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1、重症肺炎的诊断与治重症肺炎的诊断与治疗疗2/10/20231【概述】【概述】n n肺炎是儿童的常见病和多发病，是引起儿童死亡的首要原因，重症肺炎是致死的重要因素n n肺炎患儿出现严重的通、换气功能障碍或全身炎症反应时，即可诊断为重症肺炎n n以往对重症肺炎的定义局限于肺炎患儿是否出现累及其他系统相应的症状和体征的改变2/10/20232【概述】【概述】n n引起重症肺炎的高危因素有：引起重症肺炎的高危因素有：n n非母乳喂养非母乳喂养n n营养不良营养不良n n空气污染空气污染n n低体重、早产儿低体重、早产儿n n未接种麻疹疫苗未接种麻疹疫苗n n先天性或获得性免疫功能缺陷先天性或获得性免疫
2、功能缺陷n n先天性心脏病先天性心脏病n n先天性代谢遗传性疾病等先天性代谢遗传性疾病等n n重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检重症肺炎诊断依据包括：临床症状、胸片改变、病原学检查及血气分析变化查及血气分析变化 2/10/20233【临床表现】【临床表现】n n起病多数较急，发热、咳嗽、气促是肺炎的主要症状n n年幼儿可因气促而无其它表现n n体格检查 呼吸增快，肺部固定的中、细湿罗音，以背部两侧下方及脊柱两旁较多，深吸气时明显n n可见呼吸困难及发绀，鼻翼扇动及三凹征n n严重病例可致通气与换气功能障碍，导致缺氧和二氧化碳潴留2/10/20234n n同时由于病原菌的毒素的影
3、响，引起一系列的全身中毒表现，导致多器官功能不全，如：n n呼吸功能不全n n酸碱平衡失调及电解质紊乱n n中毒性心肌炎及心功能不全n n中毒性脑病n n中毒性肠麻痹等2/10/20235【实验室检查】【实验室检查】n n1炎症介质的检测 可对重症肺炎做出早期诊断，常用实验室指标有：外周血白细胞（WBC）、C反应蛋白（CRP）、红细胞沉降率（ESR），但是其早期诊断的敏感性较差。早期反映重症肺炎的血清降钙素原（Procalcitonin,PCT）是细菌感染标志物。2/10/20236n n2内环境紊乱监测 重症肺炎患儿都有低低氧血症氧血症的表现。低氧血症易引起酸碱失衡酸碱失衡及电解质紊乱及电解
4、质紊乱，因此监测血气分析及电解质极为重要。n n3X-线检查 是肺炎诊断的重要依据。但在发病6-24小时内，病灶小于2mm，X-线检查难于显现。重症肺炎的X-线有变化快，病变范围广等特点 2/10/20237【重症肺炎临床诊断标准】【重症肺炎临床诊断标准】n n（一）重症肺炎的诊断标准（一）重症肺炎的诊断标准 n n（1 1）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不）呼吸困难与缺氧症状明显，且吸氧后症状不能缓解者能缓解者;n n（2 2）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度）有明显中毒症状（如嗜睡、昏迷、精神极度萎靡、频繁或持久的抽搐）萎靡、频繁或持久的抽搐）;n n（3 3）有心力衰竭者或）
5、有心力衰竭者或/和中毒性脑病或和中毒性脑病或/和中毒性和中毒性麻痹等；麻痹等；n n（4 4）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊）肺部湿罗音密集，有支气管呼吸音及叩诊浊音，音，X X线阴影弥漫或明显大片阴影者线阴影弥漫或明显大片阴影者;n n（5 5）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡）严重合并症，如脓胸、脓气胸、败血症。凡肺炎患儿具有上述诊断标准肺炎患儿具有上述诊断标准1 1项或项或1 1项以上者，均项以上者，均诊断为重症肺炎诊断为重症肺炎 2/10/20238中华医学会儿科分会呼吸学组中华医学会儿科分会呼吸学组n n婴幼儿 重症肺炎 （1）婴幼儿：腋温38.5，呼吸70次/min（
6、除外发热哭吵等因素影响），胸壁吸气性凹陷，鼻扇，紫绀，间歇性呼吸暂停、呼吸呻吟，拒食（2）年长儿重症肺炎：腋温38.5，呼吸50次/min（除外发热哭吵等因素影响），鼻扇，紫绀，呼吸呻吟，有脱水征 2/10/20239（二）累及其他器官衰竭诊断标准（二）累及其他器官衰竭诊断标准n n呼吸衰竭：n n临床表现：轻症呼吸衰竭：呼吸困难、呼吸加快、偶有呼吸节律改变。口唇发绀，轻度烦躁不安或精神萎靡 中症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征加重、呼吸浅快、节律不整，时有叹息样呼吸、潮式呼吸或双吸气，偶有呼吸暂停。口唇发绀明显(有时呈樱红色)，嗜睡或躁动，对针刺反应迟钝 2/10/202310呼吸衰竭呼吸衰竭n
7、n重症呼吸衰竭：呼吸困难、三凹征明显或反而不明显，呼吸由浅快转为浅慢、节律紊乱，常出现下颌呼吸和呼吸暂停，呼吸音减低，口唇发绀加重，四肢末端发绀、发凉，昏睡或昏迷，甚至惊厥。严重者可出现脑水肿(球结膜水肿或视神经乳头水肿)、脑疝(瞳孔两侧大小不等)等危重改变 2/10/202311n n血气指标：血气指标：型呼吸衰竭型呼吸衰竭(轻症呼吸衰竭轻症呼吸衰竭)：海平面：海平面吸室内空气时吸室内空气时PaO26.67kPa(50mmHg)PaO26.67kPa(50mmHg)，PaCO26.67kPa(50mmHg)PaCO26060次分；次分；n n3 3突然极度烦躁不安；突然极度烦躁不安；n n4
8、 4明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、明显发绀，面色、皮肤苍白、发灰、发花、凉，指凉，指(趾趾)甲微血管再充盈时间延长。尿少或无甲微血管再充盈时间延长。尿少或无尿；尿；n n5 5有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，有奔马律，心音低钝，颈静脉怒张，X X线检线检查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红查示心脏扩大，指纹延至命关或气关，并由红色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；色转蓝紫色者，应反复检查，系统观察；n n6 6肝脏迅速增大肝脏迅速增大n n如出现如出现1 14 4项，为可疑心衰，第项，为可疑心衰，第5 5项供参考项供参考 2/10/202313中毒性脑病中毒性脑病 n n1.1.烦
9、躁、嗜睡烦躁、嗜睡8 h8 h以上，两眼上翻、凝视或斜视以上，两眼上翻、凝视或斜视n n2.2.球结膜水肿、前囟隆起球结膜水肿、前囟隆起n n3.3.昏迷、昏睡、反复惊厥昏迷、昏睡、反复惊厥(除外低钙及高热惊厥除外低钙及高热惊厥)n n4.4.瞳孔改变、对光反射迟钝或消失瞳孔改变、对光反射迟钝或消失n n5.5.中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停中枢性呼吸节律不整、紊乱或暂停n n6.6.脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常脑脊液检查，除压力增高外，其他均正常n n如出现如出现1 1、2 2项则提示脑水肿，伴其他项则提示脑水肿，伴其他1 1项以上者可项以上者可确诊确诊 2/10/202314中毒性
10、肠麻痹中毒性肠麻痹 n n腹部严重膨胀，肠鸣音消失n n口唇发绀，面色发灰，脉搏细弱，呼吸浅弱不规则，呕吐咖啡样物 2/10/202315【鉴别诊断】【鉴别诊断】2/10/202316肺结核肺结核 n n儿童肺结核多有全身中毒症状，如发热时间较久，盗汗、体重减轻等n nX线胸片见病变多在右上肺或伴有肺门病变，可呈实变影，干酪样肺炎可形成空洞，结核全身播散可形成粟粒样结核n nPPD可阳性n n痰中可找到结核杆菌n n一般抗菌药物治疗无效2/10/202317急性肺脓肿急性肺脓肿n n早期临床表现与肺炎链球菌肺炎相似。但随着病程病程进展，咳出大量脓臭痰为肺脓肿的特佂。X光片显示脓腔及气液平，易与
11、肺炎相鉴别2/10/202318心脏病心脏病n心肌病，心内膜内弹力纤维增生症可无杂音表现，由于心力衰竭及肺水肿可诊断为重症肺炎进行诊治，应加鉴别 2/10/202319【治疗】【治疗】2/10/202320（一）支持疗法（一）支持疗法1、一般支持治疗一般支持治疗 n n加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，加强护理，提供舒适、安静的环境，耐心护理，保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院保证患儿充分的休息。病房应空气流通，防止院内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以内感染。同时做到经常翻身、拍背、变换体位以利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收利于呼吸道分泌物排出及炎症吸收n n镇静镇静 对
12、于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，对于烦躁不安的患儿可适当应用镇静药，苯巴比妥苯巴比妥5mg/kg5mg/kg，肌肉注射；，肌肉注射；10%10%水合氯醛水合氯醛25-40 25-40 mg/kgmg/kg（极量（极量1 1克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，克），口服。镇静剂可抑制咳嗽，使痰液不易咳出，不可多用使痰液不易咳出，不可多用n n退热退热 可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙可先采用物理降温，高热患儿可口服对乙酰氨基酚酰氨基酚10-15 mg/kg10-15 mg/kg或布洛芬或布洛芬5-10mg/kg5-10mg/kg2/10/202321n n止咳化痰 可用中药化痰或盐酸氨溴索口服或
13、静滴（30mg加入30-50ml糖水中静脉滴注）n n有喘息者加用平喘药物，如舒喘灵每次0、1mg/kg，泵雾化治疗，每6-8小时一次；或口服。n n对鼻粘膜肿胀明显者可用0、5%麻黄素滴鼻以减轻症状。n n注意消毒隔离，防止院内感染 2/10/2023222、通气支持疗法、通气支持疗法 n n保持气道通畅 及时清理呼吸道，引流痰液（包括超声雾化及吸痰），防止因呼吸道分泌物阻塞而给氧不成功，以保证组织有足够的氧供。可选择0.9%NaCl作雾化液,利用其高渗透浓度吸收水分,使痰液变稀易于排出,雾化之后及时吸痰 2/10/202323给氧给氧n n给氧 给氧是重症肺炎治疗的必备条件。严重肺部感染伴
14、高热是氧疗的适应证之一。缺氧的患儿不一定出现紫绀，烦躁不安可能是缺氧的一种表现。氧疗的原则是以尽可能低的吸氧浓度，达到提高血氧分压至安全水平2/10/202324给氧给氧n n单有气促者可经鼻导管给氧n n对经鼻导管给氧不能纠正缺氧者应保持呼吸道通畅的情况下及时给予面罩、头匣、高频通气及持续正压给氧法（CPAP）；CPAP指征：吸入氧浓度50%，PaO28.0kPa(60mmHg);CPAP时，压力维持在2-5cmH2O；2/10/202325给氧给氧n n对极重度的患者应及时给予气管插管机械通气给氧。以定容型呼器机为好，开始时潮气量定15ml/kg，压力可稍高，SIMV通气模式。进行氧疗的患
15、儿，必须监测呼吸频率及呼吸方式、心率、体温、经皮血氧浓度、血气分析等指标2/10/2023263、营养支持治疗、营养支持治疗n n机体应激状态时机体应激状态时,体内能量消耗过多也可导致营养体内能量消耗过多也可导致营养不良不良,进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降进一步使肺通气功能和机体免疫功能下降,患患儿易发生二重感染加快全身衰竭儿易发生二重感染加快全身衰竭n n供能比例：碳水化合物供能比例：碳水化合物50%-60%50%-60%，蛋白质，蛋白质15%-20%15%-20%，脂肪，脂肪20%-30%20%-30%。注意微量元素及维生素的供给。注意微量元素及维生素的供给n n营养支持注意点：营养
16、支持注意点：过量糖摄入可增加二氧化碳过量糖摄入可增加二氧化碳生成，增加呼吸功；生成，增加呼吸功；过量蛋白质摄入使中枢的过量蛋白质摄入使中枢的通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明通气驱动作用增强，即对二氧化碳的通气反应明显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不显增加，每分钟通气量增大，增加呼吸负荷，不利于患儿的恢复利于患儿的恢复 2/10/2023274、液体支持疗法、液体支持疗法n n患儿可口服保持液体入量，不需输液患儿可口服保持液体入量，不需输液n n对不能进食者，每日液量对不能进食者，每日液量60-80ml/kg.d,60-80ml/kg.d,以葡萄糖与以葡萄糖与生理盐水生理盐水4
17、:14:1或或5:15:1的量静脉输入的量静脉输入n n发生低血钠症发生低血钠症,血钠低于血钠低于125mmol/L,125mmol/L,注射高渗盐水注射高渗盐水(3%(3%盐水盐水6 612ml/kg,12ml/kg,可使血钠提高可使血钠提高5 510mmol/L)10mmol/L)n n代谢性酸中毒者应给予代谢性酸中毒者应给予5%5%碳酸氢钠碳酸氢钠2.52.55ml/kg5ml/kg加加糖水稀释成糖水稀释成1.4%1.4%浓度静脉输注浓度静脉输注n n低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙低钙症者的危重患儿由于钙内流所致低钙,一般不一般不需要补钙需要补钙,对于较长的严重患儿可静滴对于较长的
18、严重患儿可静滴10%10%葡萄糖葡萄糖酸钙酸钙101020ml 20ml 2/10/2023285、免疫支持治疗、免疫支持治疗n n有免疫替代和免疫调节的二重治疗作用，但一般不作为常规治疗，应用方法：n n静脉用丙种球蛋白（IVIG）200400mg/(kg.d),用2-3天n n抗病毒IgG 纯化特异性抗IgGn n 输血 对重症肺炎、营养不良或体弱患儿可酌情输注血浆或新鲜血作为支持疗法 2/10/2023296、激素治疗、激素治疗n n对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可对严重的肺炎，有效抗生素控制感染的同时，可在下列情况下应用激素：在下列情况下应用激素：n n中毒症状严重，如出现休
19、克、中毒性脑病、超中毒症状严重，如出现休克、中毒性脑病、超高热等高热等n n毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用毛细支气管炎喘憋严重时也可考虑短期应用n n早期胸腔积液。早期胸腔积液。n n用药时间用药时间3-53-5天，可选用甲基强的松龙每次天，可选用甲基强的松龙每次2 24mg/kg4mg/kg，2-32-3次次/天。或地塞米松天。或地塞米松0.30.30.5mg/kg0.5mg/kg，2-2-3 3次次/天天 2/10/202330（二）抗生素合理使用（二）抗生素合理使用2/10/2023311、抗生素使用原则、抗生素使用原则n n经验性用药应考虑细菌性肺炎、支原体肺炎、经验性用药应考
20、虑细菌性肺炎、支原体肺炎、衣原体肺炎衣原体肺炎n n诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素诊断病毒感染性肺炎不宜早期应用抗生素n n根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素根据不同细菌种类和药敏试验选择抗生素n n选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用、抗菌谱、选择抗菌药物要考虑药物抗菌作用、抗菌谱、药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应和药物药代动力学、细菌耐药性、药物不良反应和药物的价格等多种因素的价格等多种因素n n应根据患者生理特点和病理变化来调整用药应根据患者生理特点和病理变化来调整用药2/10/2023322、几种不同情况的抗生素使用、几种不同情况的抗生素使用n n肺炎早期多以革兰氏阳性细菌较多见
21、，重症通过静脉给药，两种抗生素n n细菌感染无效时应在3天左右及时调整抗生素的种类n n治疗时间一般7-14天，出现并发症者应根据病情延长治疗时间 2/10/202333n n抗生素的选择分为时间依赖性抗生素与浓度依赖性抗生素，目前儿科所用抗生素以青霉素类及头孢菌素为主，此类药物均为时间依从性药物，多数药物的半衰期时间短，MIC90相对时间短，每天用药应6-8小时一次，有利于药物产生最好的疗效及防止细菌的耐药菌产生。青霉素类及头孢菌素类应用时将计算的量加入30-50ml的生理盐水中静脉滴入 2/10/2023342/10/2023352/10/202336n n 选用的抗生素至少应覆盖肺炎链球
22、菌和流感嗜血杆菌，病情严重者还应覆盖金黄色葡萄球菌。重症肺炎需选用二种抗生素联合应用 2/10/2023373、常用抗生素剂量和疗程、常用抗生素剂量和疗程 剂量详见表剂量详见表 疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后疗程：一般用至热退和主要呼吸道症状明显改善后日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血日，疗程视不同病原细菌、病情轻重程度以及有无菌血症存在等而异：症存在等而异：肺炎链球菌肺炎疗程日肺炎链球菌肺炎疗程日 流感嗜血杆菌肺炎日左右流感嗜血杆菌肺炎日左右 葡萄球菌肺炎，尤其、疗程宜适当延长，葡萄球菌肺炎，尤其、疗程宜适当延长，平均日左右平均日左右 肠杆菌肺炎日左右肠杆菌肺炎日
23、左右 铜绿假单胞杆菌肺炎日左右铜绿假单胞杆菌肺炎日左右 支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需日或更长，支原体或衣原体肺炎、嗜肺军团菌肺炎需日或更长，真菌性肺炎疗程则需个月左右真菌性肺炎疗程则需个月左右 2/10/202338表表1：常用抗生素剂量和方法：常用抗生素剂量和方法 2/10/202339抗生素剂量mg/(kg#次)最大剂量(g/次给药间隔和给药途径青霉素青霉素青霉素G(penicillinG)次次)常用剂量25万U/(kg#大剂量510万U/(kg#次)q6h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴q6h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴青霉素V(penicillinV)812q68h口服氨苄青霉素(
24、ampicillin)25502q68h口服或肌注或静滴羟氨苄青霉素(amoxicillin)15251q68h口服羟苄青霉素(carbenicillin)2550296h肌肉注射或静滴美洛西林美洛西林(mezlocilin)753q68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴哌哌拉西林拉西林(piperacillin)25502q68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴苯苯唑唑青霉素青霉素(oxacillin)12、5502q68h静滴静滴氯唑青霉素(cloxacillin)12、5502q68h静滴2/10/202340氨氨苄苄青霉素青霉素+舒巴坦舒巴坦(ampicillin/sulbactam(ampi
25、cillin/sulbactam)(25/12(25/12、5)5)(1/0(1/0、5)5)q68hq68h静滴静滴羟羟氨氨苄苄青霉素青霉素+克拉克拉维维酸酸(25/5)(25/5)(1/0(1/0、2)2)q68hq68h静滴静滴替卡西林替卡西林+克拉克拉维维酸酸(ticarcillin/clavulanic(ticarcillin/clavulanicacid)acid)(75/5(75/5)(3/012)(3/012)q68hq68h静滴静滴哌哌哌哌拉西林拉西林拉西林拉西林+他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦他佐巴坦(piperacillin/tazobac(piperacillin/tazob
26、actamtam)(50/6125(50/6125(2/0125)(2/0125)q68hq68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴头孢头孢菌素菌素类类头孢头孢头孢头孢拉拉拉拉啶啶啶啶(cefradine)(cefradine)152515251 1q68hq68h肌注或静滴或口肌注或静滴或口肌注或静滴或口肌注或静滴或口服服服服头孢唑头孢唑啉啉(cefazolin)(cefazolin)152515251 1q68hq68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴头孢羟头孢羟氨氨苄苄(cefadroxil)(cefadroxil)152515251 1q12hq12h口服口服头孢头孢
27、克洛克洛(cefaclor)(cefaclor)10100 0、5 5q8hq8h口服口服头孢呋头孢呋头孢呋头孢呋新新新新(cefuroxime(cefuroxime)152515251 1q8hq8h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟头孢噻肟(cefotaxime)(cefotaxime)50502 2 q8hq8h静滴静滴静滴静滴2/10/202341头孢头孢头孢头孢曲松曲松曲松曲松(ceftriaxone)(ceftriaxone)50502 2qdqd静滴或肌肉注射静滴或肌肉注射静滴或肌肉注射静滴或肌肉注射头孢哌酮头孢哌酮(cefopera
28、zone)!(cefoperazone)!头孢头孢他他啶啶(ceftazidime)(ceftazidime)152515251 1q8hq8h静滴静滴头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮+舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(cefoperazone/Sulb(cefoperazone/Sulbactam)actam)(10/10)(10/10)(1/1)(1/1)q8hq8h静滴静滴静滴静滴头孢头孢吡吡肟肟(cefepime)(cefepime)305030501 1、5 5q812hq812h静滴或肌肉注静滴或肌肉注射射氨基糖苷氨基糖苷类类1)1)丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素丁胺卡那霉素(ami
29、kacinqd(amikacinqd )68)680 0、5 5qdqd肌肉注射或肌肉注射或肌肉注射或肌肉注射或缓缓缓缓慢静慢静慢静慢静滴滴滴滴2/10/202342庆庆庆庆大霉素大霉素大霉素大霉素(gentamycin(gentamycin)57570 0、2 2qdqd肌肉注射或肌肉注射或肌肉注射或肌肉注射或缓缓缓缓慢静滴慢静滴慢静滴慢静滴大大环环内内酯类酯类红红霉素霉素(erythromycin)(erythromycin)15150 0、5 5q8hq8h口服口服 q12h q12h静滴静滴罗红罗红霉素霉素(roxithromycin)(roxithromycin)4 40 0、151
30、5q12hq12h口服口服阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素阿奇霉素(azithromycin(azithromycin)10100 0、5 5qdqd连连连连服服服服3d,3d,停停停停药药药药4d4d为为为为一一一一疗疗疗疗程程程程克拉霉素克拉霉素(clarithromycin)(clarithromycin)10100 0、5 5q12hq12h口服口服其他其他万古霉素万古霉素(vancomycin)(vancomycin)101510150 0、5 5q68hq68h静滴静滴利福平利福平(rifampin)(rifampin)6 60 0、3 3bidbid口服口服氨曲南氨曲南(aztreone
31、a)(aztreonea)152515250 0、5 5q68hq68h肌肉注射或静滴肌肉注射或静滴亚亚胺培南胺培南(imipenem)(imipenem)15150 0、5 5q6hq6h静滴静滴美洛培南美洛培南美洛培南美洛培南(meropenem)(meropenem)102010200 0、5 5q8hq8h静滴静滴静滴静滴2/10/202343克林霉素克林霉素(clindamycin)(clindamycin)10100 0、4545q68hq68h静滴静滴甲硝甲硝唑唑(metronidazole)(metronidazole)12 12、5 50 0、5 5q12hq12h静滴静滴抗
32、真菌抗真菌药药氟康氟康氟康氟康唑唑唑唑(fluconazole)(fluconazole)6 60 0、2 2qdqd静滴静滴静滴静滴二性霉素二性霉素B(amphotericinB)B(amphotericinB)初始初始0 0、1010、2,2,渐渐增增至至1 10 0、0505qodqdqodqd静滴静滴5-5-氟胞氟胞嘧啶嘧啶(5-(5-fluorocytosine)1 fluorocytosine)1 15251525q68hq68h静滴静滴酮酮康康唑唑(ketoconazole)(ketoconazole)48480 0、4 4qd1qd1次次顿顿服服咪康咪康唑唑(miconazol
33、e)(miconazole)101510150 0、6 6q8hq8h静滴静滴伊曲康伊曲康伊曲康伊曲康唑唑唑唑(itraconazole)(itraconazole)24240 0、2 2qd1qd1次次次次顿顿顿顿服服服服2/10/202344n n4、病原菌已明确时抗生素选择 n n肺炎链球菌：青霉素敏感者首选青霉素或羟氨苄青霉素；青霉素低度耐药者仍可首选青霉素，但剂量要加大（见表），也可选用第代或第代头孢菌素，备选头孢曲松或头孢噻肟或万古霉素，青霉素高度耐药或存在危险因素者首选万古霉素或头孢曲松或头孢噻肟 2/10/202345n流感嗜血杆菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸）或（氨苄青霉素舒
34、巴坦），备选第、第代头孢菌素或大环内酯类（罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素）2/10/202346n葡萄球菌：、首选苯唑青霉素或氯唑青霉素，备选第代、第代头孢菌素，、首选万古霉素或联用利福平 2/10/202347n n卡他莫拉菌：首选（羟氨苄青霉素克拉维酸），备选第代或第代头孢菌素或新大环内酯类n n肠杆菌科（大肠杆菌、克雷白杆菌、变形杆菌等）：首选头孢曲松或头孢噻肟、单用或联用丁胺卡那霉素、备选有（替卡西林克拉维酸）或氨曲南或美洛培南或第代头孢菌素如头孢吡肟等或庆大霉素2/10/202348n n铜绿假单胞杆菌：首选（替卡西林克拉维酸）或（哌拉西林他唑巴坦）或美洛西林或头孢他啶或（头孢哌酮舒巴
35、坦）或头孢吡肟，单用或联用氨基糖甙类抗生素（丁胺卡那霉素或庆大霉素），备选有氨基糖甙类联用氨曲南或亚胺培南2/10/202349n n族链球菌：首选青霉素或羟氨苄青霉素或氨苄青霉素，青霉素剂量要加大n n厌氧菌：首选青霉素联用克林霉素或甲硝唑，或（羟氨苄青霉素克拉维酸）或（氨苄青霉素舒巴坦）n n单核细胞增多性李司特菌：首选羟氨苄青霉素或氨苄青霉素2/10/202350n n嗜肺军团菌：首选红霉素、新一代大环内酯类，病情严重者可以联用利福平。n n百日咳杆菌、支原体、衣原体：选用大环内酯类抗生素。n n真菌：首选氟康唑（一般针对芽生菌属、念珠菌、隐球菌、组织胞浆菌）、伊曲康唑（一般针对曲菌、念
36、珠菌、隐球菌）2/10/202351三并发症治疗三并发症治疗2/10/202352心力衰竭心力衰竭 n n西地兰西地兰0.020.020.04 mg/kg0.04 mg/kg，缓慢静脉注射，首剂，缓慢静脉注射，首剂给饱和量的一半，余量给饱和量的一半，余量2 2次，间隔次，间隔4 48 h8 h给予，末给予，末次给药后次给药后12 h12 h开始用维持量，剂量为饱和量的开始用维持量，剂量为饱和量的1 15 51 14 4，密切注意病情变化，心衰控制停用，密切注意病情变化，心衰控制停用n n利尿剂常与强心剂合用，注意排钾利尿剂引起利尿剂常与强心剂合用，注意排钾利尿剂引起钾丢失钾丢失n n低钙患儿宜
37、早期补钙，注意钙剂与强心剂的协低钙患儿宜早期补钙，注意钙剂与强心剂的协同作用同作用n n血管活性药物中常用酚妥拉明，每次血管活性药物中常用酚妥拉明，每次0.50.51.0mg1.0mg，最大剂量不超过，最大剂量不超过10mg10mg，静脉滴注，必要时，静脉滴注，必要时1-81-8小小时重复使用时重复使用 2/10/202353中毒性脑病中毒性脑病n n脱水治疗脱水治疗 包括渗透性脱水剂、利尿剂、激素及包括渗透性脱水剂、利尿剂、激素及适当限制入水量适当限制入水量 甘露醇每次甘露醇每次0.250.250.5g/kg0.5g/kg，6 6小时一次，病情缓解小时一次，病情缓解后，逐渐减量及延长用药时间
38、至停用后，逐渐减量及延长用药时间至停用 严重者加用利尿剂，速尿严重者加用利尿剂，速尿0.50.51mg/kg1mg/kg，严重者与，严重者与甘露醇合用甘露醇合用 激素激素 地塞米松地塞米松0.25mg/kg0.25mg/kg，静脉注射，每，静脉注射，每6-86-8小时小时一次一次n n其它治疗其它治疗 扩张血管药物应用（扩张血管药物应用（654-2654-2）、止痉、）、止痉、改善通气及促进脑细胞恢复改善通气及促进脑细胞恢复 2/10/202354中毒性肠麻痹中毒性肠麻痹n n胃肠减压及肛管排气n n酚妥拉明 每次0.51.0mg，静脉滴注，1-8小时重复使用n n止血 去甲肾上腺素8mg加入0.9%生理盐水100ml不断口服，或用凝血酶2000单位加入0.9%生理盐水20ml不断口服n nH2受体阻滞剂 雷尼替丁或法莫地丁2/10/202355谢谢！谢谢！2/10/2023562/10/2023572/10/2023582/10/202359