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1、机械通气患者镇静的目的 保障患者安全 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人脑水肿与脑缺血发生 Published online January 29, 2010.lancet 患者，女，24岁8月，因“咳嗽、咳痰、发热6天，加重伴呼吸困难2天” 入院。Case 1Case 1 病史病史 入院前6天前受凉后出现咳嗽、咯痰，伴发热，体温最高38.5，入院前2天开始感气紧、呼吸困难，院外行胸片发现双肺感染入我院EICU ，H1N1初筛（-），予持续无创呼吸机辅助呼吸，抗炎、对症治疗，病情无好转，呼吸困难症状渐加重，氧饱和度维持75-80%，行气管插管术有创呼吸机辅助呼
2、吸，收入我科。 病史病史 入科查体：P：110次/分，BP：85/45mmHg。BW 约60kg，气管插管有创通气，R：35次/分，神志清楚，急性病容，躁动，时有呛咳，皮肤巩膜无黄染，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，闻及多量湿啰音。全腹柔软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。 血气分析：氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳分压 39.0 mmHg 酸碱度 7.440 。FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。处理 呼吸支持 液体治疗 抗感染 血培养、痰培养 镇痛镇静 镇痛镇静？ 指征 流程 药物指征 疼痛 焦虑 躁动 谵妄 睡眠障碍R：35次/分，躁动，时有呛咳氧分压 63.0 mmHg 二氧化碳
3、分压 39.0 mmHg FiO2 80%，PEEP 8cmH2O。重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006)病人舒适或达到目标了吗？排除或纠正可逆转的原因每日再评估目标：调整或减量以维持目标：考虑每日唤醒;如大剂量治疗大于一周应逐渐减量和监测戒断反应非药物治疗改善环境使用疼痛评分来评估疼痛设定镇痛目标血液动力学不稳定：芬太尼：25-100ugIVPq5-15min或氢吗啡酮：0.25-0.75mg IVPq5-15min血液动力学稳定：吗啡：2-5mg IVP q5-15min重复至疼痛控制、然后定时给药+prn急性躁动咪唑安定：2-5mg IVP q5-15min直至控制躁动镇静
4、进行中氯羟安定：1-4mg IVP q10-20min直到达到目标，然后q2-6hr定时+prn或异丙酚：5ug/kg/min开始，q5min调整，直到达到目标使用镇静评分来评估躁动和焦虑设定镇静目标异丙酚3天？除神外手术病人换药为氯羟安定谵妄评分 评估谵妄设定谵妄控制目标氟哌啶醇：2-10mgIVPq20-30min然后25%负荷剂量q6hrIVP给药 每2小时一次考虑持续输注阿片类药物或镇静剂氯羟安定低速泵入, IVP 负荷剂量苯二氮卓类或阿片类药， 每天减药 10-25%是否是是镇痛镇静流程图药物选择 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？BP：85/45mmHg
5、P：110次/分氧分压 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。 对血流动力学稳定病人 ,应首先考虑选择吗啡镇痛对血流动力学不稳定和肾功能不全病人 ,可考虑选择芬太尼或瑞芬太尼 (B级 ) 短期的镇静可选用咪唑安定或丙泊酚 (A级)重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 负荷剂量力月西、芬太尼 芬太尼 50ug/hr 力月西 5mg/hr R 18次/分，FiO2 80%，SO2 98%，Vt 490ml 补液复苏后Bp 100/68mmHg，心率 80次/分病情继续加重ARDS气胸气胸胸腔闭式引流胸腔闭式引流氧合指数氧合指数 67, PCO2 56mmHg加深
6、镇静：加深镇静：RAMSAY 5分分高频通气失败高频通气失败常规通气：常规通气：R 3744 次次/分分,PI 26cmH2O，Vt 240-270mlPEEP 12cmH2O PpLAT 38cmH2O BP 83/40mmHg，窦性心率151164次/分 小时尿量2530ml，四肢凉。 血乳酸:4.2mmol/L需要液体复苏，氧合压力增大需要液体复苏，氧合压力增大如何解决低氧？如何解决低氧？低氧！低氧！低氧！低氧！CHEST 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12cmH2O CHEST
7、 2010; 137( 6 ): 1437 1448氧合指数 67,PCO2 56mmHgPpLAT 38cmH2O气胸高频通气失败PEEP 12cmH2O 低氧的非机械通气策略咪达唑仑咪达唑仑7mg/hr，芬太尼芬太尼 60ug/hr哌库溴胺哌库溴胺3mg负荷负荷,3.5mg/hr 泵泵容量控制通气容量控制通气R 25次次/分分VT 250ml，FiO2 100%PEEP 11cmH2O PLAT 33cmH2O氧合指数氧合指数 67 81镇痛镇静目的良好的镇痛镇静 增加人机协调 减少氧耗 改善低氧的重要措施机械通气患者镇静的目的 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑
8、损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, 2010.lancet肌松剂在ARDS中的地位辅助治疗 胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿 一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压 NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善 其他支持及对因治疗控制性降温控制性降温良好镇痛镇静良好镇痛镇静保护脑及其他重要脏器保护脑及其他重要脏器-降低氧耗降低氧耗其他还能做什么？其他治疗 搜查病原学 调整抗感染 营养支持 维持内环境稳定 病情好转u医生：病的时候什么感觉？医生：病的时候什么感觉？u病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也病人：感觉被冰包裹，迷糊的睡觉，想动也动不了！动不了！
9、u医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管医生：关于气切、胸腔闭式引流、静脉置管、吸痰、吸痰u患者：不记得！患者：不记得！镇静镇痛目的 保障患者的安全 保护重要脏器 “休眠 “状态 ,降低代谢和氧需氧耗 ,以适应受到损害的灌注与氧供水平 ,从而减轻强烈病理因素所造成的损伤 ,为恢复器官功能赢得时间 减轻疾病及ICU治疗对患者心理的影响 不留下痛苦的记忆重症加强治疗病房病人镇痛和镇静治疗指南 (2006) 对死亡的恐惧比死亡本身更恐惧！ 治好她很不错，最好再留点灿烂的笑容！Case 2 患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113 mmHg，未
10、规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。查体： 有创呼吸支持，镇静状态，稍烦躁，声音刺激反应好，双下肺呼吸音低，心界叩诊正常。腹软，心率92次/分，硝普钠16mg/hr，乌拉地尔 8mg/hr泵入下BP 186/91mmHg ，呼吸机支持 FiO2 100%，SO2 94%，R 20次/分。治疗 良好的目标血压控制-与血管外科医生一起设定目标血压 镇痛镇静 抑酸 预防性应用抗生素 抗凝治疗焦点-血压？ 186/91 mmHg 硝普钠16mg/Hr，乌拉地尔 8mg/Hr 泵入 原因-神经
11、反射、疼痛刺激、气管插管刺激等 氧合指数105，暂不具备拔管指征，加深镇静！ RAMSAY 3 5或6 要镇静，先镇痛！支架部分堵塞破口，循环控制要求高术前术前术后术后真腔真腔假腔假腔目标导向的药物滴定血压血压RAMSAYRAMSAY处理处理186/913丙泊酚负荷50mg，50调至70mg/hr，芬太尼负荷40ug162/704丙泊酚负荷50mg，70调至90mg/hr，芬太尼负荷40ug，50调至70ug/hr153/745丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr141/565丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr其他措施 机械
12、通气 胸腔穿刺引流 氧合指数改善至180mmHg 肝肾功能良好持续镇痛镇静 vs. 脱机？次日尝试唤醒血压RAMSAY药物139/585丙泊酚90mg/hr，芬太尼70ug/hr173/692停药149/645芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg，芬太尼50ug/hr，丙泊酚70mg/hr116/535丙泊酚70mg/hr，芬太尼50ug/hr后续治疗 患者术后第3天出现肾功能不全，予CRRT治疗，第6天后肾功恢复正常。 营养支持 治疗过程中血压情况 是否存在过度镇静与延迟镇静？避免过度镇静与延迟镇静 早期开始肠内降压药物治疗，尽早达目标血压稳态 以目标指导镇痛镇静药物使用滴定 抗感染、肺部
13、物理治疗、胸水引流，为脱机创造条件 尝试每日唤醒第九天-准备脱机唤醒唤醒137/68丙泊酚60mg/hr，芬太尼50ug/hr149/60停药127/59芬太尼负荷50ug，丙泊酚负荷50mg芬太尼50ug/hr，丙泊酚60mg/hrSBTSBT筛查：筛查： 氧合指数氧合指数190190SBTSBT脱机后处理 患者拔除气管导管后予无创通气，但患者躁动明显，睡眠紊乱(夜间失眠，清晨入睡)，与外界交流障碍。 丙泊酚泵速逐渐增加至100mg/h，复合芬太尼30ug/h，无创通气人/机顺应性差，间断推注异丙酚后短时间即“失效”。对策 恢复睡眠节律 床旁异丙酚滴定 氟哌啶醇抗谵妄治疗 低钾血症慎用个体化
14、镇痛镇静方案 是否需要镇痛镇静？ 镇痛镇静的目标是什么？ 不同疾病、不同时期目标不一 选用何种药物？ 每日唤醒ICU四要素!镇痛镇静？ 指征 流程 药物药物选择 镇痛：吗啡？ 芬太尼？ 镇静：力月西？ 异丙酚？ 氯硝安定？BP：85/45mmHg P：110次/分氧分压 63.0 mmHgFiO2 80%PEEP 8cmH2O。机械通气患者镇静的目的 降低应激 改善人机顺应性 降低氧耗与减少二氧化碳产生 防止脑损伤病人发生脑水肿与脑缺血 Published online January 29, 2010.lancet辅助治疗 胶体(人工胶体、白蛋白)+速尿 一天后氧合再次下降，彩超示肺动脉高压 NO吸入，氨力农静脉泵入，氧合再次改善 其他支持及对因治疗Case 2 患者男，67岁，因“胸闷、胸痛10+天”入我院血管外科，既往有高血压病史10年，最高200/113 mmHg，未规律治疗。诊断：胸主动脉夹层动脉瘤。完善辅查后全麻下行“左锁骨下动脉颈动脉人工血管旁路术，经右股动脉胸主动脉夹层覆膜支架修复术”。术后入ICU治疗。其他措施 机械通气 胸腔穿刺引流 氧合指数改善至180mmHg 肝肾功能良好持续镇痛镇静 vs. 脱机？ 是否存在过度镇静与延迟镇静？