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1、n ICU病人镇痛镇静治疗指南n n 2023/1/12023/1/1 目 录n第一节引言n第二节ICU病人镇痛与镇静治疗指征n第三节ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静疗效的观察与评价n第四节ICU病人镇痛镇静治疗的方法与药物选择n第五节镇静镇痛药物的不良反应2023/1/12023/1/1第一节.引言n一镇痛与镇静治疗是ICU病人基本治疗的一部分n镇痛与镇静治疗是特指应用药物手段以消除病人疼痛，减轻病人焦虑和躁动，催眠并诱导顺行性遗忘的治疗.nICU的重症病人处于强烈的应激环境之中，其常见原因包括以下四个方面：2023/1/12023/1/1应激因素n1自身严重疾病的影响-病人因为病重而难以
2、自理，各种有创诊治操作，自身伤病的疼痛n2环境因素-病人被约束于床上，灯光长明，昼夜不分，各种噪音（机器声、报警声、呼喊声），睡眠剥夺，邻床病人的抢救或去世n3隐匿性疼痛-气管插管及其它各种插管，长时间卧床 n4对未来命运的忧虑-对疾病预后的担心，死亡的恐惧，对家人的思念与担心n推荐意见1.镇痛镇静治疗应作为ICU治疗的重要组成部分(B级)2023/1/12023/1/1二ICU病人镇痛镇静治疗的目的与意义n1消除或减轻病人的疼痛及躯体不适感，减少不良刺激及交感神经系统的过度兴奋。n2帮助和改善病人睡眠，诱导遗忘，减少或消除病人对其在ICU治疗期间病痛的记忆。n3减轻或消除病人焦虑、躁动甚至谵
3、妄，防止病人的无意识行为（挣扎）干扰治疗，保护病人的生命安全。n4降低病人的代谢速率，减少其氧耗氧需，使得机体组织氧耗的需求变化尽可能适应受到损害的氧输送状态，并减轻各器官的代谢负担。2023/1/12023/1/1n推荐意见2：实施镇痛镇静治疗之前，应尽可能祛除或减轻导致疼痛、焦虑和躁动的诱因。(E级)n推荐意见3：对于合并疼痛因素的病人，在实施镇静之前，应首先给予充分镇痛治疗。(E级)2023/1/12023/1/1三ICU中重症病人的镇痛镇静治疗与手术中麻醉的区别nICU中病人的镇痛镇静治疗与手术麻醉有着根本的区别。n接受麻醉的病人多数为择期手术，即使是急诊病人，一般也要求主要生命体征趋
4、于稳定。由于手术时间罕有超过24小时者，且全麻手术时需要病人丧失一切感觉与意识，包括自主呼吸；因此手术麻醉病人在短时间内所达到的镇痛镇静深度要大大超过ICU病人，且多合并应用肌松药物，此时病人丧失了一切自我保护反射与感觉运动及意识。2023/1/12023/1/1nICU病人，一方面镇痛镇静的时间远长于手术麻醉时间，另一方面其深度尽可能保留自主呼吸与基本的生理防御反射和感觉运动功能，甚至需要定时唤醒以评估其神智、感觉与运动功能。n因此ICU 病人具有镇痛镇静药物的累积剂量大，药代/药效动力学不稳定，需要经常判断镇痛镇静程度并随时调整药物种类与剂量等诸多特点，与手术麻醉不同。2023/1/120
5、23/1/1第二节 ICU病人镇痛镇静指征n1.疼痛：疼痛是因损伤或炎症刺激，或因情感痛苦而产生的一种不适的感觉。nICU病人疼痛的诱发因素包括:原发疾病、各种监测、治疗手段(显性因素)和长时间卧床制动及气管插管(隐匿因素)等n镇痛是为减轻或消除机体对痛觉刺激的应激及病理生理损伤所采取的药物治疗措施。镇痛药物可减轻重症病人的应激反应。2023/1/12023/1/12.焦虑n一种强烈的忧虑,不确定或恐惧状态。nICU病人焦虑的原因包括：n(1)病房环境：包括噪音(仪器报警、人声呼喊和设备运行)，灯光刺激，室温过高或过低；n(2)对自己疾病和生命的担忧；n(3)高强度的医源性刺激(频繁的监测、治
6、疗，被迫更换体位)；n(4)各种疼痛；n(5)原发疾病本身的损害；n(6)对诊断和治疗措施的不了解与恐惧；（7）对家人和亲朋的思念等等。（隔壁病人影响）？2023/1/12023/1/1n减轻焦虑的方法包括保持病人舒适，提供充分镇痛，完善环境和使用镇静药物等。n推荐意见4：对焦虑病人应在祛除各种诱因基础上给予镇静治疗(D级)。2023/1/12023/1/13.躁动：n 是一种伴有不停动作的易激惹状态，或者说是一种伴随着挣扎动作的极度焦虑状态。最易使重症病人焦虑、躁动的原因依次为：疼痛、失眠、经鼻或经口腔的各种插管、失去支配自身能力的恐惧感以及身体其他部位的各种管道限制活动。2023/1/12
7、023/1/1n推荐意见5：在充分祛除可逆诱因的前提下，躁动的病人应该尽快接受镇静治疗。（C级）n推荐意见6：为改善机械通气病人的舒适度和人-机同步性，可以给予镇静镇痛治疗。(E级)n推荐意见7：为提高诊断和治疗操作的安全性和依从性，可预防性采取镇静镇痛。(E级)2023/1/12023/1/14.谵妄n是多种原因引起的一过性的意识混乱状态。n短时间内出现意识障碍和认知功能改变是谵妄的临床特征，意识清晰度下降或觉醒程度降低是诊断的关键。n推荐意见8:ICU病人一旦出现谵妄，应及时处理。（B级）2023/1/12023/1/15.睡眠障碍n睡眠是人体不可或缺的生理过程。睡眠障碍可能会延缓组织修复
8、、减低细胞免疫功能。n睡眠障碍的类型包括：失眠、过度睡眠和睡眠-觉醒节律障碍等。2023/1/12023/1/1n推荐意见9：应该采取适当措施提高ICU病人睡眠质量，包括改善环境、非药物疗法舒缓紧张情绪。（B级）n推荐意见10：采用非药物措施后仍然存在睡眠障碍者，可应用药物诱导睡眠。(E级)2023/1/12023/1/1第三节 ICU病人疼痛与意识状态及镇痛镇静 疗效的观察与评价n一、疼痛评估：n1.语言评分法(Verbal rating scale,VRS)：按从疼痛最轻到最重的顺序以0分（不痛）至10分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。2023
9、/1/12023/1/1n2.视觉模拟法(VAS)：用一条100 mm的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。由被测试者在最接近自己疼痛程度的地方画垂线标记，以此量化其疼痛强度。nVAS已被证实是一种评价老年病人急、慢性疼痛的有效和可靠方法（图一）。2023/1/12023/1/1 视觉模拟评分法（VAS）n 不痛 疼痛难忍n 0 100n 图一2023/1/12023/1/1n3.数字评分法(NRS)：nNRS是一个从010的点状标尺，0代表不疼，10代表疼痛难忍，由病人从上面选一个数字描述疼痛（图二）。其在评价老年病人急、慢性疼痛的有效性及可靠性上已获得证实。2023/1/12023/1/1
10、数字疼痛评分尺n 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10n 不痛 痛，但可忍受 疼痛难忍n 图二 2023/1/12023/1/1n4.面部表情评分法：（FPS）:n由六种面部表情及0-10分（或0-5分）构成，程度从不痛到疼痛难忍。由病人选择图像或数字来反映最接近其疼痛的程度（图三）。FPS与VAS、NRS有很好的相关性，可重复性也较好。2023/1/12023/1/1 面部表情疼痛评分法n n n 图三2023/1/12023/1/15.术后疼痛评分法(Prince-Henry 评分法)n该方法主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。从0分到4分共分为5级，评分方法如下：n对于术后因气管切开
11、或保留气管导管不能说话的病人，可在术前训练病人用5个手指来表达自己从04的选择。2023/1/12023/1/1n推荐意见11:应对ICU病人进行疼痛评估，选择恰当的方法定时评估疼痛程度及治疗反应并记录。(C级)。n推荐意见12:病人的主诉是评价疼痛程度和镇痛效果最可靠的标准。推荐临床使用NRS来评估疼痛程度。(B级)。n推荐意见13:观察与疼痛相关的行为(运动、面部表情和姿势)和生理指标(心率、血压和呼吸频率)，并且监测镇痛治疗后这些参数的变化也是评估疼痛的重要方法，尤其是对不能交流的病人。(B级)。2023/1/12023/1/1二、镇静评估n1.镇静和躁动的主观评估n目前临床常用的镇静评
12、分系统有Ramsay评分、Riker镇静躁动评分(SAS)，以及肌肉活动评分法(MAAS)等主观性镇静评分以及脑电双频指数（BIS）等客观性镇静评估方法。na)Ramsay评分：是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，分别反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。2023/1/12023/1/1 Ramsay 评分2023/1/1b)Riker镇静、躁动评分SAS2023/1/1c)肌肉活动评分法(MAAS)2023/1/12023/1/12.镇静的客观评估n客观性评估是镇静评估的重要组成部分。但现有的客观性镇静评估方法的临床可靠性尚有待进一步验证。目前报道的方法有脑电双频指数（Bis
13、pectral Index,BIS）、心率变异系数及食道下段收缩性等。2023/1/12023/1/1n推荐意见14:应个体化制定ICU病人的镇静目标，及时评估镇静效果(C级)。n推荐意见15:应选择一个有效的评估方法对镇静程度进行评估(B级)。n推荐意见16:在有条件的情况下可采用客观的评估方法。(E级)。n2013美国IPAD指南：对于成年ICU患者维持轻度镇静可以改善临床预后；镇静目标明确为轻度镇静。，新新新指南仅推荐使用SAS或RASS评分法2023/1/12023/1/1三、谵妄评估谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）2023/1/1谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）2023/1/
14、1注：若患者有特征和，或者特征，或者特征，就诊断为谵妄。=镇静镇痛评分，MAAS=主动活动评价，GCS=Glasgow 昏迷评分。谵妄诊断：精神错乱评估法（CAM-）2023/1/1n推荐意见17:应常规评估ICU病人是否存在谵妄；CAM-ICU是对ICU病人进行谵妄评估的可靠方法。(B级)。2023/1/12023/1/1四、睡眠评估n病人自己的主诉是睡眠是否充分的最重要的指标，应重视对病人睡眠状态的观察及病人的主诉（主动地询问与观察）。n如果病人没有自诉能力，由护士系统观察病人睡眠时间不失为一种有效措施，也可采用图片示意等方式来评估睡眠质量。2023/1/12023/1/1 第四节 ICU
15、病人镇痛镇静治疗 方法与药物选择n一镇痛治疗n疼痛治疗包括两方面：即药物治疗和非药物治疗。n药物治疗主要包括阿片类镇痛药、非阿片类中枢性镇痛药、非甾体抗炎药（NSAIDS）及局麻药。n非药物治疗主要包括心理治疗、物理治疗。2023/1/12023/1/1 1.阿片类镇痛药n理想的阿片类药物应具有以下优点：起效快，易调控，用量少，较少的代谢产物蓄积及费用低廉。n临床中应用的阿片类药物多为相对选择受体激动药。n阿片类药物的副作用主要是引起呼吸抑制、血压下降和胃肠蠕动减弱；在老年人尤其明显。2023/1/12023/1/1n推荐意见18:应考虑病人对镇痛药耐受性的个体差异，为每个病人制定治疗计划和镇
16、痛目标（C级）n推荐意见19:对血流动力学稳定病人，镇痛应首先考虑选择吗啡；对血流动力学不稳定和肾功不全病人，可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼（B级）。n推荐意见20:急性疼痛病人的短期镇痛可选用芬太尼。（C级）。n推荐意见21:瑞芬太尼是新的短效镇痛药，可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用在肝肾功不全病人（C级）。n推荐意见22:持续静脉注射阿片类镇痛药物是ICU常用的方法，但需根据镇痛效果的评估不断调整用药剂量，以达到满意镇痛的目的（C级）。2023/1/12023/1/12非阿片类中枢性镇痛药n近年来合成的镇痛药曲马多属于非阿片类中枢性镇痛药。n临床上此药的镇痛强度约为吗啡的1/10。治疗
17、剂量不抑制呼吸，大剂量则可使呼吸频率减慢，但程度较吗啡轻，可用于老年人。主要用于术后轻度和中度的急性疼痛治疗。2023/1/12023/1/13非甾体类抗炎镇痛药(NSAIDs)nNSAIDs的作用机制是通过非选择性、竞争性抑制前列腺素合成过程中的关键酶-环氧化酶（COX）达到镇痛效果。代表药物如对乙酰氨基酚等。n对乙酰氨基酚可用于治疗轻度至中度疼痛，它和阿片类联合使用时有协同作用，可减少阿片类药物的用量。该药可用于缓解长期卧床的轻度疼痛和不适。2023/1/12023/1/14局麻药物n局麻药物主要用于术后硬膜外镇痛，其优点是药物剂量小、镇痛时间长及镇痛效果好.目前常用药物为布比卡因和罗哌卡
18、因。n推荐意见23:局麻药物联合阿片类药物经硬膜外镇痛可作为ICU术后病人的镇痛方法，但应合理选择药物、适时调整剂量并加强监测（C级）。2023/1/12023/1/1（二）非药物治疗n非药物治疗包括心理治疗、物理治疗等手段。n研究证实，疼痛既包括生理因素，又包括心理因素。在疼痛治疗中，应首先尽量设法祛除疼痛诱因，并积极采用非药物治疗；非药物治疗能降低病人疼痛的评分及其所需镇痛药的剂量。2023/1/12023/1/1二镇静治疗n目前ICU最常用的镇静药物为苯二氮卓类和丙泊酚。nICU常用的苯二氮卓类药为咪唑安定、氯羟安定(劳拉西泮)、安定。2023/1/12023/1/1ICU镇静相关的药物
19、2023/1/1 咪唑安定n咪唑安定是苯二氮卓类中相对水溶性最强的药物。其作用强度是安定的23倍，其血浆清除率高于安定和氯羟安定，故其起效快，持续时间短，清醒相对较快，适用于治疗急性躁动病人。n但注射过快或剂量过大时可引起呼吸抑制、血压下降，低血容量病人尤著，持续缓慢静脉输注可有效减少其副作用。n咪唑安定长时间用药后会有蓄积和镇静效果的延长，在肾衰病人尤为明显；部分病人还可产生耐受现象2023/1/12023/1/1 氯羟安定n氯羟安定是ICU病人长期镇静治疗的首选药物。由于其起效较慢，半衰期长，故不适于治疗急性躁动。n氯羟安定的优点是对血压、心率和外周阻力无明显影响，对呼吸无抑制作用。n缺点
20、是易于在体内蓄积，苏醒慢；其溶剂丙二醇长期大剂量输注可能导致急性肾小管坏死、代谢性酸中毒及高渗透压状态。2023/1/12023/1/1 安定n安定具有抗焦虑和抗惊厥作用，作用与剂量相关，依给药途径而异。大剂量可引起一定的呼吸抑制和血压下降。静脉注射可引起注射部位疼痛。n安定单次给药有起效快，苏醒快的特点，可用于急性躁动病人的治疗。但其代谢产物去甲安定和去甲羟安定均有类似安定的药理活性，且半衰期长。因此反复用药可致蓄积而使镇静作用延长。2023/1/12023/1/1 丙泊酚n1.丙泊酚是一种广泛使用的静脉镇静药物；特点是起效快，作用时间短，撤药后迅速清醒，且镇静深度呈剂量依赖性，镇静深度容易
21、控制。丙泊酚亦可产生遗忘作用和抗惊厥作用。n2.丙泊酚单次注射时可出现暂时性呼吸抑制和血压下降、心动过缓，对血压的影响与剂量相关，尤见于心脏储备功能差、低血容量的病人。丙泊酚使用时可出现外周静脉注射痛。因此临床多采用持续缓慢静脉输注方式。另外，部分病人长期使用后可能出现诱导耐药。2023/1/12023/1/1n3.肝肾功能不全对丙泊酚的药代动力学参数影响不明显。丙泊酚的溶剂为乳化脂肪，提供热卡1.1卡/毫升，长期或大量应用可能导致高甘油三酯血症；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血症的发生率，因此更适宜于ICU病人应用。n4.老年人丙泊酚用量应减少。因乳化脂肪易被污染，故配制和输注时应注意无菌操作，
22、单次药物输注时间不宜超过12小时。2023/1/12023/1/1n5.丙泊酚具有减少脑血流、降低颅内压(ICP)，降低脑氧代谢率(CMRO2)的作用。用于颅脑损伤病人的镇静可减轻ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停药后清醒快，利于进行神经系统评估。此外，丙泊酚还有直接扩张支气管平滑肌的作用。2023/1/12023/1/1 镇静药物的给予n镇静药的给药方式应以持续静脉输注为主，首先应给予负荷剂量以尽快达到镇静目标。n经肠道（口服、胃管、空肠造瘘管等）、肌肉注射则多用于辅助改善病人的睡眠。n间断静脉注射一般用于负荷剂量的给予，以及短时间镇静且无需频繁用药的病人。2023/1/12023/1/1
23、n短期(3天)镇静，丙泊酚与咪唑安定相比，丙泊酚苏醒更快、拔管更早。在诱导期丙泊酚较易出现低血压，而咪唑安定易发生呼吸抑制，用药期间咪唑安定可产生更多的遗忘。氯羟安定长期应用的苏醒时间更有可预测性,且镇静满意率较高。因此氯羟安定更适合在长期镇静时使用。2023/1/12023/1/1n2013美国IPAD指南：n 对于接受机械通气的成年ICU患者，建议使用非苯二氮卓类(镇静药物（异丙酚或右美托咪定）而不是苯二氮卓类药物（咪达唑仑或劳拉西泮），以改善临床预后。2023/1/1常用镇静药物的负荷剂量 与维持剂量参考2023/1/12023/1/1n为避免药物蓄积和药效延长，可在镇静过程中实施每日唤
24、醒计划，即每日定时中断镇静药物输注（宜在白天进行），以评估病人的精神与神经功能状态，该方案可减少用药量，减少机械通气时间和ICU停留时间。n但病人清醒期须严密监测和护理，以防止病人自行拔除气管插管或其它装置。2023/1/12023/1/1n大剂量使用镇静药治疗超过一周，可产生药物依赖性和戒断症状。n苯二氮卓类药物的戒断症状表现为：躁动、睡眠障碍、肌肉痉挛、肌阵挛、注意力不集中、经常打哈欠、焦虑、躁动、震颤、恶心、呕吐、出汗、流涕、声光敏感性增加、感觉异常、谵妄和癫痫发作。因此，为防止戒断症状，停药不应快速中断，而是有计划地逐渐减量。2023/1/12023/1/1 2受体激动剂n2受体激动剂
25、有很强的镇静、抗焦虑作用，且同时具有镇痛作用，可减少阿片类药物的用量，其亦具有抗交感神经作用，可导致心动过缓和/或低血压。n右美托咪定（dexmedetomidine）由于其2受体的高选择性，是目前唯一兼具良好镇静与镇痛作用的药物，同时它没有明显心血管抑制及停药后反跳。其半衰期较短，可单独应用，也可与阿片类或苯二氮卓类药物合用。2023/1/12023/1/1n推荐意见24:对急性躁动病人可以使用咪唑安定、安定或丙泊酚来获得快速的镇静。（C级）n推荐意见25:需要快速苏醒的镇静，可选择丙泊酚。（B级）n推荐意见26:短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚。(A级)2023/1/12023/1/1n推
26、荐意见27:长期镇静治疗如使用丙泊酚，应监测血甘油三酯水平，并将丙泊酚的热卡计入营养支持的总热量中。(C级)n推荐意见28:对接受镇静治疗的病人，应提倡实施每日唤醒计划。(A级)n推荐意见29:镇静药长期（7天）或大剂量使用后，停药过程应逐渐减量以防戒断症状出现。(C级)2023/1/12023/1/1 谵妄治疗n谵妄状态必须及时治疗。一般少用镇静药物，以免加重意识障碍。但对于躁动或有其他精神症状的病人则必须给药予以控制，防止意外发生。镇静镇痛药使用不当可能会加重谵妄症状。n氟哌啶醇(haloperidol)是治疗谵妄常用的药物。其副作用为锥体外系症状(EPS)，还可引起剂量相关的QT间期延长
27、，增加室性心律失常的危险。应用过程中须监测ECG。n临床使用氟哌啶醇的方式通常是间断静脉注射。氟哌啶醇半衰期长，对急性发作谵妄的病人需给予负荷剂量，以快速起效。2023/1/12023/1/1n推荐意见30:躁动型谵妄必须及时治疗，氟哌啶醇为常用药物。(C级)n推荐意见31:使用氟哌啶醇过程中须严密监测心电图变化。（B级）n推荐意见32:应该尽量避免使用肌松药物。只有在充分镇痛镇静治疗的基础上，方可以考虑使用肌松药物。（C级）2023/1/12023/1/1n2013美国IPAD指南：n对于成年ICU患者，如有可能，推荐早期活动以减少谵妄发生，缩短谵妄持续时间；由于缺乏资料显示谵妄的药物预防方案能够降低谵妄的发病率，或缩短谵妄持续时间，因此不做任何推荐n没有证据表明氟哌啶醇可以缩短成年ICU患者的谵妄持续时间。若患者的谵妄与酒精或苯二氮卓类药物戒断无关，建议采用持续IV输注右美托咪定而非苯二氮卓类药物进行镇静治疗，以缩短谵妄持续时间(+2B)。2023/1/1镇静镇痛的不良反应1.低血压，心动过缓2.呼吸抑制3.胃潴留，肠麻痹，便秘4.尿潴留5.思维混乱6.长时间-撤药反应2023/1/12023/1/12023/1/12023/1/1