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1、糖尿病防治方案糖尿病防治方案 宁夏疾病预防控制中心宁夏疾病预防控制中心谢帆2009年6月背景背景我国糖尿病的患病率从我国糖尿病的患病率从1979年的年的0.67%上升到上升到1996年的年的3.21%,2002年我国大年我国大城市城市20岁以上人群糖尿病患病率由岁以上人群糖尿病患病率由1996年的年的4.58%上升到上升到6.37%,中小城中小城市由市由3.37%上升到上升到3.89%。据此估计。据此估计,2002年全国年全国18岁以上人群约有岁以上人群约有2000万万糖尿病患者糖尿病患者,另外还有近另外还有近2000万糖耐量万糖耐量减低者。减低者。背背 景景据国际糖尿病联盟估计，我国据国际糖
2、尿病联盟估计，我国2007年糖尿病患者人数约为年糖尿病患者人数约为3980万，万，2025年将达年将达5930万。万。中国人是糖尿病的易感人群。中国人是糖尿病的易感人群。月光与灯光现象中国不同地区中国不同地区1818岁以上居民糖尿病患病率岁以上居民糖尿病患病率(%)(%)2004年卫生部门医院出院病人常见病住年卫生部门医院出院病人常见病住院医疗费用（亿元）院医疗费用（亿元）糖尿病社区综合防治工作应该在当糖尿病社区综合防治工作应该在当地政府领导下地政府领导下,由卫生行政部门组织由卫生行政部门组织协调协调,各级疾病预防控制机构实施管各级疾病预防控制机构实施管理和评价理和评价,综合医院、健康教育机构
3、综合医院、健康教育机构提供技术指导和培训提供技术指导和培训,社区卫生服务社区卫生服务机构机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)充分利用社区资充分利用社区资源源,掌握社区糖尿病及其相关危险因掌握社区糖尿病及其相关危险因素流行情况素流行情况,按照本方案的技术要求按照本方案的技术要求,落实社区糖尿病预防和控制工作的落实社区糖尿病预防和控制工作的各项具体措施。各项具体措施。内内 容容1 1、目的和目标目的和目标目的和目标目的和目标2 2、组织机构及职责组织机构及职责组织机构及职责组织机构及职责3 3、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型、糖尿病的诊断和分型4 4、患者的发现和登记、患者的发
4、现和登记、患者的发现和登记、患者的发现和登记 5 5、患者的随访管理患者的随访管理患者的随访管理患者的随访管理 6 6、患者的转诊、患者的转诊、患者的转诊、患者的转诊 7 7、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗、非药物治疗 8 8、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持、患者的自我管理及其支持9 9、高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预高危人群健康指导与干预 1010、评估指标评估指标评估指标评估指标 一、目的和目标一、目的和目标目目 的的 1.开展社区糖尿病规范化防治工作，开展社区糖尿病规范化防治工作，规范疾病预防控制机构、综合医
5、院、规范疾病预防控制机构、综合医院、社区卫生服务机构的糖尿病预防、社区卫生服务机构的糖尿病预防、诊疗等服务。诊疗等服务。2.加强社区糖尿病的三级预防工作加强社区糖尿病的三级预防工作,提高人群健康意识提高人群健康意识,改变不健康生改变不健康生活方式活方式,降低危险因素水平降低危险因素水平,促进早促进早诊早治，开展患者管理，控制糖尿诊早治，开展患者管理，控制糖尿病和其并发症的发生和发展。病和其并发症的发生和发展。目目 的的 3.建立当地政府和卫生行政部门领导,卫生行政部门组织协调，疾病预防控制机构，社区卫生服务机构、综合医院共同参与的糖尿病社区综合防治模式。4.健全社区糖尿病防治队伍,加强能力建设
6、,提高我国糖尿病防治水平,预防和控制糖尿病及其并发症,提高患者生活质量。目目 标标 1.加强社区健康教育和健康促进,普及全人群糖尿病的防治知识,控制行为危险因素,提高入群的健康意识。2.识别糖尿病高危人群,针对其危险因素进行健康指导与干预,减少或延缓糖尿病的发生。3.利用各种方式,早期发现糖尿病患者,提高糖尿病的早诊早治率。目目 标标 4.加强社区糖尿病患者的随访管理,提高糖尿病患者的规范管理率和控制率,提高糖尿病患者自我管理的知识和技能,减少或延缓糖尿病并发症的发生，提高患者生活质量。5.提高医务人员糖尿病防治的理论水平和技能，规范社区糖尿病防治行为。6.以社区卫生服务为基础，从群体防治着眼
7、、个体防治入手，探索建立疾病预防控制机构管理与评价，综合医院协助确诊、制定个体化治疗方案，提供技术支持，社区卫生服务机构随访管理糖尿病一体化管理模式和机制。二、组织机构及职责二、组织机构及职责1、卫生行政部门、卫生行政部门 领导、组织和协调社区的糖尿病领导、组织和协调社区的糖尿病防治工作防治工作,发展和制定有效的政策发展和制定有效的政策,积极开展多部门的合作积极开展多部门的合作,落实相关落实相关资源的保障措施。将糖尿病防治工资源的保障措施。将糖尿病防治工作纳入社区卫生服务工作的考核内作纳入社区卫生服务工作的考核内容容,评价和发布慢性病防治的工作评价和发布慢性病防治的工作计划和技术方案。计划和技
8、术方案。2、省疾病预防控制机构、省疾病预防控制机构 组织制订本省社区糖尿病防治工作计划和组织制订本省社区糖尿病防治工作计划和技术方案。技术方案。对市对市(地区地区)疾病预防控制机构进行业务指疾病预防控制机构进行业务指导和相关培训。导和相关培训。在卫生行政部门的组织领号下在卫生行政部门的组织领号下,负责组织全负责组织全省社区糖尿病防治工作的实施省社区糖尿病防治工作的实施,并进行质量并进行质量控制、督导、考核和评估。控制、督导、考核和评估。及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工及时收集、整理、分析本省糖尿病防治工作实施情况作实施情况,研究防治策略研究防治策略,为制订相关政为制订相关政策提供依据。策提
9、供依据。3、市、市(地区地区)疾病预防控制机构疾病预防控制机构 负责本市负责本市(地区地区)的糖尿病社区综合防治工的糖尿病社区综合防治工作作,根据全省计划安排根据全省计划安排,制定本市制定本市(地区地区)年年度工作计划并组织实施。度工作计划并组织实施。对区对区(县县)疾病预防控制机构进行业务指导疾病预防控制机构进行业务指导和培训。和培训。负责全市负责全市(地区地区)社区糖尿病防治工作的实社区糖尿病防治工作的实施施,并进行质量控制、督导、考核和评估。并进行质量控制、督导、考核和评估。及时收集、整理、分析本心及时收集、整理、分析本心(地区地区)糖尿病糖尿病防治工作实施情况防治工作实施情况,研究防治
10、策略研究防治策略,为制订为制订相关政策提供依掘。相关政策提供依掘。3 3、区、区(县县)疾病预防控制机构疾病预防控制机构 负责本区负责本区(县县)的糖尿病社区综合防治工作的糖尿病社区综合防治工作,根据全根据全市计划安排，制定本区市计划安排，制定本区(县县)年度工作计划并组织年度工作计划并组织实施。实施。对社区卫生服务机构对社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)进行业务指导进行业务指导和培训和培训,为社区提供适宜的防治方法和技术。为社区提供适宜的防治方法和技术。掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况掌握社区糖尿病及相关疾病、危险因素分布状况及趋势及趋势,及时与相关部门进行信息的沟通及时与相
11、关部门进行信息的沟通,制定或制定或调整糖尿病防治的策略。调整糖尿病防治的策略。对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督对辖区内社区糖尿病防治工作进行质量控制、督导、考核和评估。导、考核和评估。收集、整理和分析本区收集、整理和分析本区(县县)糖尿病防治工作实施糖尿病防治工作实施情况情况,发现问题及时反馈发现问题及时反馈,及时调整防治方案及时调整防治方案,协调协调解决防治方案执行过程中的具体问题。解决防治方案执行过程中的具体问题。4 4、社区卫生服务机构、社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)负责组织实施社区糖尿病负责组织实施社区糖尿病患者的筛查、初步诊断、患者的筛查、初步诊断、登记、常规治疗
12、、随访管登记、常规治疗、随访管理和转诊等。理和转诊等。社区卫生服务机构社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)-)-续续掌握社区糖尿病、危险因素分布的基本情掌握社区糖尿病、危险因素分布的基本情况况,根据全区根据全区(县县)计划安排计划安排,制订和落实本制订和落实本社区糖尿病防治的实施计划。社区糖尿病防治的实施计划。开展社区人群健康教育开展社区人群健康教育,为社区人群提供控为社区人群提供控制糖尿病危险因素的知识和技能制糖尿病危险因素的知识和技能,促进社区促进社区人群普遍掌握慢性病防治知识人群普遍掌握慢性病防治知识,转变对糖尿转变对糖尿病防治的态度和形成良好的行为习惯。病防治的态度和形成良好的行为
13、习惯。通过建立居民健康档案和组织社区居民健通过建立居民健康档案和组织社区居民健康检查等方式检出社区糖尿病患者。康检查等方式检出社区糖尿病患者。社区卫生服务机构社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)-)-续续建立糖尿病患者管理信息库建立糖尿病患者管理信息库,并及时更新糖并及时更新糖尿病患者的信息。尿病患者的信息。对糖尿病患者实施分级分层随访管理对糖尿病患者实施分级分层随访管理,并为并为患者开具健康处方，同时对病情及管理效患者开具健康处方，同时对病情及管理效果进行评估。果进行评估。督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、督促糖尿病患者规律服药及采取合理膳食、运动等非药物治疗措施运动等非药物治疗措施
14、,密切注意患者病情密切注意患者病情发展和药物治疗可能出现的副作用发展和药物治疗可能出现的副作用,发现异发现异常情况及时向患者预警常情况及时向患者预警,督促患者到医院进督促患者到医院进一步治疗。一步治疗。社区卫生服务机构社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)-)-续续早期发现糖尿病患者的危急和疑难情早期发现糖尿病患者的危急和疑难情况况,并及时转到上级医院进行救治。并及时转到上级医院进行救治。对社区糖尿病防治工作进行质量控制对社区糖尿病防治工作进行质量控制和效果评价。和效果评价。4 4、综合医院、综合医院 加强医疗机构机会性筛查的发现患者的职能，承加强医疗机构机会性筛查的发现患者的职能，承担糖尿
15、病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制担糖尿病的确诊工作，并为确诊的糖尿病患者制定个体化的治疗方案。定个体化的治疗方案。接受社区卫生服务机构接受社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)转来的急症转来的急症或疑难重症的糖尿病患者的诊断和救治或疑难重症的糖尿病患者的诊断和救治,并将已确并将已确诊和病情平稳的患者转回到社区诊和病情平稳的患者转回到社区,进行规范化的社进行规范化的社区管理。区管理。为社区卫生服务机构为社区卫生服务机构(乡镇卫生院乡镇卫生院)医务人员提供医务人员提供技术指导与培训。技术指导与培训。与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开与疾病预防控制机构和社区卫生服务机构协调开展工作。展
16、工作。5 5、健康教育部门、健康教育部门 为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提为开展社区糖尿病防治的组织机构和人员提供健康教育和健康促进理论、技能的培训和供健康教育和健康促进理论、技能的培训和技术指导。技术指导。探索社区糖尿病防治健康教育的方法探索社区糖尿病防治健康教育的方法,并研并研究、开发和制作健康教育的材料。究、开发和制作健康教育的材料。组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进组织开展糖尿病防治的健康教育、健康促进活动。活动。为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指为社区人群提供糖尿病防治知识和技能的指导。导。三、糖尿病的诊断和分型三、糖尿病的诊断和分型 糖尿病是由于胰岛素分泌及糖尿病是由
17、于胰岛素分泌及(或或)作用缺陷引起的以血糖升高为作用缺陷引起的以血糖升高为特征的代谢病。长期血糖控制特征的代谢病。长期血糖控制不佳的糖尿病患者不佳的糖尿病患者,可伴发各种可伴发各种器官器官,尤其是眼、心、血管、肾、尤其是眼、心、血管、肾、神经损害或器官功能不全神经损害或器官功能不全,导致导致残疾或者早亡。残疾或者早亡。1 1、糖尿病的诊断标准、糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意糖尿病诊断是依据临床症状、空腹、任意时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试时间血浆葡萄糖水平或口服葡萄糖耐量试验验(OGTT)的空腹和的空腹和2小时血糖值来进行判定。小时血糖值来进行判定。如果存在三多一
18、少如果存在三多一少(多饮、多食、多尿多饮、多食、多尿,体体重下降重下降)等糖尿病症状等糖尿病症状,并且任意时间血浆并且任意时间血浆葡萄糖水平葡萄糖水平11.lmmol/L(200mg/dl)即可诊即可诊断为糖尿病断为糖尿病,同时同时,如果空腹血浆葡萄糖如果空腹血浆葡萄糖(FPG)水平水平7.Ommol/L(126mg/dl),或者或者OGTT中中2小时血糖小时血糖(PG)水平水平11.lmmol/L(200mg/dl)也可确诊为糖尿病。也可确诊为糖尿病。以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平以上测量的均为静脉血浆葡萄糖水平,用葡用葡萄糖氧化酶法测定。萄糖氧化酶法测定。1 1、糖尿病的诊断标准、糖尿病
19、的诊断标准空腹空腹,指至少指至少8小时内无任何热量摄小时内无任何热量摄入；任意时间入；任意时间,指指1天内任何时间天内任何时间,与上次进餐时间及食物摄入量无关；与上次进餐时间及食物摄入量无关；0GTT是指以是指以75g无水葡萄糖为负无水葡萄糖为负荷量荷量,溶于水内口服溶于水内口服(如为含如为含1分子分子水的葡萄糖则为水的葡萄糖则为82.5g)。2 2、糖调节受损、糖调节受损 以空腹血糖为标准时以空腹血糖为标准时,空腹静脉血糖空腹静脉血糖5.6mmoVL(100mg/dl)7.Ommol/L(126mg/dl)称为空腹血糖称为空腹血糖受损受损(IFG)。以口服葡萄糖耐量试验以口服葡萄糖耐量试验(
20、OGTT)负荷后负荷后2小时血糖为标准时小时血糖为标准时,负荷后负荷后2小时血糖小时血糖7.8mmol/L(140mg/dl)11.lmmol/L(200mg/dl)称为糖耐量减称为糖耐量减低。低。糖尿病及糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准 血糖血糖浓浓度度mmol/L(mg/dl)全全 血血 血血浆浆静脉静脉毛毛细细血管血管静脉静脉糖尿病糖尿病空腹空腹6.1(110)6.1（110）7.0(126)或或负负荷后荷后2小小时时10.0(180)11.1（200）11.1(200)或两者或两者糖耐量减低糖耐量减低(IGT)空腹空腹(如行如行检测检测)6.1(110)6.1（110
21、）7.0(126)及及负负荷后荷后2小小时时6.7(120)7.8（140）7.8(140)10.1(180)11.1（200）11.1(200)糖尿病及糖尿病及IGT/IFG的血糖诊断标准的血糖诊断标准-续续血糖血糖浓浓度度mmol/L(mg/dlmmol/L(mg/dl)全全 血血 血血浆浆静脉静脉毛毛细细血管血管静脉静脉空腹血糖受空腹血糖受损损(IFG)(IFG)空腹空腹5.6(100)5.6(100)5.65.6（100100）6.1(1106.1(110)6.1(110)6.1(110)6.16.1（110110）7.0(126)7.0(126)及及负负荷后荷后2 2小小时时(如行如
22、行检测检测)6.7(120)6.7(120)7.87.8（140140）7.8(140)7.8(140)正常正常空腹空腹5.65.6（100100）5.65.6（100100）6.1(110)6.1(110)负负荷后荷后2 2小小时时6.7(120)6.7(120)7.87.8（140140）7.8(140)7.8(140)3 3、糖尿病的分型、糖尿病的分型 根据目前对糖尿病病因的认识根据目前对糖尿病病因的认识,将糖尿病分为将糖尿病分为1型糖型糖尿病、尿病、2型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖型糖尿病、其他特殊类型糖尿病及妊娠糖尿病四个大类尿病四个大类(表表2),其中其中2型糖尿病占全部糖尿
23、病的型糖尿病占全部糖尿病的90%95%。不同型糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不不同型糖尿病患者在社区中的管理内容和预后是不一样的。一样的。典型的典型的1型糖尿病发病年龄较轻型糖尿病发病年龄较轻,随病程延长发生糖随病程延长发生糖尿病微血管并发症较常见；尿病微血管并发症较常见；2型糖尿病早期就可能型糖尿病早期就可能出现犬血管并发症出现犬血管并发症,如高血压、冠心病或脑卒中如高血压、冠心病或脑卒中,微微血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中有些血管并发症出现较晚；特殊类型糖尿病患者中有些人在基本病因消除后可治愈；许多妊娠糖尿病患者人在基本病因消除后可治愈；许多妊娠糖尿病患者产后糖尿病可消失产
24、后糖尿病可消失,但仍是糖尿病的高危人群。但仍是糖尿病的高危人群。糖尿病的分型糖尿病的分型1型糖尿病(胰岛d细胞破坏导致胰岛素绝对缺乏)(1)免疫介导性 (2)特发性2型糖尿病(从主要以胰岛素抵抗为主伴相对胰岛素不足到主要以胰岛素分泌缺陷为主伴胰岛素抵抗)糖尿病的分型糖尿病的分型-续续其他特殊类型糖尿病 (1)细胞功能遗传缺陷:肝细胞核因子l(HNF-l)基因、葡萄糖激酶(GCK)基因、肝细胞核因子4(HNF-4)基因等 (2)胰岛素作用遗传缺陷:A型胰岛素抵抗、脂肪萎缩性糖尿病等 (3)胰腺外分泌病变:胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化等 (4)内分泌腺病:肢端肥大症、Cus
25、hing综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症等糖尿病的分型糖尿病的分型-续续其他特殊类型糖尿病其他特殊类型糖尿病 (5)药物或化学物诱导:Vacor(杀鼠剂)、戊烷咪、烟酸、糖皮质激素等 (6)感染:先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 (7)免疫介导的罕见类型:“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 (8)伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefelter综合征等妊娠糖尿病妊娠糖尿病(CDM)四、患者的发现和登记四、患者的发现和登记 发现渠道发现渠道 1.机会性筛查机会性筛查:利用就医，社区医生在各种诊疗过程中利用就医，社区医生在各种诊疗过程中,通过
26、检通过检测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血测血糖在就诊者中发现或诊断糖尿病患者。一旦发现空腹血糖糖5.6mmol/L(100mg/dl)，应建议其进行，应建议其进行OGTT检测。检测。2.高危人群筛查高危人群筛查:根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件根据高危人群界定的条件和特点，对符合条件的对象进行血糖筛查。的对象进行血糖筛查。3.健康档案：健康档案：通过以往建立人群健康档案、基线调查，或者糖通过以往建立人群健康档案、基线调查，或者糖尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。尿病筛查时的血糖检测结果发现糖尿病患者。4.健康体检健康体检:定期或不定期的从业人员健康体检定期或不
27、定期的从业人员健康体检,单位组织健单位组织健康检查时检出糖尿病患者。康检查时检出糖尿病患者。5.主动监测：主动监测：通过健康教育，促进患者或高危人群主动监测血通过健康教育，促进患者或高危人群主动监测血糖，发现糖尿病患者。糖，发现糖尿病患者。6.收集社区内已确诊患者信息：收集社区内已确诊患者信息：利用家庭访视等机会利用家庭访视等机会,收集不在收集不在社区确诊的糖尿病患者信息。社区确诊的糖尿病患者信息。患者的发现和登记患者的发现和登记-续续糖尿病高危人群界定条件糖尿病高危人群界定条件 符合下列任一项条件者即为高危人群。符合下列任一项条件者即为高危人群。1.曾有轻度血糖升高曾有轻度血糖升高(IFG和
28、和1GT)者。者。2.有糖尿病家族史者有糖尿病家族史者(双亲或同胞患糖尿病双亲或同胞患糖尿病)。3.肥胖和超重者肥胖和超重者体重指数（体重指数（BMI）24Kg/m2。4.妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿妊娠糖尿病患者或曾经分娩巨大儿(出生体重出生体重4Kg)的妇女。的妇女。5.高血压患者高血压患者(血压血压140/90mmHg)和和(或或)心脑血管心脑血管病变者。病变者。6.有高密度脂蛋白胆固醇降低有高密度脂蛋白胆固醇降低(35mg/dl,即即0.91mmol/L)和和(或或)高甘油三酯血症高甘油三酯血症(250mg/dl,即即2.75mmol/L)者。者。7.年龄年龄45岁以上岁以上,且常年
29、不参加体力活动者。且常年不参加体力活动者。患者的发现和登记患者的发现和登记-续续 建议对高危人群每年检测一次建议对高危人群每年检测一次空腹血糖和空腹血糖和/或进行或进行OGTTOGTT；高血；高血压患者应每年检测一次空腹血压患者应每年检测一次空腹血糖和糖和/或进行或进行OGTTOGTT；4545岁以上血岁以上血糖控制正常者糖控制正常者3 3年后复查。年后复查。患者的发现和登记患者的发现和登记-续续进一步确诊 对通过筛查或体检发现的血糖异常者,需根据诊断的标准方法进一步确诊；对于血糖处于临界水平者,两周后重复检测空腹血糖或OGTT,以进一步明确诊断。患者的发现和登记患者的发现和登记-续续登记登记
30、 1.对象对象 对新确诊或各种方式发现的糖尿病患对新确诊或各种方式发现的糖尿病患者及糖调节受损者者及糖调节受损者,要进行患者信息的登记。要进行患者信息的登记。2.登记内容登记内容 对于首次确诊的糖尿病患者及首对于首次确诊的糖尿病患者及首次进入社区管理的糖尿病患者次进入社区管理的糖尿病患者,首先填写首先填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(首页首页)”(附录附录2),筛查出筛查出来的糖调节受损者应纳入高危人群管理。来的糖调节受损者应纳入高危人群管理。有条件的地区应该将患者信息录入计算机。有条件的地区应该将患者信息录入计算机。患者的发现和登记患者的发现和登记-续续糖尿病患者管理信息主要包括以下几
31、糖尿病患者管理信息主要包括以下几个方面个方面:(1)基本信息。基本信息。(2)糖尿病患病一般信息。糖尿病患病一般信息。(3)目前并发症或合并症情况。目前并发症或合并症情况。(4)最近一次检查结果。最近一次检查结果。(5)近期治疗情况。近期治疗情况。消耗消耗消耗消耗消耗消耗摄入摄入摄入摄入摄入摄入=体重适中体重适中代谢正常代谢正常体重超重体重超重代谢紊乱代谢紊乱体重降低体重降低抗病能力抗病能力下降下降健康管理工作重点饮食、运动能量平衡有效运动量化管理五、患者的随访管理五、患者的随访管理 目的目的 1评估治疗效果评估治疗效果,及时调整治疗方案及时调整治疗方案,规范治疗规范治疗,提高患者规范治疗的依
32、从性提高患者规范治疗的依从性,促进血糖稳定维促进血糖稳定维持目标水平。持目标水平。2有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平有效控制血糖、血压、血脂等相关指标水平,预防或延缓糖尿病并发症。预防或延缓糖尿病并发症。3监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发监测血糖、血压、血脂、并发症和相关伴发疾病的变化。疾病的变化。4充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优充分发挥综合医院和社区卫生服务机构的优势势,使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的使不同情况的糖尿病患者既可得到有效的治疗和连续的照顾治疗和连续的照顾,又能减轻医疗负担。又能减轻医疗负担。1、患者的随访管理、患者的随访管理原则原则 1个体化个体化 根
33、据患者病情确定分类管理水平根据患者病情确定分类管理水平,同时考虑同时考虑患者个人需求、心理及家庭等因素患者个人需求、心理及家庭等因素,制定个体化的随制定个体化的随访计划。访计划。2综合性综合性 干预和管理应包括干预和管理应包括:非药物治疗非药物治疗,药物治疗药物治疗,相关指标和并发症监测相关指标和并发症监测,健康教育健康教育,患者自我管理及其患者自我管理及其支持等综合性措施。支持等综合性措施。3参与性参与性 开发患者主动参与的意愿开发患者主动参与的意愿,提高患者主动参提高患者主动参与的能力与的能力,为患者提供咨询等健康指导。为患者提供咨询等健康指导。4及时性及时性 定期为患者进行病情、并发症和
34、相关危险因定期为患者进行病情、并发症和相关危险因素的评估素的评估,及时发现问题及时发现问题,并采取适当的干预措施。并采取适当的干预措施。5连续性连续性 以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶以社区卫生服务机构常规随访、综合医院阶段性诊疗段性诊疗,结合患者日常自我管理结合患者日常自我管理,组成对糖尿病患者组成对糖尿病患者的连续、动态管理。的连续、动态管理。1、患者的随访管理、患者的随访管理方式方式 1门诊随访门诊随访 门诊医生利用患者就诊时开展患者管理门诊医生利用患者就诊时开展患者管理,并并按照要求填写按照要求填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(随访记录卡随访记录卡)”(附附录录3)。2家庭
35、随访家庭随访 有条件的社区有条件的社区,医生通过上门服务进行患者医生通过上门服务进行患者管理管理,并按照要求填写并按照要求填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(随访记录卡随访记录卡)”。3电话随访电话随访 对能进行自我管理的患者且本次随访没有检对能进行自我管理的患者且本次随访没有检查项目的查项目的,可以电话方式进行随访可以电话方式进行随访,填写填写“糖尿病患者管糖尿病患者管理卡理卡(随访记录卡随访记录卡)”。4集体随访集体随访 社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形社区医生在社区设点定期开展讲座等多种形式的糖尿病健康教育活动时集体随访式的糖尿病健康教育活动时集体随访,应按照要求对患应按照要求
36、对患者逐一填写者逐一填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(随访记录卡随访记录卡)”,并通并通知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。知患者到社区卫生服务机构做相应的检查。1、患者的随访管理、患者的随访管理内容内容 规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面规范的糖尿病患者随访管理内容应包括以下几个方面:1了解与评估了解与评估 了解患者病情了解患者病情,评估治疗情况。评估治疗情况。2非药物治疗非药物治疗 了解行为改变情况了解行为改变情况,调整非药物治疗方案调整非药物治疗方案,教会患教会患者改变或消除行为危险因素的技能。者改变或消除行为危险因素的技能。3药物治疗药物治疗 了解患者就诊和药物使用
37、情况了解患者就诊和药物使用情况,评价药物治疗的效评价药物治疗的效果果,指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者指导患者正确使用管理手册。对于治疗效果不佳的患者,应应督促其到综合医院调整治疗方案。督促其到综合医院调整治疗方案。4监测检查指标监测检查指标 根据糖尿病分类管理要求根据糖尿病分类管理要求,督促患者定期检查督促患者定期检查血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器血糖、血压、糖化血红蛋白及相关并发症。发现患者出现靶器官损害可疑情况时官损害可疑情况时,及时督促患者到综合医院检查。及时督促患者到综合医院检查。5健康教育健康教育 有针对性地进行健康教育。有针对性地进行健康教
38、育。6患者自我管理技能指导患者自我管理技能指导 了解、检查患者自我管理的情况了解、检查患者自我管理的情况,对对其进行医学指导其进行医学指导,提供必要的知识和技能支持。提供必要的知识和技能支持。1、患者的随访管理、患者的随访管理步骤步骤 1、社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者、社区卫生服务机构对首次被诊断为糖尿病的患者,要要求求:(1)填写填写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(首页首页)”(附录附录2)。(2)填写填写“社区糖尿病患者转诊单社区糖尿病患者转诊单(社区社区综合医院综合医院)”(附录附录5),将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作将患者转到综合医院内分泌科或糖尿病科作进一步
39、确诊进一步确诊,并制定综合治疗方案。并制定综合治疗方案。(3)由患者携带由患者携带“社区糖尿病患者转诊单社区糖尿病患者转诊单(社区社区综合医综合医院院)”到综合医院确诊。到综合医院确诊。(4)对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者对由综合医院转回社区卫生服务机构的糖尿病患者,查看查看“综合医院糖尿病患者转诊单综合医院糖尿病患者转诊单(综合医院综合医院社区社区)”(附录附录6)和综合治疗方案和综合治疗方案,纳入随访管理。纳入随访管理。1、患者的随访管理、患者的随访管理步骤步骤 2对已在其他医院确诊的糖尿病患者对已在其他医院确诊的糖尿病患者,社区医务人员社区医务人员要补填要补填“糖尿病患者管
40、理卡糖尿病患者管理卡(首页首页)”,记录患者糖尿记录患者糖尿病管理类别和其他危险因素情况病管理类别和其他危险因素情况,纳入随访管理。纳入随访管理。3既往已经进入社区管理的患者既往已经进入社区管理的患者,要补全要补全“糖尿病患糖尿病患者管理卡者管理卡(首页首页)”。4根据临床情况和根据临床情况和(或或)综合治疗方案综合治疗方案,判断患者需要判断患者需要进行管理的类别进行管理的类别(常规管理或强化管理常规管理或强化管理),并为患者制并为患者制定个体化的随访管理计划。定个体化的随访管理计划。5社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守社区医务人员要让患者充分了解随访计划及遵守计划的重要性和必要性。计
41、划的重要性和必要性。1、患者的随访管理、患者的随访管理步骤步骤 6每次随访时每次随访时,社区医生应监测患者的血糖、血压社区医生应监测患者的血糖、血压,以以及各种危险因素和临床情况的变化及各种危险因素和临床情况的变化,并观察疗效并观察疗效,认真填认真填写写“糖尿病患者管理卡糖尿病患者管理卡(随访记录卡随访记录卡)”(附录附录3),同时要同时要让患者了解自己的病情。让患者了解自己的病情。7提醒患者下一次随访时间提醒患者下一次随访时间,由社区护士在每次随访日由社区护士在每次随访日期前期前23天通知患者天通知患者,并提醒患者注意事项。并提醒患者注意事项。8社区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转社
42、区卫生服务机构应将符合转诊条件的患者及时转到综合医院到综合医院,并填写并填写“糖尿病患者转诊单糖尿病患者转诊单(社区社区综合医综合医院院)”,由患者带到综合医院就诊。由患者带到综合医院就诊。9综合医院专科医务人员要为新诊断的以及社区转来综合医院专科医务人员要为新诊断的以及社区转来的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案的糖尿病患者制定或调整个体化的治疗方案,并按照规并按照规定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构。定将符合条件的患者转回社区卫生服务机构。10社区糖尿病患者管理流程社区糖尿病患者管理流程(附录附录4)。2 2、分、分 类类 管管 理理 在进行患者管理前在进行患者管理前,社区医生首社区
43、医生首先要判断患者是属于常规管理先要判断患者是属于常规管理,还是强化管理的身份。并根据还是强化管理的身份。并根据管理的类别管理的类别,确定随访内容和频确定随访内容和频度。度。2 2、分、分 类类 管管 理理1 1常规管理常规管理(1)定义定义 是指通过常规的治疗方法是指通过常规的治疗方法,包括饮食、包括饮食、运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床运动等生活方式的改变及符合患者病因和临床阶段分型而制定的个体化方案阶段分型而制定的个体化方案,就能有效控制就能有效控制患者的糖、脂代谢患者的糖、脂代谢,以及血压、糖化血红蛋白以及血压、糖化血红蛋白(HbA1c)等指标在目标范围以内的管理。等指标在目标
44、范围以内的管理。(2)对象对象 血糖水平比较稳定；无并发症或并发血糖水平比较稳定；无并发症或并发症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。症稳定的患者；不愿参加强化管理的患者。(3)内容和频度内容和频度 对常规管理的患者对常规管理的患者,要求随访每要求随访每年至少年至少6次。内容如下次。内容如下:2 2、分、分 类类 管管 理理1 1常规管理常规管理 A了解患者病情、治疗和随访管理情况了解患者病情、治疗和随访管理情况 每次随访都应了解患者的症状、体征每次随访都应了解患者的症状、体征,血糖、血压、血糖、血压、血脂等糖尿病及其并发症的变化血脂等糖尿病及其并发症的变化,以及药物治疗、非以及药物治疗、非药
45、物治疗、患者自我管理和随访等情况。药物治疗、患者自我管理和随访等情况。B非药物治疗非药物治疗 饮食治疗；饮食治疗；运动治疗；运动治疗；心理辅导。心理辅导。2 2、分、分 类类 管管 理理1 1常规管理常规管理C药物治疗药物治疗 合理用药指导合理用药指导,每每2个月至少评估个月至少评估1次治疗效次治疗效果果,根据病情及时调整治疗方案。根据病情及时调整治疗方案。D健康教育和患者自我管理健康教育和患者自我管理糖尿病及其并发症防治的知识和技能；糖尿病及其并发症防治的知识和技能；增加患者随访管理的依从性；增加患者随访管理的依从性；患者自我管理知识和技能。患者自我管理知识和技能。2 2、分、分 类类 管管
46、 理理1 1常规管理常规管理 E临床监测指标临床监测指标 社区不能检测的项目社区不能检测的项目,社区医生应督促患者到综合医院进行检查社区医生应督促患者到综合医院进行检查,并要求将并要求将结果反馈到社区卫生服务机构结果反馈到社区卫生服务机构,做好记录。做好记录。血糖检测血糖检测(包括患者自检包括患者自检):要求患者至少每要求患者至少每2周检测周检测1次空腹血糖和次空腹血糖和(或或)1次餐后次餐后2小时血糖；小时血糖；糖化血红蛋白检测糖化血红蛋白检测:最好最好3个月个月1次次,至少至少1年年1次次,让患者了解监测糖化血让患者了解监测糖化血红蛋白的意义；红蛋白的意义；血压测量血压测量:伴有高血压的患
47、者至少每周测量伴有高血压的患者至少每周测量1次；不伴有高血压的患者次；不伴有高血压的患者,3个月至少测量个月至少测量1次血压；次血压；血脂检测血脂检测:血脂正常者每年至少测量血脂正常者每年至少测量1次；次；视网膜检查视网膜检查:每年至少检测每年至少检测1次次,增殖期视网膜病变患者增殖期视网膜病变患者,随时眼科就诊；随时眼科就诊；尿微量白蛋白检测尿微量白蛋白检测:每年至少检测每年至少检测1次次,有条件者每半年检测有条件者每半年检测1次；首次发次；首次发现尿白蛋白异常者现尿白蛋白异常者,应该在半年以内再次复查应该在半年以内再次复查,以确诊或排除肾病；以确诊或排除肾病；心电图心电图(ECG)检查检查
48、:每年至少每年至少1次；次；神经病变检查神经病变检查:每年至少每年至少1次次,有病变的及时就诊；有病变的及时就诊；足部检查足部检查:每年至少每年至少1次次,有病变的视病情严重程度加强随访。有病变的视病情严重程度加强随访。2 2、分、分 类类 管管 理理2强化管理 (1)定义 是指在常规管理的基础上,对强化管理对象实行随访内容更深入、随访频度更高、治疗方案调整更及时的管理。(2)对象 符合以下条件的患者应实行强化管理。已有早期并发症；自我管理能力差；血糖控制情况差；其他特殊情况：如妊娠、围手术期、1型糖尿病包括成人迟发性自身免疫性糖尿病(LADA)；治疗上有积极要求；相对年轻,病程短。(3)内容
49、和频度 内容与常规管理相同,频度要求每年随访至少12次。具体要求参照表3。例3、血糖控制效果评估、血糖控制效果评估 糖化血红蛋白是反映糖化血红蛋白是反映23个月个月血糖控制水平的良好指标血糖控制水平的良好指标,空腹空腹血糖和餐后血糖可以反映测量血糖和餐后血糖可以反映测量时血糖状况。血糖控制效果指时血糖状况。血糖控制效果指标及标准标及标准 血糖控制效果评估血糖控制效果评估糖尿病控制目标糖尿病控制目标(亚洲一太平洋地区亚洲一太平洋地区2型糖尿病政策组型糖尿病政策组)理想理想良好良好差差血糖血糖(mmol/L)HbAlc(%)血血压压(mmHg)BMI(kg/m2)TC(mmol/L)HDL-C(m
50、mol/L)TG(mmol/L)LDL-C(mmol/L)*空空 腹腹非空腹非空腹男男 性性女女 性性4.46.l4.48.06,5130/8025244.51.11.52.67.010.06.57.5130/80140/9027264.51.10.91.52.22.63.37.010.07.5140/9027266.00.92.23.3六、患者的转诊六、患者的转诊 糖尿病患者在社区卫生服务机构和综糖尿病患者在社区卫生服务机构和综合医院之间进行转诊合医院之间进行转诊,可以合理利用卫生可以合理利用卫生资源资源,充分发挥各级综合医院和社区卫生充分发挥各级综合医院和社区卫生服务机构各自的优势服务机构