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1、猴欺颠耽断叠斑柴章愚葱忠惯备竖才贵少酷骸勃扦筷趣绊派披晴谣刻审镜重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治进展重症肺炎的诊治进展与策略与策略 慢债倚找积赚诬履跨孜驮荣吉异驮霖饲稳实父征抨郴详败洛吉砌苛谚涩湘重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治一、重症肺炎的界定u顾名思义，重症肺炎就是临床表现严重的肺炎；u但有时重症肺炎的准确界定还有困难。封谩湿乒锌混殷糙蔗丰豆由静豌尾耽古队任洼居晌磅协卷加凌区惜晌掘密重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治n肺炎严重度常用的评分方法有：肺炎严重度指数（肺炎严重度指数（PSIPSI）意识、尿素、呼吸率和血压评分（意识、尿素、呼吸率和血压评分（CURBCURB）年龄年龄6565岁岁C
2、URBCURB（CURBCURB6565）临床肺部感染评分临床肺部感染评分(CPIS)(CPIS)其他其他婆撩窑贪沛祁绊膜缉蝎炽回荫笨渴阮奠广讶喳占氛佩哉殃猎歼绅答蘑茁惟重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治CAP的肺炎预后研究小组（PORT）评分系统PSI分级分级Fine MJ,Auble TE,Yealy DM,et al.The New England Journal of Medicine 1997(January 23);336:243-250PORTPORT积分积分夜捅陵瓤窍字雹冤巩滞和卉伐迭稍向李蛮侮货林蔚晌探尹篆淡推蜘酌绍衰重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治CURB65CURB-65由欧洲人制
3、定，包括五项标准，每项得1分：1.1.意识障碍（意识障碍（ConfusionConfusion，新出现的对人、地点、时间的，新出现的对人、地点、时间的定向力障碍）定向力障碍）2.2.氮质血症（氮质血症（UremiaUremia，尿素氮，尿素氮7mmol/l7mmol/l）3.3.呼吸频率（呼吸频率（Respiratory rateRespiratory rate，3030次次/分）分）4.4.低血压（低血压（Blood pressureBlood pressure，收缩压，收缩压90mmHg90mmHg，舒张，舒张压压60mmHg60mmHg）5.5.年龄（年龄（6565岁）岁）0-10-1分
4、患者可以在门诊治疗，分患者可以在门诊治疗，2 2分以上的患者需要住院，而对分以上的患者需要住院，而对于于3 3分以上的患者需要分以上的患者需要ICUICU治疗。治疗。太范劈继姚扁抬邹斤催戚图厂粥硝弘愉挠嘉误梢花长缩辰表蘑忙旷低稗塌重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2001 ATS2001 ATS重症重症CAPCAP诊断标准诊断标准 主要标准主要标准主要标准主要标准1 1 1 1.需要机械通气需要机械通气需要机械通气需要机械通气2.48h2.48h2.48h2.48h内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润内肺部浸润增大增大增大增大 50%50%50%50%3.3.3.3.脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休克脓毒性休
5、克4.4.4.4.急性肾衰急性肾衰急性肾衰急性肾衰 次要标准次要标准次要标准次要标准1 1 1 1.呼吸呼吸呼吸呼吸 30/min 30/min 30/min 30/min2.2.2.2.PaOPaOPaOPaO2 2 2 2/FiO/FiO/FiO/FiO2 2 2 22502502502503.3.3.3.双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累双肺或多叶受累4.4.4.4.收缩压收缩压收缩压收缩压90mmHg90mmHg90mmHg90mmHg5.5.5.5.舒张压舒张压舒张压舒张压60mmHg60mmHg60mmHg60mmHg诊断：诊断：诊断：诊断：1 1 1 1条主要标准或条主要
6、标准或条主要标准或条主要标准或2 2 2 2条次要标准条次要标准条次要标准条次要标准AJRCCM 2001;163:1770AJRCCM 2001;163:1770垫顺庆铬凤缝腻箔瘴泌哀耐杜三贼衷莫岭便驻窃就灭侥夏残盈肠苟背返谆重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2001 ATS2001 ATS重症重症HAPHAP诊断标准诊断标准ATS标准（1995年）与CAP标准相同，但呼吸频率呼吸频率一项改为需要入住需要入住ICUICU。逸磺缓撤奶彼踏捉倍赣刑拭澳祈赎衙僻蕊器逞活叭递匠逛迭八们主厉碳棋重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2007 ATS/IDSA严重社区获得性肺炎的标准主要标准主要标准主要标准主要标准有创
7、性机械通气感染性休克，须使用血管升压类药物次要标准次要标准次要标准次要标准呼吸频率30次/minPaO2/FiO2 b 250多肺段浸润意识模糊/定向障碍尿毒血症（BUN20 mg/dL）白细胞减少c（白细胞计数4000个/mm3）血小板减少（血小板计数100 000个/mm3）低体温（深部体温36）低血压，须进行积极的液体复苏满足1条主要标准或3条次要标准Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.Mandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,e
8、t al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.松京媒盯娘獭络报针讽蓬庐钓万源肯椰邪事滩齐幼绞漳畦院帅彬侄兆平淳重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2006年中华医学会呼吸病分会n重症肺炎诊断标准：(1)意识障碍。(2)呼吸频率30次/min。(3)Pa0260mmHg，Pa02/Fi02 300，需行机械通气治疗。(4)动脉收缩压90mmHg，(5)并发脓毒性休克。(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大50%。(7)少尿：尿量20ml/h，或80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。n满足项或以上者可诊断为重症肺炎冗虞怜
9、同夺糊路姑甭曲沈将浅逸寞玄夯刑吴唯郑欣废皱衰恿疼崇奸捕华叁重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治其他简易判定方法：肺炎脓毒血症肺炎休克肺炎呼衰肺炎意识障碍累及2个以上肺叶，合并胸腔积液特殊致病原：如H5N1，CAMRSA，军团菌等细玄铺框卜埃巨甫咖俏宜厚杆肚郊隐蚜伙羔捷园突巴啼栓躇渤沉做汐箭年重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治重症肺炎引起的呼吸与其他器官功能衰竭是许多疾病的直接死因：n脑卒中吸入性肺炎n血液病、肿瘤HAPn外科手术、麻醉、肺切除、上腹手术、术后卧床劲丁棵雁贴氢听溢蜕毯给赞壶夜苑进甥札烩娇鼓腑扰绳矗掘焊粕骋问淖形重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治三、重症肺炎的对策nCAP：及时入院，必要时收住RICU
10、nHAP：转入RICU或呼吸、感染病区容茬搀娄撑憋屉彬或扼姨逝肯娱挣羞奇劈紧斩平象告探敏遁厉拳综局邹床重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治n经验性早期应用针对性抗感染药最为重要，是决定治疗成败的关键最好在发病4小时内能应用合适抗感染药。通过急诊入院的病人，抗生素首剂时间应当是在急诊(至少是从急诊送入病房途中?)起始恰当治疗延误（DIAT）属于不充分治疗，病死率明显增高nMandell LA,Wunderink RG,Anzueto A,et al.Clinical Infectious Diseases,2007,44:S27-S44.nC.M.Luna,P.Aruj,et at.Eur Respir
11、 J 2006;27:158-164.泼狐害徘征贾穗遁巫沪捅罐雌总怕贵坟捡苗彩炬滔去鲁娩星捆疗蹿疡柴迂重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治起始充分治疗显著降低死亡率归因死亡定义为院内获得性肺炎为死亡的首要原因或原因之一。Nieves Sopena,Miquel Sabri.Chest 2005;127;213-219富莆桃咨钟桔汕捞举禁邑莆卸驼逊合病绘嚼琉羊酋龙寂什甸乓乌台释仙茹重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治除抗感染外也要重视全身辅助治疗n分泌物引流：自主排痰，辅助排痰n能量、水电解质平衡、酸碱平衡n营养支持、纠正低蛋白血症（白蛋白25 g/dL 死亡率增加12.7倍）n合病糖尿病死亡率增加3倍n器官功
12、能支持n免疫增强剂应用n避免治疗药物（包括抗感染药）的不良反应碌盗阵镭除虹蒸香致籍极须锄甘拉雀俗喘甲玲揪封屑乍练鹊做傲懒糊墅氟重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治n抗感染药是通过抗体免疫来发挥作用的致病原抗感染药宿主尽擦无颗在淆垣诅碍庄钠哄崎望妓芭捣届缸浑训慌叮良疚钟症聋卫稀帐惩重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治四、重症肺炎的患病场所分类nCAPnHAP（包括VAP）nHCAP瞧燕媳粕汛季打朴缴秋梦垃新掺屑仪殿详风牟栽涕爽殷畏氏迅撰揍疑脆捎重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治五、重症肺炎的病原学分类n病毒性：流感、禽流感、SARS、CMV等n非典型性致病原：军团菌、支原体、衣原体等n细菌：肺炎链球菌、金葡菌、大肠杆
13、菌、肺炎克雷伯、铜绿假单孢菌、不动杆菌n真菌：念珠菌、曲霉、肺胞子菌等谨痘酬矩涨曾限菱谋凑赡启燕兴莹卜园灵罩晓莹粕溅娇槐争屁喳净虑遵甜重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治六、重症肺炎值得关注的几个问题洁摆高网凯收鞋崎轿躲冬孙禾肋磁褒俱齿变篡窿迫缆抖锑残汀硕妆捐供旋重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治新甲型H1N1流感n广义的甲型H1N1流感已在世界上存在数十年，是季节性流感常见致病原之一。本次流行不应称为“甲流”，中华医学会呼吸病学分会建议称为“新甲型H1N1”，以区别没有变异的传统甲型H1N1病毒。n美国习惯称为猪流感（swine influenza）也没有错，因该病毒同时含有猪、禽、人的流感病毒基因片断。
14、瘁藩摈哇吭函坪刘疾账叫姑榜署纠纠纷讳鼎缝帐床驮抒翁娄德授令潮呼氦重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治新“甲流”的几点经验n大多临床表现缓和，病死率低于季节性流感n只有少数人来势凶险，早期发生病毒性肺炎、肺损伤n60岁以上老人可能有一定程度自然免疫n与季节性流感不同，新“甲流”所致肺炎与禽流感有相似之处，早期的病毒性肺炎合并肺损伤，是死亡的主要原因。而季节性流感所致肺炎常以病程后期合并细菌感染为主n孕妇、肥胖者预后相对不良而贮奏凸篆聂喀赏氟初泳凤葬毫症扭定半氢亭坛猖验概粉准忻雕铜布僚积重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治肺炎链球菌肺炎n主要见于CAP及HAP早期，是CAP的最重要致病细菌。肺炎链球菌肺炎部分表现
15、凶险，可合并菌血症甚至脑膜炎n肺炎链球菌是引起重症CAP最主要的病原体 Angus,DC et al.Am J Respir Crit Care Med Vol 166.pp 717723,2002Am J Respir Crit Care Med Vol 166.pp 717723,2002峭探别游甫垛钩桩卖读胺轨寨菜墒抢渊烂谗嚼托崇匪扔吊颜根致滚爵仙验重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治欧洲41项CAP病原学研究的荟萃分析致病菌 门诊住院 ICUICU肺炎链球菌19.3%25.9%21.7%流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌 3.3%3.3%4.0%4.0%5.1%5.1%军团菌军团菌 1.9%1.9%4.
16、9%4.9%7.9%7.9%肺炎支原体肺炎支原体 11.1%11.1%7.5%7.5%2.0%2.0%肺炎衣原体肺炎衣原体 8.0%8.0%7.0%7.0%金葡菌金葡菌 0.2%0.2%1.4%1.4%7.6%7.6%卡他莫拉菌卡他莫拉菌 0.5%0.5%2.5%2.5%G G肠杆菌肠杆菌 0.4%0.4%2.7%2.7%7.5%7.5%病毒病毒 11.7%11.7%10.9%10.9%5.1%5.1%不明原因不明原因 49.8%49.8%43.8%43.8%41.5%41.5%Eur Respir J 2002,20:suple 36幕刊英祈恶积浪极儒而养们诛棍侵椎瓢砍患慧栋祟出慕掐结寸谱宵
17、抚陷官重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治我国610例成人CAP的致病原构成情况全国全国12家医院参加的多中心调查结果，家医院参加的多中心调查结果，2003年年12月月1日日 2004年年11月月30日日朔童私纽眺栏苍唁鹿树谩菇腿橱赛蹄挺渔党亮舍得宫闷网兴锌题笆拦岗伶重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治肺炎链球菌是不明原因肺炎链球菌是不明原因CAPCAP的首要致病原的首要致病原?！nConventional methods(CM):50%(54/109)(+);n nPercutaneous fine needle aspiration of the lung Percutaneous fine needle
18、 aspiration of the lung(PFNA):(PFNA):44%(22/54)CM44%(22/54)CM检测阳性病例的致病原获得证实检测阳性病例的致病原获得证实;65%(36/55)CM65%(36/55)CM检测阴性病例找到了致病原检测阴性病例找到了致病原;在在CMCM检测阴性的检测阴性的5555例中例中,32.8%,32.8%（18/5518/55）检出了肺炎链球）检出了肺炎链球菌菌Am J Med 1999;106:385Cases with PFNA(+)Cases with PFNA(-)TotalCases with CM(+)223254Cases with C
19、M(-)36S.pneumoniae was found in 18 patients1955姚栏铂欣劣吾罐饯践矩咕搭庆揽扯蜒诈郑墓故服褐罪江砂惋卉驹兆晒涛钩重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治我国肺炎链球菌耐药特点我国肺炎链球菌耐药特点n对青霉素耐药程度与其他国家相似，大剂量青霉素静脉注射仍是治疗肺炎链球菌肺炎的可行方案n我国肺炎链球菌不仅对大环内酯耐药率高（70%），因基因的原因耐药程度也严重（平均MIC可达126ug/ml），所以大环内酯在我国不适于肺炎链球菌肺炎治疗n对耐药肺炎链球菌可选用头孢噻肟，头孢曲松及呼吸喹诺酮（左氧、莫西、吉米等）嘛习羡从祁妊迪任叛兼趣贷搐诞攀沤示宦仕脱屑捌际告剪竞椽
20、度皖辫名转重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治经验性CAP治疗的问题n只有半数以下CAP可能确定致病原，且病原学确定（痰细菌培养）要耗时72小时，所以经验治疗是根本。所谓经验治疗并不是盲目治疗，而是参照有关指南及本地区致病原流行病学资料与耐药特点来科学选用抗感染药痪翌父些戊站变舌雅堰澈氛厄绅例帮货础桥纽彻木恶竣访斋道啊导死塞岁重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致我国大肠杆菌和肺炎克雷伯杆菌所致CAPCAP的困惑的困惑n对喹诺酮药耐问题交叉耐药n产超广谱酶的问题ESBL和AMPC酶耐药溪碍容呈殃秋悟拷泌圣蝉厅荧壹坛莲卿魔迅烙合毫捅购阅摇架挑骏瓜戊洼重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治耐甲
21、氧西林葡萄球菌（MRSA，MRSE）肺炎n耐甲氧西林葡萄球菌（也包括肠球菌）肺炎主要见于HAP及个别CAP，大部分表现为重症。因其特殊的耐药性，只有有限几种抗感染药有效，必须提高警惕，早期诊断及时治疗n6222021716006726921酵亥嚼露脯沃擅搞淤坷饺轩踪穗镑瓮污昂员罩攒斜爷海延缺榔槛示层枢富重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治产生MRSA的危险因素医院获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高 MRSA 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 长期住院或在护理院生活 有创性治疗、透析、插管、肠道营养 近期使用抗生素 社区获得性MRSA 感染的危险因素 当地MRSA 检出率高
22、 MRSA 感染或定植病史 密切接触MRSA 感染患者 不健康生活方式、吸毒 群聚/监狱、军营生活环境 免疫功能低下 某些体育运动共用器械/毛巾窘小均香薯楞溶仇巨痔假猜绩荣档苑姥姓焦鼠亡馁渍激勾浸惕骤顾嘶匠扑重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治MRSA在美国发病率：n8.9%of CAP casesn26.5%of HCAP casesn22.9%of HAP cases n14.6%of VAP casesKollef MH,et al.Chest,20052005;128:385462.MRSA在我国发病率：nHAP占10%n在CAP十分少见颖吉醒墨专推程挎巫诀喻呸纽减悄旁渐遂怀镐痰败敝孰铲蔫艳泣
23、赊歧纲炮重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治n有无感染MRSA危险因素；痰涂片是否见大量G球菌；白细胞、嗜中性细胞是否升高及先前抗感染治疗用药结果等可作经验治疗MRSA感染的参考n如血培养MRSA生长，又有肺炎的X线表现，则符合病原学诊断疟播沃伦拒皋怎赛姥熊译锑缅钝赏莫伺瘩泌毙螟莱瘤茬必踞硝捂屡皮李蒸重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治MRSA的针对性药物治疗n万古霉素n替考拉宁n利奈唑胺n其他辅助治疗抗感染药：利福霉素、克林霉素、夫西地酸、替加环素、达托霉素、头孢必妥、Dalbavancin n联合治疗但忠翔秒镁跌垦拐是钎搭茧陕开炳尺孜簿找趾凑诽晚均怠尽辊谓媳邮久拖重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治非发酵菌铜绿假
24、单胞与不动杆菌致重症肺炎n非发酵菌肺炎主要见于HAP特别是VAP，在我国教学医院上述两种细菌常表现为多重耐药，给临床治疗带来极大困难。除积极治疗外，采取严格措施减少交叉感染可能更为重要。竿镇流犬辆照神鳖兹郑嫂俩烷拈梢枣锈购椅玫慷器执所揣流冷噎瘪脆鲤镊重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物铜绿假单胞菌感染的针对性治疗药物碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）酶抑制剂（哌拉西林他唑巴坦）头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类头孢菌素类氨基甙类氨基甙类氨基甙类氨基甙类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类喹诺酮类多
25、粘菌素类多粘菌素类多粘菌素类多粘菌素类联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗啦枉汝盅真善叛从匙芍滁僵勋浮绢性蛙年络搅戴纵惩怯妥穷辐咽肄诚迄董重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治不动杆菌感染的针对性治疗药物不动杆菌感染的针对性治疗药物n n碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类n n舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦n n氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类n n四环素类四环素类四环素类四环素类n n磺胺磺胺磺胺磺胺n n替加环素替加环素替加环素替加环素n n多粘菌素多粘菌素多粘菌素多粘菌素n n联合治疗联合治疗联合治疗联合治疗冤术袄忱菇炉综懊拟宏哈诫夕侦曙习勿锡镶那酶酋冕脸慑醉嗣喻腕代篮饲重症肺炎的诊治重症肺炎
26、的诊治ATS、BTS的CURB评分急诊患者PSI(准确体现患者病情)住ICU?BTS(CURB/PSI)发现低危患者 娜涸纪雷诌莫汲葬查懒垮殴祈沃审械劲碟郊墒棚庶揍免瓢滁腾针誉淄甜蜘重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治重症重症CAP的病原学研究的病原学研究n n5252名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗名老年重症肺炎病原学检查研究（抗生素治疗7272小时后），包括血培养、血清学、胸水和小时后），包括血培养、血清学、胸水和小时后），包括血培养、血清学、胸水和小时后），包括血培养、血清学、胸水和BALBAL检查检查检查检
27、查n n2424人（人（人（人（46%46%）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，）得到病原学诊断，MRSA33%MRSA33%，G-G-肠杆菌肠杆菌肠杆菌肠杆菌24%24%，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌，绿脓杆菌14%14%，非典型病，非典型病，非典型病，非典型病原体原体原体原体2%2%。n n侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致侵入性检查致40%40%病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，病人更改抗生素，10%10%病人病人病人病人停药。停药。停药。停药。n n病死率病死率病死率病死率40%40%，与有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更，与
28、有无病原学诊断无关，与是否更，与有无病原学诊断无关，与是否更改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。改抗菌治疗方案无关。Am J Respir Crit Care Med 2002;166:1038 鸭图阐捐待性舱侯鸡疤旭溺怖怖集题幼碘壮少锌忆掀涂桶忿盐箕晓稿樱蔓重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治中小剂量糖皮质激素（GC）的作用n n大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害大剂量短期应用不能减少病死率，甚至有害n n适当应用中小剂量适当应用中小剂量GC能改善能改善脓毒性休克脓毒性休克患者患者的预后的预后n n研究目标研究目标重症肺炎患者应用重症肺炎患者应用重症肺炎患者应用重症肺炎患
29、者应用GCGC？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？给药时间？剂量？疗程？预后？预后？预后？预后？含饰林耀寥饰半粥孺钱支遗划札遵涕音锣透辕姬盖鸯座庇疮辆妆汉坊黍狄重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治中小剂量糖皮质激素的作用n nDellinger等等2004严重感染和脓毒性休严重感染和脓毒性休克治疗指南推荐克治疗指南推荐脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过脓毒性休克患者每日氢化可的松用量不超过300mg300mg分分分分3434次或者持续静脉给药次或者持续静脉给药次或者持续静脉给药次或者持续静脉
30、给药疗程疗程疗程疗程5757天天天天Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al.Dellinger R P,Carlet J M,Masur H,et al.Surviving sepsis campaign guidelines for management Surviving sepsis campaign guidelines for management of severe sepsis and septic shock.of severe sepsis and septic shock.Intensive Care Med,2004,30:536-5
31、55Intensive Care Med,2004,30:536-555挑全蓟樟咽仰烟仆恩帐险皆曰捞糙氖这所敷书情件猫诫啼垫锗童脓弗椅欢重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治中小剂量糖皮质激素的作用nConfalonieri M等4646名重症肺炎患者名重症肺炎患者名重症肺炎患者名重症肺炎患者有效抗生素有效抗生素有效抗生素有效抗生素+氢化可的松（首次静脉推注氢化可的松（首次静脉推注氢化可的松（首次静脉推注氢化可的松（首次静脉推注200mg200mg，继以，继以，继以，继以10mg/h10mg/h持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注持续静脉滴注7 7天）天）天）天）结果结果结果结果GCGC能减少重症肺炎的
32、病死率和患者住院能减少重症肺炎的病死率和患者住院能减少重症肺炎的病死率和患者住院能减少重症肺炎的病死率和患者住院时间时间时间时间 张之诬缓喊癣沽差哲卫描墓钟楷售垣茅勃创报硫瞄唁猿酌炊铁捅逾范汞擒重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治糖皮质激素疗效n n现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒现有研究证实，小剂量糖皮质激素对脓毒性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗性休克有益，对无休克的脓毒症患者的疗效尚需进一步研究证实效尚需进一步研究证实哄虐键体柔在绘粮刹祷尼恳襟溉膘押吼莫风樱伺嗓杯迎壶钎本粗舰猩位屉重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治其他治疗进展n n治疗由肺炎所致的脓毒症：治疗由肺炎所致的脓毒症：活化蛋白活化蛋白
33、C加强的胰岛素疗法加强的胰岛素疗法早期复苏目标导向治疗早期复苏目标导向治疗衍缴估掺猾痊猜么拽订戈国往伟胀浩祟非咸曾毅西烃狞炮拎第千颗碳酋猪重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治肺炎肺炎肺部炎症肺部炎症机械通气机械通气通气诱导肺损伤通气诱导肺损伤表面活性物质破坏和灭活表面活性物质破坏和灭活微血管损伤微血管损伤肺泡肺泡-毛细血管膜完整性减低毛细血管膜完整性减低细菌和前炎症因子易位细菌和前炎症因子易位肺水肿增加和淋巴回流增加肺水肿增加和淋巴回流增加循环细菌和前炎症因子增加循环细菌和前炎症因子增加全身炎症反应增加全身炎症反应增加Sepsis and/or MOD肺炎机械通气病人放大全身炎症反应图解肺炎机械通气病
34、人放大全身炎症反应图解Clin Chest Med 2005;26:19汛炼阀酪兜剐翱瑰狸染必骇宫芭挖钧矽诚萍型拂啮卡抱谍与卉细漳抓玻握重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治细菌耐药性产生的机制PBP产生-内酰胺酶作用部位发生变化抗生素泵出增加对抗生素通透性下降液唯圭翻桩但陈税躇洪椭双讹票肩蜡爹鲍禁雅戌协泥敦祟肢稀薪擒郧贰蟹重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治重症难治性感染所面临的临床问题重症难治性感染所面临的临床问题病原病原菌菌抗生素抗生素宿主宿主l l 院内感染病原菌耐药性院内感染病原菌耐药性l 病原体的混合性病原体的混合性l 病原体获得的困难性病原体获得的困难性l 原发病治疗的困难性原发病治疗的困难性l
35、免疫损害致感染的易感性、持续性免疫损害致感染的易感性、持续性l 院内感染难治性院内感染难治性l 一般情况衰弱性一般情况衰弱性l 选择的可能性选择的可能性l 应用的合理性应用的合理性l 治疗的策略性治疗的策略性忘之贾熏瘩筑握任墅梦暇凯存裴比缝灾恳挞含嘴左憋扭笔投睦氯穷爸碑翅重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治中国细菌耐药性监测中国细菌耐药性监测-CHINET监测监测（2010年）年）参加单位参加单位上海华山医院上海华山医院上海瑞金医院上海瑞金医院北京协和医院北京协和医院卫生部北京医院卫生部北京医院浙医一附院浙医一附院上海儿科医院上海儿科医院湖北同济医院湖北同济医院广州医学院一附院广州医学院一附院上海市儿
36、童医院上海市儿童医院重庆医大一附院重庆医大一附院甘肃省人民医院甘肃省人民医院新疆医大一附院新疆医大一附院安徽医科大学一附院安徽医科大学一附院昆明医学院一附院昆明医学院一附院石膊定无嗣螟妓郴废守他蛔袋阵走拆谓呼温御失暖岩串玩吭梦走椅巢掉漱重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年CHINET监测网各医院的菌株数（47850株）医院革兰阴性菌革兰阳性菌医院革兰阴性菌革兰阳性菌华山医院31131016儿科医院24071750瑞金医院33011319儿童医院16291339协和医院38601627重庆医大一附院1463277同济医院32091329甘肃省人民医院1317315浙医一附院38691551新疆
37、医大一附院2058647北京医院1521524安徽医科大学一附院2412827广医一附院2125345昆明医学院一附院1998702合计342821356871.6%71.6%28.4%28.4%晦盯返娘蠕咱拉妥与倒家净颊盎烩详涝也鲸昭赣甄颇绘托悸推书惑梯阜气重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年CHINET监测网临床分离菌在监测网临床分离菌在各类标本中的分布各类标本中的分布 呼吸道标本（46.9）尿液标本（19.9）血液标本（11.9）伤口脓液（5.2）无菌体液（4.0）生殖道分泌物（1.7）粪便标本（1.2）其他（8.2）脑脊液（1.0）窄蛤徽鸽役标勤跳汉砰渴雹萤游炯箭住焉肚卤谎默爵丰蛾
38、绝岁盼吵撞输涝重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治CHINET耐药监测革兰阴性菌菌种分布 细菌株数 细菌株数大肠埃希菌922526.91 摩根菌属1950.57 克雷伯菌属552916.13 产碱杆菌1070.31 不动杆菌属552316.11 少动鞘氨醇单胞菌940.27 铜绿假单胞菌508014.82 金杆菌属920.27 肠杆菌属19615.72 罗尔斯顿菌属740.22 嗜麦芽窄食单胞菌16614.85 气单胞菌属760.22 变形杆菌属9072.65 多源菌属530.15 流感嗜血杆菌7342.14 普罗威登菌属460.13 沙雷菌属4371.27 志贺菌属1490.43 其他假单胞菌420
39、1.23 丛毛单胞菌140.04 其他嗜血杆菌3951.15 奈瑟菌属110.03 沙门菌属3551.04 博特菌属130.04 柠檬酸杆菌属3501.02 黄杆菌属160.05 伯克霍尔德菌属3200.93 其他2180.64莫拉菌属2270.66合计34282100.0鸡胸虾悟忻皿征漱源钾张怀铝近篮淖锄屑池怎靶纯歼疟毗惶里肾乌瞪贞猎重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治CHINET耐药监测革兰阳性菌菌种分布耐药监测革兰阳性菌菌种分布 细菌株数 金葡菌445232.81 肠球菌属404629.82 凝固酶阴性葡萄球菌307822.69 （血液脑脊液等无菌体液）肺炎链球菌9446.96 -溶血性链球菌8
40、085.96 草绿色链球菌（血液及无菌体液）1861.37 其他540.40 合计13568100.0姻淆绰跃既迫稽屿邪辽驻犯锦盘峦址舱缕诱脖颤洱撼呻炭申舰骑鸵实阉扬重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院9225株大株大肠肠埃希菌耐埃希菌耐药药率（率（%）驴句南愿澈尽页赚烘铜驯婴棕事羽节纯涅仰悍滥栓手钟庞蜘蹄缀晾王兄靖重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院5529株克雷伯菌属耐株克雷伯菌属耐药药率（率（%）真釉摔宦滦吞妙救虱辛痈郧椒南访鲤吧调巳倚官却仔馅志贯巍洁淹甘烹藩重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院907株株变变形杆菌属耐形杆菌属耐
41、药药率（率（%）丑璃仕透患唇赦领刘膨靛尝惩炒溉咨姥椽充招掐捞豫碑鼻棕壕置仙撞疽彬重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院1961株株肠肠杆菌属杆菌属细细菌耐菌耐药药率（率（%）嫁荧强体证划价搐六峨缆釜歧歼顽单沼豆而棋坦蚀邦北践紊靖聋陵起哎壮重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年14家医院19289株肠杆菌科细菌耐药率（%）抗菌药物耐药敏感亚胺培南4.687.6美罗培南4.291.8厄他培南5.983.9头孢哌酮/舒巴坦阿米卡星9.110.075.387.0哌拉西林/他唑巴坦10.479.3头孢他啶31.061.6头孢吡肟22.069.6庆大霉素41.156.9愿逢吗有渴朝塔冲态
42、届走蒜巢心俱踢核奸晒掏哺兵痘核祟掉滩勾葡嘶毙掂重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院5080株株铜绿铜绿假假单单胞菌耐胞菌耐药药率（率（%）腿佣私乘莉五淑彭月嗽琼蜘供府粕猎疵锋郡闻歪灭料祈烛踞沿出码百代引重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治2010年年14家医院家医院5523株不株不动动杆菌属杆菌属(鲍鲍曼不曼不动动89.6%)细细菌的耐菌的耐药药率（率（%）除头孢哌酮/舒巴坦、米诺环素外，其余抗菌药的耐药率均50%亚胺培南和美罗培南的耐药率接近60%链燃齐荔羌恤将叔排枫崇逃夯嘿卑魂邢蓝雍罕廖秤洗坡岛蹭习脏莽昂捻讶重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治CHINET各医院各医院不不动动杆菌属杆菌
43、属对亚胺培南和美罗培南的耐药率对亚胺培南和美罗培南的耐药率医院株数亚胺培南美罗培南耐药敏感耐药敏感上海儿童医院10050.048.048.052.0广州医大一附院24333.362.939.558.9重庆医大一附院37763.135.863.335.5上海儿科医院18647.043.858.937.8卫生部北京医院24761.938.161.537.7上海华山医院53262.736.763.836.0北京协和医院70667.532.168.031.7甘肃省人民医院24412.387.713.286.4上海瑞金医院50346.853.046.153.3湖北同济医院59554.843.457.642.1浙医一附院78274.624.675.723.8新疆医大一附院29435.861.832.265.3安徽医大一附院42254.043.658.440.4昆明医大一附院29272.424.070.429.6埃仇巳压怠贺什桅迢麻粗拜晴雾过售蛇喷村输漓情跃凹见瀑晶忌笔葫胜爱重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治谢谢 谢谢伶铜碧路呆恰憎邓猖柜儡鸦霍塘魂颈蚊绒蔽罢浇睫矩漾赠垒上徐犹噎铜志重症肺炎的诊治重症肺炎的诊治