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1、冠状动脉介入诊疗常见问题及处理冠状动脉介入诊疗常见问题及处理主讲人：李艳明主讲人：李艳明 一:心律失常（一）概念 选择性冠状动脉造影过程中，由于造影导管嵌顿堵塞冠状动脉或其分支或由于造影导管刺激冠状动脉发生痉挛，或造影时注入造影剂量过大、时间过长，或冠状动脉多支严重病变造影加重了心肌缺血等多种原因，极易出现各种心律失常，常见的心律失常有快速性心律失常和缓慢性心律失常。（二）原因 1：缓慢性心律失常 窦性心动过缓在行右冠状动脉造影时多见，多为一过性心动过缓或心室率减慢，严重时可出现数秒的长间歇，甚至停搏。其主要原因一是造影导管插入圆锥支，造成窦房结缺血，二是推注造影剂过多、时间过长、造影剂排出不
2、畅有关。2：快速性心律失常 可出现 室颤、房颤、室上性心动过速或房扑等多种心律失常。造影导管嵌顿右冠圆锥支时极易出现室颤，有些心律失常与基础心脏病有关。（三）危害 心律失常的危害取决于发生心律失常的种类和心功能的好坏，通常一过性的心律失常不需要处理也不会造成严重后果，但一旦发生室颤，特别是难以纠正的室颤，可能会造成严重后果，甚至死亡。（四）识别 冠状动脉造影过程中出现心律失常很容易发现和鉴别，因为造影过程中全程心电监护。（五）治疗 1：缓慢性心律失常的处理 右冠状动脉造影时易出现严重的缓慢性心律失常，应瞩病人立即连续咳嗽几声，有助于造影剂排空，也有助于刺激交感神经兴奋窦房结而提高心率。如心动过
3、缓持续不缓解，立即給予阿托品1mg静脉注射，高度房室传导阻滞可安装临时起搏器。2：快速性心律失常 快速性心律失常多与心功能有关。房扑、房颤可给予西地兰0.2mg稀释后静脉注射或胺碘酮150mg稀释后静脉注射，室上性心动过速较为少见；室颤是冠脉介入诊疗中最严重的并发症之一，一旦出现应立即以给予电除颤。（六）预后 冠脉介入诊疗过程中出现的心律失常其预后取决于患者的基础心脏病和心功能状态。二 低血压状态（一）概念 通常与术前禁食而造成血容量不足，血管迷走反射致心动过缓和血压下降，过度的服食硝酸甘油也可引起血压下降。（二）原因 1：血容量不足2：血管迷走反射引起的心动过缓和血压下降3：心排血量下降4：
4、过度的扩张血管（三）危害 无论什么原因导致的长时间持续低血压状态都可能加重心肌缺血而导致严重事件，持续的组织低灌注也可能造成多脏器损伤，甚至最终导致死亡。（四）识别 冠脉介入诊疗过程中一旦发生低血压，应尽快识别低血压发生的原因并尽快采取相应的处置措施。(五）治疗 1：加快输液速度2：静脉注射阿托品1mg3：多巴胺3-5mg静脉注射，然后以5-10ug/kg维持静脉滴注，使血压维持在12.0/8.0kpa（90/60mmHg）4：使用主动脉球囊反搏术。（六）预后 术中出现的低血压状态通常预后良好。三：碘造影剂不良反应（一）概念 离子型造影剂-渗透压高，不良反应和过敏反应多；非离子型造影剂-渗透压
5、低，与正常体液等渗，因而其不良反应和过敏反应较离子型造影剂大大减少（二）原因 碘过敏反应属于变态反应1型（速发型变态反应），在冠脉介入诊疗病人中过敏者约占1%。高过敏性状态的病人更容易发生碘过敏反应，甚至发生过敏性休克。（三）危害1：对心血管系统的影响 可引起心动过缓和传导阻滞2：对肾脏的毒性 可使肾小球动脉先扩张后收缩从而使肾血流量和肾滤过率减少。（四）识别 在诊疗过程中认真观察患者病情变化，注意病人有无出现恶心、呕吐、皮疹、或呼吸困难，及时发现及时处理。（五）治疗1：心功能不全者选择非离子造影剂，尽量减少注射剂量。2：肾功能受损的患者应仔细评估其肾功能受损的程度，严格控制造影剂的总量。通常
6、，肾功能正常的病人造影剂总量不超过5ml/kg（含碘量小于100g）时，对肾脏的毒性很小，如患者血清肌酐超过正常值的50%，则造影剂的肾损害发生率亦增加50%。3：轻度过敏反应 如喷嚏、流涎、皮肤少量荨麻疹等通常不需要特殊处理，中度过敏反应者应积极处理，可给予异丙嗪、地塞米松、肾上腺素及对症处理。一旦发生过敏性休克者除按休克处理外需严密观察24小时以上。（六）预后1：轻度 一般预后良好2：中度造影剂反应如声带水肿、支气管痉挛、眼睑水肿和中等面积的荨麻疹经过积极的处理，通常能很快消失。3：重度造影剂反应，如患者出现全身剥脱性皮炎、喉头水肿和支气管痉挛致呼吸困难、肺水肿、昏迷、严重心律失常和心脏停搏则可威胁患者生命，应积极抢救。（七）预防 尽管非离子型造影剂的不良反应较离子型造影剂已减少了很多，但仍有3.13%患者发生不同类型和轻重不一的各种不良反应。虽然非离子型严重不良反应仅为0.04%，但一旦发生，如不及时救治则可威胁患者生命。因此，积极预防还是非常必要的。1：应用造影剂前应认真询问过敏史，术前做过敏试验。2：术中加快输液速度，术后瞩病人多饮水，加快造影剂的排泄。3：对少数过敏体质的患者术前联合使用激素和H1-抗组胺药和H2受体阻滞药。谢谢！