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1、伤寒论临床教程伤寒论临床教程 第一章、辨太阳病脉证并治 第二章、辨阳明病脉证并治 第三章、辨少阳病脉证并治 第四章、辨太阴病脉证并治 第五章、辨少阴病脉证并治 第六章、辨厥阴病脉证并治 第七章、辨霍乱病脉证并治 第八章、辨差后劳复病脉证并治 第一章、辨太阳病脉证并治第一节、太阳病纲要 第二节、太阳病本证 第三节、太阳病兼证 第四节、太阳病变证 第五节、太阳病类似证 第一节、太阳病纲要一、病因病机 二、典型脉症 三、证候分类 四、传变与愈期 一、病因病机太者，大也。太阳为三阳之首，为诸阳主气，阳气较多，所辖范围最广，故又称“巨阳”。太阳，包括手太阳小肠与足太阳膀胱。伤寒论的太阳病，主要论述的是足
2、太阳膀胱所主的病变。足太阳膀胱经，起于目内眦，上额交巅，入脑下项，挟脊抵腰，络肾属膀胱，主行人体之背，背部属阳为表。一、病因病机灵枢本脏曰：“肾合三焦膀胱，三焦膀胱者，腠理毫毛其应”。故膀胱秉承元阳之气，内主气化而通利小便，外通过经络敷布于表，体现主人一身之表的特点。膀胱秉承元阳之气，内主气化而通利小便，外通过经络敷布于表，体现主人一身之表的特点。故灵枢营卫生会指出：“太阳主外”。太阳主外的功能，具体又表现在卫和营的协调上，而且决定于卫阳的盛衰。一、病因病机一、病因病机灵枢本脏云：“卫气者，所以温分肉，充皮肤，肥腠理，司开合者也。”一、病因病机 太阳与少阴相表里，太阳主外，少阴主里。太阳卫外而
3、固护少阴，少阴藏精而支持太阳。太阳失固，就会导致病邪内传少阴，形成少阴病；少阴里虚，又会导致太阳虚馁，易感受外邪而发病。一、病因病机外邪侵袭太阳肤表，直犯太阳经络，正邪交争，营卫失调，经输不利，从而出现恶寒发热、头痛项强、脉浮等反映太阳肤表、经络、气化方面病变的脉症。因病变主在太阳，故称“太阳病”；又因脉症见于肤表，故亦称“太阳表证”。【原文】太阳之为病，脉浮，头项强痛而恶寒。（1）二、典型脉症太阳主一身之表，统理皮肤营卫，为六经之藩篱，外邪侵袭，太阳首当其冲，所以当外感病初起时，均表现在体表方面，故属于表证。临床中太阳病可分为太阳病本证、太阳病兼证、太阳病变证和太阳病类似证。太阳病本证依据邪
4、气差异、病情轻重及病人体质强弱，可分为太阳中风证、太阳伤寒证及太阳病轻证三种类型。论中主要论述太阳中风证、太阳伤寒证。三、证候分析在太阳病主症基础上症见：发热、汗出、脉浮缓，名之为太阳中风证。病人素体腠理疏松，感邪后卫气司开合的功能失调，汗孔但开不阖，卫气不能固护营阴，营阴外泄则汗出。营不内守，脉虽浮而脉体宽缓柔和。卫气病理性亢进，正邪交争于体表则发热，汗出使热有外出之机，热势相对轻浅。汗出、脉浮缓体现了风性疏泄的致病特点，故“中风”三、证候分析太阳病轻证为表证日久，不得汗解所致，临床以阵发性发热恶寒为主要证候表现。太阳病虽然是外感病的初期，病情比较轻浅，但若失治误治，亦可导致许多新的兼变证。
5、太阳病兼证是指太阳本证兼见一些其他症状表现，依据不同的原有证候，可将其分为；太阳中风兼证和太阳伤寒兼证。太阳病变证是太阳病治疗不及时或经误治而导致的新病证，其已不属太阳病，而将其列为太阳病篇，是提示太阳病失治误治后的病情复杂多变，也告诉读者对千变万化的太阳变证应该如何处理。太阳病类似证是临床表现类似太阳病的一类病证，也不属于太阳病，而列于太阳病篇，是为了与太阳病证相鉴别而设。三、证候分析（一）太阳病“传”与“不传”的判定举要四、传变与愈期【原文】伤寒一日，太阳受之，脉若静者为不传；颇欲吐，若躁烦，脉数急者为传也。（4）伤寒二三日，阳明、少阳证不见者，为不传也。（5）（一）太阳病“传”与“不传”
6、的判定举要四、传变与愈期【原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）（二）太阳病愈期推断四、传变与愈期素问热论曰：“七日巨阳病衰，头痛少愈”首先，太阳病六七日后有不愈而传变的可能，如何预防和截断其传变，这里仲景以欲传阳明为例，指出“针足阳明，使经不传则愈”。针刺足阳明经穴，使其经气流通，抗病之力增强，则正能胜邪，即可阻止其发展，缩短病程，就可及时痊愈。“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾”四、传变与愈期（一）太阳病“传”与“不传”的判定举要四、传变与愈期【原文】风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）四、传变与愈期柯韵伯在伤寒来苏集伤
7、寒论注中说：“七日表解后，复过一候（编者注：素问六节脏象论篇曰：“五日谓之候，三候谓之气。”），而五脏元气始充，故十二日精神慧爽而愈。”四、传变与愈期【原文】太阳病欲解时，从巳至未上。（9）四、传变与愈期素问生气通天论曰：“阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚。”巳午未三个时辰，即9时至15时是自然界的阳气最旺的时候，人体的阳气得天阳之助，祛邪有力，故将愈的病人多在此时正胜邪解，精神慧爽。四、传变与愈期【相关原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）太阳病欲解时，从巳至未上。（9）风家，表解而不了了者，十二日愈。（1
8、0）四、传变与愈期【相关原文】太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。（8）太阳病欲解时，从巳至未上。（9）风家，表解而不了了者，十二日愈。（10）一、太阳中风证 二、太阳伤寒证 三、太阳病的随症辨治 四、太阳病轻证 第二节 太阳病本证一、太阳中风证【证候形成】以风邪为主的风寒之邪侵犯肌表，卫气浮盛抗邪而发生的以卫外不固，营阴外泄为病机特点的证候。【证候表现】发热，汗出，恶风寒，头项强痛或头疼，鼻鸣，干呕，舌淡红，苔薄白，脉浮、浮数或浮缓。一、太阳中风证【诊断依据】符合以下两点即可参考诊断：具有太阳病的典型证候，如脉浮，头项强痛而恶寒等。病人往往素体
9、腠理疏松，其人多表现发热程度不高，汗出，脉浮而相对宽缓柔和。一、太阳中风证【鉴别诊断】与太阳伤寒证鉴别。太阳伤寒证可先见恶寒而后发热，热度较高。无汗，脉来浮而绷紧有力。当头项疼痛明显或周身有疼痛时，应特别注意汗出之有无。与阳明病里热炽盛的病人鉴别。此类病人因里热外蒸，而见发热、汗出，初期亦可有短暂恶寒。应该注重在舌象及口渴症状方面的比较。当呕吐症状突出时，要注意是否发生太阳与阳明合病或欲传阳明。一、太阳中风证【治则治法】治则：扶正祛邪。治法：解肌祛风，调和营卫。【处方医嘱】方用桂枝汤，处方如下：桂枝912g 白芍912g 炙甘草6g 生姜912g 大枣6枚二剂，水煎200ml，一般可分两次服。
10、嘱：药后啜粥，温覆，取微汗。汗出病差，余药勿服。若不效，间隔46小时，不避晨昏，连续服用。忌食生冷、油腻，随诊。一、太阳中风证【应变举要】服桂枝汤后，若诸症不减，仍头项强痛、发热、脉浮，反见心烦不安者。可在服药前先针刺风池、风府穴，以疏通经络，缓解症状，再服用桂枝汤。针药并用、内治外治相结合，有利于邪气外解而病愈。一、太阳中风证【应变举要】根据临床报道：当头疼明显时，可酌情加入川芎、白芷、羌活、藁本等；兼见鼻塞清涕者，可酌情加入辛夷、苍耳子；兼见呕吐且较明显者，可酌加制半夏、芦根；当出现舌红、苔黄等热象时，酌情佐以清热之法，加入黄芩、芦根、竹叶等；当兼见湿浊邪气而舌苔白厚腻时，酌情佐以化浊法，
11、加入佩兰、扁豆、茯苓等品。一、太阳中风证【预后转归】太阳中风证见于外感病的初期阶段，若能及早治疗，调护得当，可迅速痊愈。从传变角度看，太阳中风证病久失治可能入里化热，有形成邪热壅肺咳喘者，如原文162条；有转属阳明，形成阳明热盛津气两伤证者，如原文第26条等。【验案举例】某年夏，治一同乡杨兆彭病。先，其人畏热，启窗而卧，周身热汗淋漓，风来适体，乃即睡去。夜半觉冷，覆被再睡，其汗不减，反加甚。次日诊之。病者头有汗，背汗不多，周身汗亦不多，当与桂枝汤原方：桂枝9g，白芍9g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。又次日，未请复诊。后以他病来乞治，曰：“前次服药后，汗出不少，病遂告瘥。药力何其峻也？”然安知
12、此方乃吾之轻剂乎？一、太阳中风证曹颖甫.经方实验录.第1版.福州:福建科学技术出版社,2004:35【误案举例】刘某，男，60岁，某中学教员，1963年5月6日。素来嗜好烟酒，形体瘦弱，工作过于劳累，1周前曾感冒，至今未愈。从5月1日开始发烧头痛，恶寒，咽痛，面部略红，曾有医生诊为外感，予服辛温解表药：桂枝6g，白芍10g，炙甘草3g，生姜3g，大枣7枚。1剂后即面目红肿，体温升至39，咽红肿痛，病势沉重。即请某医诊治，诊为大头瘟，用普济消毒饮原方，未加减：升麻3g，柴胡3g，连翘10g，薄荷3g，马勃3g，牛蒡子6g，芥穗6g，僵蚕6g，玄参15g，金银花10g，板蓝根10g，苦梗6g，甘草
13、6g。1付。一、太阳中风证【误案举例】药后发热更重，体温39.3，面目红肿加剧，眦流黄水，皮肤作痒，咽红肿痛，嗜睡，夜间神志欠清，舌红口干，苔黄且腻，两脉洪滑且数，大便未通，小便短少色深。此温毒蕴热夹湿，误服辛温之桂枝汤，又服升、柴、芥穗之升阳疏风，致使热势鸱张，病已深重，防其神昏致厥。姑以清气兼以解毒，凉血分而化其湿，辛辣荤腥皆忌。紫草10g，地丁草10g，连翘30g，金银花30g，黄连6g，黄芩10g，赤芍10g，蚤休10g，僵蚕6g，片姜黄6g，2付。外用赛金化毒散15g油调外敷（或如意金黄散醋调外敷）。一、太阳中风证二诊：1963年5月9日，服上方2剂后，体温降至37.6，两脉洪滑，热
14、象已退，面目红肿亦减，仍有黄水，但量不多，皮肤作痒，咽红口苦，夜寐稍安，大便通而不畅，小便黄少。温毒蕴热渐减，湿邪仍在，再以疏风燥湿，凉血解毒。蚤休10g，蝉衣16g，赤芍10g，黄芩10g，黄柏10g，苍术3g，片姜黄6g，僵蚕6g，金银花25g，白鲜皮10g，焦三仙各6g，3付。另用如意金黄散10g外敷。三诊：1963年5月13日，前药连服3剂后，身热退净，面肿已消，眦流黄水亦止，两脉弦滑，舌红苔白，胃纳已开，二便如常，皮肤痒势已退，再以凉血疏风，化湿止痒。连翘10g，忍冬藤25g，赤芍10g，黄芩10g，黄连4.5g，地丁草10g，川萆薢10g，花槟榔、地肤子各10g，焦三仙各10g，3
15、付。上药又连服3付之后，身热已退净，面目肿势已退而眦流黄水未作，饮食二便如常，嘱其忌荤腥鱼肉等类，后半月恢复正常。赵绍琴.温病纵横.第1版.北京:人民卫生出版社,1982:122123【防误要点】注意药后调护。不可致大汗淋漓，以免汗出过多损伤正气，或发汗太骤，祛邪不尽。灵活把握剂量。病人初服桂枝汤后出现烦躁，一定要审慎辨证，若患者为感受风邪较重引起，当先刺风池、风府，却与桂枝汤；若患者已发生传经，当观其脉症，随证治之。当对患者行针刺治疗时，因风府穴是全身危险穴位之一，若经验缺乏者，可针刺大椎穴代之。一、太阳中风证一、太阳中风证【思考启示】太阳中风证有汗出表现，反用桂枝汤发其汗，因前者为病汗，后
16、者为药汗。临床中，药汗与病汗在机理及表现上有何异同点？伤寒论对太阳中风初服桂枝汤反烦不解者，辅以针刺，针刺在本证治疗中有哪些作用？若不予以针刺，应该如何治疗？在哪些情况下可考虑针药并施？【相关原文】太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者，热自发；阴弱者，汗自出。啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之。（12）桂枝汤方桂枝三两（去皮）芍药三两 甘草二两（炙）生姜三两（切）大枣十二枚（擘）右五味，（口父）咀三味，以水七升，微火煮取三升，去滓，适寒温，服一升。服已须臾，啜热稀粥一升余，以助药力，温服令一时许，遍身漐漐微似有汗者益佳；不可令如水流离，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必尽剂；若不
17、汗，更服，依前法；又不汗，后服小促其间，半日许令三服尽。若病重者，一日一夜服，周时观之，服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二、三剂。禁生冷、粘滑、肉面、五辛、酒酪、臭恶等物。太阳病，初服桂枝汤，反烦不解者，先刺风池、风府，却与桂枝汤则愈。（24）太阳病，发热汗出者，此为荣弱卫强，故使汗出，欲救邪风者，宜桂枝汤。（95）一、太阳中风证【证候形成】以寒邪为主的风寒之邪，侵袭肌表，正气奋起抗邪，而导致以卫阳郁闭、营阴滞涩为主要病机特点的证候。【证候表现】发热或无热，恶风寒，头痛，无汗，气喘，四肢关节疼痛或周身酸楚，舌淡苔薄白，脉浮、浮紧或浮数。二、太阳伤寒证二、太阳伤寒证【诊断依据】符合
18、以下两点即可参考诊断：具有太阳病的典型证候。患者具有恶寒，无汗，脉浮紧等寒邪闭表表现。二、太阳伤寒证【鉴别诊断】当脉象浮数明显时应注意与温病相鉴别。与太阳中风证相鉴别。中风证患者多素体腠理疏松，发热但热度相对较低，多有明显汗出，脉浮而宽缓柔和，头项强痛但无明显身痛，故应注意患者素体体质状况，发热程度的高低，脉搏是否绷紧有力，有无明显的汗出，有无明显的体痛等。与伤寒兼郁热在里证相鉴别。二、太阳伤寒证【治则治法】治则：祛邪。治法：发汗解表，宣肺平喘。【处方医嘱】处以麻黄汤，处方如下：麻黄912g 桂枝69g 杏仁69g 炙甘草35g二剂，水煎200ml，分两次服用。嘱：不需啜粥，温覆，取微汗。汗出
19、病差，余药勿服。若不效，间隔46小时，不避晨昏，连续服用。忌食生冷、油腻，随诊。二、太阳伤寒证【应变举要】若感受风寒较轻，无明显头身疼痛，可酌减麻黄、桂枝用量，加入苏叶、荆芥、防风等。若有清稀白痰，可酌加陈皮、制半夏、苏子等。若风寒夹湿，头身困重，甚则头重如裹，苔白腻，可酌加羌活、白术等。若有咳嗽，可酌加紫菀、款冬花等。若头痛明显，可酌加川芎。二、太阳伤寒证【预后转归】通常服用麻黄汤后遍身微汗出而病解，大多在服用一、两剂后痊愈。有少部分病人由于卫阳被郁化火，火灼浮络，服药后可能会出现衄血，病邪随衄而解，如原文第46条。也有少部分病人由于素有内热，服药后蒸蒸发热，不恶寒反恶热甚至腹部满痛，此为转
20、属阳明病，如原文第248条及254条。若医者未详审患者体质，虚弱病人服本方后也可有亡阳之险，此时应采取迅速有效的急救措施。若医者误诊，将温病诸证辨为本证，发汗不惟不解，反生他患，此时不可一误再误，当以温病法治之。二、太阳伤寒证【验案举例】刘某，男，50岁。隆冬季节，因工作需要出差外行，途中不慎感受风寒之邪，当晚即发高烧，体温达39.8，恶寒甚重，虽覆两床棉被，仍洒淅恶寒，发抖，周身关节无一不痛，无汗，皮肤滚烫而咳嗽不止。视其舌苔薄白，切其脉浮紧有力，此乃太阳伤寒表实之证。治宜辛温发汗，解表散寒。用麻黄汤：麻黄9g，桂枝6g，杏仁12g，炙甘草3g，1剂。服药后，温覆衣被，须臾，通身汗出而解。陈
21、明.刘渡舟临证验案精选.第1版.北京:学苑出版社,1996:1二、太阳伤寒证【误案举例】王某，男，35岁，矿工，住院号10327。因发热头痛9天，于1997年8月30日入院。病起于当月21日，浴后骑摩托车汗出受风，旋即感周身酸痛不适。次日发热恶寒头痛，在本市某医院治疗1周，诊断为“伏气温病”，服清热解毒散邪之剂，并用青霉素、病毒唑、清开灵注射液无效。至入院前1天更觉头痛如裂，重胀难忍，以手抠头，时欲撞壁，躁扰不宁，时时呼号。自疑为头部肿瘤而来诊。入院时查体温38.6，血压17/9kPa，恶寒，头痛甚且沉重，无汗，恶心，呕吐3次，咳嗽，甚则引胁下痛，吐少量黄黏痰，咽不痛，口干欲饮，纳呆，溲短赤，
22、大便如常。舌边尖红、苔白，脉浮数。查血沉、白细胞及分类、尿分析镜检、大便化验、胸透均无异常。请神经内科会诊，无神经系统定位体征，颅脑CT、脑电图均无异常发现。二、太阳伤寒证【误案举例】此证乃太阳伤寒，闭塞腠理，郁久不解而成。拟开发腠理，祛寒泄热。处方:生麻黄18g，桂枝15g，杏仁12g，荆芥12g，防风12g，生甘草10g，1剂。患者服下即周身濈濈汗出，昏睡至晚11时醒后，体温降为37.2，头痛恶风消除。翌晨体温36.1，惟觉肢体倦怠乏力，口干，头昏，舌淡红、苔白，脉转平静。处以麦门冬汤（太子参易人参）加砂仁，2剂，调理而愈。刘松涛.外寒误治致发热不退.湖南中医杂志,1999,2:42【防误
23、要点】需与太阳中风证鉴别清楚，二者虽然都为太阳病，但治疗却迥然不同。无汗为本证之眼目，必有之症状。有汗者不可诊断为本证。需与素体阴阳气血不足而致无汗者鉴别。当结合患者素体体质、脉象及全身症状作出判断。凡亡血家、疮家、衄家、汗家、咽喉干燥者、淋家、尺脉微、尺中迟等，提示阴阳气血津液虚损者，皆当慎用或禁用本方。二、太阳伤寒证【思考启示】本证与中医内科学中的哪些病证相重叠？从治疗角度讲，误用麻黄汤会有哪些不良后果？原文中有哪些条文直接或间接提及？仲景脉法中，紧脉可以主哪些病证？为什么有时候生活环境相同的人感受外邪后却有伤寒、中风及温病之别？二、太阳伤寒证【相关原文】太阳病，头痛，发热，身疼，腰痛，骨节疼痛，恶风，无汗而喘者，麻黄汤主之。（35）麻黄汤方 麻黄三两(去节)桂枝二两(去皮)甘草一两(炙)杏仁七十个(去皮尖)上四味，以水九升，先煮麻黄减二升，去上沫。内诸药，煮取二升半，去滓，温服八合。覆取微似汗，不须啜粥，余如桂枝法将息二、太阳伤寒证谢谢！谢谢！