房颤的前世今生课件.ppt

《房颤的前世今生课件.ppt》由会员分享，可在线阅读，更多相关《房颤的前世今生课件.ppt（28页珍藏版）》请在taowenge.com淘文阁网|工程机械CAD图纸|机械工程制图|CAD装配图下载|SolidWorks_CaTia_CAD_UG_PROE_设计图分享下载上搜索。

1、房颤的射频消融发展史1房颤的机制 目前房颤的机制尚不完全清楚目前房颤的机制尚不完全清楚异位局灶自律性增强异位局灶自律性增强多子波折返激动学说多子波折返激动学说转子学说转子学说2房颤的治疗 基于房颤机制的认识，房颤的治疗经历了几个阶基于房颤机制的认识，房颤的治疗经历了几个阶段段心房内线 性消融肺 静 脉 触 发 灶 的 导 管消融心 房 复 杂 碎 裂 电 位 消融迷走神经 节消融房颤转子 消融3心房内线性消融术 房颤非药物治疗起始于外科领域。房颤非药物治疗起始于外科领域。2020世世纪纪中中叶叶MoeMoe等等提提出出“多多发发子子波波”学学说说，CoxCox等等根根据据这这项项 学学说说创创

2、新新性性地地提提出出了了迷迷宫宫手手术术(MAZE)(MAZE)，即即利利用用切切割割线线将将心心 房房组组织织分分隔隔成成若若干干个个小小块块状状，当当每每块块的的心心肌肌组组织织量量比比保保证证 子波折返正常运行时的心肌组织量小时，房颤则不能发作子波折返正常运行时的心肌组织量小时，房颤则不能发作4 19941994年年HaissaguerreHaissaguerre等等在在右右房房和和(或或)左左房房内内进进行行了了一一项项突突 破破性性的的手手术术，只只在在房房内内留留下下必必需需的的消消融融线线，基基本本上上实实现现了了 通过连续透壁起到治疗房颤的目的通过连续透壁起到治疗房颤的目的 近

3、近年年来来在在对对非非永永久久性性房房颤颤行行复复合合术术式式的的导导管管消消融融时时，线线性性 消融成为主要术式之一消融成为主要术式之一5 与与外外科科MAZEMAZE相相比比，心心房房内内线线性性消消融融治治疗疗房房颤颤重重在在 “电电生生理理”，即即能能通通过过心心腔腔内内标标测测电电极极和和导导管管消消 融融电电极极记记录录心心内内膜膜电电位位，观观察察消消融融过过程程中中电电位位的的 变变化化过过程程，并并分分析析房房颤颤发发生生机机制制，评评估估消消融融的的有有 效效性性，因因此此HaissaguerreHaissaguerre等等在在消消融融中中发发现现了了房房颤颤 触触发发灶灶

4、的的重重要要性性，从从而而开开启启了了经经导导管管治治疗疗房房颤颤的的 新纪元新纪元6肺静脉与房颤 早早在在19661966年年，研研究究发发现现肺肺静静脉脉中中膜膜有有条条状状的的心心肌肌深深 入入 19811981年，发现这些心肌能够产生动作电位年，发现这些心肌能够产生动作电位 19981998年年，HaissaguerreHaissaguerre等等发发现现肺肺静静脉脉作作为为异异位位冲冲动动 发发源源地地可可能能卷卷入入房房颤颤的的发发作作，发发现现起起源源于于肺肺静静脉脉的的 药物不敏感的房颤药物不敏感的房颤94%94%在肺静脉存在异位活动在肺静脉存在异位活动7肌袖20032003年

5、的一项尸解结果显示，房颤患者年的一项尸解结果显示，房颤患者100%100%存在肺静脉肌袖，而无房颤者存在肺静脉肌袖，而无房颤者仅仅85%85%存在肌袖，且房颤患者的肌袖比无房颤者更长、更厚，肺静脉更扩张存在肌袖，且房颤患者的肌袖比无房颤者更长、更厚，肺静脉更扩张8特化的传导细胞促发房颤 很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏细胞进行很多年以前，对肺静脉处是否存在起搏细胞进行了激烈的争论了激烈的争论 直到直到20002000年，年，chenchen等第一次在狗的肺静脉发现了等第一次在狗的肺静脉发现了 自发性舒张期除极的细胞自发性舒张期除极的细胞 目前认为，肺静脉处具有自发性除极的目前认为，肺静脉处具

6、有自发性除极的P P细胞可以细胞可以产生电冲动，然后通过浦肯野细胞扩布到左心房产生电冲动，然后通过浦肯野细胞扩布到左心房9肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异，肺静脉远端纤维较少，排列方向肺静脉口纤维排列紊乱，方向各异，肺静脉远端纤维较少，排列方向与静脉长轴平行与静脉长轴平行10针对肺静脉触发灶的导管消融术点消融术点消融术节段性肺静脉电节段性肺静脉电 隔离术隔离术三维标测指导下三维标测指导下环肺静脉电隔离环肺静脉电隔离11点消融术的局限性 成功率不高和术后复发成功率不高和术后复发 肺静脉狭窄肺静脉狭窄1999年Chen等在报道中指出，116个病灶中有103个是起源于肺静 脉,经消融治疗后110个(9

7、4.5%)病灶被成功消除,随访(82)个 月,68例患者未复发,治愈率达86.1%。但食管超声心动图显示有 42.4%的消融肺静脉出现局灶性狭窄,2例患者伴有呼吸困难2002年马长生等报道了经局灶性消融治疗50例阵发性房颤,其中 成功消融44例(88%)，随访1年半,15例(30%)患者无房颤发作,肺静脉狭窄发生率为6.8%12节段性肺静脉电隔离术 节段性肺静脉电隔离术是指在环状标测电极的指节段性肺静脉电隔离术是指在环状标测电极的指 导下，通过节段性消融导下，通过节段性消融4 4个肺静脉开口或开口近端，个肺静脉开口或开口近端，使得肺静脉电位和左房电位达到成功电隔离。其使得肺静脉电位和左房电位达

8、到成功电隔离。其 理论依据是左房和肺静脉间存在一定数量的电联理论依据是左房和肺静脉间存在一定数量的电联接接 节节段段性性肺肺静静脉脉消消融融电电隔隔离离只只能能隔隔离离触触发发灶灶，却却不不 能能 改改良良基基质质，虽虽然然对对阵阵发发性性房房颤颤有有一一定定效效果果，但但 对对于于 持持续续性性或或起起源源于于非非肺肺静静脉脉类类的的房房颤颤以以及及心心房房 增增大大的的 患者则不能收到良好效果患者则不能收到良好效果13环肺静脉电隔离14环肺静脉+线性消融15心房复杂碎裂电位消融NademaneeNademanee等在消融中发现房颤多起源于肺静脉周围、左房室瓣环左后间等在消融中发现房颤多起源

9、于肺静脉周围、左房室瓣环左后间 隔区和左心房顶部等处，术中在碎裂电位分布的指导下，以肺静脉为核隔区和左心房顶部等处，术中在碎裂电位分布的指导下，以肺静脉为核 心，并不消融肺静脉周围心，并不消融肺静脉周围,只是在消融左房顶部和房间隔后房颤消失只是在消融左房顶部和房间隔后房颤消失目前，大多数医院只是将碎裂电位消融术与环肺静脉隔离术作为一种复目前，大多数医院只是将碎裂电位消融术与环肺静脉隔离术作为一种复 合导管消融术式在应用，临床上单独行碎裂电位消融术的极少合导管消融术式在应用，临床上单独行碎裂电位消融术的极少16步进式消融 HaissaguerreHaissaguerre等报道了一种特殊消融法，采

10、取四等报道了一种特殊消融法，采取四步法逐级慢速消融步法逐级慢速消融 肺静脉肺静脉+上腔静脉上腔静脉 冠状静脉窦隔离冠状静脉窦隔离 左心房连续和碎裂电位左心房连续和碎裂电位 左房室瓣和右房室瓣峡部线性消融左房室瓣和右房室瓣峡部线性消融 消融过程烦琐且术后房扑、房速复发率高消融过程烦琐且术后房扑、房速复发率高17自主神经丛消融 交交感感神神经经活活动动增增加加心心房房肌肌瞬瞬间间钙钙电电流流、早早期期后后除除 极极、心心房房异异常常波波动动和和交交感感神神经经萌萌芽芽致致心心房房肌肌分分布布 的异质性的异质性 迷迷走走神神经经活活动动激激活活乙乙酰酰胆胆碱碱敏敏感感的的钾钾通通道道、增增加加 K+

11、K+外外流流、加加速速心心肌肌细细胞胞复复极极化化、缩缩短短动动作作电电位位和和 心心房房肌肌有有效效不不应应期期、增增加加心心房房肌肌迷迷走走神神经经分分布布的的 空间异质性，易于发生折返激动空间异质性，易于发生折返激动 迷迷走走和和交交感感神神经经在在心心房房电电重重构构和和房房颤颤发发生生中中起起重重 要作用要作用18 左上、左下、右上、右下心房后壁、左上、左下、右上、右下心房后壁、MarshallMarshall韧带区韧带区域都存在自主神经节域都存在自主神经节19 自主神经节区域给予高频电刺激可导致心房出现一过性房自主神经节区域给予高频电刺激可导致心房出现一过性房 室传导阻滞，心房压一

12、过性延长、室传导阻滞，心房压一过性延长、RRRR间期延长间期延长20（PAFPAF）PVI+GPPVI+GP消融复发率较单纯消融复发率较单纯PVIPVI及单纯及单纯GPGP消融消融 明显降低明显降低21（PsAFPsAF）PVI+GPPVI+GP消融房颤复发率较消融房颤复发率较PVI+PVI+线性消融明显减低线性消融明显减低22房颤转子消融 SkanesSkanes等等对对绵绵羊羊房房颤颤模模型型进进行行光光学学标标测测等等研研究究发发 现现局局部部房房颤颤波波周周长长与与主主频频有有良良好好的的相相关关性性，左左房房 激激动动有有时时间间和和空空间间的的周周期期性性，部部分分周周期期性性的的

13、激激动动 类类似似转转子子，右右房房激激动动则则没没有有规规律律性性，右右房房的的主主频频 也低于左房也低于左房 房颤时一个或少数几个稳定的折返激动在维持房房颤时一个或少数几个稳定的折返激动在维持房 颤，其机制是以螺旋波形式环绕周长约颤，其机制是以螺旋波形式环绕周长约1cm1cm的区域的区域 进行功能性的或功能与解剖结合的微折返，螺旋进行功能性的或功能与解剖结合的微折返，螺旋 波的转动周期是主频的主要决定因素波的转动周期是主频的主要决定因素23AECG andlntrae,-diac Sl9n矗ls。f AF.,.Illt C“C A庐 Rot0in Low Left At ium.,t.t

14、t翩翩rlumD Pr优剧 ed lntraea,-di舵 S”ts Actlvatl白 Along Rotor P.ilh,AF1 AF2 AF3lfd R.-v唱到ut协n(AF3)JOO fflMC 图 1 “房颤”电转子的标测图（注：A 图显示 1例 85 岁阵发性房颤患者体表心电图（ECG）及心内电生理图：B 图显示 x 线下透视可见心房内的 64 极篮状导管，植入性心电监测仪，冠状窦电极及心房电极，食管温度探头：c 图显示 3 个周期（AF1-AF3）顺时针转动的左房转子，图申模拟右心房及 上下腔静脉解剖位置关系，左心房及二尖掰位置关系，图申字母显示电极顺序；D:AF1-AF3的电

15、转子传播途径员序（箭头所示）的电生理图（滤波后）在该转子处消融 1分钟内房颤转为窦性心律）24手术策略肺静脉隔离肺静脉隔离25“南京方法南京方法”Catheter Ablation of Nonparoxysmal Atrial Fibrillation Using Electrophysiologically Guided Substrate Modification During Sinus Rhythm After Pulmonary Vein Isolation.对于持续性房颤，在PVI后，在SR下行电生理学指导下的基质改良术。26我们现在可以做什么？我们现在可以做什么？1、房性心动过速、典型房扑、阵发性房颤、持续性房颤2、AVNRT、AVRT3、特发性室早/室速-RVOT、LVOT、分支型、乳头肌27谢谢 谢谢28