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1、第二十四章急性化脓性腹膜炎病人的护理湖北医药学院护理学院护理三系外科教研室刘 俊学习内容第一节、概述第一节、概述第二节、急性化脓性腹膜炎第二节、急性化脓性腹膜炎第三节、腹腔脓肿第三节、腹腔脓肿 1.1.膈下脓肿膈下脓肿 2.2.盆腔脓肿盆腔脓肿 教学目标识记识记 腹膜炎的分类及概念腹膜炎的分类及概念 腹腔脓肿的概念腹腔脓肿的概念理解理解 继发性腹膜炎的常见原因继发性腹膜炎的常见原因 急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则急性化脓性腹膜炎的临床表现和处理原则 膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点膈下脓肿和盆腔脓肿的临床特点运用运用 急性腹膜炎病人的围手术期护理急性腹膜炎病人的围手术期护理 预防腹膜炎术后发
2、症发生的护理预防腹膜炎术后发症发生的护理为重点为重点第 一 节概述解剖生理解剖生理v定义：定义：为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，为覆盖于腹、盆腔壁内和腹、盆腔脏器表面的一层薄而光滑的浆膜，由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。由间皮和少量结缔组织构成，呈半透明状。浆膜、分为脏层和壁层、密闭性（浆膜、分为脏层和壁层、密闭性（男性：封闭男性：封闭女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通）女性：经输卵管、子宫、阴道与体外相通）壁腹膜壁腹膜 衬于腹、盆腔壁的腹膜。衬于腹、盆腔壁的腹膜。脏腹膜脏腹膜 由壁腹膜返折并覆盖于腹、由壁腹膜返折并覆盖于腹、盆腔脏器表面的腹膜。盆腔脏器表面
3、的腹膜。腹膜腔腹膜腔 壁腹膜和脏腹膜互相延续、壁腹膜和脏腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜移行，共同围成不规则的潜在性腔隙。在性腔隙。解剖生理解剖生理腹膜的生理作用：腹膜的生理作用：(人体最大体腔）人体最大体腔）1 1、润滑、润滑 2 2、吸收、渗出、吸收、渗出 3 3、防御、防御 4 4、修复、修复腹膜的神经支配：腹膜的神经支配：1 1、壁层：周围神经支配、壁层：周围神经支配 2 2、脏层：内脏神经支、脏层：内脏神经支配配，对牵拉、胃肠腔内压，对牵拉、胃肠腔内压 力或炎症、压迫较敏感，定位较差力或炎症、压迫较敏感，定位较差二、腹膜与腹盆腔脏器的关系二、腹膜与腹盆腔脏器的关系 （一）腹膜内
4、位器官（一）腹膜内位器官 表面几乎都被腹膜所覆盖表面几乎都被腹膜所覆盖 胃、十二指肠上部、空肠、回胃、十二指肠上部、空肠、回肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、肠、盲肠、阑尾、横结肠、乙状结肠、脾、卵巢和输卵管。脾、卵巢和输卵管。（二）腹膜间位器官（二）腹膜间位器官 表面大部分被腹膜覆盖表面大部分被腹膜覆盖 肝、胆囊、升结肠、降结肠、肝、胆囊、升结肠、降结肠、子宫、充盈的膀胱和直肠上段。子宫、充盈的膀胱和直肠上段。（三）腹膜外位器官（三）腹膜外位器官 仅一面被腹膜覆盖仅一面被腹膜覆盖 肾、肾上腺、输尿管、空虚的肾、肾上腺、输尿管、空虚的膀胱、十二指肠降部、下部和升部、膀胱、十二指肠降部、下部和升
5、部、直肠中、下段及胰。直肠中、下段及胰。腹膜内位器官腹膜内位器官腹膜壁层腹膜壁层腹膜脏层腹膜脏层腹膜间位器官腹膜间位器官 腹膜外位器官腹膜外位器官 腹膜炎定义及分类腹膜炎定义及分类腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，腹膜炎的定义：发生于腹膜腔壁腹膜与脏腹膜的炎症，可由细菌、化学性或物理性因素引起可由细菌、化学性或物理性因素引起分类：分类：1.1.按发病机制分为原发性和继发性按发病机制分为原发性和继发性2.2.按病因分为细菌性和非细菌性按病因分为细菌性和非细菌性3.3.按临床过程分为急性、亚急性、慢性按临床过程分为急性、亚急性、慢性4.4.按累及范围分为弥漫性和局限性按累及范围分为弥
6、漫性和局限性 各类型间可以转化各类型间可以转化第 二 节急性化脓性腹膜炎 概 念 急性化脓性腹膜炎急性化脓性腹膜炎:是由细菌感染、化学刺激是由细菌感染、化学刺激或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症或损伤所引起的腹腔壁腹膜与脏腹膜的炎症继发性腹膜炎继发性腹膜炎腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器穿孔腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器损伤破裂腹腔内脏器炎症扩散腹腔内脏器炎症扩散腹部手术污染、吻合口瘘腹部手术污染、吻合口瘘病因病因肝脓肿破裂急性胆囊炎穿孔胃十二指肠溃疡穿孔急性胰腺炎绞窄性肠梗阻肠穿孔小肠炎症、外伤、憩室炎并穿孔急性阑尾炎结肠肿瘤、梗阻穿孔急性盆腔炎宫外孕破裂产后感染*自发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶自
7、发性腹膜炎，腹腔内无原发病灶*主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大主要致病菌为溶血性链球菌、肺炎双球菌、大肠杆菌肠杆菌*致病途径致病途径血行播散血行播散婴幼儿婴幼儿 逆行感染逆行感染女性女性直接扩散直接扩散泌尿系泌尿系 透壁感染透壁感染抵抗力下降抵抗力下降原发性腹膜炎原发性腹膜炎按有无细菌感染按有无细菌感染(1)(1)非细菌性非细菌性肝破裂大血管破裂出血早期无肝破裂大血管破裂出血早期无细菌，但细菌，但6 6一一8 8小时后均要继发细菌感染小时后均要继发细菌感染(2)(2)细菌性细菌性几乎所有的腹膜炎都是细菌性的几乎所有的腹膜炎都是细菌性的 按病变范围按病变范围(1)(1)局限性局限性局限于
8、腹部一个象限局限于腹部一个象限(即即1/4).1/4).(2)(2)弥漫性弥漫性病变超过一个象限病变超过一个象限.病理生理病理生理v年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱年轻体壮、抵抗力强、病菌毒力弱v病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹病变轻、被邻近脏器和大网膜包裹局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎局限性腹膜炎吸收消散吸收消散吸收消散吸收消散局限性脓肿局限性脓肿局限性脓肿局限性脓肿痊愈痊愈痊愈痊愈粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻粘连性肠梗阻急性腹膜炎的病理生理死亡死亡死亡死亡急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎急性腹膜炎腹膜水肿腹膜水肿腹膜水肿腹膜水肿渗液渗液渗液渗液纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白纤维蛋白 呕吐
9、呕吐呕吐呕吐肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠麻痹肠内积液肠内积液肠内积液肠内积液细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量细胞外液容量 肺交换量肺交换量肺交换量肺交换量 毒素吸收毒素吸收毒素吸收毒素吸收ADHADH尿量尿量尿量尿量 心排出量心排出量心排出量心排出量 组织缺氧组织缺氧组织缺氧组织缺氧周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩周围血管收缩休克休克休克休克代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒临床表现临床表现（一）急性腹膜炎（一）急性腹膜炎 1 1、症状、症状 （1 1）腹痛）腹痛 是最主要的临床表现是最主要的临床表现 （2 2）恶心呕吐）恶心呕吐（早出现，后麻痹性肠梗阻）（早出现，后麻痹性肠梗阻
10、）（3 3）体温、脉搏变化）体温、脉搏变化随病情加重而逐渐增高随病情加重而逐渐增高 （4 4）全身中毒表现）全身中毒表现临床表现临床表现 全全身身中中毒毒表表现现胃胃十十二二指指肠肠穿穿孔孔，实实质质腔腔器器破破裂裂大大出出血血，可可早早期期出出现现休休克克。表表情情痛痛苦苦，烦烦燥燥不不安安，卷卷曲曲卧卧位位，发发热热；口口干干，眼眼眶眶凹凹陷陷，皮皮肤肤弹弹性性差差，呼呼吸吸脉脉搏搏增增快快，血血压压下下降降等等脱脱水水，酸酸中中毒毒，休休克克表表现现。其其它它原原因因引引起起时时出出现现休休克克稍迟。稍迟。2 2、体征、体征（1 1）望诊：腹胀明显、腹式呼吸减弱或消失）望诊：腹胀明显、腹
11、式呼吸减弱或消失（2 2）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张）触诊：腹部压痛、反跳痛、腹肌紧张 腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征腹膜刺激征是腹膜炎的标志性体征（3 3）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界）叩诊：胃肠胀气呈鼓音、穿孔肝浊音界 缩小或消失缩小或消失（4 4）听诊：肠鸣音减弱或消失）听诊：肠鸣音减弱或消失（5 5）直肠指诊）直肠指诊:直肠前窝饱满有触痛示盆腔直肠前窝饱满有触痛示盆腔 感染或脓肿形成感染或脓肿形成辅助检查辅助检查实验室检查：实验室检查：白细胞计数升高，中性粒细胞比白细胞计数升高，中性粒细胞比例增高例增高影像学检查：影像学检查：有胃肠穿孔，腹部有胃肠穿孔，腹部X X线可见膈下
12、游线可见膈下游离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见离气体、有肠麻痹（麻痹性肠梗阻），可见小肠积气积液，腹脂线不清。小肠积气积液，腹脂线不清。B B超可明确脓肿的位置及大小、超可明确脓肿的位置及大小、CTCT对腹腔实质性对腹腔实质性内脏器官的病变由诊断价值。内脏器官的病变由诊断价值。1.1.腹穿部位腹穿部位右下腹或左下腹麦氏点右下腹或左下腹麦氏点注意注意:穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺穿刺处应叩诊有移浊音才能穿刺A.A.鲜血：鲜血：为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝为肝脾血管破裂出血，不凝或迟凝B.B.紫紫暗暗色色血血性性液液：坏坏死死性性胰胰腺腺炎炎，绞绞窄窄性性肠肠梗阻肠坏死，查淀粉酶可鉴别梗阻
13、肠坏死，查淀粉酶可鉴别C.C.脓性：脓性：阑尾，肝脓肿破裂阑尾，肝脓肿破裂D.D.胆胆汁汁：胆胆囊囊穿穿孔孔（坏坏疽疽性性胆胆囊囊炎炎）十十二二指指肠穿孔肠穿孔E.E.白色浑浊液有食物残渣：白色浑浊液有食物残渣：胃穿孔胃穿孔F.F.有小肠液粪便有小肠液粪便:肠穿孔肠穿孔处理原则处理原则 非手术治疗非手术治疗 体位：半卧位体位：半卧位 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 纠正水电解质紊乱纠正水电解质紊乱 合理应用抗菌药合理应用抗菌药 对症处理：镇静、止痛及吸氧对症处理：镇静、止痛及吸氧 处理原则处理原则 手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流手术治疗：清除原发病灶、腹腔引流 适应证：适应证：经非手术治疗经非
14、手术治疗6-8h6-8h后症状和体征无缓解后症状和体征无缓解 原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏原发病严重：胃肠道、胆囊穿孔、内脏器官破裂（案例骨科肝破裂）器官破裂（案例骨科肝破裂）腹腔内感染严重合并休克、大量积液且腹腔内感染严重合并休克、大量积液且无局限趋势无局限趋势手术原则手术原则处理原发疾病处理原发疾病彻底清理腹腔彻底清理腹腔建立充分引流建立充分引流积极术后处理积极术后处理护理评估护理评估术前评估术前评估1.1.健康史及相关因素健康史及相关因素2.2.身体状况身体状况 -局部：腹部症状、体征局部：腹部症状、体征 -全身：精神、生命体征、饮食和活动全身：精神、生命体征、饮食和活动 3.3.
15、心理和社会支持状况心理和社会支持状况 护理评估护理评估术后评估：术后评估：评估麻醉方式、手术类型、了解腹评估麻醉方式、手术类型、了解腹腔引流管放置的部位、引流液性状、切腔引流管放置的部位、引流液性状、切口愈合情况。口愈合情况。常见护理诊断常见护理诊断/问题问题 1.1.腹痛、腹胀腹痛、腹胀 与腹腔内感染刺激腹膜有关与腹腔内感染刺激腹膜有关2.2.发热发热 与腹腔内感染毒素吸收有关与腹腔内感染毒素吸收有关3.3.体液不足体液不足 与摄入减少和腹腔内大量渗出、与摄入减少和腹腔内大量渗出、体液丢失过多有关体液丢失过多有关4.4.潜在并发症潜在并发症 ：腹腔脓肿或切口感染：腹腔脓肿或切口感染护理目标护
16、理目标1.1.疼痛缓解或疼痛控制疼痛缓解或疼痛控制2.2.维持体温于正常维持体温于正常3.3.体液平衡得以维持，无电解质紊乱体液平衡得以维持，无电解质紊乱4.4.并发症得到预防或及时发现、处理并发症得到预防或及时发现、处理护理措施（护理措施（1 1）减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：减轻腹胀、腹痛，促进病人舒适：1.1.减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术减少毒素吸收：半卧体位或仰卧中凹位，术后平卧后平卧6 6小时后生命体征平稳改半卧位小时后生命体征平稳改半卧位2.2.禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压3.3.止痛止痛4.4.避免按压腹部，休克病人必要时吸氧避免按压腹部，休克病人必要时吸氧 护理措施（
17、护理措施（2 2）控制感染、加强支持治疗控制感染、加强支持治疗1.1.合理应用抗菌药合理应用抗菌药2.2.降温：物理或药物措施降温：物理或药物措施3.3.支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入支持治疗：必要时肠外营养，静脉输入卡文、脂肪乳、氨基酸等卡文、脂肪乳、氨基酸等护理措施（护理措施（3 3）维持体液平衡和生命体征稳定维持体液平衡和生命体征稳定1.1.建立静脉通路，按顺序进行合理补液建立静脉通路，按顺序进行合理补液 2.2.准确记录出入液量准确记录出入液量3.3.治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气治疗休克：必要时监测中心静脉压及血气分析分析护理措施（护理措施（4 4）并发症的预防和护理并发症
18、的预防和护理1.1.加强病情观察：生命体征监测、腹部症加强病情观察：生命体征监测、腹部症状变化状变化2 2.有效控制感染，保持切口干燥有效控制感染，保持切口干燥3 3.适当活动，以利术后康复适当活动，以利术后康复 并发症的预防和护理并发症的预防和护理4.4.有效引流：有效引流：连接与固定连接与固定有效负压有效负压观察与记录观察与记录拔管指征拔管指征护理评价护理评价1.1.病人腹痛是否缓解病人腹痛是否缓解2.2.病人体温是否正常，腹腔感染是否控制病人体温是否正常，腹腔感染是否控制3.3.病人生命体征是否平稳、体液是否维持病人生命体征是否平稳、体液是否维持平衡，若发生失衡，是否及时纠正平衡，若发生
19、失衡，是否及时纠正4.4.病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿病人是否发生并发症，如腹腔内脓肿 若发生有否及时发现、处理和护理若发生有否及时发现、处理和护理健康教育健康教育1.1.出现腹痛、腹胀时应及时就诊出现腹痛、腹胀时应及时就诊2.2.原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、原有消化系统疾病者若出现恶心、呕吐、发热及原有症状加重者应及早就诊发热及原有症状加重者应及早就诊3.3.手术治疗者，术后应早期下床活动，促手术治疗者，术后应早期下床活动，促进肠蠕动，以利术后康复进肠蠕动，以利术后康复4.4.定期到医院门诊复查定期到医院门诊复查第 三 节腹腔脓肿腹腔脓肿腹腔脓肿 腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢
20、、腹腔内脓液积聚在某一部位，由肠袢、内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与内脏、肠壁网膜或肠系膜等粘连包裹与 游游离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。离腹腔隔开而形成腹腔脓肿。腹腔脓肿的种类腹腔脓肿的种类v膈下脓肿膈下脓肿v盆腔脓肿盆腔脓肿1 1、膈下脓肿（、膈下脓肿（subphrenicabscesssubphrenicabscess）:脓肿积聚于膈肌以下，横结肠极其系膜以上的间隙内统称膈下脓肿（1）全身：发热、为弛张热、脉快、舌苔厚腻逐渐出现乏力、消瘦、厌食（2）局部：肋缘下或剑突下可有持续性疼痛深呼吸时加重，可通过淋巴引起胸膜和肺反应，出现胸水、气促、咳嗽、胸痛等表现。膈下脓肿的临床特点v血常规检查：
21、血常规检查：WBCWBC和中性粒细胞比例增加。和中性粒细胞比例增加。vX X线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或线：可见患侧膈肌抬高，肋膈角模糊或胸腔积液。胸腔积液。膈下脓肿的治疗膈下脓肿的治疗v脓肿未形成时非手术治疗：大量抗脓肿未形成时非手术治疗：大量抗生素抗感染及支持疗法。生素抗感染及支持疗法。v脓肿形成后的治疗脓肿形成后的治疗n经皮穿刺置管引流术经皮穿刺置管引流术n脓肿所在部位切开引流脓肿所在部位切开引流2 2、盆腔脓肿、盆腔脓肿临床表现 （1）常发生于急性腹膜炎治疗过程中或阑尾穿孔、结直肠手术后。（2）腹部手术后体温下降后又升高、脉速而腹部检查无阳性发现 （3）出现典型的直肠或膀胱刺激症
22、状 （4）直肠指检有触痛，有时有波动感 （5）B超检查可明确脓肿的位置及大小盆腔脓肿的治疗盆腔脓肿的治疗v脓肿较小或未形成时应非手术治疗。脓肿较小或未形成时应非手术治疗。n抗生素抗生素n热坐浴热坐浴n温盐水保留灌肠温盐水保留灌肠n物理透热等疗法物理透热等疗法v脓肿较大者需手术治疗。脓肿较大者需手术治疗。n经直肠前壁切开引流经直肠前壁切开引流n已婚女性病人亦可经阴道后穹隆已婚女性病人亦可经阴道后穹隆切开引流切开引流思考题思考题1.1.化脓性腹膜炎病人的临床表现？化脓性腹膜炎病人的临床表现？2.2.化脓性腹膜炎病人的护理问题？化脓性腹膜炎病人的护理问题？3.3.化脓性腹膜炎病人的健康教育？化脓性腹膜炎病人的健康教育？谢谢谢谢！谢谢！