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1、伤寒论临床教程第六章 辨厥阴病脉证并治 第一节 厥阴病纲要 第二节 厥阴病本证 第三节 厥阴病变证 第四节 厥阴病类似证 第五节 厥阴病预后 第一节 厥阴病纲要一、病因病机 二、典型脉症 三、证候分类 四、传变与愈期一、病因病机 厥阴，即阴气最少之意。素问至真要大论云：“厥阴何也？岐伯曰：两阴交尽也”。两阴交尽，即是此意，故厥阴又称为“一阴”。素问阴阳类论又说：“一阴至绝作朔晦”。作朔晦即是阴阳交接转化之机的形象描述，故厥阴主阴阳之枢机，具有物极则必反，阴尽则阳生的变化，所以厥阴又寓有阴尽阳生之意。一、病因病机 厥阴，包括手厥阴心包络与足厥阴肝，伤寒论的厥阴病篇，主要论述的是足厥阴肝经的病变。
2、肝为血脏，内寄相火，体阴用阳，性喜条达，功主疏泄。其疏泄功能，能调气血，畅情志，促运化，且与人体气机之上下升降、相火之内外出入的关系极大。足厥阴肝经抵少腹，绕阴器，布胁肋，上达巅顶。一、病因病机 厥阴与少阳互为表里，人体阳气由里达表，由阴出阳，外而不内，则为少阳所主；反之，阳气由表达里，由阳入阴，内而不外，则由厥阴所主。一、病因病机 厥阴病是肝脏功能失常的疾病，是具有阴尽阳生、寒热错杂、厥热往来等特殊病理及证候特征的疾病。其成因有二：一是平素厥阴功能失常，或素体阳虚，或素体阴虚，或素体寒热失调，或素体疏泄失常等，在此基础上，又复感外邪，邪气直中厥阴，形成本经自发的厥阴病。二是其他经病，失治或误
3、治，伤及厥阴之气，或引邪气内陷厥阴，则疾病转属厥阴。一、病因病机 厥阴病基本病机是肝失条达，相火失布，气机逆乱，阴阳失调。可导致：风木疏泄，相火冲逆，而形成上热下寒证；或肝气失疏，相火内闭，而形成热厥证；或肝脏虚寒，阳气失温，而形成寒厥证；或邪在厥阴，正邪相争，交替进退，阳衰则厥，阳复则热，形成厥热往来（胜复）证。二、典型脉症 厥阴病基本病机是肝失条达，相火失布，气机逆乱，阴阳失调。可导致：风木疏泄，相火冲逆，而形成上热下寒证；或肝气失疏，相火内闭，而形成热厥证；或肝脏虚寒，阳气失温，而形成寒厥证；或邪在厥阴，正邪相争，交替进退，阳衰则厥，阳复则热，形成厥热往来（胜复）证。二、典型脉症 厥阴之
4、脏为肝，内寄相火，藏血而主疏泄。若邪入厥阴，一方面能导致相火炽盛，横逆上冲；另一方面可乘犯脾土，导致脾虚肠寒，因而出现上热下寒的表现。肝火炽盛，耗灼津液，可见消渴；肝失疏泄，气郁化火，横逆上冲，可见气上撞心，心中疼热；肝火犯胃，热则消谷，故嘈杂似饥；土为木乘，运化失职，故不欲食。火热炽上而不能下达，加之肝气上逆，所以膈上有热的同时，膈下已隐伏无形之寒。由于脾胃不能受纳运化，若强与之食，则往往出现呕吐。若患者肠道素有蛔虫，脾虚肠寒则蛔虫不安，避寒就温而趋向于上，常可随吐而出，发生吐蛔。上述证候反映了厥阴阴尽阳生、阴阳转化的病变特点，故作为厥阴病提纲证。二、典型脉症【相关原文】厥阴之为病，消渴，气
5、上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。（326）三、证候分类 病入厥阴，肝失条达，相火逆乱，病机繁杂。就厥阴篇而言，其内容主要有厥阴病本证、厥阴病变证、厥阴病类似证等。三、证候分类 厥阴病本证，主要有三种：厥阴病寒证、厥阴病热证和厥热胜复证。厥阴病寒证包括厥阴血虚寒凝致厥证和肝胃虚寒，浊阴上逆证。厥阴血虚寒凝致厥证系阴血不足，寒邪外袭，气血受遏，不达四末所致，临床以手足厥寒，脉细欲绝为主要表现；肝胃虚寒，浊阴上逆证是由肝寒犯胃，浊阴上逆导致的以干呕，吐涎沫，头痛为主要临床表现的证候。三、证候分类 厥阴病热证包括热厥证和厥阴热利证。热厥证以气机不舒，郁闭于里，不得外达为主要病机，临
6、床表现为热少厥微指头寒，默默不欲食等症状；厥阴热利证则以肝热下迫大肠，湿热壅迫为主要病机，临床表现为热利下重，渴欲饮水等症状。三、证候分类 厥热胜复证是比较特殊的一类厥阴病证。厥阴为阴尽阳生之经，阳复则热，阴胜则寒，故厥阴病可表现为寒热互有进退，临床以厥热胜复形式表现出来的动态证候，医者可依据厥热的多少，来判断疾病的预后转归。三、证候分类 厥阴病变证，主要有两种：即厥阴转出少阳证和热郁胸膈证。厥阴与少阳相表里，若厥阴阳复，则可假少阳以祛邪外出，称之为厥阴转出少阳证，常以呕而发热为主要证候表现。热郁胸膈证是厥阴热利后，余热未尽，留扰胸膈的证候，临床以心烦为主要表现。三、证候分类 因为厥阴的特殊生
7、理特点，厥阴病常寒热错杂，病情变化多端，故厥阴病类似证最多，围绕厥阴本病容易出现的上热下寒、厥、利、呕四大表现，分别列述了对应的类似证，以资鉴别。唯厥热胜复，为厥阴病所独有，无须鉴别，故无相应的类似证。临床中厥阴病类似证可分为上热下寒证、厥逆证、下利证及呕哕证等。各种类似证候病机多种多样，症状错综复杂，临床必须详审脉症，明辨疾病的部位、性质、程度等情况，随证治之。四、传变与愈期 病至厥阴，正邪相争，阴阳消长，其预后和转归主要有以下几个方面：正复邪祛；转出少阳，有向愈之机；厥阴阳复太过，可发生痈脓、便血或喉痹等热证；若阳亡阴竭则预后不良。四、传变与愈期 厥阴病欲解时在“丑至卯上”。丑、寅、卯三个
8、时辰，在子时阴极之后，阴尽则阳生，借助自然界阳气生发之机，既可扶助厥阴之阳气祛除病邪，也可借助其升发之性使郁闭之相火得以外透，由阴出阳，由里达表。因此厥阴病欲解之时，常在丑、寅、卯时，即午夜后一时至早晨七时。四、传变与愈期 厥阴与少阳相表里，太阳初升之时，为少阳所主，丑至卯时，仅处少阳阳升前一时辰，厥阴中见少阳，故可得少阳阳气之助而病欲解也。四、传变与愈期【相关原文】厥阴病欲解时，从丑至卯上。（328）第二节 厥阴病本证一、厥阴病寒证 二、厥阴病热证 三、厥热胜复证 一、厥阴病寒证（一）厥阴血虚寒凝致厥证【证候形成】平素肝血虚少，复感寒邪，寒凝经脉，血行不畅，经脉失于温养，而形成以手足厥冷，脉
9、细欲绝为主要表现的证候。【证候表现】手足厥寒，畏寒，面白，甚者少腹冷痛，周身疼痛，舌暗淡或青紫，苔白，脉细欲绝或脉沉弱。一、厥阴病寒证（一）厥阴血虚寒凝致厥证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：具有手足厥寒，舌淡暗淡或青紫，脉细欲绝等厥阴血寒表现。无少阴阳衰的表现。一、厥阴病寒证（一）厥阴血虚寒凝致厥证【鉴别诊断】阳郁厥冷与厥阴血虚寒凝厥都可见手足厥寒，脉细，关键是须细审血虚指征的有无。手足厥冷需与少阴阳衰手足逆冷相鉴别。本证为血虚寒厥，寒邪凝结于血脉经络，以手足等局部表现为主；而少阴阳衰则为阳气衰少，不能温煦，以全身整体性虚衰表现为主，常伴呕吐、下利等症状。故应注意询问患者的吐利情况，并诊
10、察其整体状况。一、厥阴病寒证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：养血散寒，温通经脉。久寒者，养血通脉，温阳祛寒。【处方医嘱】处以当归四逆汤，处方如下：当归912g 桂枝912g 白芍912g 细辛5g 炙甘草6g 通草69g 大枣810枚三剂，水煎200ml，分两次服。病程较长且素有内寒者，处以当归四逆加吴茱萸生姜汤，处方如下：当归912g 桂枝912g 白芍912g 细辛5g 炙甘草6g 通草69g 生姜30g 吴茱萸615g 大枣810枚三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：远寒就温。忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、厥阴病寒证【应变举要】下肢疼痛者，可酌加牛膝、鸡血藤。神疲乏力者，可酌加党
11、参、黄芪。平素易患外感者，可合用玉屏风散。寒凝血瘀严重者，可酌加炮附子、红花。【预后转归】通常服用本方四、五剂后，手足转温，畏寒减轻，提示病情向愈，继服本方，疾病可以痊愈。病程较久者，需久服当归四逆加吴茱萸生姜汤，并佐以温阳通经活络之品。一、厥阴病寒证【验案举例】曹仁伯医案：治一人。少腹久痛未痊，手足挛急而疼，舌苔灰浊，面色不华，脉象弦急，此寒湿与痰，内壅于肝经，而外攻于经络也。现在四肢厥冷，宜当归四逆汤加减。当归（小茴香炒）、白芍（肉桂炒）、木通、半夏、苡仁、防风、茯苓、橘红。一、厥阴病寒证【验案举例】寥笙注：本案为厥阴阴邪化寒，血虚挟痰，内壅肝经之证。患者少腹久痛未愈，而又四肢厥冷，脉象弦
12、急，面色不华，舌苔灰浊，病属寒湿挟痰，营血虚弱，肝气不和之候，故曹氏以当归四逆汤加减治之。去姜、枣者，恐其滞气。桂枝改为肉桂，炒白芍以温下焦之寒，并以止腹痛。加二陈配苡仁之甘寒，以化痰利湿。防风辛温祛风湿。去细辛之辛散，以免损及营阴。药后少腹痛止，余证手足挛急而疼，以蠲痹汤去防风合指迷茯苓丸调理而愈。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:9495一、厥阴病寒证【误案举例】朱某某，女性，已婚。病历号27144，吉林省人，于1959年3月11日来我院诊治。自诉于1958年12月发现两手发紧、麻木、厥冷、抽搐、紫绀。3个月前两手指尖发白，继而青紫麻木，放入热水中则痛，诊断为
13、“雷诺氏现象”，经中西医药及针刺治疗均未效。至12月份右手食指末稍指肚发现瘀血青紫小点，逐渐扩大如豆粒，日久不消，最后破溃，溃后日久，稍见分泌物，创面青紫，现已两月，经外敷药物治疗不效。诊其两脉细弱，舌尖红、两侧有白腻苔，双手置冷水中经5分钟后指肚变暗，10分钟后指肚即现紫绀，15分钟后紫绀更加明显，尤以中指为甚。一、厥阴病寒证【误案举例】余无其他阳性体征，投仲景当归四逆汤以通阳和营：当归9g，细辛3g，木通1.5g，白芍6g，炙甘草4.5g，桂枝6g，大枣5枚，服药3剂。1月28日；手指遇冷则青紫如前，惟左脉现紧象。前方加吴茱萸4.5g、生姜6g。同时针刺足趾相应部位出血。2月9日：前方共服
14、16剂，指肚发紫大为减退，右手食指创口愈合，舌两侧之苔渐退，脉稍见有力。至3月6日：前方又服17剂，手指创口愈合未发，指肚入冷水试验疼痛减轻，脉已渐大，舌两侧白腻苔已不甚明显。惟于晨起口干，右侧腰痛，原方当归、芍药各加3g。又服6剂，停药观察。于1962年12月13日追访，云入冬后又犯，手指坏疽未复发。陈可冀,等合编.岳美中医学文集.第1版.北京:中国中医药出版社,2000:411412一、厥阴病寒证【防误要点】本方中木通，药店常备之品多为关木通，药理研究显示，关木通含有马兜铃酸，而马兜铃酸可引起肾衰竭，本方中木通应为白木通，如无此药可用通草或鸡血藤等性味、功效相似药物代替。一、厥阴病寒证【思
15、考启示】本证大多与血分有密切关系，其内在联系是怎样的？本证的临床表现常见疼痛，其疼痛的病机是什么？【相关原文】手足厥寒，脉细欲绝者，当归四逆汤主之。（351）若其人内有久寒者，宜当归四逆加吴茱萸生姜汤。（352）一、厥阴病寒证（二）肝胃虚寒，浊阴上逆证【证候形成】厥阴感寒，横逆犯胃，胃寒生浊，浊阴上逆，形成以干呕吐涎沫，头痛为主要表现的证候。【证候表现】呕吐，吐涎沫，头痛，胃脘冷痛得热则舒，手足欠温，舌淡苔白润，脉沉弦、迟、缓。一、厥阴病寒证（二）肝胃虚寒，浊阴上逆证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：具有干呕、吐涎沫、头痛等浊阴上逆的表现。存在胃阳虚弱的表现，如胃脘冷痛得热则舒等。没有任何
16、热象表现，舌脉支持诊断。【鉴别诊断】与太阴虚寒证相鉴别。太阴虚寒证也出现呕吐，但多伴有腹满、腹痛、下利清稀等症状，一般没有头痛；本证干呕、吐涎沫、头痛，多无腹满、腹痛、下利等表现。一、厥阴病寒证（二）肝胃虚寒，浊阴上逆证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：温肝暖胃，散寒降逆。【处方医嘱】处以吴茱萸汤，处方如下：吴茱萸510g 党参515g 生姜1530g 大枣12枚三剂，水煎200ml，分温日二服。嘱：呕吐甚者，浓缩此汤，不拘于时，分多次服下。忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、厥阴病寒证（二）肝胃虚寒，浊阴上逆证【应变举要】头痛较重，舌质淡暗者，可酌加通阳活血之品，如桂枝、川芎、红花等。脘胀、
17、纳少者，酌加白术、厚朴、神曲等。【预后转归】通常服用本方二、三剂后，呕吐涎沫、头痛症状减轻，病势缓和，提示病情向愈，预后良好。若服用本方后，呕吐不减，头痛加重，要考虑到阳气虚衰、阴寒转盛的可能，应注意病情的发展，重新审证。一、厥阴病寒证【验案举例】程某，男，53岁。初诊：常患头痛，以巅顶为甚，常干呕吐涎沫，时发时止，畏寒，大便时溏，舌淡、苔白，脉迟。辨证为厥阴，肝经头痛，宜吴茱萸汤升清降浊：吴茱萸9g，党参15g，生姜6片，大枣7枚，干姜4.5g。方4剂。二诊：药后头痛渐减，吐涎亦少，大便正常。上方去干姜，续方4剂，未再复诊，诸证痊愈。按：本例巅顶头痛是主证，符合厥阴病证“干呕，吐涎沫，头痛者
18、，吴茱萸汤主之。”加干姜所以温中祛寒。姜春华,戴克敏.经方应用与研究.第1版.北京.中国中医药出版社,1994:247一、厥阴病寒证【误案举例】李某，男，59岁，农民。1973年5月4日初诊。患者年近六旬，身体颇健，素有吐清涎史。若逢气候变迁，头痛骤发，而以巅项为甚。前医投以温药，稍有验。近年来因家事烦劳过度，头痛日益增剧，并经常咳嗽，吐痰涎，畏寒恶风，经中西药治疗未效。邀余诊治。症见精神困倦，胃纳欠佳，舌苔滑润，脉象细滑。根据头痛吐涎畏寒等症状辨证，是阳气不振，浊阴之邪，引动肝气上逆所致。治以温中补虚，降逆行痰，主以吴茱萸汤。处方：党参30g，吴茱萸9g，生姜15g，大枣8枚。连服4剂，头痛
19、渐减，吐涎亦少，且小便也略有清长。此乃寒祛阳升，脾胃得以运化之机。前方既效，乃再守原方，继进5剂，诸症痊愈。柳并耕.头痛治验.新中医,1977,4:31一、厥阴病寒证【防误要点】本证头痛的病机是肝胃虚寒，浊阴上逆，且部位多在巅顶，故当患者头痛时，掌握问诊技巧对于提高辨证的准确性，非常重要，否则容易发生误诊。伤寒论吴茱萸汤中各药的比例不是一成不变的，应该结合患者胃之虚寒程度决定吴茱萸的用量，用量太小，效果不佳；用量过大，则易生热。一、厥阴病寒证【思考启示】吴茱萸汤的主治证候有三，分别治疗不同的病证，其应用有无一定的规律可循？本证之头痛部位多在巅顶，若部位不清者，当如何应对？【相关原文】干呕，吐涎
20、沫，头痛者，吴茱萸汤主之。（378）二、厥阴病热证（一）热厥证【证候释义】厥阴与少阳相表里，少阳主外，厥阴主内，阳气外而不内则发热，病属少阳；阳气内而不外则厥逆，病属厥阴。热少为阳气外出不多，微厥为阳气内闭较轻，病情动态变化介于少阳厥阴之间，尚不稳定。伤寒论论述热与厥之间的关系是厥深者热亦深，厥微者热亦微，故“指头寒”，属厥阴热厥轻证。此时病机经“数日”后可有两种转归：一是由阴出阳，里热消除，疾病向愈，微厥指头寒消失，小便转清，食欲好转；二是由阳入阴，里热内闭，病情深重，形成厥阴热厥重证，必指头寒加重为手足厥，不欲食加重为呕逆，烦躁加重为胸胁烦满。厥阴主藏血，内热日久，伤及血络，有热迫血液妄行
21、趋势，故“其后必便血”。二、厥阴病热证（一）热厥证【原文选注】指头寒者，是厥微热少也；默默不欲食烦躁者，邪热初传里也；数日之后，小便色白，里热去，欲得食，为胃气已和，其病为愈。厥阴之脉，挟胃贯膈，布胁肋。厥而呕，胸胁烦满者，传邪之热，甚于里也。厥阴肝主血，后数日热不去，又不得外泄，迫血下行，必致便血。（注解伤寒论）二、厥阴病热证（一）热厥证【原文选注】热少厥微，指头寒，邪气自微也。默默不欲食，烦躁，邪欲传里也。里受邪而热，则其小便必不利，虽利其色必不白，至数日，小便利色白，知其热已除也。本默默不欲食，忽欲得食，知其胃已和也。热除胃和，其病则愈。而厥阴之脉，挟胃上膈布胁肋，若其邪不解，淫溢厥阴之
22、位，则为厥而呕，为胸胁烦满也。凡病上行极者，必下行主血，而病为热，血为热迫，注泄于下，则其后必便血也。（伤寒贯珠集）二、厥阴病热证（一）热厥证【思考启示】热厥轻证为何有自愈的可能，机理是什么？为什么热厥发生后，可能出现“便血”？【相关原文】伤寒热少微厥，指头寒，嘿嘿不欲食，烦躁。数日小便利，色白者，此热除也。欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。（339）二、厥阴病热证（二）厥阴热利证【证候形成】厥阴疏泄失职，湿热火毒，下迫大肠，郁滞肠道，肠络受损，而形成以热利、下重为主要表现的证候。【证候表现】下利、便脓血，赤多白少，里急后重，肛门灼热，发热，腹痛，口渴，舌红苔黄少津，脉弦滑、
23、弦数。二、厥阴病热证（二）厥阴热利证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：具有下利、便脓血，赤多白少，苔黄、脉弦数等热利特点。具备里急后重这一热盛气滞的特异性指征。二、厥阴病热证（二）厥阴热利证【鉴别诊断】与桃花汤所治疗的少阴病便利脓血证相鉴别。其证脓血暗淡不鲜，白多红少，或纯下白冻，甚则大便滑脱不禁，腹痛绵绵，喜按喜温，小便不利，舌淡苔白，脉沉弱或微细，全身以虚寒为主；本证脓血秽臭，肛门灼热，口渴，舌红苔黄，脉数，全身以湿热为主。故应注意下利物的味、色、质，询问发病情况，相兼症状，细察病人舌脉及其他整体状况。二、厥阴病热证（二）厥阴热利证【治则治法】治则：祛邪。治法：清肝泄热、解毒止利。【处
24、方医嘱】处以白头翁汤，处方如下：白头翁69g 黄柏912g 黄连912g 秦皮912g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。二、厥阴病热证【应变举要】本方给药途径多为口服，若口服困难者，也可直肠给药。舌苔黄厚腻者，当酌加黄连、木香、槟榔等。出血较多者，可酌加阿胶。【预后转归】通常服用本方二、三剂后，便脓血渐少，里急后重减轻，提示病情向愈。若服药后，下利便脓血不减，患者不能进食，精神状态不佳，应予以高度重视，可考虑住院治疗。二、厥阴病热证【验案举例】某男，20岁，于1995年8月24日初诊。2天来下利脓血便，白多赤少，挟有粘液，日近15次，腹痛，里急后重，肛门灼热。
25、小便黄，舌红苔黄腻，脉滑。大便检查：红细胞(+)，脓细胞(+)，粘液(+)，症属痢疾，治以清热解毒，凉血止痢方药，以白头翁汤加减，处方：白头翁18g，黄柏15g，黄连9g，秦皮15g，苍术9g，藿香12g，木香12g，枳壳12g，三仙各12g。3剂，水煎服，日1剂，下利减至日56次，腹痛已止。以上方加山药15g，白术12g，又进3剂，大便检查正常。林凤君.白头翁汤治疗急性菌痢30例.实用中西医结合杂志,1996,9:761二、厥阴病热证【误案举例】常某，女，31岁，门诊病历26号。7月8日门诊。自诉：腹痛，腹泻，发烧，大便带脓血，四肢无力已三天。检查体温38.2。粪便镜检：脓细胞及白细胞（+）
26、。诊断为肠炎，投给磺胺胍、苏打片，注射地亚净1支，经两天治疗，毫不见效，且一日重一日。病人怀孕七个月，有小产之虑。现症：头痛头晕发热，较昨日更甚，恶心不食，腹痛，大便脓血，一日数次，里急后重，体温38.9，舌有白苔。因连用磺胺剂两日不效，乃改用中药治疗。处方：白头翁6g，黄连、黄柏、秦皮、甘草各3g，阿胶6g，水煎服。服药两剂，诸证已愈，惟感身体虚弱，投给人参归脾汤一剂，以善其后。史文郁.复方白头翁汤煎剂治疗痢疾100例的疗效报道.上海中医药杂志,1958,4:20二、厥阴病热证【防误要点】减少辨证失误，应抓住下痢脓血与里急后重两大特点。伤寒论下利，泛指泄泻与痢疾。本条“热利”当属痢疾。痢疾，
27、古称“滞下”（因邪滞后重），内经谓之“肠澼”（因痢下脓血）。肝主疏泄，又主藏血，疏泄失职，气滞不畅，则必下重；藏血失职，热迫血行，则为血痢。二、厥阴病热证【思考启示】结合中医内科学，分析本证与痢疾的辨治有何联系？本证为何不能用葛根黄芩黄连汤治疗？【相关原文】热利下重者，白头翁汤主之。（371）下利，欲饮水者，以有热故也。白头翁汤主之。（373）三、厥热胜复证【证候释义】厥热胜复，即厥逆与发热交替出现，属厥阴病临床特征之一，据此可以初步判断其预后转归。原文第331条论述厥阴厥热胜复过程的阳复与阳衰。厥为阴邪胜，热为阳气复。伤寒先厥，是厥阴寒盛，必兼下利。后发热者，为寒却阳复，下利亦必渐止。若再生
28、厥逆，是阴寒复胜，则下利亦必然复作。332条论述如何判断阳复、除中及阳复太过。厥阴病的厥热胜复过程，反映着阳复病退，阳衰病进的不同转归。凡厥时则阴寒盛，当不能食而下利；热时则阳气复，当能食而利止。现热少厥多，且伴下利，厥多寒盛，胃阳虚衰，当不能食，今反能食，属反常现象，故应考虑除中的可能，辨识之法可采用“食以索饼”。三、厥热胜复证【证候释义】若进食索饼后，未见暴热，肢体渐温，是为胃气来复，阳气渐旺；若进食后，突发躁热，是为胃阳上脱，将须臾而亡，发生“除中”。除中,是胃阳败绝的一种回光返照现象，所谓“无胃气则死”。若非除中，胃阳逐渐恢复，肢体温持续稳定，三日后诊察其热仍续在，则可推测次日夜半阳生
29、之时必自愈，这是因为厥热相等，阳复亦为适度，所谓“有胃气则生”。若三日后，脉数不去，发热不退，则属阳复太过，日久必耗阴动血，热盛肉腐，发为痈脓。三、厥热胜复证【证候释义】333条论用黄芩汤不当导致的除中证。厥阴肝寒，故脉迟；当阳复发热之初，且未太过，医家误诊为少阳热证，“反与黄芩汤彻其热”。由于是阳气初复，而用黄芩汤，不但损伤初复之阳气，还易导致胃阳垂绝，导致“今反能食”的除中证发生。本条紧承332条而论，意在提示对厥阴阳复之热，须详查明辨，切勿轻易施以苦寒之品。因为厥阴由寒转热，继而又可能由热转寒。当然，若阳复太过，或发为痈脓下利脓血时，则另当别论。三、厥热胜复证【证候释义】334条论述阳复
30、太过的不同表现。厥热胜复，阳复太过，病情由寒变热。若寒利虽止，而热不罢，兼见汗出喉痹，为热邪上蒸，热蒸津泄则汗出，热闭喉咽则喉痹。若利不止，而便脓血，则为热邪下迫，邪热内闭故无汗，热伤血络则便血。过复之热，下迫内闭，而不上蒸，故通常便脓血者，不会发生喉痹。由于肝为血脏，故厥阴病阳复太过，最易发生“便脓血”。三、厥热胜复证【证候释义】336条论述根据厥热胜复的多少推测疾病预后。厥与热的日数，仅是举例说明厥阴病阴阳进退的时间长短，并非固定时间，不可拘泥。厥逆五日，热亦五日，厥热时间相等，按照厥热胜复规律，六日当复厥。若不发生厥逆，则提示阳气恢复，阴阳逐渐平衡，故推断“自愈”。三、厥热胜复证【证候释
31、义】341条根据厥少热多推断病情向愈及阳复太过。发热四日，厥反三日，复热四日，热明显多于厥，提示阳气来复，故推测其病当愈。若四至七日热不除，则是阳复太过，热壅血络，血败肉腐成脓，而发便脓血。三、厥热胜复证【证候释义】342条根据厥多热少断为病进。厥阴寒证，先厥四日，热反三日，系厥多于热，阳复不及。复又厥五日，则更提示着阳不胜阴，病情深化，故“其病为进”。三阴为病，以阳气恢复与否为关键，故原文说“寒多热少，阳气退，故为进也。”综上厥热胜复条文分析可见，厥阴与少阳相表里，少阳为半表半里，故有寒热往来；厥阴为阴阳之界，故有厥热胜复。这种厥热交替胜复的特殊现象，是厥阴阴尽阳生转化机制的外在反映，故三阴
32、病唯厥阴病才有厥热胜复。三、厥热胜复证【原文选注】第331条：阴气胜，则厥逆而利；阳气复，则发热，利必自止。见厥，则阴气还胜而复利也。三、厥热胜复证【原文选注】第332条：始发热，邪在表也。至六日，邪传厥阴，阴气胜者，作厥而利，厥反九日，阴寒气多，当不能食，而反能食者，恐为除中。除，去也；中，胃气也。言邪气太甚，除去胃气，胃欲引食自救，故暴能食，此欲胜也。食以索饼试之，若胃气绝，得面则必发热；若不发热者，胃气尚在也。恐是寒极变热，因暴热来而复去，使之能食，非除中也。金匮要略曰：病患素不能食，而反暴思之，必发热。后三日脉之，其热续在者，阳气胜也，期之旦日夜半愈；若旦日不愈，后三日脉数而热不罢者，
33、为热气有余，必发痈脓。经曰：数脉不时，则生恶疮。三、厥热胜复证【原文选注】第333条：伤寒脉迟，六七日，为寒气已深，反与黄芩汤寒药，两寒相搏，腹中当冷，冷不消谷，则不能食；反能食者，除中也。四时皆以胃气为本，胃气已绝，故云必死。第334条：伤寒先厥而利，阴寒气胜也。寒极变热后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛，其喉为痹者，热气上行也。发热无汗而利必自止，利不止，必便脓血者，热气下行也。热气下而不上，其喉亦不痹也。三、厥热胜复证【原文选注】第336条：阴胜则厥，阳胜则热。先厥五日为阴胜，至六日阳复胜，热亦五日，后复厥者，阴复胜；若不厥为阳全胜，故自愈。经曰：发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多
34、，其病为愈。第341条：先热后厥者，阳气邪传里也。发热为邪气在表。至四日后厥者，传之阴也。后三日复传阳经，则复热。厥少则邪微，热多为阳胜，其病为愈。至七日传经尽，热除则愈；热不除者，为热气有余，内搏厥阴之血，其后必大便脓血。三、厥热胜复证【原文选注】第342条：伤寒阴胜者先厥，至四日邪传里，重阴必阳却，热三日，七日传经尽，当愈。若不愈而复厥者，传作再经，至四日则当复热；若不复热，至五日厥不除者，阴胜于阳，其病进也。（注解伤寒论）【思考启示】为什么可以根据厥热胜复情况大致判断厥阴病的预后转归？“除中”者预后较差，仍当积极救治，临证应采取哪些抢救措施？三、厥热胜复证【相关原文】伤寒先厥，后发热而利
35、者，必自止；见厥复利。（331）伤寒始发热六日，厥反九日而利。凡厥利者，当不能食，今反能食者，恐为除中。食以索饼，不发热者，知胃气尚在，必愈，恐暴热来出而复去也。后三日脉之，其热续在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本发热六日，厥反九日，复发热三日，并前六日，亦为九日，与厥相应，故期之旦日夜半愈。后三日脉之，而脉数，其热不罢者，此为热气有余，必发痈脓也。（332）三、厥热胜复证【相关原文】伤寒脉迟六七日，而反与黄芩汤彻其热。脉迟为寒，今与黄芩汤，复除其热，腹中应冷，当不能食，今反能食，此名除中，必死。（333）伤寒先厥后发热，下利必自止。而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，
36、必便脓血。便脓血者，其喉不痹。（334）伤寒病，厥五日，热亦五日。设六日当复厥，不厥者自愈。厥终不过五日，以热五日，故知自愈。（336）伤寒发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日热不除者，必便脓血。（341）伤寒厥四日，热反三日，复厥五日，其病为进。寒多热少，阳气退，故为进也。（342）第三节 厥阴病变证一、厥阴转出少阳证 二、热郁胸膈证 一、厥阴转出少阳证【证候形成】厥阴病发生后，阳气来复，邪气外转少阳，出现以呕而发热为主要表现的病证。【证候表现】呕吐，发热，胸胁满闷，舌淡红或红，脉弦细或弦细数。一、厥阴转出少阳证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：患者具有厥阴病的
37、病史。现证以呕而发热为主要表现。没有虚寒表现。【鉴别诊断】须与厥阴呕逆相鉴别。本证为阴尽阳复，病情向愈，表现为呕而发热，舌红，脉弦数，病性属阳；而厥阴呕逆，为阴寒上逆，表现为呕而无热，舌淡，脉沉弱。故注意询问患者病史，病势，呕逆的性质，是否发热等，并仔细诊察舌脉。一、厥阴转出少阳证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：和解少阳，助正祛邪。【处方医嘱】处以小柴胡汤，处方如下：柴胡1824g 黄芩69g 党参69g 制半夏912g 炙甘草69g 生姜69g 大枣68枚三剂，浓煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、厥阴转出少阳证【应变举要】兼见口渴者，为伤津，可酌加天花粉。热象
38、重者，可酌加栀子，并加大黄芩的剂量。兼有湿邪者，可酌加佩兰、白蔻仁、竹茹等。【预后转归】本证为厥阴转出少阳，病邪有外达之势，提示病情转轻，服用小柴胡汤，借助药力更易祛邪外解。故服用本方后，呕吐、发热症状逐渐缓解，预后良好，三剂左右可以痊愈。服药后效果不显，而未发生新的变化，应注意详细审证，在肯定原诊断的前提下，要考虑到病机的复杂性。一、厥阴转出少阳证【验案举例】尚某，女，30岁。1992年6月21日初诊。上腹部剧烈疼痛1天。腹痛拒按，并向腰部放射，伴发热，恶心呕吐，口苦咽干，便秘，舌苔微黄，脉弦数。体温38.8，血Rt：WBC 12.1109L，N 0.80，L 0.20。B超提示急性胰腺炎，
39、似伤寒少阳证，故用小柴胡汤加减治之。处方：柴胡，黄芩各15g，半夏12g，金钱草、败酱草各30g，木香、丹参、甘草各10g。1日1剂，水煎服。3剂后疼痛锐减，6剂而愈。周兴隆.小柴胡汤临床应用举隅.安徽中医临床杂志,1997,1:5一、厥阴转出少阳证【误案举例】李某某，女，38岁，长期呕吐，兼见低烧，服药已百余剂不效。舌苔白滑，时有进修医生陈君在侧，问曰：“此何证也？”余曰：“呕而发热者，小柴胡汤主之”。果服三剂而呕止烧退。刘渡舟.对伤寒论一书几个问题的探讨.新医药学杂志,1978,1:18一、厥阴转出少阳证【防误要点】本证系厥阴脏病还腑，证候转轻。但需要注意的是原有病证的寒热属性及正气损伤的
40、具体，在本证治疗中予以兼顾。【思考启示】少阳与厥阴在生理、病理方面有何联系？“呕而发热”的病机是什么？【相关原文】呕而发热者，小柴胡汤主之。（379）二、热郁胸膈证【证候形成】厥阴热利初愈，余热未尽，留扰胸膈，而形成以心烦为主要表现的证候。【证候表现】心烦，胃脘按之软，失眠，发热，尿黄，舌红，苔薄黄或黄腻，脉数、弦数或滑数。二、热郁胸膈证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：有厥阴热利病史。现证以心烦或心中懊憹为主诉。具有无形邪热征象，如舌红、苔黄、脉数等。二、热郁胸膈证【鉴别诊断】与黄连阿胶汤所治疗的阴虚火旺证相鉴别。其证阴血亏虚，口干咽燥，舌红绛，苔少或薄黄，脉细数；本证热扰胸膈，心烦明显
41、，舌红，苔黄，脉弦数或滑数。虚烦证主要见于太阳与阳明病变证中，为汗吐下后，余热未尽，留扰胸膈所致。本证属厥阴病变证，厥阴肝经布行胸膈，证由热利之后余热留扰所致。二、热郁胸膈证【治则治法】治则：祛邪。治法：清宣郁热。【处方医嘱】处以栀子豉汤，处方如下：栀子1420g 香豉1015g三剂，水煎200ml，分两次服。嘱：忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。二、热郁胸膈证【应变举要】遗留肝经湿热者，可酌加龙胆草。阴血耗伤者，可酌加阿胶、麦冬等。【预后转归】通常服用本方二、三剂后，心烦症状减轻，提示余热将尽，病情向愈。服用本方二、三剂后，症状不减，有诊断失误的可能，当重新辨证。二、热郁胸膈证【验案举例】叶天
42、士医案：治张五。切脉小弦，纳谷脱中噎梗，自述平素悒郁强饮。则知木火犯土，胃气不得下行，议苦辛泄降法。栀子、淡豆豉、姜汁炒黄连、郁金、竹茹、半夏、丹皮。二、热郁胸膈证【验案举例】寥笙注：本案为噎膈证。患者脉弦脘阻，为肝强侮土之证。又知其平素饮酒，则偏热可知，故用栀子、黄连苦泄肝木；生姜、半夏辛散结气；豆豉苦寒，竹茹微寒，化浊和胃；丹皮苦寒和血；郁金辛寒，解郁舒肝。肝平胃和之后，脘中之哽噎自除。本案用栀豉汤加味化裁，为推广伤寒方通治杂病之范例，故栀豉汤用治噎膈亦甚效。凡一读古人方，均应领会其精神实质，方是挨的，贵在人之活用耳。熊寥笙.伤寒名案选新注.第1版.成都:四川人民出版社,1981:45二、
43、热郁胸膈证【误案举例】张某，女，19岁，患胆道感染、高热低热间作达1年半之久，遍用抗生素及中药清热解毒之剂，体温始终在37.539之间波动。诊得脉象沉濡且数，舌红，苔白厚腻。辨为过用寒凉，湿遏热伏。治以宣阳解郁，疏调气机法。方用炒山栀6g，淡豆豉10g，前胡6g，杏仁10g，枇杷叶10g，浙贝母10g，茅、芦根各10g，焦三仙各10g，水红花子10g。上方服7剂，体温已恢复正常。后虽小有反复，但始终以上方加减出入，共调治3个月始告彻底痊愈。彭建中.赵绍琴教授临床活用经方验案举隅.国医论坛,1994,4:46二、热郁胸膈证【防误要点】由于本证发生于厥阴热利之后，其病机就可能比较复杂。因此，了解患
44、者是否兼见肝经湿热余邪，是否伴见阴血损伤等，对于提高诊治效果也有一定的价值，临证不可忽视。【思考启示】本证是否可从肝经余热角度入手治疗？【相关原文】下利后更烦，按之心下濡者，为虚烦也，宜栀子豉汤。（375）第四节 厥阴病类似证一、上热下寒证 二、厥逆证 三、下利证 四、呕哕证 一、上热下寒证（一）寒热相格，胃热脾寒证【证候形成】中阳不足，外邪犯表，误吐误下，致表热内陷，中阳更伤，而形成以寒热格拒，上热中寒为主要病机，以食入即呕，下利为主要表现的证候。【证候表现】食入即吐，下利或便溏，或泻下不消化食物，口干，口苦，舌淡或红，苔白腻或薄黄润，脉数与细、滑、虚脉并见，或见脉紧。一、上热下寒证（一）寒
45、热相格，胃热脾寒证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：具有食入即吐，心烦，口干等上热的表现。具有下利或便溏，纳少等中寒表现。舌脉与本证诊断不相矛盾。一、上热下寒证（一）寒热相格，胃热脾寒证【鉴别诊断】食入口即吐，需与金匮要略中大黄甘草汤所治疗的胃肠实热呕吐相鉴别。二者虽均有食入口即吐的表现，但胃肠实热呕吐兼有便秘等腑气壅滞表现，而本证则兼有下利等脾气虚寒表现，故应注意患者的大便、舌脉及其他整体状况，以明辨其是否上热、下寒相互兼夹。一、上热下寒证（一）寒热相格，胃热脾寒证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：清上热，温中寒。【处方医嘱】处以干姜黄芩黄连人参汤，处方如下：干姜912g 黄芩912g
46、黄连912g 党参912g三剂，水煎200ml，分温再服。嘱：服药亦吐者，可将此汤浓缩，少量频服。忌食生冷、油腻，中病停服，随诊。一、上热下寒证（一）寒热相格，胃热脾寒证【应变举要】呕吐较重者，浓煎生姜汁，与浓缩后的本汤混合，少量频服。【预后转归】通常服用本方二、三剂后，呕吐止，下利减，提示胃热渐清，脾寒得温，预后良好。若服用本方后，吐利止而腹胀未消者，可能为患者体内湿浊较盛，当合用化湿之品。一、上热下寒证（一）寒热相格，胃热脾寒证【验案举例】于某，男，29岁。夏月酷热，贪食寒凉，因而吐泻交作，但吐多于泻，且伴有心烦、口苦等症。脉数而滑，舌苔虽黄而润。辨证：为火热在上而寒湿在下，且吐利之余，胃
47、气焉能不伤。是为中虚而寒热错杂之证。处方：黄连6g，黄芩6g，人参6g，干姜3g。嘱另捣生姜汁1盅，兑汤药中服之。1剂即吐止病愈。刘渡舟.伤寒论十四讲.第1版.天津:天津科学技术出版社,1982:131一、上热下寒证【误案举例】刘某，男，37岁，西北轻工业学院机械系教师，1975年夏天腹泻止后，咽痛，腹痛，腹胀，不能吃饭，食则腹胀且呕吐，先在咸阳某医院吃三剂中药无效，后又用汽车转送西安某医院，诊为肠胃功能紊乱，但吃药不效。每日靠静脉滴注葡萄糖维持。诊视病人，病已一周多，身体消瘦，胸满痞胀，气短体弱，口渴不欲饮，不吃也无大便，尿不黄，舌淡有干白苔，舌尖及边发红，脉细濡。乃上热下寒夹湿之证，腹泻后
48、猛用凉药，先伤脾胃，则腹痛腹胀，而肝胆之热并未消除，造成下寒与上热相格逆，食物入口即吐出来。一、上热下寒证【误案举例】根据伤寒论第359条“伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格，更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之”。应用干姜9g，黄芩6g，黄连3g，党参12g，水煎，先服一剂。初服尚吐，吐后再服，服一剂药后呕吐止，腹痛腹胀稍轻。又服二剂，胸满、痞胀、气短诸症皆显著减轻，可以吃小半碗鸡蛋面条。前药再加入滑石18g，甘草3g，又连服三剂，舌上干白苔逐渐退去，食欲恢复正常，大便亦通畅，腹亦不痛不胀，诸症消失而愈。孙溥泉.伤寒论医案集.第1版.西安:陕西科学技术出版社,1986:228一、上热下
49、寒证【防误要点】由于本证病机是寒热混杂，有虚、有实，因此其舌象表现多种多样，不可能以一、两种表现概括之。因此，必须灵活把握，只要舌象与上热中寒病机不矛盾，即可诊断。同理，脉象情况也是如此，临证也须注意应变。一、上热下寒证【思考启示】本证与黄连汤治疗的伤寒上热下寒证相似，如何鉴别？临床如何区别应用本方与半夏泻心汤？【相关原文】伤寒本自寒下，医复吐下之，寒格更逆吐下，若食入口即吐，干姜黄芩黄连人参汤主之。（359）一、上热下寒证（二）正虚阳郁，肺热肠寒证【证候形成】伤寒六七日误下后，表邪陷于上而胸肺郁热，里阳伤于下而脾肠虚寒，形成以唾脓血，泄利不止为主要表现的证候。【证候表现】泄利不止，腹痛，喉咽
50、疼痛，唾脓血，手足厥冷，胸闷，舌质红，脉沉而迟。一、上热下寒证（二）正虚阳郁，肺热肠寒证【诊断依据】符合以下三点即可参考诊断：具有胸肺郁热伤及血络的症状，如喉咽不利，唾脓血。具有脾肠虚寒的表现，如泄利不止，腹痛等。具有阳气被郁的表现，如手足厥逆，脉沉而迟等。【鉴别诊断】咳唾脓血需与肺痈相鉴别。肺痈见高热，唾脓血，质浓色深，量大，味腥，不伴便溏及手足厥冷，脉象滑数；本证则便溏，手足厥冷，脉沉而迟。一、上热下寒证（二）正虚阳郁，肺热肠寒证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：发越郁阳，清上温下。【处方医嘱】处以麻黄升麻汤，处方如下：麻黄612g 升麻69g 当归69g 知母35g 黄芩35g 萎蕤35