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1、重症重症 肺炎的诊治进展肺炎的诊治进展Advance in diagnosis and treatment of patients with severe pneumonia中南大学湘雅医院 罗百灵什么是重症肺炎l目前还没有普遍认同的标准目前还没有普遍认同的标准l界定范围从需要住院的肺炎到在界定范围从需要住院的肺炎到在ICU机械机械通气的病人通气的病人l合理的考虑应包括合理的考虑应包括重症肺炎病人重症肺炎病人有重症肺炎高危因素的病人有重症肺炎高危因素的病人一重症肺炎的定义l需要在需要在ICU治疗的肺炎治疗的肺炎l包括肺炎病人需要：包括肺炎病人需要：通气支持：急性呼衰、无力咳痰、气体交换通气支持
2、：急性呼衰、无力咳痰、气体交换恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症恶化伴高碳酸血症、或持续低氧血症循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注循环支持：血液动力学障碍、外周低灌注需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或需要加强监护和治疗：肺炎引起的脓毒症或基础疾病所致的其他器官功能障碍基础疾病所致的其他器官功能障碍重症肺炎标准（ATSATS，1993 SCAP)1993 SCAP)1.R30次次/min2.PaO2/FIO2300mmHg,PaO260mmHg,需要机械通需要机械通气气3.胸部胸部X线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在线有双肺病变或多叶病变；此外，阴影在48小小时内增大时内增大50%或以上或
3、以上4.休克，休克，SBP90mmHg，DBP60mmHg5.尿量尿量20ml/hr，或，或2mg/dL或原有肾疾病增加或原有肾疾病增加2mg/dll1996年ATS界定SHAP与SCAP相仿,只将呼吸频率改为l“需要入住ICU”.重症社区获得性肺炎的定义重症社区获得性肺炎的定义 l五五条条次次要要标标准准，需需要要在入院时即存在：在入院时即存在：1呼吸频率呼吸频率3030次次/分分2PaO2/FIO2250;PaO2/FIO250%50%；3败血性休克；败血性休克；4.4.急性肾衰（非慢性急性肾衰（非慢性肾衰者，肾衰者，4 4小时尿量小时尿量80ml2mg/dlCr2mg/dl）。）。2条条
4、次要标准，次要标准，1条主要标准条主要标准重症社区获得性肺炎的定义重症社区获得性肺炎的定义l入入住住ICUICU的的标标准准规规定定为为：具具备备3 3条条次次要要标标准准中中的的2 2条条和和具具备备2 2条条主要标准中的主要标准中的1 1条。条。l次要标准：次要标准：1 1收缩压收缩压90mmHg90mmHg，2多叶肺炎；多叶肺炎；3PaO2/FIO2250PaO2/FIO230次次/min2.DBP60mmHg3.PaO260mmHg(7.3kPa)4.血尿素氮血尿素氮7mmol/L5.神志障碍神志障碍6.WBC30109/L7.血小板血小板65岁；l存在在基础疾病如COPD、支气管扩张
5、、恶性肿瘤、糖尿病、慢性肾功能衰竭、充血性心功能衰竭、慢性肝病、长期酗酒、营养不良、脑血管疾病和脾切除术后。近一年有住院史也是危险因素之一。l体征异常：呼吸频率30次/分；舒张压60mmHg；收缩压90mmHg；脉搏125次/分；体温35或40；意识障碍；有肺外感染灶的证据。危险因素（二）危险因素（二）实验室和影像学异常：实验室和影像学异常：WBC410WBC301030109 9/L/L或或 中中 性性 粒粒 细细 胞胞 计计 数数1101109 9/L/L；呼吸室内空气时呼吸室内空气时PaO260mmHgPaO250mmHgPaCO250mmHg；肾功能异常，血肌酐肾功能异常，血肌酐1.2
6、mg/dl1.2mg/dl或或BUN20mg/dlBUN20mg/dl；X X线线胸胸片片见见病病变变累累及及一一个个肺肺叶叶以以上上、出出现现空空洞洞、病病灶迅速扩散或出现胸腔积液；灶迅速扩散或出现胸腔积液；红细胞比容红细胞比容30%30%或血红蛋白或血红蛋白90g/L90g/L；败败血血症症或或器器官官功功能能障障碍碍的的证证据据如如代代谢谢性性酸酸中中毒毒和和凝血障碍等；凝血障碍等；动脉血动脉血pH7.35pH103cfu/ml.3.双双份份血血清清检检测测军军团团菌菌、支支原原体体、衣衣原原体体、伯伯纳纳特特立立克次体和呼吸道病毒抗体。克次体和呼吸道病毒抗体。4.尿查军团菌抗原尿查军团
7、菌抗原。5.在非气管插管病人，可行经胸壁针吸引。在非气管插管病人，可行经胸壁针吸引。6.痰痰涂涂片片G染染色色和和合合格格痰痰标标本本培培养养优优势势菌菌中中度度或或以以上上生长（生长（+）。技术敏感性（%）特异性（%）痰G染色79-痰培养74-痰查肺炎链球菌抗原9487血培养10-3090-100单份血清5-双份血清40-尿查军团菌抗原2590-100胸水培养1390-100气管支气管吸引物定性47-9614气管支气管吸引物定量58-经胸壁针吸50-8090-100PSB2271BAL2286开胸肺活检25-重症肺炎的微生物检查技术重症肺炎并ARDS的诊断由重症肺炎导致的由重症肺炎导致的AR
8、DS其临床表现及胸片表现常其临床表现及胸片表现常与原发病重叠与原发病重叠,认识不足会延误诊治。以下几点可认识不足会延误诊治。以下几点可作为早期诊断重症肺炎合并作为早期诊断重症肺炎合并ARDS的线索的线索:重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重重症肺炎有明显的呼吸窘迫或呼吸窘迫逐渐加重;经吸氧、抗感染等综合治疗经吸氧、抗感染等综合治疗PaO2仍进行性下降仍进行性下降;治疗中肺部湿罗音增多治疗中肺部湿罗音增多,胸片上肺部浸润阴影迅速胸片上肺部浸润阴影迅速扩大融合扩大融合,除外肺部感染加重和心衰因素除外肺部感染加重和心衰因素;重症肺炎合并多器官功能损伤。重症肺炎合并多器官功能损伤。十十 结果及预
9、后影响因素结果及预后影响因素1 1 结果：l重症重症CAP的病死率为的病死率为21%-54%。大于。大于90人的研究则人的研究则差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、差异较小。病死率高的原因可能与当地的流行病学、ICU条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗条件和使用方式不同有关，亦与抗生素初始治疗不当的发生率高低有关。不当的发生率高低有关。l国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为国内住院重症社区获得性肺炎的平均死亡率为18%-18%-23%23%，在一项，在一项5 5年回顾性研究中，年回顾性研究中，299299例重症社区获得例重症社区获得性肺炎的死亡率为性肺炎的死亡率为28.5%
10、28.5%。l重重症症CAP主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克主要死因为顽固性低氧血症、顽固性休克及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。及其他肺炎相关并发症，主要是多器官功能衰竭。结果及预后因素2影响预后因素影响预后因素1肺肺炎炎病病死死率率相相关关的的因因素素，包包括括基基本本因因素素、基基线线因因素素和进展因素。和进展因素。2基基本本因因素素：病病人人病病前前条条件件和和入入院院前前肺肺炎炎发发作作史史情情况况。年龄和基础疾病。年龄和基础疾病。3基基线线因因素素：病病人人在在入入院院时时病病情情的的严严重重度度。生生命命体体征征的的异异常常，如如呼呼吸吸3030次次/分分，低低血血
11、压压，意意识识障障碍碍，BUN7mM/LBUN7mM/L，双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。双侧或多叶肺受累，以及菌血症等。4进进展展因因素素：反反映映病病情情的的进进展展，尤尤其其是是在在抗抗生生素素初初始始治治疗疗和和在在ICU治治疗疗后后的的48小小时时内内。需需要要机机械械通通气气，败败血血性性休休克克，急急性性肾肾衰衰，无无效效的的抗抗生生素素初初始始治治疗疗和和胸片见肺炎胸片见肺炎在在4848小时内扩大形成了进展因素。小时内扩大形成了进展因素。5基基本本因因素素和和基基线线因因素素-决决定定初初始始治治疗疗的的方方案案。进进展展因素因素-帮助病人分类，以制定相应的治疗措施。帮助病人分
12、类，以制定相应的治疗措施。结果及预后因素3病原菌病原菌为为重要预后影响因素。重要预后影响因素。1重重症症肺肺炎炎链链球球菌菌肺肺炎炎的的病病死死率率为为21%-35%。肺肺炎炎球菌菌血症增加病死率（球菌菌血症增加病死率（46%）。）。2严严重重葡葡萄萄球球菌菌肺肺炎炎的的病病死死率率高高达达64%，其其中中有有52%的病例合并有病毒感染。的病例合并有病毒感染。3军军团团菌菌肺肺炎炎的的病病死死率率为为超超过过27%，主主要要发发生生在在初初始抗生素治疗不当的病人。始抗生素治疗不当的病人。4在在酗酗酒酒者者，如如患患有有菌菌血血症症的的肺肺炎炎克克雷雷伯伯菌菌肺肺炎炎，其其临临床床过过程程急急剧
13、剧，病病死死率率达达64%，尽尽管管有有适适当当的的初始治疗，病死率也在初始治疗，病死率也在45%。5绿脓杆菌所致的重症肺炎病死率达绿脓杆菌所致的重症肺炎病死率达100%。人口学因素人口学因素65岁岁+10女女-10住护理院住护理院+10伴随病伴随病肿瘤肿瘤+30肝病肝病+20充血性心衰充血性心衰+10脑血管病脑血管病+10肾病肾病+10物理检查发现物理检查发现精神状态改变精神状态改变+20R30次次/min+20SBP90mmHg+20T40C+15P125/min+10实验室和实验室和X线发现线发现pH30mg/dl+20Na250mg/dl+10血细胞压积血细胞压积30%+10PaO26
14、0mmHg+10胸腔积液胸腔积液+10PORT积分系统分组积分系统分组死亡危险分级死亡危险分级死亡率死亡率I-II:13027.0%十一 重症肺炎治疗（一）（一）抗生素治疗抗生素治疗A一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素一旦怀疑存在严重感染，应立即开始经验性广谱抗生素治疗治疗B应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌应确保选择的抗生素覆盖所有可能的致病菌C确定适当抗生素治疗时应考虑的因素：确定适当抗生素治疗时应考虑的因素：1微生物学资料微生物学资料2单药治疗与联合治疗单药治疗与联合治疗3药物剂量和用药频率药物剂量和用药频率4组织穿透性组织穿透性5药物毒性药物毒性6影响耐药性的危险影响
15、耐药性的危险7既往的抗生素治疗既往的抗生素治疗 早期积极抗生素治疗的临床益处早期积极抗生素治疗的临床益处降低死亡率降低死亡率 感染感染 激活炎症激活炎症/凝血系统凝血系统适当抗生素治疗可以使适当抗生素治疗可以使50%患者避免发展为严患者避免发展为严重全身性感染重全身性感染适当的抗生素治疗使适当的抗生素治疗使 病死率下降病死率下降10%-15%；病死率仍达病死率仍达28%-50%28%-50%严重全身性感染严重全身性感染 死亡死亡SCAP抗生素治疗A A 低肺炎链球菌耐药发生率时低肺炎链球菌耐药发生率时（5%5%5%）或居住养老院的老年病人：）或居住养老院的老年病人：三代头孢加大环内酯类三代头孢
16、加大环内酯类 替替代代：四四代代头头孢孢加加大大环环内内酯酯类类，泰泰能能加加大大环环内内酯酯类类，或或新新喹喹诺诺酮类酮类C C 如伴有如伴有COPDCOPD或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：或支气管扩张而疑有绿脓杆菌感染时：头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星头孢他啶加氨基糖苷类加大环内酯类或环丙沙星D D 考考虑虑可可能能还还有有厌厌氧氧菌菌感感染染可可能能的的卧卧床床病病人人或或伴伴有有严严重重神神经经系系统统疾病者：氨基青霉素疾病者：氨基青霉素/-/-内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能内酰胺酶抑制剂加克林霉素或泰能E E 所有的治疗应静脉使用。所有的治疗应静脉使用。SCAPSCAP
17、抗生素治疗抗生素治疗4 4l以下情况应考虑的抗生素使用方案：以下情况应考虑的抗生素使用方案：l养养老老院院居居住住的的老老年年病病人人，应应覆覆盖盖G-G-肠肠杆杆菌菌，选选三三代代头头孢孢。在在对对青青霉霉素素和和头头孢孢菌菌素素耐耐药药的的高高发发区区尤尤应如此。四代头孢亦可。应如此。四代头孢亦可。l军团菌高发区，加利福平。军团菌高发区，加利福平。l在在冬冬季季，当当肺肺炎炎继继发发于于流流感感时时，金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌要考虑，选用二代头孢或苯唑青霉素。要考虑，选用二代头孢或苯唑青霉素。l如如了了解解地地区区的的细细菌菌学学流流行行情情况况和和耐耐药药现现象象，可可参参照这些资料进
18、行。照这些资料进行。l抗抗菌菌药药物物使使用用的的时时间间未未最最后后定定论论，一一般般10-14天天。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。如为军团菌或绿脓杆菌感染其使用时间应更长。重症院内获得性肺炎重症院内获得性肺炎SHAP抗生素治疗抗生素治疗51.SHAP中多种耐药菌多，而最初经验性的抗菌药物治疗中多种耐药菌多，而最初经验性的抗菌药物治疗如果覆盖面不足，则明显影响预后。如果覆盖面不足，则明显影响预后。2.SHAP经验性治疗：氨基糖苷类或环丙沙星联合抗单经验性治疗：氨基糖苷类或环丙沙星联合抗单胞类内酰胺类（含酶抑制剂）、碳青霉烯类胞类内酰胺类（含酶抑制剂）、碳青霉烯类3.降阶梯治疗：最
19、初经验治疗应按降阶梯治疗：最初经验治疗应按“猛击猛击”（hittinghard）原则，原则，2-3天后目的治疗。天后目的治疗。4.抗生素干预策略抗生素干预策略：4代头孢菌素（耐代头孢菌素（耐I型内酰胺酶）和型内酰胺酶）和哌拉西林哌拉西林/它唑巴坦（对产它唑巴坦（对产ESBLs有一定作用）可作为有一定作用）可作为优先选择。可降低优先选择。可降低3代头孢的耐药性及减少耐万古霉素代头孢的耐药性及减少耐万古霉素肠球菌的出现。肠球菌的出现。（二）非抗微生物治疗（二）非抗微生物治疗1.急性呼吸衰竭时的急性呼吸衰竭时的无创通气无创通气A A 机机械械通通气气的的目目的的是是使使病病变变肺肺区区萎萎陷陷的的肺
20、肺泡泡重重新新充充气气,但但避避免免正正常常肺肺泡泡过过度度充充气气 ，而而改改善善气气体体交交换换，纠纠正正缺缺氧氧。呼呼吸吸机机参参数数应应是是低低吸吸气气压压(低低潮潮气气量量),),适适当当延延长吸气时间和适当使用呼气末正压长吸气时间和适当使用呼气末正压(PEEP).(PEEP).通气模式以通气模式以CAPP/PEEP为主，如通气量不足应辅以压力支持为主，如通气量不足应辅以压力支持通气（通气（PSV；6-10cmH2O），），出现呼吸困难应予以控制通气，出现呼吸困难应予以控制通气，以减轻病人氧耗与酸中毒。以减轻病人氧耗与酸中毒。在广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭在广泛单侧肺炎导致呼吸衰竭,有人
21、建议患侧单侧通有人建议患侧单侧通气气,但可行性差但可行性差,可采用健侧卧位机械通气可采用健侧卧位机械通气.（二）非抗微生物治疗（二）非抗微生物治疗2.2.低氧血症治疗低氧血症治疗1 1）体体位位：在在单单侧侧肺肺炎炎，让让病病人人取取健健肺肺在在下下的的体体位位使使通通气气好好的的肺肺组组织织血血流流增增加加，可可能能会会使使PaO2PaO2平均增加平均增加10-15mmHg10-15mmHg。2 2）抗炎药物：环氧酶抑制剂如阿斯匹林和消炎抗炎药物：环氧酶抑制剂如阿斯匹林和消炎痛可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域的血痛可逆转前列环素对低氧性血管收缩区域的血管扩张作用。有许多接受消炎痛治疗的病例
22、管扩张作用。有许多接受消炎痛治疗的病例PaO2PaO2有较明显的改善。最近一项队列研究结果有较明显的改善。最近一项队列研究结果却显示尽管阿斯匹林能有限的改善肺内分流，却显示尽管阿斯匹林能有限的改善肺内分流，但动脉血氧变化不明显。但动脉血氧变化不明显。（二）非抗微生物治疗（二）非抗微生物治疗3 3）前前列列环环素素雾雾化化吸吸入入：雾雾化化吸吸入入低低剂剂量量的的PGI2PGI2能能使使有有正正常常通通气气-血血流流比比例例的的区区域域的的血血管管扩扩张张，有有减减轻轻肺肺内内分分流流，降降低低肺肺动动脉脉压压的的作作用用，而而对对心输出量无影响。心输出量无影响。PaO2PaO2平均增加平均增加
23、20 mmHg20 mmHg。4 4）一一氧氧化化氮氮：主主要要通通过过选选择择性性扩扩张张肺肺动动脉脉，减减少少肺肺内内分分流流而而增增加加动动脉脉血血氧氧分分压压。在在一一项项单单侧侧重重症症肺肺炎炎预预试试验验治治疗疗中中，吸吸入入的的一一氧氧化化氮氮显显示示了良好的结果，了良好的结果，PaO2PaO2平均增加平均增加20 mmHg20 mmHg。雾雾化化吸吸入入PGI2和和一一氧氧化化氮氮治治疗疗还还需需要要进进一一步步研研究究，需大样本，远期疗效和结果评估。需大样本，远期疗效和结果评估。（二）非抗微生物治疗（二）非抗微生物治疗3.免疫调节治疗免疫调节治疗11)G-CSF(粒细胞集落刺
24、激因子粒细胞集落刺激因子)：延长中性粒细：延长中性粒细胞体外存活时间，扩大中性粒细胞的吞噬活力，胞体外存活时间，扩大中性粒细胞的吞噬活力，增强呼吸爆发。促进增强呼吸爆发。促进PMN的成熟和肺内流。的成熟和肺内流。重组重组G-CSF在非粒细胞减少的肺炎球菌和假单胞在非粒细胞减少的肺炎球菌和假单胞菌肺炎动物使用显示可增加外周血、菌肺炎动物使用显示可增加外周血、BALF中中白细胞数量，增强细菌的清除和动物成活。白细胞数量，增强细菌的清除和动物成活。754例例CAP住院病人皮下注射住院病人皮下注射300ug/d10,外周白外周白细胞增加细胞增加3倍，但临床结果无改变。倍，但临床结果无改变。免疫调节治疗
25、免疫调节治疗22)GM-CSF(粒细胞巨噬细胞集落刺激因子粒细胞巨噬细胞集落刺激因子)：促进中性粒细胞和吞噬细胞的增殖和成：促进中性粒细胞和吞噬细胞的增殖和成熟，是肺泡巨噬细胞抗微生物活性必须信熟，是肺泡巨噬细胞抗微生物活性必须信号传导通道。号传导通道。对严重败血症低剂量使用（对严重败血症低剂量使用（3ug/kg5d)的的期临床结果显示，能恢复血白细胞超氧化期临床结果显示，能恢复血白细胞超氧化物产生和吞噬功能。气体交换也有改善。物产生和吞噬功能。气体交换也有改善。免疫调节治疗免疫调节治疗33)IFN-（干扰素干扰素）：促进巨噬效应细胞促进巨噬效应细胞的功能，包括刺激呼吸爆发，抗原提呈，的功能，
26、包括刺激呼吸爆发，抗原提呈，启动巨噬细胞起源的启动巨噬细胞起源的TNF释放，增强巨释放，增强巨噬细胞噬细胞PMN体外吞噬和抗微生物活力。体外吞噬和抗微生物活力。在体内，在体内，IFN-缺乏可造成肺对细胞内病缺乏可造成肺对细胞内病原体的清除障碍。原体的清除障碍。l在人体使用的资料有限。在人体使用的资料有限。免疫调节治疗免疫调节治疗44)IL-12：是：是型保护性细胞因子反应的主型保护性细胞因子反应的主要驱动因子，在抗细胞内外微生物的免疫要驱动因子，在抗细胞内外微生物的免疫反应中起中心作用。动物试验显示能增强反应中起中心作用。动物试验显示能增强肺细菌清除的存活率，尚无用于人体呼吸肺细菌清除的存活率
27、，尚无用于人体呼吸道感染的资料。道感染的资料。5)IL-10：抗炎因子。动物试验显示可抑制抗炎因子。动物试验显示可抑制细胞毒性菌株如绿脓杆菌、卡氏肺孢子虫细胞毒性菌株如绿脓杆菌、卡氏肺孢子虫所造成的肺损伤。所造成的肺损伤。4 抗凝治疗抗凝治疗lTFPI(组织因子通道抑制剂组织因子通道抑制剂)：TF被认为使血管内被认为使血管内皮损伤而引致皮损伤而引致DIC的主要机制，的主要机制，期临床研究发期临床研究发现现TFPI有佶抗有佶抗TF，降低感染中毒症病死率的趋势。降低感染中毒症病死率的趋势。5抗氧化治疗抗氧化治疗抗氧化剂：保护肺组织免受氧自由基的损伤。如抗氧化剂：保护肺组织免受氧自由基的损伤。如N乙
28、酰半胱氨酸乙酰半胱氨酸。自由基清除剂的应用：维生素自由基清除剂的应用：维生素C2-5g静脉推注或静脉滴注每天静脉推注或静脉滴注每天2次；维生素次；维生素E200-300mg每每天天1次口服或肌肉注射。也可应用次口服或肌肉注射。也可应用SOD类制品类制品。6 糖皮质激素的使用l皮皮质质激激素素有有广广泛泛的的抗抗炎炎作作用用：预预防防补补体体活活化化、抑抑制制白白细细胞胞的的粘粘附附和和聚聚集集、减减少少血血小小板板活活化化因因子子、TNF-TNF-、IL-1IL-1和和前前列列腺腺素素对对不同刺激时的产生。不同刺激时的产生。l一一项项300300个病人的随机对照、双盲研究，使个病人的随机对照、双盲研究，使用氢考（用氢考（50mg IV,1/6h)50mg IV,1/6h)或氟氢考的松或氟氢考的松(50ug,po 1/d)7(50ug,po 1/d)7天。天。2828天存活率要显著高天存活率要显著高于安慰剂对照组。（于安慰剂对照组。（JAMA 2002JAMA 2002；288288：862862）l在肾上腺功能无法测试或出结果前，对升在肾上腺功能无法测试或出结果前，对升压药依赖、有败血性休克的机械通气和有压药依赖、有败血性休克的机械通气和有其他器官功能障碍者，使用激素可能合理。其他器官功能障碍者，使用激素可能合理。