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1、二级医院评审应 知 应 会 手 册 第八章 院感管理第一节 医院感染基础知识1、医院感染管理三级网络组织：医院感染管理委员会，医院感染管理科，科室医院感染管理小组。医院感染：指住院患者在医院内获得的感染，包括在住院期间发生的感染和在医院内获得出院后发生的感染；但不包括入院前已开始或入院时已存在的感染。医院工作人员在医院内获得的感染也属于医院感染。属于医院感染的情况有：（1）无明确潜伏期的感染，规定入院48小时后发生的感染为医院感染；有明确潜伏期的感染，自入院时起超过平均潜伏期发生的感染为医院感染。（2）本次感染直接与上次住院有关（3）在原有感染基础上出现其他部位新的感染（除外脓毒血症迁徙灶），
2、或在原感染已知病原体基础上又分离出新的病原体（排除污染和原来的混合感染）的感染。（4）新生儿在分娩过程中和产后获得的感染。（5）由于诊疗措施激活的潜在性感染，如疱疹病毒、结核杆菌等的感染。（6）医务人员在医院工作期间获得的感染。不属于医院感染的情况有：（1）皮肤黏膜开放性伤口只有细菌定植而无炎症表现。（2）由于创伤或非生物性因子刺激而产生的炎症表现。（3）新生儿经胎盘获得（出生后48小时内发病）的感染，如单纯疱疹，弓形体病，水痘等。（4）患者原有的慢性感染在医院内急性发作。医院感染病例报告要求：（1）按照医院感染诊断标准进行诊断，经管医生发现确诊病例，及时填写医院感染病例监测报告卡24小时以内
3、上报医院感染管理科。如患者在住院期间发生多次感染，每次均需报告。（2）对各科上报的感染病例，医院感染专职监控医师必须核实。（3）当出现医院感染暴发或疑似医院感染暴发时，应按医院感染暴发应急预案的要求上报和处置。医院感染监测控制指标：（1）类切口感染率0.5%；（2）医院感染发病率8%，实查率96%；（3）各类环境空气，物体表面菌落总数卫生标准（4）使用中的消毒剂：消毒后的内镜合格标准为细菌总数20 CFU/件;其他使用中消毒液的菌落总数应100 CFU/ml。（5）使用中的紫外线灯管（30W）辐射照度值应70W/cm2，灯管累计使用时间超过1000小时应更换。7.控制医院感染最简单有效的方法是
4、：做好手卫生。8.接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率不低于30%，限制使用级抗菌药物送检率达50%，特殊使用级抗菌药物送检率达80%。环境类别空气平均菌落数a物表平均菌落数CFU/cm2CFU/皿CFU/m3类环境洁净手术部符合GB50333要求1505.0其他洁净场所4.0（30min）b类环境4.0（15min）5.0类环境4.0（5min）10.0类环境4.0（5min）10.0a CFU/皿哦平板暴露法,CFU/m3为空气采样器法 b 平板暴露法检测时的平板暴露时间。第二节 医院感染暴发应急处置1.医院感染暴发的院内报告程序与时限：各科室人员发现以下情形时，首先报告科主任或其
5、他医院感染管理小组成员，经初步判断后，应当于2小时内向医院感染管理科报告。短时间内出现3例以上临床症侯群相似，怀疑有共同感染源的感染病例。短时间内出现3例以上怀疑有共同感染源或感染途径的感染病例。短时间内发生3例以上同种同源感染病例。发生特殊病原体或者新发病原体的医院感染。可能造成重大公共影响或严重后果的医院感染。2.医院感染暴发控制措施：查找感染源。分析引起感染的因素。对感染者积极实施医疗救治，根据病原学检测结果，合理使用抗菌药物。控制感染源，切断感染途径。医疗废物严格分类处理。在调查处置结束后，应及时总结经验教训，制定防范措施。第三节 医务人员手卫生1、手卫生质控标准：医务人员（包括在本科
6、室轮转、进修、实习人员、保洁人员等）手卫生知识知晓率100%，要求洗手方法正确率95%（重点科室达 100%），手卫生依从率95%，卫生手消毒细菌菌落总数应 10cfu/cm2，外科手消毒细菌菌落总数应5cfu/cm2.2、手卫生：指医务人员洗手，卫生手消毒和外科手消毒的总称。3、卫生手消毒：指医务人员用速干消毒剂揉搓双手，以减少手部暂居菌的过程。4、外科手消毒：指外科手术前医务人员用肥皂（液）或抗菌皂（液）和流动水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和减少常居菌的过程。使用的手消毒剂可具有持续抗菌活性。5、六步洗手法：口诀：内、外、夹、弓、大、立；六步揉搓双手至少15秒钟。6、洗手与卫生
7、手消毒应遵循的原则是：（1）当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用肥皂（皂液）和流动水洗手。（2）手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂消毒双手代替洗手。7.下列情况下应先洗手，然后进行卫生手消毒：接触患者的血液、体液、分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。直接为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物后。8.外科手消毒应遵循的原则：（1）先洗手，后消毒。（2）不同患者手术之间、手套破损或手被污染时，应重新进行外科手消毒。9.WHO推荐的手卫生五个指证：口诀：二前三后。二前：（1）接触患者之前；（2）清洁/无菌操作前；三后：（1）触患者血液、体液和分泌物后；（2）接触
8、患者之后；（3）接触患者环境之后。第四节 医疗废物管理1、医疗废物分五类：感染性废物、病理性废物、损伤性废物、药物性废物、化学性废物。医疗废物都应放入标有明显的医疗废物标识的黄色塑料 袋（桶）中，生活垃圾用黑色垃圾袋收集。2、医疗废物管理要求：分类收集，密闭运送、严格交接、认真填写登记交接记录本，医疗废物暂时贮存时间最长不超过48小时。医疗废物交接登记、转运联单至少应保存3年。3、医疗废物的处置要求：（1）根据医疗废物的类别，将医疗废物分置于符合规定的包装物或容器内。盛放的医疗废物达到包装物的3/4时，应当使用有效封口，使包装封口紧实、严密、贴上标签（标签上注明日期、废物类别、科室）。包装袋不
9、得有渗漏、破裂、穿孔。利器盒不可以复用，标签贴在封口处。（2）包装物或者容器的外表面被感染性废物污染时，应当对被污染处进行处理或者增加一层包装。（3）医疗废物中病原体的培养基，标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，应当首先在产生地点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按感染性废物收集处理。（4）隔离的传染病患者或者疑似传染病患者产生的具有传染性的排泄物，应当按照国家规定严格消毒，达到国家规定的排放标准后方可排入污水处理系统。（5）传染病患者或者疑似传染病患者产生的医疗废物应当使用双层包装物，并及时密封。传染患者或者疑似传染患者产生的生活垃圾按照医疗废物进行管理和处置。（6）损伤性废物须统一放入
10、利器盒；（7）手术切除可辨认的人体残肢或脏器按尸体处理，交殡仪馆火化，火化前必须严格执行审批和移交手续；废弃的肉眼难以识别的人体组织。器官按病理性废物处理。（8）放入包装物或者容器内的感染性废物、病理性废物、损伤性废物不得取出。（9）注意手卫生、防护用品、工具的使用，做好职业安全防护，预防针刺伤。（10）禁止买卖医疗废物。4、血液溅撒的处理：如处理医疗废物时不慎将血液溅撒在地面，墙壁、家具上，可先用吸收性材料吸收清理，再用消毒剂和清水清洁消毒污染的区域，清洗，消毒工具，处理防护用品，最后洗手。消毒采用500mg/L有效氯的含氯消毒液擦拭，作用30min。第五节 消毒隔离与无菌物品管理1、消毒灭
11、菌的基本原则是：(1)进入人体组织。无菌器官的医疗器械。器具和物品必须达到灭菌水平。（2）接触皮肤，黏膜的医疗器械，器具和物品必须达到消毒水平。（3）各种用于注射、穿刺、采血等有创操作的医疗器具必须一用一灭菌。医疗机构使用的消毒药械。一次性医疗器械和器具应当符合国家有关规定。一次性使用的医疗器械，器具不得重复使用。2、消毒、灭菌基本程序是：一般器械：清洗-消毒或灭菌。特殊感染（朊毒体，炭疽，破伤风）器械：消毒-清洗-消毒或灭菌。原则上各科可以重复使用的医疗器械统一集中到消毒供应中心进行消毒灭菌。3、无菌物品、药液开启后使用时间规定：消毒剂、药液、无菌物品、使用后注明开启时间。（1）无菌纱布、棉
12、球罐开启后使用时间不得超过24H。（2）开启纯化水有效期为24 H。（3）配制的肝素封管液有效期4H，抽出的封管液注明抽出时间，有效期为2H。（4）抽出的药液如未能及时注射，应注明抽取时间，超过2小时后不得使用。（5）小包装碘伏、酒精开启后有效期7天。（6）使用裸高压灭菌的无菌器械（如持物钳），裸放无菌盘/容器内，有效期不得超过4H。（7）高压灭菌后的物品（温度低于24度，湿度低于70%的环境中）纺织品包装的无菌物品有效期为10-14天；其他环境存放有效期为7天；使用一次性纸塑包装袋、医用无纺布包装的无菌物品，有效期为6个月；硬质容器包装的无菌物品，有效期为6个月。（8）含氯消毒剂要求现配现用
13、（消毒液配置后都必须标明配置时间、失效时间），使用中要加盖保存，使用时间不得超过24小时。使用中的戊二醛最长使用时间不的超过7天。4、地面的清洁与消毒要求：当地面无明显污染情况下，通常采用湿式清扫，用清水或清洁剂拖地每日1-2次，保持清洁；当有血液、分泌物、排泄物等污染时，应先用400-700mg/L含氯消毒剂适量倒在污染地面30分钟后，用拖把拖干净，拖把用500mg/L含氯消毒液浸泡30分钟后，清洗干净，晒干备用。5、使用氧气湿化瓶应注意的事项：连续使用氧气湿化瓶应24小时更换，置500mg/L含氯消毒剂浸泡30分钟，冲洗后干燥备用，湿化液应使用灭菌水。一次性使用的氧气湿化瓶，注明启用时间，
14、有效期按产品说明，如苏扶清牌不得超过4天。隔离通常分为：接触传播的疾病隔离、飞沫传播的疾病隔离、空气传播的疾病隔离。隔离标识的颜色：接触隔离（蓝色）；空气隔离（黄色）；飞沫隔离（粉色）。隔离应遵循：“标准预防”+“基于疾病传播途径的预防”的原则。接触传播的疾病隔离与预防：接触经接触传播疾病如肠道感染，多重耐药菌感染。皮肤感染的患者，在标准预防的基础上，还应采用接触传播的隔离与预防。患者的隔离：患者住单间病房，或同种疾病的患者可以住同一间病房。应限制患者的活动范围，减少转运。（2）医务人员的防护：接触患者血液、体液。分泌物等时应戴手套，离开隔离病室前，接触污染物品后用摘除手套，洗手和手消毒。手上
15、有伤口时应戴双层手套；进入隔离病室，从事可能污染工作服的操作时，应穿隔离衣，离开病室前，脱下隔离衣，按要求悬挂，每天更换清洗与消毒，或使用一次性隔离衣，用后按医疗废物管理要求进行处置。（3）物表与环境要求：所有仪器设备用后应清洁、消毒和/或灭菌。体温表、听诊器。血压计等应专用。每天定期擦拭物体表面或消毒，抹布用后消毒；患者出院后终末消毒，医疗废物密封运送。飞沫传播的疾病隔离与预防：接触经飞沫传播的疾病，如白日咳，白喉，流行性感冒，病毒性腮腺炎，流行性脑脊髓膜炎等，在标准预防的基础上，还应采用飞沫传播的隔离预防。（1）患者的隔离；限制患者活动范围，病情允许时，患者应戴口罩；应减少转运，探视者应戴
16、外科口罩，加强病房通风，或进行空气消毒。（2）医护人员的预防：应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品，近距离接触患者（1m以内）,应戴帽子、医用防护口罩，进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或面罩，穿隔离衣或防护服，当接触患者及其血液，体液，分泌物，排泄物等物质时应戴手套，脱去手套等防护用品后应认真洗手或进行手消毒。（3）患者出院后终末消毒，医疗废物密封运送。空气传播的疾病隔离与预防：接触经空气传播的疾病，如肺结核，水痘等，在标准预防的基础上，还应采用空气传播的隔离和预防。（1）患者的隔离：无条件收治时，应尽快转送至有条件收治呼吸道传染病的
17、医疗机构进行收治，并注意转送过程中医务人员的防护，有条件时，应收住在负压病房，患者住单间或同种感染患者住同一间病室；病情允许时，患者应戴外科口罩，定期更换，并限制其活动范围，保持门窗关闭，定期进行严格的空气消毒。（2）医务人员的防护：应严格按照区域流程，在不同的区域，穿戴不同的防护用品，离开时按要求摘脱，并正确处理使用后物品；进入确诊或可疑传染病患者病房时，应戴帽子，医用防护口罩，并注意口鼻连接处结合紧密，及时更换；进行可能产生喷溅的操作时，应戴护目镜或防护面罩，穿隔离衣或防护服；接触患者血液，体液，分泌物等时戴手套。（3）患者出院后终末消毒，医疗废物密封运送。标准预防：是指认定患者的血液，体
18、液，分泌物，排泄物均具有传染性，必须进行隔离，不论是否明显的血迹污染或是否接触非完整的皮肤与黏膜，接触上述物质者，必须采取防护措施。标准预防措施主要有：（1）手卫生（2）正确使用个人防护用品。（3）呼吸卫生和咳嗽礼仪。（4）防止针头或者其他锐器损伤。（5）医疗废物管理。（6）环境和设备的清洁与消毒。病房三区及拖把颜色标识规定：病房分区范 围拖把颜色标识清洁区工作人员值班室，卫生间，更衣室，浴室以及储物间，配餐间等绿色，黑色：卫生间半污染区换药室，治疗室，办公室，护士站，内走廊，患者用后的物品，医疗器械等的处理室黄色污染区病室，洗污间，以及患者入院，出院处理室等。红色第六节 多重耐药菌管理1.多
19、重耐药:同时对三类以上抗菌药物耐药为多重耐药，对五类以上抗菌药物耐药为泛耐药。要求监测报告的多重耐药菌有：CRE-耐碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌，KPC-产碳青霉烯酶的肠杆菌科细菌，MRSA-耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，VRSA-耐万古霉素金黄色葡萄球菌，VRE-耐万古霉素肠杆菌，CR-AB-耐万古霉类抗菌药物鲍曼不动杆菌，MDR/PDR-PAE-多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌，PRSP-耐青霉素肺炎链球菌等。2.细菌耐药预警机制：对细菌耐药率超过30%的抗菌药物，应将预警信息及时通报有关医疗机构和医务人员。对细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应该慎重经验用药。对细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应该参照
20、药敏试验结果用药。对细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应该暂停该类抗菌药物的临床应用，根据细菌耐药监测结果再决定是否恢复临床应用。多重耐药菌感染传播:多重耐药菌感染主要通过接触传播多重耐药菌监测报告要求：详见医院感染应知应会预防和控制多重耐药菌的传播措施：（1）严格实施隔离措施。（2）严格执行手卫生。（3）切实遵守无菌技术操作规程。（4）防护用品的使用。（5）加强医院环境卫生管理。（6）抗生素的合理使用。（7）如多重耐药菌感染未治愈或未清除，患者需要转科，医师应在转科记录中说明。（8）耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA）患者临床症状好转或治愈，连续两次培养阴性（每次间隔24小时），方可解除隔离。
21、其他多重耐药菌临床症状好转或治愈可以解除隔离。（9）医疗废物管理。（10）终末消毒。（11）培训宣教。第七节 重点部位医院感染防控1.手术切口感染:手术切口感染主要感染病原菌时葡萄球菌（金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌），其次时肠道杆菌科细菌（大肠杆菌，肠杆菌属，克雷伯菌属等）。2.手术部位感染（SSI）:手术部位感染（SSI）是指术后30天内发生在表层切口，深层切口，器官或腔隙性感染，以及有植入物滞留体内的手术1年内发生的与手术有关并涉及深层切口和器官或腔隙的感染。手术部位感染预防与控制措施：（1）根据指南预防性使用抗菌药物；正确选择抗菌素品种，术前0.5-2小时使用抗菌药物。（2）正确脱
22、毛方法：避免不必要备皮，术前即刻，减少损伤。（3）手术期间给患者保暖。（4）围术期血糖控制正常水平。（5）缩短术前住院时间。呼吸机相关性肺炎（VAP）：是指气管插管或气管切开的患者，在接受机械通气48小时后发生的肺炎。撤管。拔管48小时内发生的肺炎，仍属VAP。呼吸机相关性肺炎（VAP）的预防与控制措施：（1）如无禁忌证，应将床头抬高30-45度;(2)口腔护理，每次/2-6H；（3）每天评估是否可以撤机和拔管，减少插管天数。5导管相关血流感染（CRBSI）：是指带有血管内导管或者拨除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（38度），寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外没有
23、其他明确的感染源。实验室微生物学检查显示；外周静脉血培养细菌或真菌阳性；或者从导管段和外周血培养出相同种类，相同药敏结果的致病菌。导管相关血流感染预防与控制措施：（1）置管时最达限度的无菌屏障。（2）皮肤消毒。（3）尽量避免使用股静脉部位穿刺。（4）严格执行手卫生规则。（5）每天评估是否需要继续留置导管。（6）导管的护理。6.导尿管相关尿路感染：是指患者留置导尿管后，或者拔除导尿管48小时内发生的泌尿系统感染（包括无症状性菌尿症）。导尿管相关尿路感染的预防控制措施：（1）严格遵循无菌操作技术原则留。(2)密闭导尿。（3）防逆流导尿。（4）每天评估是否可以拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。7
24、.皮肤软组织感染的预防与控制措施：（1）注意个人卫生，保持皮肤清洁干燥。(2)积极治疗或纠正可引起皮肤软组织感染的疾病或危险因素。（3）预防褥疮发生。（4）认真执行无菌操作规程。（5）严格执行手卫生。第八节 安全注射与职业安全防护1.安全注射：是指对接受注射者无害，实施注射操作的医务人员不暴露于可避免的风险，以及注射后的废弃物不对环境和他人造成危害。2.职业安全防护血源性病原体感染职业安全防护应遵照标准预防的原则。医务人员职业暴露报告处置流程（要求相关人员知晓率100%，应知道：一冲二挤三消四报告的内容）（1）局部应急处理措施：体表接触污染的血及体液，应迅速脱去被污染的衣物，更换清洁衣物。用肥
25、皂液和流动水清洗被污染的皮肤，用生理盐水冲洗被污染的粘膜。如有伤口，应当轻轻由近心端向远心端挤压，避免挤压伤口局部，尽可能挤出损伤处的血液，再用肥皂水和流动水进行冲洗。受伤部位的伤口冲洗后，应当用消毒液，如用75%酒精或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口；被接触的粘膜，应当反复用生理盐水冲洗干净。（2）报告程序：医务人员一旦发生血源性病原体职业暴露，应报告医院感染管理小组成员，在医院感染管理手册上进行登记，然后立即（2小时内，HIV职业暴露1小时内）报告医院感染管理科，同时报告预防保健科。物业人员一旦发生血源性病原体职业暴露，应报告医院感染管理小组成员，在医院感染管理手册上进行登记，然后立即报告医院感染管理科，同时报告物业公司管理办。医院感染管理科接报告时详细询问源患者病史，评估被传染的风险；对暴露者进行免疫评估，填写医务人员职业暴露情况登记表，提出暴露后预防措施（PEP）处理意见，建立职业暴露档案，进行监测与随访。发生HIV职业暴露时由医院感染管理科出具职业暴露证明，联系余干县疾病预防控制中心艾滋病性病防治科，暴露者带证明前去咨询。在节假日及夜间发生职业暴露后，应立即报告总值班室，总值班室应立即联系医院感染管理科值班人员处理（电话指导，必要时到现场）。