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1、镇痛镇静目标导向治疗镇痛镇静目标导向治疗机械通气患者镇静的目的机械通气患者镇静的目的u保障患者安全保障患者安全u降低应激降低应激u改善人机顺应性改善人机顺应性u降低氧耗与减少二氧化碳产生降低氧耗与减少二氧化碳产生u防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生 Published online January 29,2010.lancetu患者，女，患者，女，2424岁岁8 8月，月，因因“咳嗽、咳痰、发咳嗽、咳痰、发热热6 6天，加重伴呼吸困天，加重伴呼吸困难难2 2天天”入院。入院。Case 1Case 1 病史病史u入院前入院前6 6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，天
2、前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高体温最高38.538.5，入院前，入院前2 2天开始感气紧、呼吸天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU EICU，H1N1H1N1初筛（初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持渐加重，氧饱和度维持75-80%75-80%，行气管插管术，行气管插管术有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。有创呼吸机辅助呼吸，收入我科。病史病史u入科查体：入科查体：P P：110110次次/分，分，BP
3、BP：85/45mmHg85/45mmHg。BW BW 约约60kg60kg，气管插管有创通气，气管插管有创通气，R R：3535次次/分，神志分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。u血气分析：氧分压血气分析：氧分压 63.0 mmHg 63.0 mmHg 二氧化碳分压二氧化碳分压 39.0 39.0 mmHg mmHg 酸碱度酸碱度 7.440 7.440。
4、FiO2 80%FiO2 80%，PEEP PEEP 8cmH2O8cmH2O。处理处理u呼吸支持呼吸支持u液体治疗液体治疗u抗感染抗感染u血培养、痰培养血培养、痰培养u镇痛镇静镇痛镇静u镇痛镇静？镇痛镇静？u指征指征u流程流程u药物药物指征指征u疼痛疼痛u焦虑焦虑u躁动躁动u谵妄谵妄u睡眠障碍睡眠障碍R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大
5、于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为
6、氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药 每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入,IVP 负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药，每天减药 10-25%是否是是镇痛镇静流程图药物选择药物选择u镇痛：吗啡？镇痛：吗啡？芬太尼？芬太尼？u镇静：力月西？镇静：力月西？异丙酚？异丙酚？氯硝安定？氯硝安定？BP：85/45mmHg P：110次/分氧分压 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。u对血流动力学稳定病人对血流动力学稳定病人,应首先考虑选择吗啡镇痛应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学
7、不稳定和肾功能不全病人对血流动力学不稳定和肾功能不全病人,可考虑选可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼择芬太尼或瑞芬太尼(B级级)u短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚(A级级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)u负荷剂量力月西、芬太尼负荷剂量力月西、芬太尼u芬太尼芬太尼 50ug/hru力月西力月西 5mg/hruR 18次次/分，分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490mlu补液复苏后补液复苏后Bp 100/68mmHg，心率，心率 80次次/分分病情继续加重病情继续加重ARDS气胸气胸胸腔闭式引流胸腔闭式引流氧合指数氧合指数 67,PCO2 5
8、6mmHg加深镇静：加深镇静：RAMSAY 5分分高频通气失败高频通气失败常规通气：常规通气：R 3744 次次/分分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2OuBP 83/40mmHg，窦性心率，窦性心率151164次次/分分u小时尿量小时尿量2530ml，四肢凉。，四肢凉。u血乳酸血乳酸:4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？如何解决低氧？低氧！低氧！低氧！低氧！CHEST 2010;137(6):1437 1448氧合指数氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O
9、气胸气胸高频通气失败高频通气失败PEEP 12cmH2O CHEST 2010;137(6):1437 1448氧合指数氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸气胸高频通气失败高频通气失败PEEP 12cmH2O 低氧的非机械通气策略低氧的非机械通气策略咪达唑仑咪达唑仑7mg/hr，芬太尼芬太尼 60ug/hr哌库溴胺哌库溴胺3mg负荷负荷,3.5mg/hr 泵泵容量控制通气容量控制通气R 25次次/分分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指数氧合指数 67 81镇痛镇静目的镇痛镇静目的良好的镇痛镇静良好的镇痛镇
10、静n增加人机协调增加人机协调n减少氧耗减少氧耗n改善低氧的重要措施改善低氧的重要措施机械通气患者镇静的目的机械通气患者镇静的目的u降低应激降低应激u改善人机顺应性改善人机顺应性u降低氧耗与减少二氧化碳产生降低氧耗与减少二氧化碳产生u防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29,2010.lancet肌松剂在肌松剂在ARDSARDS中的地位中的地位辅助治疗辅助治疗u胶体胶体(人工胶体、白蛋白人工胶体、白蛋白)+速尿速尿u一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压nNO吸入，氨力农静脉泵入，氧
11、合再次改善吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善u其他支持及对因治疗其他支持及对因治疗控制性降温控制性降温良好镇痛镇静良好镇痛镇静保护脑及其他重要脏器保护脑及其他重要脏器-降低氧耗降低氧耗其他还能做什么？其他还能做什么？其他治疗其他治疗u搜查病原学搜查病原学u调整抗感染调整抗感染u营养支持营养支持u维持内环境稳定维持内环境稳定u病情好转病情好转u医生：病的时候什么感觉？医生：病的时候什么感觉？u病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！动不了！u医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰吸痰u患者：不记得！患者：不
12、记得！镇静镇痛目的镇静镇痛目的u保障患者的安全保障患者的安全u保护重要脏器保护重要脏器 “休眠休眠“状态状态,降低代谢和氧需氧耗降低代谢和氧需氧耗,以适应受到损以适应受到损害的灌注与氧供水平害的灌注与氧供水平,从而减轻强烈病理因素所造成的损从而减轻强烈病理因素所造成的损伤伤,为恢复器官功能赢得时间为恢复器官功能赢得时间u减轻疾病及减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响治疗对患者心理的影响 不留下痛苦的记忆不留下痛苦的记忆重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南(2006)u对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！u治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！治好她很不错，最好再留点灿烂
13、的笑容！Case 2Case 2u患者男，患者男，6767岁，因岁，因“胸闷、胸痛胸闷、胸痛10+10+天天”入我院血入我院血管外科，既往有高血压病史管外科，既往有高血压病史1010年，最高年，最高200/113 200/113 mmHgmmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉左锁骨下动脉颈动脉人工颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术复术”。术后入。术后入ICUICU治疗。治疗。查体：查体：u有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激
14、反有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率心率9292次次/分，硝普钠分，硝普钠16mg/hr16mg/hr，乌拉地尔，乌拉地尔 8mg/hr8mg/hr泵入下泵入下BP 186/91mmHgBP 186/91mmHg ，呼吸机支持，呼吸机支持 FiO2 FiO2 100%100%，SO2 94%SO2 94%，R 20R 20次次/分。分。治疗治疗u良好的目标血压控制良好的目标血压控制-与血管外科医生一起设与血管外科医生一起设定目标血压定目标血压u镇痛镇静镇痛镇静u抑酸抑酸u预防性应用抗生素预防性应用抗
15、生素u抗凝治疗抗凝治疗焦点焦点-血压？血压？u186/91 mmHg n硝普钠硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入泵入u原因原因-神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等神经反射、疼痛刺激、气管插管刺激等u氧合指数氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！，暂不具备拔管指征，加深镇静！uRAMSAY 3 5或或6u要镇静，先镇痛！要镇静，先镇痛！支架部分堵塞破口，循环控制要求高支架部分堵塞破口，循环控制要求高术前术前术后术后真腔真腔假腔假腔目标导向的药物滴定目标导向的药物滴定血压血压RAMSAYRAMSAY处理处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬
16、太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr其他措施其他措施u机械通气机械通气u胸腔穿刺引流胸腔穿刺引流u氧合指数改善至氧合指数改善至180mmHgu肝肾功能良好肝肾功能良好持续镇痛镇静持续镇痛镇静 vs.脱机脱机？次日尝试唤醒次日尝试唤醒血压血压RAMSAY药物药物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太
17、尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr后续治疗后续治疗u患者术后第患者术后第3天出现肾功能不全，予天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第治疗，第6天后肾功恢复正常。天后肾功恢复正常。u营养支持营养支持 治疗过程中血压情况治疗过程中血压情况u是否存在过度镇静与延迟镇静？是否存在过度镇静与延迟镇静？避免过度镇静与延迟镇静避免过度镇静与延迟镇静u早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态压稳态u以目标指导镇痛镇静药物使用以目标指导镇痛镇静药物使用滴定滴定u抗感染、肺部
18、物理治疗、胸水引流，为脱机抗感染、肺部物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件创造条件u尝试每日唤醒尝试每日唤醒第九天第九天-准备脱机准备脱机唤醒唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBTSBT筛查：筛查：氧合指数氧合指数190190SBTSBT脱机后处理脱机后处理u患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡夜间失眠，清晨入睡)，与外界交，与外界交流障碍。流障碍。u丙泊酚泵速逐渐增加至丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼，复合芬太尼30ug/h，无创通气人，无创通气人/机顺应性差，间断推注异机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即丙酚后短时间即“失效失效”。对策对策u恢复睡眠节律恢复睡眠节律n床旁异丙酚滴定床旁异丙酚滴定u氟哌啶醇抗谵妄治疗氟哌啶醇抗谵妄治疗n低钾血症慎用低钾血症慎用个体化镇痛镇静方案个体化镇痛镇静方案u是否需要镇痛镇静？是否需要镇痛镇静？u镇痛镇静的目标是什么？镇痛镇静的目标是什么？n不同疾病、不同时期目标不一不同疾病、不同时期目标不一u选用何种药物？选用何种药物？u每日唤醒每日唤醒ICU四要素!Thank You!