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1、 冠脉介入诊疗 及围术期处理湖南旺旺医院心肺中心湖南旺旺医院心肺中心 肖肖 纯纯 冠脉介入诊疗 的术前处理冠脉介入诊疗的术前评估病史询问：是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情病史询问：是否存在禁忌证或需延缓手术的临床情况；况；体格检查：双侧足背动脉搏动、体格检查：双侧足背动脉搏动、AllenAllen试验、血容量试验、血容量状态等；状态等；实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、实验室检查：心电图、血常规、电解质、肾功能、凝血功能是标准检查工程，必要时尚需完成胸片、凝血功能是标准检查工程，必要时尚需完成胸片、心脏彩超、血型鉴定等检查。心脏彩超、血型鉴定等检查。延缓择期冠脉介入治疗的临床情况过
2、敏病史：造影剂、阿司匹林；哮喘、鼻窦过敏病史：造影剂、阿司匹林；哮喘、鼻窦 炎、荨麻疹等病史；炎、荨麻疹等病史；心脏疾病：心衰、严重高血压、未控制的心心脏疾病：心衰、严重高血压、未控制的心 律失常、律失常、II II度度II II型或型或IIIIII度度AVBAVB；肺部疾病：失代偿期；肺部疾病：失代偿期；神经疾病：神经缺陷、近期出血性中风；神经疾病：神经缺陷、近期出血性中风；延缓择期冠脉介入治疗的临床情况n糖糖 尿尿 病：控制很差、正在使用二甲双胍；病：控制很差、正在使用二甲双胍；n胃肠道疾病：急性肝炎、活动性出血；胃肠道疾病：急性肝炎、活动性出血；n肾功能不全：不明原因或进展性；肾功能不全
3、：不明原因或进展性；n系统性疾病：细菌感染、不明原因的发热；系统性疾病：细菌感染、不明原因的发热；延缓择期冠脉介入治疗的临床情况n电解质异常：电解质异常：K+3.3K+6.0mmol/L6.0mmol/L；Na+125Na+155mmol/L 155mmol/L；n血血 液液 异异 常：血小板常：血小板55万万/mm3/mm3，Hb100g/LHb16s16s，原因不明的白细，原因不明的白细n 胞明显增多；胞明显增多；n使使 用药用药 物：二甲双胍、华法林、西那地非等。物：二甲双胍、华法林、西那地非等。华法林对冠脉介入的影响和对策影响：影响：增加出血和血管并发症的风险；增加出血和血管并发症的风
4、险；对策：对策：选择性介入治疗：延迟介入至选择性介入治疗：延迟介入至INR1.5(PT16s),INR1.5(PT16s),术前停用华法林术前停用华法林2-42-4天，必要时在停用华法林的同时天，必要时在停用华法林的同时使用肝素；使用肝素；紧急介入：使用新鲜冰冻血浆逆转紧急介入：使用新鲜冰冻血浆逆转INRINR，防止在肠道外使用，防止在肠道外使用VitKVitK，如果有条件尽量使用血管闭合器。如果有条件尽量使用血管闭合器。西那地非对冠脉介入的影响和对策影响：影响：增强硝酸酯类药物的低血压反响；增强硝酸酯类药物的低血压反响；对策：对策：选择性介入：至少停药选择性介入：至少停药2424小时；小时；
5、紧急介入：停药，仅在需要时使用硝紧急介入：停药，仅在需要时使用硝酸甘油，处理低血压补液、升压药、酸甘油，处理低血压补液、升压药、IABPIABP。阿司匹林过敏患者的处理阿司匹林可使急性闭塞发生率减少阿司匹林可使急性闭塞发生率减少50-75%50-75%，故为冠脉介入治疗的常规用药；故为冠脉介入治疗的常规用药；假设患者有阿司匹林诱发哮喘和鼻窦炎的病史，假设患者有阿司匹林诱发哮喘和鼻窦炎的病史，可考虑脱敏治疗：可考虑脱敏治疗：第一天第一天 第二天第二天 第三天第三天 8AM 8AM 抚慰剂抚慰剂 30mg 150mg 30mg 150mg 11AM 11AM 抚慰剂抚慰剂 45-90mg 325m
6、g 45-90mg 325mg 2PM 2PM 抚慰剂抚慰剂 60-100mg 650mg 60-100mg 650mg阿司匹林过敏患者的处理假设患者有阿司匹林诱发荨麻疹等皮肤反假设患者有阿司匹林诱发荨麻疹等皮肤反响的病史，不需脱敏治疗，可按常规剂量响的病史，不需脱敏治疗，可按常规剂量给予，并在手术前后给予给予，并在手术前后给予H1H1和和H2H2受体拮抗受体拮抗剂以控制皮肤反响；剂以控制皮肤反响；假设患者曾发生严重甚至威胁生命的过敏假设患者曾发生严重甚至威胁生命的过敏反响，制止使用阿司匹林，可在术前反响，制止使用阿司匹林，可在术前2-42-4天使用噻氯匹定和氯吡格雷。天使用噻氯匹定和氯吡格雷
7、。术前医嘱午夜后禁食、禁饮，假设下午手术，早餐清午夜后禁食、禁饮，假设下午手术，早餐清淡流质；皮肤准备；淡流质；皮肤准备；经股动脉穿刺者，术前经股动脉穿刺者，术前1-21-2天起卧位排尿训练；天起卧位排尿训练；咳嗽训练；咳嗽训练；假设碘过敏试验假设碘过敏试验-，通知导管室并在术前，通知导管室并在术前半小时给予镇静药；半小时给予镇静药；术前至少术前至少1 1天口服阿司匹林天口服阿司匹林325mg325mg，阿司匹林，阿司匹林过敏者或方案植入支架者，氯吡格雷过敏者或方案植入支架者，氯吡格雷300mg300mg口口服；服；术前医嘱合并有糖尿病者，手术当天半量日常合并有糖尿病者，手术当天半量日常AMA
8、M胰岛素用胰岛素用量，正在使用二甲双胍者按前述方法处理；量，正在使用二甲双胍者按前述方法处理；合并肾功能不全者，术前必须充分水化：静脉滴注合并肾功能不全者，术前必须充分水化：静脉滴注晶体液晶体液6-126-12小时小时100-150ml/h100-150ml/h；假设有造影剂过敏史，术前假设有造影剂过敏史，术前1 1天的下午和晚上给予天的下午和晚上给予泼尼松口泼尼松口60mg60mg、苯海拉明、苯海拉明50mg50mg、西咪替叮、西咪替叮300 mg300 mg，手术当日早晨再给，手术当日早晨再给1 1次并停用次并停用 阻滞剂；假设为急阻滞剂；假设为急诊应在术前立即给予氢化可的松诊应在术前立即
9、给予氢化可的松100mg100mg静推，且建静推，且建议使用低渗造影剂。议使用低渗造影剂。知情同意书的签署同患者、家属讨论介入治疗、同患者、家属讨论介入治疗、CABGCABG和药物治和药物治疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的疗的风险和益处，解释即刻成功率和并发症的可能性大小，要讲透让病人和家属明白；可能性大小，要讲透让病人和家属明白；谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不谈话的艺术性：既不能吓倒病人及家属，又不能让患者及家属认为签字是履行公事。能让患者及家属认为签字是履行公事。冠脉介入的主要风险死亡率死亡率1%1%；非致命性心肌梗死非致命性心肌梗死4%4%；紧急紧急CABG1%CABG
10、1%；脑卒中脑卒中0.5%0.5%；血管损伤血管损伤2-5%2-5%；感染及输血感染及输血2-8%2-8%；再狭窄再狭窄8-35%8-35%；其他：造影剂肾病、体循环栓塞、慢血流其他：造影剂肾病、体循环栓塞、慢血流和无复流、冠脉穿孔、导管打折不能取出、和无复流、冠脉穿孔、导管打折不能取出、支架脱载、麻醉及药物不良反响、手术不支架脱载、麻醉及药物不良反响、手术不成功需再次手术、瓣膜损伤、严重心律失成功需再次手术、瓣膜损伤、严重心律失常、急性心衰等。常、急性心衰等。术前导管室护士核对清单w知情同意书是否签字？知情同意书是否签字？w静脉通路是否通畅？静脉通路是否通畅？w患者生命体征是否稳定？患者生命
11、体征是否稳定？w是否已触诊四肢脉搏搏动？是否已触诊四肢脉搏搏动？w患患者者以以下下常常规规检检查查是是否否已已完完成成：血血常常规规、凝凝血血功功能能、肝肝肾肾功功能能、血血糖糖、碘碘过过敏敏试试验验、胸正侧位片、心脏彩超等。胸正侧位片、心脏彩超等。w患患者者实实验验室室指指标标是是否否提提示示严严重重内内科科疾疾病病或或需要推迟手术？需要推迟手术？w需需使使用用造造影影剂剂的的患患者者，如如肌肌酐酐升升高高大大于于2.0mg/dl2.0mg/dl糖糖尿尿病病患患者者大大于于1.5 1.5 0mg/dl 0mg/dl，在在术术前前6-126-12小小时时是是否否已已按按100-150ml/h1
12、00-150ml/h速速度静脉滴注晶体液？度静脉滴注晶体液？w是否已做血型和穿插配血试验？是否已做血型和穿插配血试验？w病病历历卡卡中中是是否否有有新新近近记记录录的的心心电电图图？w是否有传染或乳胶过敏史？是否有传染或乳胶过敏史？w术术前前是是否否每每日日使使用用阿阿司司匹匹林林、华华法法林林、二二甲甲双双胍胍、西西那那地地非非及及哌哌替替啶啶等药？等药？w急急性性心心梗梗及及局局部部高高危危患患者者贴贴好好除除颤颤电极片。电极片。w各各种种抢抢救救设设施施如如氧氧气气供供给给、吸吸引引器器、除除颤颤仪仪、气气管管插插管管及及急急救救药药品品是是否否准备妥当？准备妥当？w患者是否已做卧位排便
13、训练？患者是否已做卧位排便训练？冠脉介入诊疗 的术中处理冠脉介入诊疗术中的药物应用可常规持续静滴硝酸甘油以防止和缓解缺血和冠可常规持续静滴硝酸甘油以防止和缓解缺血和冠脉痉挛；在选择支架大小时应通过导管常规推注脉痉挛；在选择支架大小时应通过导管常规推注硝酸甘油硝酸甘油200-400ug200-400ug；术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲术中抗凝：所有侵入性器械均用肝素生理盐水冲洗洗2000u/500ml2000u/500ml；单纯造影患者在动脉鞘进入；单纯造影患者在动脉鞘进入动脉后立即经侧管注入肝素动脉后立即经侧管注入肝素2000U2000U；治疗患者初；治疗患者初始剂量始剂量100U
14、/kg100U/kg，手术每延长，手术每延长1 1小时增加小时增加1000U1000U，使使HemoChron ACTHemoChron ACT保持在保持在300-350s300-350s，HemoTec ACTHemoTec ACT在在250-300s250-300s；联合应用；联合应用IIb/IIIaIIb/IIIa受体拮抗剂时，首受体拮抗剂时，首剂肝素的推荐剂量为剂肝素的推荐剂量为70ug/kg70ug/kg，使，使ACTACT到达到达200 200 250s250s。冠脉介入诊疗 的术后处理术后监测术后即刻术后即刻1212导联心电图；导联心电图；心电及血压监护心电及血压监护12-241
15、2-24小时，有并发症者根据小时，有并发症者根据病情延长监护时间；病情延长监护时间；密切关注患者自觉病症及心肺体征的变化；密切关注患者自觉病症及心肺体征的变化；穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否穿刺点及足背动脉搏动的观察以及下肢是否肿胀和紫绀；肿胀和紫绀；术后术后12-2412-24小时常规测定血常规、肌酐、心肌小时常规测定血常规、肌酐、心肌酶谱。酶谱。术后药物应用硝酸甘油持续静滴直到拔除鞘管，随后硝酸甘油持续静滴直到拔除鞘管，随后口服硝酸酯类口服硝酸酯类1-61-6个月；个月；氯吡格雷氯吡格雷75mg Qd75mg Qd，连续，连续9 9个月以上，最个月以上，最低不能短于低不能短于3 3
16、个月；个月；无限期使用阿司匹林无限期使用阿司匹林100-300mg QN100-300mg QN、他、他汀类以及汀类以及ACEIACEI或或ARBARB；常规预防感染；常规预防感染；假设合并有高血压、糖尿病等危险因素，假设合并有高血压、糖尿病等危险因素，术后继续给予正规治疗。术后继续给予正规治疗。术后生活护理术后即可进食，并鼓励病人适量饮水，以促进造术后即可进食，并鼓励病人适量饮水，以促进造影剂的排出；影剂的排出；拔除动脉鞘管的时间选择：拔除动脉鞘管的时间选择：单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；单纯造影患者，术后即可拔除鞘管并加压包扎；PTCAPTCA支架术病人，一般于术后支架术病人，一般于术后4-64-6小时拔除鞘管小时拔除鞘管当当ACTACT降至降至140-160S140-160S时；时；假设在术前已行静脉溶栓者，假设在术前已行静脉溶栓者，2424小时后拔除鞘管，小时后拔除鞘管，期间按期间按1000u/h1000u/h静点肝素，拔鞘前静点肝素，拔鞘前1 1小时停用肝素。小时停用肝素。活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床活动时间的选择：拔除鞘管后绝对卧床6-86-8小时小时尤其是手术侧下肢需绝对制动，尤其是手术侧下肢需绝对制动，6-86-8小时后小时后可坐起在床上活动，可坐起在床上活动，2424小时后下床活动。小时后下床活动。