散投之，两时间，涎定得睡，是日遂省人事。自次日以小柴胡汤加生地黄，三投热除，无汗而解。刘景超，等主编.许叔微医学全书.第1版.北京:中国中医药出版社,2006:61五、热证【误案举例】孟某，女，52岁，1982年11月22日初诊。感冒头痛，咳嗽乏力，鼻塞流涕达50余天，且时伴夜间寒热，项背不舒，耳鸣腰痛，口干心烦，寐中多梦，舌淡红，苔薄黄，脉沉弦，重按较虚。查阅病例，历经十余诊，服药达40余剂，且解表、理气、疏肝
44、、养血诸法遍施。久久思之，竟方无从出。遂又详问病史，患者云近两年经水紊乱，其中10月底至11月初前后间隔6天，又连续阴道流血两次，量多，色暗，夹有血块，随之寒热诸症加重。猛然悟出：此为热入血室。遂与小柴胡汤加减：柴胡12g，黄芩9g，党参9g，半夏9g，生姜5g，大枣4枚，当归10g，白芍10g。服3剂，寒热诸症即除，惟鼻流清涕，两目发胀。药已中的，原方续服6剂，延至两月之病，竟告痊愈。姜建国.经方治验四则.黑龙江医药,1986,1:12五、热证【防误要点】热入血室有轻重之分，有自愈与难愈之别。如热入血室，经水适来，其血未结，则可出现热随经泄，为轻证可自愈；如热入血室，经水适断，热不可随经外泄
45、，日久其血必结，为重证多难自愈，此时宜小柴胡加活血凉血之品；若失于治疗，可使病情更趋严重，患者出现胸胁满如结胸状，谵语，此时治疗当针药并用，处以小柴胡加活血凉血之品，并配合针刺期门。五、热证【思考启示】条文言“此为热入血室”、“其血必结”，似应处以清热凉血之方，为何却以小柴胡汤主之？血室是否为女子独有？男子可否出现本证而治以小柴胡汤？【相关原文】妇人中风，七八日续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室。其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。（144）五、热证3热入血室，热随经泄自愈候【证候释义】妇人患伤寒见当发热之时，经水适来，血室空虚，热邪内陷，而现昼日明了，夜则谵语之症状。成无
46、己说：“若昼日谵语，为邪客于府，与阳争也。此昼日明了，暮则谵语，如见鬼状，是邪不入腑，入于血室，而阴争也。”成氏此处是说明白天谵语，多在于阳明，为热毒内犯之现象。若夜间谵语是热入血室，因热邪作用于子宫影响到经血的排泄。热邪与经血搏结，致神志发生昏乱状态，故言语谵妄，如见鬼神。凡伤寒病之谵语，多由于阳明燥实，这时必用攻泻之法；伤寒发热，多由于太阳外感，这时宜用发汗之法。今乃热入血室，而发生的谵语，非攻泻所能奏效，发汗亦在禁忌之列，此时医者不可运用攻下损伤中焦，亦不可发汗损伤上焦，故曰无犯胃气及上二焦。若患者病情较为轻浅，亦有热随经泄自愈的可能，即所谓“血自下，下者愈”。若病情较重，难以自愈出现寒
47、热往来，可以小柴胡加行血化瘀之药，疏少阳之邪，化血室之瘀，则病愈。五、热证3热入血室，热随经泄自愈候【原文选注】妇人伤寒，发热无汗，经水适来，则必热入血室。故昼则明了，知邪不在阳也；暮则谵语，如见鬼状者，是为邪在阴也。无犯胃气及上二焦者，通谓三焦也。盖禁人汗、吐、下三法，皆不可轻用，当候其经行，必热随血去而愈也。方有执曰：必自愈者，言俟其经行血下；则邪热得以随血而俱出，犹之鼻衄红汗，故自愈也。盖警人勿妄攻，以致变乱之意。（医宗金鉴）五、热证3热入血室，热随经泄自愈候【思考启示】治病以调动自身正气抗病能力为贵，不伤正气为上，本证的治疗思想是如何体现的，又给了我们哪些启发？此病由“经水”而得，而同时又因“经水”而去，如何解释这种情况？【相关原文】妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室，无犯胃气及上二焦，必自愈。（145）谢谢！谢谢！