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1、宫腔镜在不孕不育症诊治中的宫腔镜在不孕不育症诊治中的应用应用中山大学第二附属医院妇产科张清学中山大学第二附属医院妇产科张清学中山大学第二附属医院妇产科张清学中山大学第二附属医院妇产科张清学宫腔镜检查宫腔镜检查bb宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观宫腔镜检查可以直接窥视宫腔内景，观察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分察宫内病灶表面、色泽、形状、血管分布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中布、内膜情况，在不孕不育症的诊治中发挥越来越重要的作用。据统计，在进发挥越来越重要的作用。据统计，在进行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不行宫腔镜检查的不孕症患者中原发性不孕约占孕约占60%，继发性不孕占继发性不孕占40
2、%。宫腔镜检查宫腔镜检查bb宫腔镜检查未发现异常者约有宫腔镜检查未发现异常者约有40%，宫内宫内异常约占异常约占60%，包括子宫内膜息肉、子宫包括子宫内膜息肉、子宫肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕肌瘤（尤其是粘膜下肌瘤）、宫腔疤痕和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异和粘连、子宫畸形、内膜病变、宫内异物等，有时还能发现宫角和输卵管间质物等，有时还能发现宫角和输卵管间质部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯部近段息肉或粘连等。通过对患有习惯性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，性流产、不孕症的妇女进行宫腔镜检查，可探讨其病因，也可以对这些病变进行可探讨其病因，也可以对这些病变进行有效的治疗。有效的治疗。
3、宫腔镜手术宫腔镜手术bb诊断性宫腔镜可用气体（诊断性宫腔镜可用气体（CO2）或液体或液体（5%5%葡萄糖）膨宫，手术宫腔镜一般以葡萄糖）膨宫，手术宫腔镜一般以液体膨宫为宜，一方面膨宫液体可以及液体膨宫为宜，一方面膨宫液体可以及时冷冻并带走手术过程中产生的热量，时冷冻并带走手术过程中产生的热量，另一方面可以不断冲洗保持宫腔内视野另一方面可以不断冲洗保持宫腔内视野清晰，宫腔镜手术前一天行宫腔插管以清晰，宫腔镜手术前一天行宫腔插管以充分扩张宫颈管，手术时扩张宫颈达充分扩张宫颈管，手术时扩张宫颈达10号，以便手术器械能自如进出宫颈管。号，以便手术器械能自如进出宫颈管。宫腔镜检查宫腔镜检查bb开始检查即
4、可将镜置入宫腔，检视宫底、开始检查即可将镜置入宫腔，检视宫底、两侧宫角、输卵管开口、子宫前后壁、两侧宫角、输卵管开口、子宫前后壁、然后边退镜边检视宫颈内口和宫颈管，然后边退镜边检视宫颈内口和宫颈管，若开始时置镜困难，可边膨宫边在直视若开始时置镜困难，可边膨宫边在直视下推进抵宫颈内口，辨明宫颈内口和宫下推进抵宫颈内口，辨明宫颈内口和宫腔方向，顺轴进入宫腔，按顺序推进、腔方向，顺轴进入宫腔，按顺序推进、旋转检视宫腔、宫角、输卵管开口、宫旋转检视宫腔、宫角、输卵管开口、宫底以及宫颈内口和宫颈管。底以及宫颈内口和宫颈管。宫腔镜检查宫腔镜检查bb正正常常宫宫腔腔呈呈上上宽宽下下窄窄的的卵卵圆圆形形腔腔隙
5、隙，轮轮廓廓规规则则且且平平滑滑，宫宫底底可可稍稍隆隆起起，输输卵卵管管子子宫宫开开口口往往往往隐隐蔽蔽于于宫宫角角深深处处，当当镜镜体体接接近近宫宫角角时时，输输卵卵管管开开口口清清晰晰可可见见。随随着着月月经经周周期期的的变变化化，子子宫宫内内膜膜在在月月经经周周期期的的不不同同时时相相亦亦发发生生相相应应变变化化，在在宫宫腔腔镜下的表现亦各不相同。镜下的表现亦各不相同。正常子宫腔正常子宫腔正常子宫腔正常子宫腔正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常子宫角正常宫颈管正常宫颈管正常宫颈管正常宫颈管可用宫腔镜诊断和治疗的
6、疾病：可用宫腔镜诊断和治疗的疾病：bb子子宫宫内内膜膜异异常常：根根据据临临床床观观察察，在在宫宫腔腔镜镜检检查查的的不不孕孕患患者者中中，子子宫宫内内膜膜异异常常原原发发性性不不孕孕明明显显多多于于继继发发性性不不孕孕，而而子子宫宫内内膜膜异异常常者者继继发发性性不不孕孕的的危危险险率率达达1%1%，子子宫宫内内膜膜异异常常包包括括子子宫宫内内膜膜息息肉肉（约约占占不不孕孕症症患患者者的的14.5%）、子子宫宫内内膜膜增增殖殖症症（约约10.0%）、子子宫宫结结核核（1.6%）、子子宫宫内膜癌及肉瘤内膜癌及肉瘤（0.6%）。子宫内膜肥厚（增生过长）子宫内膜肥厚（增生过长）子宫内膜腺瘤型增生过
7、长子宫内膜腺瘤型增生过长子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜癌子宫内膜息肉：子宫内膜息肉：多多发发性性子子宫宫内内膜膜息息肉肉，可可行行全全面面刮刮宫宫；对对于于单单个个较较大大的的息息肉肉，蒂蒂位位于于子子宫宫下下段段者者，可可经经宫宫腔腔镜镜定定位位，用用长长弯弯钳钳或或卵卵圆圆钳钳夹夹出出；若若蒂蒂位位于于子子宫宫上上段段，尤尤其其是是位位于于输输卵卵管管开开口口者者，可可在在宫宫腔腔镜镜直直视视下下用用活活检检钳钳夹夹持持取取出出，对对蒂蒂宽宽而而近近子子宫宫底底部部的的大大息息肉肉，可可用用套套圈圈截截取取切切除除，亦亦可可在在宫宫腔腔镜镜直
8、直视视下下电电切切，切切割深度须达肌层，以免复发。割深度须达肌层，以免复发。子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉子宫内膜息肉（肌性）子宫内膜息肉（肌性）子宫肌瘤：子宫肌瘤：bb子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的子宫肌瘤并不一定都引起不孕，肌瘤的大小、位置不同对妊娠的影响也不同，大小、位置不同对妊娠的影响也不同，即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩即使有较大的肌瘤也可正常妊娠、分娩者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、者，相反也有很小的肌瘤而导致不孕、流产者，据统计，以不孕为主诉者，子流产者，据统计，以不孕为主诉者，子宫肌瘤或子宫腺肌症约占宫
9、肌瘤或子宫腺肌症约占1.7%11.9%。粘膜下子宫肌瘤（带蒂）粘膜下子宫肌瘤（带蒂）蒂蒂粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤基底较宽阔基底较宽阔粘膜下子宫肌瘤粘膜下子宫肌瘤+IUD肌壁间子宫肌瘤肌壁间子宫肌瘤子宫肌瘤子宫肌瘤bb可因以下几个方面引起不孕：可因以下几个方面引起不孕：可因以下几个方面引起不孕：可因以下几个方面引起不孕：肌瘤位于宫肌瘤位于宫肌瘤位于宫肌瘤位于宫颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变颈管或宫角时，导致宫腔、输卵管或宫颈变颈管或宫角
10、时，导致宫腔、输卵管或宫颈变形，造成阻塞，影响受孕；形，造成阻塞，影响受孕；形，造成阻塞，影响受孕；形，造成阻塞，影响受孕；子宫肌瘤妨碍子宫肌瘤妨碍子宫肌瘤妨碍子宫肌瘤妨碍肌肉的收缩，影响精子上行；肌肉的收缩，影响精子上行；肌肉的收缩，影响精子上行；肌肉的收缩，影响精子上行；子宫肌瘤刺子宫肌瘤刺子宫肌瘤刺子宫肌瘤刺激影响孕卵着床；激影响孕卵着床；激影响孕卵着床；激影响孕卵着床；子宫肌瘤影响子宫内膜子宫肌瘤影响子宫内膜子宫肌瘤影响子宫内膜子宫肌瘤影响子宫内膜基质层的血供，基质层的血供，基质层的血供，基质层的血供，“静脉回流障碍说静脉回流障碍说静脉回流障碍说静脉回流障碍说”认为子认为子认为子认为子
11、宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、宫内膜循环障碍可导致内膜组织成熟障碍、内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影内膜增生、糜烂，因为子宫内膜的损害而影响孕卵着床发育。响孕卵着床发育。响孕卵着床发育。响孕卵着床发育。子宫肌瘤子宫肌瘤bb小于小于2厘米者，应先切肌瘤蒂部，再用卵厘米者，应先切肌瘤蒂部，再用卵圆钳夹出；大于圆钳夹出；大于2 2厘米者，应该自肌瘤表厘米者，应该自肌瘤表面切割，待肌瘤体积缩小后钳出。无蒂面切割，待肌瘤体积缩小后钳出。无蒂
12、粘膜下肌瘤，应该先切肌瘤包膜，然后粘膜下肌瘤，应该先切肌瘤包膜，然后将肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋将肌瘤切成碎片取出；如肌瘤部分深埋于子宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌于子宫壁内，可边切边用宫缩剂，使肌瘤向宫腔突出，直至完全切除，亦可将瘤向宫腔突出，直至完全切除，亦可将肌瘤切至与周围肌壁平行为止；肌瘤切至与周围肌壁平行为止；子宫肌瘤子宫肌瘤 壁壁壁壁间间间间肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤内内内内凸凸凸凸型型型型，先先先先在在在在肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤突突突突起起起起处处处处开开开开窗窗窗窗，将将将将肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤切切切切成成成成碎碎碎碎片片片片，边边边边切切切切边边边边用用用用宫宫宫宫缩缩缩缩剂剂剂剂，使使使
13、使肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤突突突突向向向向宫宫宫宫腔腔腔腔，完完完完全全全全或或或或部部部部分分分分切切切切除除除除。过过过过去去去去对对对对希希希希望望望望保保保保留留留留生生生生育育育育功功功功能能能能的的的的粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤患患患患者者者者多多多多采采采采用用用用经经经经腹腹腹腹作作作作子子子子宫宫宫宫肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤剜剜剜剜出出出出术术术术，不不不不仅仅仅仅创创创创伤伤伤伤大大大大，子子子子宫宫宫宫壁壁壁壁有有有有瘢瘢瘢瘢痕痕痕痕，术术术术后后后后恢恢恢恢复复复复时时时时间间间间长长长长，而而而而且且且且术术术术后后后后即即即即使使使使妊妊妊妊娠娠娠娠，剖剖剖剖宫宫宫宫
14、产产产产率率率率亦亦亦亦大大大大大大大大增增增增加加加加；宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜粘粘粘粘膜膜膜膜下下下下肌肌肌肌瘤瘤瘤瘤切切切切除除除除术术术术，在在在在保保保保留留留留子子子子宫宫宫宫的的的的前前前前提提提提下下下下去去去去处处处处病病病病灶灶灶灶，为为为为该该该该类类类类患患患患者者者者带带带带来来来来了了了了福福福福音音音音，术术术术后后后后月月月月经经经经过过过过多多多多的的的的缓缓缓缓解解解解率率率率可可可可达达达达93%，术术术术后后后后成成成成功功功功妊妊妊妊娠分娩率可达娠分娩率可达娠分娩率可达娠分娩率可达58%。子宫粘连：子宫粘连：bb子宫颈管或宫腔粘连多见于继发性不孕子宫颈
15、管或宫腔粘连多见于继发性不孕症患者，约占受检者的症患者，约占受检者的10.5%，此类病人此类病人多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜多有子宫手术操作或宫腔感染病史，镜检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连。检可见宫颈管或宫腔部分或全部粘连。目测组织学类型可分为膜性、肌性和结目测组织学类型可分为膜性、肌性和结缔组织性宫腔粘连缔组织性宫腔粘连子宫肌瘤子宫肌瘤 分分分分离离离离粘粘粘粘连连连连的的的的方方方方法法法法有有有有：先先先先经经经经宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜定定定定位位位位后后后后，用用用用弯弯弯弯血血血血管管管管钳钳钳钳撑撑撑撑开开开开分分分分离离离离；在在在在宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜直直直直视视
16、视视下下下下用用用用微微微微型型型型剪剪剪剪刀刀刀刀或或或或活活活活检检检检钳钳钳钳剪剪剪剪断断断断分分分分离离离离，分分分分离离离离困困困困难难难难者者者者宜宜宜宜在在在在腹腹腹腹腔腔腔腔镜镜镜镜或或或或B B B B超超超超监监监监视视视视下下下下进进进进行行行行；对对对对单单单单纯纯纯纯宫宫宫宫颈颈颈颈管管管管粘粘粘粘连连连连，用用用用Hegar氏氏氏氏扩扩扩扩张张张张器器器器扩扩扩扩张张张张到到到到78号号号号即即即即可可可可；宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜下下下下电电电电切切切切粘粘粘粘连连连连带带带带，适适适适用用用用于于于于上上上上述述述述各各各各法法法法不不不不能能能能奏奏奏奏效效效
17、效者者者者；切切切切开开开开宫宫宫宫腔腔腔腔分分分分离离离离粘粘粘粘连连连连，仅仅仅仅适适适适用用用用于于于于严严严严重重重重的的的的周周周周围围围围型型型型粘粘粘粘连连连连者者者者，但但但但疗疗疗疗效效效效差差差差，分分分分离离离离粘粘粘粘连连连连后后后后于于于于宫宫宫宫腔腔腔腔内内内内放放放放置置置置宫宫宫宫内内内内节节节节育育育育器器器器23个个个个月月月月，有有有有预预预预防防防防再再再再粘粘粘粘连连连连的的的的作作作作用用用用，术术术术后后后后给给给给予予予予人人人人工工工工周周周周期期期期治治治治疗疗疗疗，有有有有助助助助于于于于子子子子宫宫宫宫内内内内膜膜膜膜的的的的修修修修复复
18、复复和和和和增增增增生生生生。术术术术后后后后应应应应注注注注意意意意随随随随访访访访月经及生育功能的恢复情况。月经及生育功能的恢复情况。月经及生育功能的恢复情况。月经及生育功能的恢复情况。宫腔粘连（中央型）宫腔粘连（中央型）纤维粘连索纤维粘连索宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）宫腔粘连（周围型）子宫畸形子宫畸形bb子宫畸形的发生率约为子宫畸形的发生率约为1:1000至至1:1500，有文有文献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为献报道在自然人群中子宫纵隔的发生率为12/千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其
19、千，但在不孕妇女和反复流产妇女中其发生率分别为发生率分别为4%和和10%15%。子宫畸形包子宫畸形包括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子括纵隔子宫、鞍状子宫、双角子宫、单角子宫和双子宫等畸形，纵隔子宫包括完全型宫和双子宫等畸形，纵隔子宫包括完全型（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔（子宫纵隔伸达宫颈管全长）和不完全纵隔两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半腔，两种，宫腔镜见子宫腔被分为左右两个半腔，每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表每侧宫腔顶端分别可见输卵管开口，纵隔表面内膜较苍白，可引起不孕和流产。面内膜较苍白，可引起不孕和流产。子宫畸形子宫畸形bb只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗
20、，较只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗，较只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗，较只有纵隔子宫可以用宫腔镜下电切术治疗，较窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪窄的子宫纵隔可在宫腔镜直视下用微型剪刀剪开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开，较宽者需用宫腔镜电切，自下而上逆行切开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防止和开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防止和开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防止和开子宫纵隔，术中应行腹腔镜监护，以防
21、止和早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应早期发现子宫穿孔，术后放置宫内节育器，应用人工周期用人工周期用人工周期用人工周期23月；与传统经腹子宫纵隔矫治月；与传统经腹子宫纵隔矫治月；与传统经腹子宫纵隔矫治月；与传统经腹子宫纵隔矫治术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并术相比，宫腔镜手术避免了剖腹可能引起的并发症，而且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢发症，而且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢发症，而且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢发症，而
22、且没有开腹所造成的腹壁与子宫的瘢痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊痕，如手术适应症选择恰当，术后成功足月妊娠可高达娠可高达娠可高达娠可高达8090%。子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔子宫纵隔宫内异物：宫内异物：bb宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫腔镜可见残留机化的绒毛或胎盘、胎骨、宫内节育器及其片段、线结、输卵管复通术宫内节育器及其片段、线结、输卵管复通术之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物，之支架、扩张宫颈管的海藻棒或其它异物，临床上常伴有异常子宫出血，可引起
23、不孕和临床上常伴有异常子宫出血，可引起不孕和流产；在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、流产；在宫腔镜定位后，用卵圆钳、血管钳、环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜环钩取出异物或宫内节育器，亦可在宫腔镜直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育直视下用异物钳取出嵌顿或迷失的宫内节育器、胎骨或其它异物。器、胎骨或其它异物。（表（表（表（表5 5 5 5）385385例例例例IUDIUD迷失及取出困难镜检所见迷失及取出困难镜检所见迷失及取出困难镜检所见迷失及取出困难镜检所见IUDIUD位置位置位置位置 例数例数例数例数 百分百分百分百分%正位正位正位正位型型型型 90 23.3790 23.37镶嵌型镶
24、嵌型镶嵌型镶嵌型 97 25.1997 25.19碎片残留或断裂碎片残留或断裂碎片残留或断裂碎片残留或断裂 106 27.53106 27.53外游型外游型外游型外游型 14 3.6414 3.64向宫颈移位向宫颈移位向宫颈移位向宫颈移位 27 7.0127 7.01扭曲变形扭曲变形扭曲变形扭曲变形 8 2.078 2.07IUDIUD脱落脱落脱落脱落 43 11.1743 11.17合计合计合计合计 385 100385 100镶入嵌顿IUD的取出bb钳钳取取bb剪断金属环剪断金属环bb电切切开肌层取出电切切开肌层取出 取出成功率取出成功率99.62%99.62%取出困难取出困难(嵌顿嵌顿)
25、IUD的的处理处理bb定位定位 1.1.体内体内:B超、超、X光光 2.2.宫腔内：宫腔镜、宫腔内：宫腔镜、B超？超？3.3.宫内嵌顿：宫腔镜、宫内嵌顿：宫腔镜、B超？超？4.4.宫腔内不见（肌层、腹腔）：宫腔内不见（肌层、腹腔）：宫腔镜宫腔镜+碘油造影碘油造影取出困难取出困难(嵌顿嵌顿)IUDIUD的处理的处理bb处理处理1.1.1.1.腹腔内腹腔内腹腔内腹腔内:(1):(1):(1):(1)剖腹剖腹剖腹剖腹 (2)(2)(2)(2)腹腔镜腹腔镜腹腔镜腹腔镜 (3)(3)(3)(3)切开后穹窿切开后穹窿切开后穹窿切开后穹窿2.2.2.2.宫腔内宫腔内宫腔内宫腔内:(1)(1)(1)(1)非嵌
26、顿非嵌顿非嵌顿非嵌顿:宫口峡窄宫口峡窄宫口峡窄宫口峡窄:扩宫颈扩宫颈扩宫颈扩宫颈 碎段残留碎段残留碎段残留碎段残留:镜下钳取镜下钳取镜下钳取镜下钳取 (2)(2)(2)(2)嵌顿嵌顿嵌顿嵌顿:钩取钩取钩取钩取(拉至宫颈剪断拉至宫颈剪断拉至宫颈剪断拉至宫颈剪断)异物钳异物钳异物钳异物钳 镜下钳取镜下钳取镜下钳取镜下钳取 镜下剪开镜下剪开镜下剪开镜下剪开胎骨残留：胎骨残留：bb胎骨残留多见于既往有过胎骨残留多见于既往有过35个月妊娠个月妊娠的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残的流产刮宫史，因不全流产胎儿骨片残留于宫腔内而导致继发性不孕，宫腔镜留于宫腔内而导致继发性不孕，宫腔镜确诊并在直视下取尽胎儿骨
27、片是治疗胎确诊并在直视下取尽胎儿骨片是治疗胎骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达骨残留的最佳手段，术后复孕率可高达95%以上。以上。胎骨残留胎骨残留bb2 2 2 2年前孕年前孕年前孕年前孕4 4 4 4月月月月行钳刮术，行钳刮术，行钳刮术，行钳刮术，其后月经不规则；其后月经不规则；其后月经不规则；其后月经不规则；bbB B B B超见有宫腔强内光超见有宫腔强内光超见有宫腔强内光超见有宫腔强内光团团团团bb宫腔镜检查见宫腔镜检查见宫腔镜检查见宫腔镜检查见 胎骨残留胎骨残留 胎骨残留（头骨）胎骨残留（头骨）胎骨残留胎骨残留 胎骨残留（四肢骨）胎骨残留（四肢骨）妊娠组织物残留（人流后）妊娠组织物残留
28、（人流后）胎盘残留（剖腹产后胎盘残留（剖腹产后）胎盘残留胎盘残留胎盘残留胎盘残留胎盘残留胎盘残留输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁bb据统计在不孕症患者中输卵管开口及间据统计在不孕症患者中输卵管开口及间质部异常约占质部异常约占2.7%，其中包括该处的小息其中包括该处的小息肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。迄今为肉、肌瘤、粘连带形成或闭锁。迄今为止，输卵管近段阻塞的病因尚未阐明，止，输卵管近段阻塞的病因尚未阐明，现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因现已发现所谓输卵管间质部阻塞的病因约约1/3是由于痉挛或部分分泌物固化形成是由于痉挛或部分分泌物固化形成管型阻塞，管型阻塞，1/3是因轻度腔内粘连，仅有
29、是因轻度腔内粘连，仅有1/3是属真正瘢痕性闭锁。是属真正瘢痕性闭锁。输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁bb宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管宫腔镜下输卵管通液试验和疏通输卵管开口，在宫腔镜直视下将开口，在宫腔镜直视下将1.4毫米外径的毫米外径的医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管医用塑料空心管选择性插入一侧输卵管开口，然后注入液体开口，然后注入液体10毫升，根据推注毫升，根据推注时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管时阻力大小和液体外溢情况估计输卵管通畅度。通畅度。输卵管开口粘连或闭锁输卵管开口粘连或闭锁 有有有有时时时时当当当当宫宫宫宫腔腔腔腔内内内内压压压压力力力力增增增增高高高高时时时时
30、，宫宫宫宫腔腔腔腔的的的的内内内内膜膜膜膜碎碎碎碎片片片片、粘粘粘粘液液液液或或或或血血血血块块块块被被被被冲冲冲冲入入入入输输输输卵卵卵卵管管管管口口口口，形形形形成成成成闭闭闭闭锁锁锁锁的的的的假假假假象象象象，在在在在宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜直直直直视视视视下下下下选选选选择择择择性性性性输输输输卵卵卵卵管管管管开开开开口口口口插插插插管管管管，导导导导管管管管用用用用硬硬硬硬质质质质塑塑塑塑料料料料管管管管，头头头头端端端端呈呈呈呈半半半半球球球球形形形形，外外外外经经经经1毫毫毫毫米米米米，插插插插管管管管可可可可使使使使输输输输卵卵卵卵管管管管开开开开口口口口以以以以至至至至间间间
31、间质质质质部部部部疏疏疏疏通通通通，为为为为显显显显露露露露输输输输卵卵卵卵管管管管开开开开口口口口，手手手手术术术术时时时时间间间间应应应应选选选选择择择择在在在在月月月月经经经经干干干干净净净净后后后后37天天天天内内内内进进进进行行行行。有有有有报报报报道道道道在在在在宫宫宫宫腔腔腔腔镜镜镜镜直直直直视视视视下下下下将将将将硬硬硬硬外外外外管管管管插插插插入入入入输输输输卵卵卵卵管管管管进进进进入入入入峡峡峡峡部部部部，以以以以纠纠纠纠正正正正输输输输卵卵卵卵管管管管扭扭扭扭曲曲曲曲，分分分分离离离离输输输输卵卵卵卵管管管管腔腔腔腔粘粘粘粘连连连连，当当当当推推推推进进进进受受受受阻阻阻
32、阻时时时时可可可可放放放放入入入入金金金金属属属属管管管管芯芯芯芯增增增增加加加加张张张张力力力力和和和和强强强强度度度度，但但但但此此此此法法法法可可可可引引引引起起起起输输输输卵卵卵卵管管管管损损损损伤伤伤伤和和和和穿穿穿穿孔孔孔孔，应应应应慎慎慎慎待待待待之。之。之。之。困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理bb在进行在进行IVF-ET的过程中，最后将胚胎移植的过程中，最后将胚胎移植进入宫腔内进入宫腔内（ET）是最关键的一步，在是最关键的一步，在ET时，如果发生困难而无法植入宫腔或者时，如果发生困难而无法植入宫腔或者损伤子宫内膜而出血，那么，就很难妊损伤子宫内膜而出血，那么
33、，就很难妊娠。娠。Noyes等曾经进入宫腔极度困难的妇等曾经进入宫腔极度困难的妇女，在进行女，在进行IVF-ET之前，先进行宫腔镜检之前，先进行宫腔镜检查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫治，查，发现宫颈管狭窄，进行手术矫治，12例妇女有例妇女有8例获得临床妊娠，其中例获得临床妊娠，其中6例例为多胎妊娠。为多胎妊娠。困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理bbYanushpolsky等对由于宫颈管扭曲或狭窄而等对由于宫颈管扭曲或狭窄而进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行进入宫腔困难的妇女进行宫腔镜检查，进行手术矫治后，宫颈管内插管手术矫治后，宫颈管内插管（Malecot cathete
34、r,CR Bard Inc.,Covington,GA）,10天后天后取出，使得取出，使得36例中有例中有34例下次例下次IUI 或或ET时宫时宫腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，显腔插管明显容易了，提高了妊娠成功率，显示了宫腔镜在不孕不育诊治中的重要作用。示了宫腔镜在不孕不育诊治中的重要作用。宫腔镜下输卵管内配子或胚胎宫腔镜下输卵管内配子或胚胎移植术移植术bb鉴于鉴于GIFT的基本原理和技术，以二氧化碳膨的基本原理和技术，以二氧化碳膨宫，压力为宫，压力为4050mmHg，在宫腔镜直视下在宫腔镜直视下沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹部，沿宫壁缓慢插入移植导管到输卵管壶腹部，当导管进入输卵管
35、时停止充气，缓慢注入当导管进入输卵管时停止充气，缓慢注入精子悬液精子悬液70微升（含微升（含530万个活精子）和万个活精子）和15个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操作，个成熟卵子，仅限于一侧输卵管操作，并发症有输卵管妊娠和腹腔妊娠。并发症有输卵管妊娠和腹腔妊娠。困难胚胎移植术的宫腔镜处理困难胚胎移植术的宫腔镜处理bb在在在在IVF-ET时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，时，若胚胎发育良好，移植后未妊娠，应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影应常规进行宫腔镜检查，这样往往可以发现影应常规进行
36、宫腔镜检查，这样往往可以发现影响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等。响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等。响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等。响妊娠的宫内异常如息肉、肌瘤、宫腔疤痕等。还有学者主张在进行还有学者主张在进行还有学者主张在进行还有学者主张在进行IVF-ET之前，常规进行宫腔之前，常规进行宫腔之前，常规进行宫腔之前，常规进行宫腔镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状镜检查评价子宫内膜着床功能，观察内膜环状腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫腺体开
37、口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫腺体开口及间质血管，了解胚胎着床前的子宫内膜状况，有学者发现，子宫内膜正常者，内膜状况，有学者发现，子宫内膜正常者，内膜状况，有学者发现，子宫内膜正常者，内膜状况，有学者发现，子宫内膜正常者，IVF-ET成功率为成功率为成功率为成功率为31.8%，子宫内膜异常者，子宫内膜异常者，子宫内膜异常者，子宫内膜异常者，IVF-ET妊娠成功率为妊娠成功率为妊娠成功率为妊娠成功率为19%。宫腔镜的作用宫腔镜的作用b 总总之之，随随着着宫宫腔腔镜镜器器械械设设计计的的改改进进，操操作作技技术术及及实实践践经经验验的的丰丰富富和和发发展展，毫毫无无疑疑问问，宫宫腔腔镜镜技技术术在在不不孕孕症症领领域域中中的的应应用用范范围围必必将将不不断断扩扩大大，并并将展示广阔的应用前景。将展示广阔的应用前景。