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1、二级医院评审应 知 应 会 手 册 其次章 医疗平安1、严格执行查对制度，识别患者身份、严格执行查对制度，识别患者身份（1）我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，运用就诊卡可获得精确的）我院门诊患者的唯一标识是就诊卡，运用就诊卡可获得精确的患者信息；门急诊病人运用姓名、就诊卡号核对患者身份。患者信息；门急诊病人运用姓名、就诊卡号核对患者身份。（2）我院住院患者的唯一标识是住院号，运用住院号可以获得精确）我院住院患者的唯一标识是住院号，运用住院号可以获得精确的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身的患者信息。我院还对住院患者施行唯一腕带标识，作为识别患者身份的标识。我院住院患者必需
2、佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需份的标识。我院住院患者必需佩戴身份识别腕带，如有损坏或遗失需补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包括：科室、床号、姓补戴，确保腕带佩戴完好。腕带上的患者信息包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。名、性别、年龄、住院号、过敏史及血型。（3）医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，）医护人员在为患者进行各种操作、治疗、护理、检查及转运前，必需细致核对患者身份，应至少同时运用两种以上方式核对患者身份，必需细致核对患者身份，应至少同时运用两种以上方式核对患者身份，禁止仅以房间号或床号作为识别的依据。禁止仅以房间号或床号作为识别的
3、依据。（4）患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要细致填）患者在科室间的转入、转出，除了要核对患者身份还要细致填写转科患者交接记录单。尤其急诊科、病房、手术室、写转科患者交接记录单。尤其急诊科、病房、手术室、ICU、产、产房、新生儿等包括对于由于疾病（严峻创伤、精神病等）无法进行患房、新生儿等包括对于由于疾病（严峻创伤、精神病等）无法进行患者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等缘由无法向者身份确认的无名氏。对新生儿、意识不清、语言障碍等缘由无法向医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪伴人员陈述患者姓名。医务人员陈述自己姓名的患者，由患者陪伴人员陈述患者姓名。（5）我院病人转
4、接要点：转科前先请相关科室会诊同意，转运前确认医嘱，评估病情；转科前需告知病人及家属转科的目的和签字同意。交接病人首先要确认病人身份；接收科室医务人员在接收病人时作好身份识别（病人姓名和床位号、腕带标识）和登记工作。做好病情、治疗、护理等交接；住院2天（含2天）以上转科者，转出科须写主治医师查房记录；3天（含3天），转出科须写副主任医师查房记录。转运交接单（本）填写完整。（6）对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标记（药物过敏需在腕带与床头卡上注明，传染病需在床头悬挂隔离标识）。（7）在实施操作、用药、输血等诊疗活动时运用腕带作为核对患者身份的辨识工具。对语种不同或语言沟通障碍患者运用腕带作为辨
5、识工具。2、严格执行医嘱、严格执行医嘱A医生：医生：（1）新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，）新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人到达病房后尽快开出，急诊病人、危重病人一般要求在急诊病人、危重病人一般要求在30分钟内开出。分钟内开出。（2）下达医嘱的时间要精确到分，特殊状况须要对医嘱进行补充说明的，医）下达医嘱的时间要精确到分，特殊状况须要对医嘱进行补充说明的，医生要在生要在“医嘱说明栏医嘱说明栏”中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。中注明，如静滴每分钟的滴数或毫升数。（3）医生开出医嘱后要自查一遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能）医生开出医嘱后要自查一
6、遍，确认无错误、遗漏、重复，且保证医嘱能被他人清晰理解。被他人清晰理解。B护士：护士：（1）护士应刚好处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。）护士应刚好处理执行医嘱，做到双人核对，不得擅自更改或取消医嘱。（2）对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任刚好通知医）对明显违反诊疗常规的错误医嘱及遗漏的医嘱，护士有责任刚好通知医生进行更改。对可疑医嘱，必需查清确认后方可执行。生进行更改。对可疑医嘱，必需查清确认后方可执行。（3）医嘱处理遵循先临时后长期的原则。依据：）医嘱处理遵循先临时后长期的原则。依据：“阅读核对阅读核对确认确认生生成成执行执行”处理医嘱，临时医嘱需签名及
7、记录执行时间。处理医嘱，临时医嘱需签名及记录执行时间。（4）因某些特殊缘由使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医）因某些特殊缘由使一些医嘱无法执行时（如患者拒绝执行、临时离开医院等），要刚好向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班院等），要刚好向主管医生报告，并在护理记录单中记录，必要时要向接班护士交班。护士交班。（5）护士依据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病）护士依据医生的医嘱对病人进行处理，没有医生的医嘱，护士不得给病人进行处理。但在抢救病人生命的紧急状况下，护士有权依据心肺复苏抢救人进行处理。但在抢救病人生命的紧急状况下，护士有权依据心肺复苏抢
8、救程序等护理规范对病人进行紧急处置，并刚好报告医生。程序等护理规范对病人进行紧急处置，并刚好报告医生。C口头医嘱处理流程：运用范围：只有在抢救、手术等紧急状况下医生可以下达口头医嘱，其中在某些特殊紧急状况下，当医生不能够立刻到达现场而又须要立刻处理时，可以运用电话医嘱，其他状况下不准运用口头医嘱。流程：医生下达口头医嘱，接收口头医嘱护士予以记录，并即刻复诵医嘱内容，开立医嘱医生确认，在执行时双人核查。下达口头医嘱的医生应在6小时内补开口头医嘱，在特殊紧急且人手惊惶的状况下，护士记录口头医嘱会影响到病人抢救时，可先按要求下达口头医嘱，保留好全部药物安瓿，事后补记医嘱内容。（3）医生下达口头医嘱时
9、，护士该怎么做？护士有条件者记录口头医嘱，即刻复读或复述；双人核查执行；患者处执行医嘱时再次向医生确认。3、严格执行手术平安检查、严格执行手术平安检查（1）手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术）手术平安核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起从前室巡回护士三方（以下简称三方），分别在麻醉实施前、手术起从前和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的和患者离开手术室前，共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。工作。手术平安核查的目的手术平安核查的目的:是严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生是
10、严格防止手术患者、手术部位及手术方式发生错误，用错药等不良事务的发生，保障每一位手术患者的平安，避开错误，用错药等不良事务的发生，保障每一位手术患者的平安，避开因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗平安。因手术后的并发症及死亡，最终实现保障患者健康和医疗平安。手术平安核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查由手术医师和麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写手术平安核查表，同时填写手术风险评估表。手术平安核查表，同时填写手术风险评估表。4、严格执行手卫生规定、严格执行手卫生规定（1）手卫生是医务人员洗手、卫生手消毒和外科手消毒的总称。）手卫生是医务人员洗手、卫生
11、手消毒和外科手消毒的总称。（2）洗手是医务人员用肥皂（皂液）和流淌水洗手，去除手部皮肤污垢、）洗手是医务人员用肥皂（皂液）和流淌水洗手，去除手部皮肤污垢、碎屑和部分致病菌的过程。碎屑和部分致病菌的过程。（3）卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以削减手部暂居菌的）卫生手消毒是医务人员用速干手消毒剂揉搓双手，以削减手部暂居菌的过程。过程。外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流淌水洗手，再用手消外科手消毒是外科手术前医务人员用肥皂（皂液）和流淌水洗手，再用手消毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和削减常居菌的过程。运用的手消毒剂可具有毒剂清除或者杀灭手部暂居菌和削减常居菌的过程。运用的手消
12、毒剂可具有持续抗菌活性。持续抗菌活性。（4）医务人员在哪些状况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？）医务人员在哪些状况下应先洗手，然后进行卫生手消毒？接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。接触患者的血液、体液和分泌物以及被传染性致病微生物污染的物品后。干脆为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。干脆为传染病患者进行检查、治疗、护理或处理传染病患者污物之后。（5）医务人员卫生手消毒的方法？）医务人员卫生手消毒的方法？取适量的速干手消毒剂于掌心；取适量的速干手消毒剂于掌心；严格依据洗手六步法细致揉搓双手至少严格依据洗手六步法细致揉搓双手至少15秒钟；秒钟；揉
13、搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。揉搓时保证手消毒剂完全覆盖手部皮肤，直至手部干燥。（6）手卫生合格标准？）手卫生合格标准？卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应卫生手消毒，监测的细菌菌落总数应10cfu/cm2。外科手消毒，监测的细菌菌落总数应外科手消毒，监测的细菌菌落总数应5cfu/cm2。一般科室护士洗手正确率一般科室护士洗手正确率95%；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生；手术室、新生儿等重点科室医务人员手卫生正确率正确率100%。（7）洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，应用皂液和流淌水洗手；手部没有肉眼可见污染时，宜用速干手消毒液消
14、毒双手代替洗手。（8）洗手步骤：卷袖过肘。打开水龙头，调整合适水流，如有冷热水供应，应调整至温水的温度。潮湿双手并取肥皂或洗手液涂抹，关上水龙头。按六步洗手法揉搓双手：掌心对掌心搓手指交叉，掌心搓手背，两手互换手指交叉，掌心搓掌心双手互握，互擦手背指尖摩擦掌心，两手互换拇指在掌中转动，两手互换一手握另一手腕搓揉，两手互换。每步不少于15秒。打开水龙头，流水冲洗。关闭水龙头，擦干或待干。5、规范特殊药物管理、规范特殊药物管理（1）规范特殊药物管理）规范特殊药物管理放射性药品有防护装置。放射性药品有防护装置。药房、病区内麻醉药品实行药房、病区内麻醉药品实行“五专五专”：专柜、专锁、专册、专方、专人
15、。：专柜、专锁、专册、专方、专人。一般病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以一般病区高浓度电解质为专区域储存，并与其他药物分开，存放处以“高浓高浓度电解质度电解质”专用标识提示。专用标识提示。对包装相像、药名相像、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。对包装相像、药名相像、一品多规或多剂型药物的存放有明晰的警示。护士按时发药，确保服药到口。护士按时发药，确保服药到口。发生输液反应时，应当立刻停止输液，保留输液通路换作其他的液体和输发生输液反应时，应当立刻停止输液，保留输液通路换作其他的液体和输液器。液器。发觉严峻、群发不良事务应刚好报告并记录。发觉严峻、群发不良事务应刚好报
16、告并记录。临床药师为医护人员、患者供应合理用药的学问和药物不良反应的询问服临床药师为医护人员、患者供应合理用药的学问和药物不良反应的询问服务。务。（2）药品不良反应报告和监测管理方法何时施行？）药品不良反应报告和监测管理方法何时施行？自自2011年年7月月1日起施行。日起施行。（3）药品不良反应的含义？）药品不良反应的含义？药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害药品不良反应是指合格药品在正常用法用量下出现的与用药目的无关的有害反应。反应。(4)处方管理方法2007年5月1日施行，我院执业医师开具处方须要留意的微小环节有：规定必需做皮试的药物处方医师要注明过敏试验及结
17、果处方完成后在其后的空白处划一斜线以示处方完毕，多数有遗忘现象处方如需修改应当在修改处签名并注明修改日期留意临床诊断应与所开药物相符，一个诊断不能开多种疾病药物（5）应当判定为超常处方的状况有哪些？无适应征用药。无正值理由开具高价药的。无正值理由超说明书用药的。无正值理由为同一患者同时开具2种以上药理作用相同药物的。（6）应当判定为不规范处方的状况有哪些？处方的前记、正文、后记内容缺项，书写不规范或者字迹难以辨别的。医师签名、签章不规范或者与签名、签章的留样不一样的。药师未对处方进行适宜性审核的（处方后记的审核、调配、核对、发药栏目无审核调配药师及核对发药药师签名，或者单人值班调剂未执行双签名
18、规定）。新生儿、婴幼儿、处方未写明日、月龄的。西药、中成药与中药饮片未分别开具处方的。未运用药品规范名称开具处方的。药品的剂量、规格、数量、单位等书写不规范或不清晰的。用法、用量运用“遵医嘱”、“自用”等模糊不清字句的。处方修改未签名并注明修改日期，或药品超剂量运用未注明缘由和再次签名。开具处方未写临床诊断或临床诊断书写不全的。11一张门急诊处方超过五种药品的。12）无特殊状况下，门诊处方超过7日用量，急诊处方超过3日用量，慢性病、老年病或特殊状况下须要适当延特长方用量未注明理由的。13）具有执业资格的医生下达医嘱，药师统一摆药，麻醉药品和第一类精神药品的处方权经考试获得；开具麻醉药品、精神药
19、品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方未执行国家有关规定的。14）医师未依据抗菌药物临床应用管理规定开具抗菌药物处方的。15）中药饮片处方药物未依据“君、臣、佐、使”的依次排列，或未按要求标注药物调剂、煎煮等特殊要求的。（7）处方开具有效时间如规定的？处方开具当日有效。特殊状况下需延长有效期的，由开具处方的医师注明有效期限，但有效期最长不得超过3天。（8）抗菌药物专项整治活动开展于哪一年？2011年8月（9）抗菌药物临床应用管理方法何时施行？自2012年8月1日起施行；抗菌药物临床应用实行分级管理，分三级：非限制级（初级执业医师）、限制级（主治）、特殊运用级（副高及以上或科主任）。（
20、10）抗菌药物临床应用的原则？（11）抗菌药物临床应用应当遵循平安、有效、经济的原则。（12）抗菌药物专项整治的量化指标有哪些？（2011年8月）1）二级（县级）医院抗菌药物品种原则上不超过35种；2）同一通用名称抗菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种；3）头霉素不超过2个品规；4）三代及四代头孢菌素口服剂型不超过5个品规，注射剂型不超过8个品规；5）碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不超过3个品规；6）氟喹诺酮类口服、注射剂型各不超过4个品规；7）深部抗真菌类不超过5个品规；8）住院患者抗菌药物运用率不得超过60%；9）门诊患者抗菌药物运用率不得超过20%；10）急诊患者抗菌药物运用率不得超
21、过40%；11）抗菌药物运用强度限制在40DDD以下；12）I类切口手术患者预防运用抗菌药物时间不超过24小时且比例不超过30%；13）住院患者外科手术预防运用抗菌药物时间限制在术前30分钟至2小时内。手术超过三小时或失血量大于1500ml，术中可赐予其次剂。14）其中，腹股沟疝修补术、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术患者原则上不预防运用抗菌药物。15）接受抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率：接受限制运用级抗菌药物治疗的住院患者不低于50%；接受特殊运用级者不低于80%6、临床、临床“紧急值紧急值”管理管理（1）检
22、查科室处理流程）检查科室处理流程确认：先确认仪器设备是否正常，重复检测标本，有必要时需重新确认：先确认仪器设备是否正常，重复检测标本，有必要时需重新采样；采样；报告：对于首次出现紧急值的病人，操作者应在发觉紧急值后报告：对于首次出现紧急值的病人，操作者应在发觉紧急值后5分分钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或钟内与临床科室联系。住院病人联系病区护士，门诊病人联系病人或开单医师。联系时须告知对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受开单医师。联系时须告知对方检验结果，检验人员姓名，并询问接受报告人员的姓名；报告人员的姓名；记录：检查科室按紧急值登记要求具体记录患者的姓名、门诊
23、号记录：检查科室按紧急值登记要求具体记录患者的姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检验结果（包括记录重复（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检验结果（包括记录重复检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检测结果）、向临床报告时间（精确到分钟）、报告接受人员姓名和检查科室报告人员姓名等；检查科室报告人员姓名等；必要时检查科室应保留样本备查。必要时检查科室应保留样本备查。（2）临床科室对于紧急值处理流程）临床科室对于紧急值处理流程住院部临床科室护士接到检查科室紧急值报告电话后，应将病人的住院部临床科室护士接到检查科室紧急值报告电话后，应将病人的姓名、住院号、检查
24、项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检姓名、住院号、检查项目和结果、接电话的时间（精确到分钟）、检查科室报告人员姓名、电话等记录在紧急值接受登记本上。临床科室查科室报告人员姓名、电话等记录在紧急值接受登记本上。临床科室需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；需将接电话人员的姓名告知检查科室通知人员；接电话的护士做完记录后，复读给报告者，确认无误后即刻通知到主管医生（值班医生）和责任护士，夜间或节假日通知值班医生；医生接到紧急值报告后，确认紧急值是否与临床相符，快速赐予病人有效的干预措施或治疗。护士依据医嘱主动处理并刚好精确记录；如紧急值与临床状况不符，重新留样本进行复查；（5）病区接到紧
25、急值电话报告后必需在半小时内完成报告流程。(6)处理结果记入病程记录，包括处理后的效果评价。（7）临床医师发觉检查单结果出现紧急值，检查科室漏报时，应按医疗平安不良事务报告医务科。7、患者意外事务防范管理、患者意外事务防范管理1、病人入院时由责任护士依据住院病人意外事务紧急因素评估表对患者、病人入院时由责任护士依据住院病人意外事务紧急因素评估表对患者进行评估，评估对象针对全部的住院病人，总分进行评估，评估对象针对全部的住院病人，总分4分为高危病人。分为高危病人。2、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒、责任护士对高危病人及家属做好预防跌倒/坠床的宣教，在住院病人健康坠床的宣教，在住院病人健康教
26、化单及护理记录中签名，床头挂教化单及护理记录中签名，床头挂“防跌倒防跌倒/坠床坠床”标识。标识。3、落实跌倒、落实跌倒/坠床预防措施：每班评估病人跌倒坠床预防措施：每班评估病人跌倒/坠床的平安预防措施，并进坠床的平安预防措施，并进行交接班。向病人及家属教化平安预防措施并记录。病人床头挂行交接班。向病人及家属教化平安预防措施并记录。病人床头挂“防跌倒防跌倒/坠坠床床”提示牌。病床加床档。加强对患者夜间巡察。尽量将患者安置在距离护士提示牌。病床加床档。加强对患者夜间巡察。尽量将患者安置在距离护士站较近的病房。通知医生患者的高危状况，进行有针对性的治疗。站较近的病房。通知医生患者的高危状况，进行有针
27、对性的治疗。4、跌倒跌倒/坠床处理规范坠床处理规范(应急预案及流程应急预案及流程)：（1）患者不慎坠床或摔倒，立刻奔赴现场）患者不慎坠床或摔倒，立刻奔赴现场,勿移动勿移动/搬动病人，评估损伤部位。搬动病人，评估损伤部位。同时马上通知值班医生。同时马上通知值班医生。（2）医生到场后，帮助医生进行检查，为医生供应信息，遵医嘱进行正确处）医生到场后，帮助医生进行检查，为医生供应信息，遵医嘱进行正确处理。理。（3）依据状况实行合适的搬运方法。如病情允许，将患者移至抢救室或患者）依据状况实行合适的搬运方法。如病情允许，将患者移至抢救室或患者床上，并劝慰患者。帮助医生通知患者家属。床上，并劝慰患者。帮助医
28、生通知患者家属。（4）评估生命体征，对患者的状况作初步推断，如测量血压、心率、呼吸，）评估生命体征，对患者的状况作初步推断，如测量血压、心率、呼吸，推断患者意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否有损伤等；遵医嘱起先必要的检查、推断患者意识、跌倒部位皮肤、骨骼是否有损伤等；遵医嘱起先必要的检查、治疗和护理。治疗和护理。（5）细致记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程，报告护士长填写不良事务）细致记录患者坠床、摔倒的经过及抢救过程，报告护士长填写不良事务上报表。上报表。（6）上报护理部。）上报护理部。8、患者压疮防范管理、患者压疮防范管理1.压疮风险评估的要求：病人入院时由责任护士检查皮肤有无压疮并完成皮压疮风
29、险评估的要求：病人入院时由责任护士检查皮肤有无压疮并完成皮肤压疮的风险评估，评估对象针对全部的住院病人。肤压疮的风险评估，评估对象针对全部的住院病人。2.高危压疮患者管理要点：高危压疮患者管理要点：（1）刚好报告护士长，护士长做好督促和指导，并在当班报告护理部；）刚好报告护士长，护士长做好督促和指导，并在当班报告护理部；（2）一般患者每天评估，危重患者每班评估发生压疮的紧急性，并检查皮肤；）一般患者每天评估，危重患者每班评估发生压疮的紧急性，并检查皮肤；（3）实施预防皮肤压疮的平安预防措施，进行床头交接班，细致评估，精确）实施预防皮肤压疮的平安预防措施，进行床头交接班，细致评估，精确识别，及早
30、发觉，及早治疗；识别，及早发觉，及早治疗；（4）对有难免压疮紧急的高危告知，填写压疮申报表上报护理部，护理部组）对有难免压疮紧急的高危告知，填写压疮申报表上报护理部，护理部组织定性会诊，启动压疮预防措施。织定性会诊，启动压疮预防措施。3.压疮患者及难免压疮的管理：压疮患者及难免压疮的管理：（1）严格执行压疮管理及上报制度；）严格执行压疮管理及上报制度；（2）护士评估组织损害程度及分类；）护士评估组织损害程度及分类；（3）护士长召集相关人员分析缘由，制定对策改进措施，与主管医生沟通实）护士长召集相关人员分析缘由，制定对策改进措施，与主管医生沟通实行治疗措施；行治疗措施；（4）告知患者或家属说明实
31、行的措施和修订的支配，取得协作；）告知患者或家属说明实行的措施和修订的支配，取得协作；（5）严格床旁交接班；）严格床旁交接班；（6）对院外带入压疮应刚好精确评估压疮分期，通报家属并签名，完善护理）对院外带入压疮应刚好精确评估压疮分期，通报家属并签名，完善护理记录，填写压疮视察表，并立刻上报护士长，护士长刚好上报护理部，同时记录，填写压疮视察表，并立刻上报护士长，护士长刚好上报护理部，同时科室实行相应的护理措施，动态视察，记录压疮进展状况。科室实行相应的护理措施，动态视察，记录压疮进展状况。9、医疗平安（不良）事务报告管理、医疗平安（不良）事务报告管理1.医务线：医务线：（1）途径：填写医疗平安
32、不良事务报告表上报医务科和相关职）途径：填写医疗平安不良事务报告表上报医务科和相关职能部门；能部门；（2）上报内容：医疗、医技状况，发生的影响医疗平安的不良事务）上报内容：医疗、医技状况，发生的影响医疗平安的不良事务和近似缺陷（差错）事务；和近似缺陷（差错）事务；（3）上报时间：当事科室发生不良事务后，第一时间上报相关职能）上报时间：当事科室发生不良事务后，第一时间上报相关职能部门，当事科室第一负责人为报告责任人；部门，当事科室第一负责人为报告责任人；（4）报告不良事务是为了医院分析缘由，加强风险防范实力，避开）报告不良事务是为了医院分析缘由，加强风险防范实力，避开事务再次发生。医院激励不良事
33、务报告，主动报告免或减责处理，对事务再次发生。医院激励不良事务报告，主动报告免或减责处理，对医疗管理有促进作用将赐予嘉奖。医疗管理有促进作用将赐予嘉奖。2.护理线：护理线：（1）填写）填写“护理不良事务主动上报表护理不良事务主动上报表”；（2）一般不良事务）一般不良事务24小时内口头上报，一周内科室组织探讨，并将小时内口头上报，一周内科室组织探讨，并将探讨结果以书面的形式上报护理部；严峻不良事务，口头即刻上报护探讨结果以书面的形式上报护理部；严峻不良事务，口头即刻上报护理部，科室在理部，科室在24小时内组织探讨，并将探讨结果以书面的形式尽快上小时内组织探讨，并将探讨结果以书面的形式尽快上交护理
34、部。交护理部。10、激励患者参与医疗平安、激励患者参与医疗平安1.医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。医务人员主动与患者及家属建立合作伙伴关系。2.针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）供应相关的健康学问的针对患者的疾病诊疗信息，为患者（家属）供应相关的健康学问的教化，帮助患者对诊疗方案的理解和选择。教化，帮助患者对诊疗方案的理解和选择。3.主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术（或有创主动邀请患者参与医疗平安管理，尤其是患者在接受手术（或有创操作）前和药物治疗时。主动请患者自己说出手术部位、操作名称、操作）前和药物治疗时。主动请患者自己说出手术部位、操作名称、所用药物名称、
35、剂量、服药次数等，医务人员再进行核实。所用药物名称、剂量、服药次数等，医务人员再进行核实。4.教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服教化患者在就诊时应供应真实病情和真实信息，并告知其对诊疗服务质量与平安的重要性。务质量与平安的重要性。5、激励患者向药学人员提出平安用药询问。、激励患者向药学人员提出平安用药询问。（十一）（十一）“第三章患者平安第三章患者平安PSG”的的4项核心条款项核心条款（1）在诊疗活动中，严格执行）在诊疗活动中，严格执行“查对制度查对制度”，至少同时运用姓名、年，至少同时运用姓名、年龄两项龄两项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（2）有手术平安核查与手术风险评估制度与流程）有手术平安核查与手术风险评估制度与流程（3）严格执行）严格执行“紧急值紧急值”报告制度与流程。报告制度与流程。（4）有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。）有主动报告医疗平安（不良）事务的制度与工作流程。