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1、1. 知晓你所在部门的规章制度和你的岗位职责2. 知晓职业道德医务人员道德标准（1）救死扶伤，实行社会主义的人道主义，时刻为病人着想，千方百计为病人解除病痛。（2）尊重病人的人格与权利，对待病人，不分民族、性别、职业、地位、财产情况，都一视同仁。（3）文明礼貌效劳，举止端庄，语言文明，态度和气，同情、关怀和体贴病人。（4）廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。（5）为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与机密。（6）互学互尊，团结协作。正确处理同行同事间的关系。（7）严谨务实，发奋进取，研究医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。上海市医疗卫生工作人员职业道德标准守则医疗卫生工作人员
2、的职业道德：全心全意、为民效劳，救死扶伤、忠于职守，研究技术、精益求精，严守机密、一视同仁，举止端庄、文明礼貌，廉洁奉公、不谋私利，互学互尊、团结协作。医师职业道德标准：救死扶伤，敬业爱岗尊重患者，关爱生命尊重同事，平等相处仪表端庄，举止文明医术求精，慎言守密遵纪守法，廉洁行医护士职业道德标准忠于职守、患者第一勤奋学习、精益求精热情体贴、认真负责互尊互助、团结协作仪表端庄、慎独守密检验人员职业道德标准（1）急诊化验随叫随到，对行动不便或危重患者要主动协助采取标本，并及时报告检测结果；优先照顾老年和婴幼儿患者。（2）坚持执行双核对制度，严格执行隔离消毒操作规程和一次性医疗用品的使用规定。（3）珍
3、惜和合理使用采得标本，防止重复采样；采集标本时，要告知患者取报告的时间和地点。（4）精确书写检测报告、按时出报告、协助患者查询结果。（5）对结论有疑义的报告要复查验证，对能够佐证和明确临床难以确诊的检测结果，应及时提示临床医师留意。（6）坚持原则、尊重科学、实事求是，不谎报数据，不徇私情伪造报告。药剂人员职业道德标准（1）仪表端正、态度和气，不讲忌语、不做与工作无关的事。照顾老年患者。（2）严格执行三查三对，按配方向患者告知药物用法。（3）恪守药品采购规定，不利用职务之便收受回扣。（4）严格执行有关法规规定，做好毒、麻、剧类药品的使用、保管和治理。放射科人员职业道德标准（1）准时开机接待患者，
4、优先照顾危重患者拍片，急诊床边拍片随叫随到，指导患者配合拍片时，动作要轻柔，不增加患者的痛苦。（2）坚守岗位、不干私活、不讲忌语。（3）严格执行“三核对制度”，坚持集体读片会诊制，出示报告及时，运用医学术语确切。（4）保护仪器设备、严格操作规程、对患者及陪护人员采取必要的防护措施。（5）检查完毕，确认无误后告知患者取报告的时间和地点。医院治理人员职业道德标准（1）大公无私、严于律已，勇于创新、效劳基层。廉洁自律、不以权谋私，办事坚持原则，有开辟创新观念，坚持为业务第一线效劳。（2）严格要求、以人为本，依法治理、以德服人。爱岗敬业、求真务实，擅长听取和吸纳不同意见，做好部门间的协调和治理，坚持照
5、章办事，不徇私情，坚持思想教育。（3）识贤任能、敢于负责，谦虚慎重、平易近人。作风深化，亲密联络群众，文明礼貌，以诚待人，不故弄玄虚，尊重知识、尊重人才、勇于开展批判与自我批判。3. 知晓卫生法律法规侵权责任法、关于办理商业贿赂刑事案件适用法律假设干咨询题的意见、上海市医疗事故行政处分的假设干规定（试行）、医疗事故处理条例、护士条例、治理商业贿赂相关法律法规摘编、中华人民共和国执业医师法。4. 病区二线值班知晓病区报病危患者病情5. 知晓心肺复苏相关理论知识（1）摆放正确体位：患者仰卧平躺于硬的平面上（2）评估反响：评估现场平安性、呼唤病患（认识情况评估）、评估呼吸情形（呼吸停顿）、触摸颈动脉
6、（脉搏停顿）、观察瞳孔、解开衣服或束带。（3）启动求救：打给120或其他紧急求救号码。（4）开放气道、保持气道通畅：用压额举颌法开放气道；关于疑似颈椎损伤的患者使用托颌法。去除口中异物。（5）评估呼吸：施救者的耳朵接近患者的口鼻感受气流，观察胸部崎岖、听是否有呼气溢出声（评估过程不超过10秒钟）。假如患者有呼吸而且恢复循环征象（包括脉搏、正常呼吸、咳嗽或动作），接着保持气道通畅，假如没有呼吸则进展下一步。（6）人工呼吸：先给2次缓慢的呼吸，成年人约500600ml，大约1012次/分；假如有额外的施救者在场，环状软骨加压有助于预防没有反响患者的胃胀气。（7）评估循环：专业施救者评估循环征象的同
7、时还要检查脉搏。假如有循环，则每45秒钟给予一次呼吸（每分钟1012次呼吸）；假如没有则进展下一步。（8）主要步骤： 部位：胸骨中下三分之一处：用靠近病人足侧那只手的食指、中指，找出肋骨的边缘；沿着肋骨的边缘找到的胸骨的剑突，将另一只手贴着第一只手手指的上方，放置于胸骨的下半部； 手法：把第一只手重叠在位于胸骨那只手的上方，按压的幅度约45cm。以100次/分的速率按压30次，再开放气道并相应给予人工呼吸2次（成人按压通气的比例为30：2），做5组后再评估循环和呼吸。 假如监护仪或除颤仪到达后发觉除颤心律，自动体外电除颤一次，电击后做完5组按压和通气（30：2），再评估循环和呼吸。（9）再度评
8、估：假如没有循环征象，重新开场心肺复苏，由胸部按压开场。假如有循环则检查呼吸：假如呼吸存在，将患者置于复苏体位：假如没有呼吸，以每45秒钟一次呼吸（每分钟1012次呼吸）的速率给予人工呼吸，并监测循环。6. 新员工（一年内）核心制度的知晓度首诊负责制度（1）首诊负责制度是指第一位接诊医师(首诊医师，首先就诊的科室为首诊科室)对所接诊病人特别是对急、危、重病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底的工作制度。坚决杜绝科室间、医师间推诿病人。（2）被邀请科室必须由二线医师以上人员参与会诊，诊断明确后即转相关科室治疗。假设双方仍不能达成一致，由首诊医师负责处理并报医务处或总值班协调处理，不得推
9、诿。如遇危、重病人需抢救时，首诊医师必须首先抢救并及时通知上级医师、科主任主持抢救工作，不得以任何理由拖延和回绝抢救。（3）对已接诊的病人，需要会诊及转诊的，首诊医师应书写好病历，并做好相关检查后再转到有关科室会诊及治疗。（4）复合伤或涉及多个科室的危、重病人抢救，在未明确哪一科室主管之前，除首诊科室负责诊治外，所有的相关科室需执行危重病人抢救制度，协同抢救，不得推诿，不得擅自离去。各科室应分别进展相应的处理并及时做病历记录。（5）对需要转院而病情同意转院的病人，须由责任医师（必要时由医务处或总值班）先与接收医院联络，对病情记录、途中考前须知、护送等均需作好交代和妥善安排。三级医师查房制度（1
10、）科主任、主任医师(含副主任医师)每周查房12次。重点处理疑难病例；审查新入院、重危病人的诊断、治疗计划；决定严重手术、特别检查及治疗；抽查病历和其他医疗文件书写质量；（2）主治医师每日查房一次。对所管病人进展系统查房，特别对新入院、手术前后、危重、诊断未明确、治疗效果不佳的病人进展重点检查；听取并指导住院医师进修医师对诊断、治疗的分析及计划；检查医嘱执行情况；（3）住院医师每日查房至少2次。巡视危重、疑难、待诊断、新入院、手术后病人；主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；开、写次晨特别检查医嘱和给予的临
11、时医嘱；随时观察病情变化并及时处理，随时记录，必要时请上级医师检查病人；理解病人饮食情况，征求病人对医疗、护理、生活等方面的意见。附1：查房时限及要求：（1）住院医师必须在新病人入院后2小时内进展一级查房。（2）主治医师必须在新病人入院后48小时内完成二级查房。（3）一般病例：主任医师（副主任医师）必须在新病人入院一周内进展三级查房。（4）危重病例：对重危病人发出病危通知后当日内应有副主任医师以上（含副主任医师）医师查房，连续查房三天，并明确患者当前的主要矛盾和应对措施。住院医师（包括进修医师、实习医师）应随时观察病情变化，必要时可随时请主治医师或主任医师（副主任医师）临时查房，被请医师不得回
12、绝。（5）疑难病例（指诊断不明确；住院期间辅助检查有重要发觉，并将导致诊断治疗更改者；治疗效果不好的病例）每周必须进展三级查房，入院二周诊断仍未明确必须有科内讨论，必要时可申请院内、外会诊和讨论。（6）出院、转院病例：对一般病例，在出院、转院前夕应进展二级查房；对危重、疑难病例，在出院、转院前夕进展三级查房。（7）急诊留观病例：当班医师必须在急诊留观病人入观后半小时内进展查房；主治医师（住院总）必须在急诊留观病人入观后24小时内进展查房；主任医师（副主任医师）对一般留观病房患者必须在一周内进展查房，但对重危病人和病情有急剧变化的患者随时查房。（8）急诊危重留观病例，应随时观察病情变化并及时处理
13、，必要时应请上级医师临时查房。手术分级治理制度（1）手术分类一般手术：丁类手术：过程简单、技术难度低的常见小手术。丙类手术：过程不复杂、技术难度不高的中等类手术。乙类手术：过程较复杂、技术有相当难度的严重手术。甲类手术：过程复杂、技术难度高的手术。特别手术：凡属以下之一的可视作特别手术。1）被手术者系外宾、侨胞、港、澳、台同胞的。2）被手术者系特别监管对象、甲、乙类传染病人和保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人等。3）各种缘故导致毁容或致残的。4）可能引起司法纠纷的。5）同一病人24小时内需再次手术的。6）术前已经知道手术、麻醉风险极高、预后差的。7）外院医师应邀来院参
14、加手术的。8）器官移植术。9）新开展的手术及科研工程手术。（2）各级医师手术范围低年资住院医师：在上级医师指导下，逐步开展并纯熟掌握丁类手术。高年资住院医师：在纯熟掌握丁类手术的根底上，在上级医师指导下逐步开展丙类手术。低年资主治医师：纯熟掌握丙类手术，并在上级医师指导下，逐步开展乙类手术。高年资主治医师：掌握乙类手术，有条件者可在上级医师指导下，适当开展一些甲类手术。低年资副主任医师：纯熟掌握乙类手术，在上级医师指导下，逐步开展甲类手术。高年资副主任医师：在主任医师指导下，开展甲类手术，亦可依照实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研工程手术。主任医师：纯熟完成甲类手术，特别是完成新
15、开展的手术或引进的新手术，或严重探究性科研工程手术。特别手术必须由副主任及其以上医师完成。疑难病例讨论制度（1）凡科内遇疑难病例，即入院二周仍未明确诊断、治疗效果不佳、治疗有困难、手术或有创检查或有创治疗风险过高或病情严峻及院内感染者均需讨论。（2）讨论前，经治医师或进修、实习医师搜集并整理有关材料(如病历、各项检查报告、影像学检查片、病理报告等)，提出讨论目的、要求和初步诊断、治疗意见。（3）讨论会由科主任或主治医师以上医师(含主治医师)主持，本科或邀请他科有关人员参加，由住院医师汇报病史，介绍病情和诊疗过程、主要存在的咨询题;主治医师应详细分析病情，提出讨论目的，其他参加讨论的医师应结合国
16、内、外材料综合分析，认真进展讨论，各抒己见，尽早明确诊断，修订治疗方案及措施。（4）由主持人进展讨论总结，并将发言人讲话内容及主持人总结意见详细记录在疑难病例讨论本上，并整理后由科主任、上级医师签字认可，全部或摘要记录在病历内。会诊制度（1）凡遇疑难病例，应及时申请会诊。（2）科内会诊：对象为本科疑难病例，由经治医师或主治医师提出，科主任召集（3）科间会诊：应邀医师应在24小时内完成，最迟不得超过48小时，并写会诊记录。（4）急诊会诊：一般急会诊，应邀科室应在一小时内派医师前往。病情特别紧急可先用邀请，后补填会诊单，或在会诊单上注明“特急”二字送到会诊医生手中，应邀科室必须派主治医师或以上医师
17、立即前往(接到通知后10分钟内到达)，不得延误。（5）院内会诊：由科主任提出，经医务处同意，并确定会诊时间，通知有关人员参加。一般由申请科主任主持，医务处派人参加。（6）院外会诊：本院一时不能诊治的疑难病例，由科主任提出，经医务处同意，并与有关单位联络，商定会诊时间。应邀医院应指派副主任以上医师前往会诊。会诊由申请方科主任主持。危重病人抢救制度（1）危重病人抢救工作由科主任、主治医师和护士长组织，并或书面向医务处报告。必要时院领导参加指挥。（2）抢救工作中遇到诊断、治疗、技术操作等咨询题时，应及时请示和邀请有关科室会诊予以处理。（3）医生护士要亲密合作，口头医嘱护士应复述一遍，核对无误后方可执
18、行。（4）做好抢救记录，要求精确、明晰、扼要、完好，并精确记录执行时间。假设抢救需要，可在抢救完毕后6小时内补记抢救记录。（5）新入院或病情突变的危重病人，应及时通知医务处或总值班，填写病危通知单一式三份，分别交病人家属、医务处和贴在病历首页的后面。抢救结果及时通知医务处。并在科内统计抢救成功率。术前病例讨论制度（1）对严重、疑难及致残性手术的病例，必须进展科内术前讨论。情况特别时，由科主任决定邀请院内外专家或相关科室共同讨论。讨论情况要有书面记录，并填写“严重手术申请报告单”报医务处审批后方可进展手术。（2）对科内初次开展的新手术在临床使用前必须进展论证。采纳新手术前必须先进展动物试验或尸体
19、模仿手术，待手术操作纯熟后才能在临床进展，手术前必须组织全科医护人员或相关科室共同详细讨论，必要时可邀请院内外专家共同讨论，制订出手术方案，充分可能手术中可能发生的情况，并拟定出详细的抢救措施，经科主任同意后报医务处审批、备案。（3）一般择期手术或限期手术病人的手术方案须由科主任组织本科医师进展术前讨论。（4）急诊病人需手术治疗者，一般手术须由主治医师以上医师(含主治医师)看过病人后方可决定是否手术，由手术组医师进展术前讨论，决定手术方案；如遇疑难、危重等情况应及时请示科主任，并向医务处或院行政总值班汇报。（5）术前讨论由科主任或主治医师以上医师(含主治医师)主持，手术医师、护士长、护士及有关
20、人员参加。讨论内容包括术前预备情况、手术指征、手术方案等可能出现的意外及防备措施。参加讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等，一并记入病历中。查对制度（1）临床科室1）开医嘱、处方或进展治疗时，应查对病人姓名、性别、床号、住院号（门诊号）。2）执行医嘱时要进展“三查七对”：摆药后查；服药、注射、处置前查；服药、注射处置后查。对床号、姓名和服用药的药名、剂量、浓度、时间、用法。3）清点药品时和使用药品前，要检查质量、标签、失效期和批号，如不符合要求，不得使用。4）给药前，留意询咨询有无过敏史；使用毒、麻、限剧药时要通过反复核对；静脉给药要留意有无变质，
21、瓶口有无松动、裂缝；给多种药物时，要留意配伍禁忌。5）输血前，需经两人查对，无误后，方可输入；输血时须留意观察，保证平安。（2）手术室1）接病人时，要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、手术部位、术前用药以及所带的病历材料。2）施行麻醉前，麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药，在麻醉前要与病人主动交流作为最后核对途经。3）手术切皮前，实行“暂定”，由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。4）凡进展体腔或深部组织手术，要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。5）除手术过程中神志清醒的患者外，应使用“腕带”作为核对患者信息依照（3）药房1）配方时，查对
22、处方的内容、药物剂量、配伍禁忌，医师签名是否正确。2）发药时，查对药名、规格、剂量、用法与处方内容是否相符；查对标签（药袋）与处方内容是否相符；查对药品有无变质，是否超过有效期；查对姓名、年龄，并交代用法及考前须知。（4）血库1）血型鉴定和穿插配血试验，两人工作时要“双查双签”，一人工作时要重做一次。逐步推行使用条形码进展核对。2）发血时，要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、穿插配合试验结果、血瓶号、采血日期、血液质量。（5）检验科1）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。2）搜集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。3）检验时，查对试剂、工程，化验单与标本是否
23、相符，以及标本的质量。4）检验后，查对目的、结果。5）发报告时，查对科别、病房。（6）病理科1）搜集标本时，查对单位（科室）、姓名、性别、联号、标本、固定液。2）制片时，查对编号、标本品种、切片数量和质量。3）诊断时，查对编号、标本品种、临床诊断、病理诊断。4）发报告时，查对单位（科室）。（7）医学影像科1）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。2）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。3）使用造影剂时应查对病人对造影剂是否过敏。4）发报告时，查对科别、病房。（8）理疗科及针灸室1）各种治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、品种、剂量、时间、皮肤。2）低频治
24、疗时，查对极性、电流量、次数。3）高频治疗时，检查体表、体内有无金属异常。4）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。（9）供给室1）预备器械包时，查对品名、数量、质量、清洁度。2）发器械包时，查对名称、消毒日期。3）收器械包时，查对数量、质量、清洁处理情况。4）高压消毒灭菌后的物件要查验化学指示卡是否达标（10）特别检查室（心电图、脑电图、超声波、根底代谢等）1）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。2）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。3）发报告时查对科别、病房。（11）营养科1）肠内营养剂发放前：查对制剂品种、品名、规格、剂量、有无变质、是否在保质期
25、。肠内营养剂发放时：查对病人所在病区、床位、姓名、性别、年龄、诊断与处方内容是否相符。2）肠外营养剂配制时：查对处方内容、剂量、配伍禁忌、药品是否变质、有效期、医生签名。肠外营养剂发放时：查对患者病区、床位、姓名、性别、年龄、规格、剂量、用法、使用方法、保质期、标签与处方内容是否相符。3）膳食营养餐前检查：查对饮食品种、定量（称重）、数量和质量、有无变质、是否在保质期。膳食营养餐发放时：查对病人病区、床号、姓名、年龄、性别和考前须知。病历书写根本标准（卫生部）（卫医政发【2010】11号）第一章 根本要求第一条 病历是指医务人员在医疗活动过程中构成的文字、符号、图表、影像、切片等材料的总和，包
26、括门(急)诊病历和住院病历。第二条 病历书写是指医务人员通过咨询诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关材料，并进展归纳、分析、整理构成医疗活动记录的行为。第三条 病历书写应当客观、真实、精确、及时、完好、标准。第四条 病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历材料能够使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。第五条 病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的病症、体征、疾病名称等能够使用外文。第六条 病历书写应标准使用医学术语，文字工整，字迹明晰，表述精确，语句通畅，标点正确。第七条 病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保存
27、原记录清晰、可辨，并注明修正时间，修正人签名。不得采纳刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级医务人员有审查修正下级医务人员书写的病历的责任。第八条 病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当通过本医疗机构注册的医务人员批阅、修正并签名。进修医务人员由医疗机构依照其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。第九条 病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24小时制记录。第十条 对需获得患者书面同意方可进展的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为才能时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其受权的人员签
28、字；为抢救患者，在法定代理人或被受权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者受权的负责人签字。因施行保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况告知患者近亲属，由患者近亲属签署知情同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签署同意书。第二章 门(急)诊病历书写内容及要求第十一条 门(急)诊病历内容包括门(急)诊病历首页(门(急)诊手册封面)、病历记录、化验单(检验报告)、医学影像检查材料等。第十二条 门(急)诊病历首页内容应当包括患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等工程。门诊手册封面内容应
29、当包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等工程。第十三条 门(急)诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体魄检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。急诊病历书写就诊时间应当详细到分钟。第十四条 门(急)诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。第十五条 急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，重点记录观察期间病情变化和诊疗措施，记录简明扼要，并注明患者去向
30、。抢救危重患者时，应当书写抢救记录。门(急)诊抢救记录书写内容及要求按照住院病历抢救记录书写内容及要求执行。第三章 住院病历书写内容及要求第十六条 住院病历内容包括住院病案首页、入院记录、病程记录、手术同意书、麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特别检查(特别治疗)同意书、病危(重)通知书、医嘱单、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查材料、病理材料等。第十七条 入院记录是指患者入院后，由经治医师通过咨询诊、查体、辅助检查获得有关材料，并对这些材料归纳分析书写而成的记录。可分为入院记录、再次或屡次入院记录、24小时内入出院记录、24小时内入院死亡记录。入院记录、再次或屡次入院记录应当于患者入院后24
31、小时内完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条 入院记录的要求及内容。（1）患者一般情况包括姓名、性别、年龄、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院时间、记录时间、病史陈述者。（2）主诉是指促使患者就诊的主要病症(或体征)及持续时间。（3）现病史是指患者本次疾病的发生、演化、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。内容包括发病情况、主要病症特点及其开展变化情况、伴随病症、发病后诊疗通过及结果、睡眠和饮食等一般情况的变化，以及与鉴别诊断有关的阳性或阴性材料等。1）发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱病症、可能
32、的缘故或诱因。2）主要病症特点及其开展变化情况：按发生的先后顺序描绘主要病症的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧要素，以及演化开展情况。3）伴随病症：记录伴随病症，描绘伴随病症与主要病症之间的互相关系。4）发病以来诊治通过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细通过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别。5）发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况。与本次疾病虽无严密关系、但仍需治疗的其他疾病情况，可在现病史后另起一段予以记录。（4）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。内容包括既往一般健康情况、疾病史、传
33、染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。（5）个人史，婚育史、月经史，家族史。1）个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。2）婚育史、月经史：婚姻情况、结婚年龄、配偶健康情况、有无子女等。女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间(或闭经年龄)，月经量、痛经及生育等情况。3）家族史：父母、兄弟、姐妹健康情况，有无与患者类似疾病，有无家族遗传倾向的疾病。（6）体魄检查应当按照系统循序进展书写。内容包括体温、脉搏、呼吸、血压，一般情况，皮肤、粘膜，全身浅表淋巴结，头部及其器
34、官，颈部，胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部(肝、脾等)，直肠肛门，外生殖器，脊柱，四肢，神经系统等。（7）专科情况应当依照专科需要记录专科特别情况。（8）辅助检查指入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及其结果。应分类按检查时间顺序记录检查结果，如系在其他医疗机构所作检查，应当写明该机构名称及检查号。（9）初步诊断是指经治医师依照患者入院时情况，综合分析所作出的诊断。如初步诊断为多项时，应当主次清晰。对待查病例应列出可能性较大的诊断。（10）书写入院记录的医师签名。第十九条 再次或屡次入院记录，是指患者因同一种疾病再次或屡次住入同一医疗机构时书写的记录。要求及内容根本同入院记录。主诉是记录患
35、者本次入院的主要病症(或体征)及持续时间；现病史中要求首先对本次住院前历次有关住院诊疗通过进展小结，然后再书写本次入院的现病史。第二十条 患者入院缺乏24小时出院的，能够书写24小时内入出院记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院情况、出院诊断、出院医嘱，医师签名等。第二十一条 患者入院缺乏24小时死亡的，能够书写24小时内入院死亡记录。内容包括患者姓名、性别、年龄、职业、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过(抢救通过)、死亡缘故、死亡诊断，医师签名等。第二十二条 病程记录是指继入院记录之后，对患者病情和诊疗过程所
36、进展的连续性记录。内容包括患者的病情变化情况、重要的辅助检查结果及临床意义、上级医师查房意见、会诊意见、医师分析讨论意见、所采取的诊疗措施及效果、医嘱更改及理由、向患者及其近亲属告知的重要事项等。病程记录的要求及内容：（1）初次病程记录是指患者入院后由经治医师或值班医师书写的第一次病程记录，应当在患者入院8小时内完成。初次病程记录的内容包括病例特点、拟诊讨论(诊断依照及鉴别诊断)、诊疗计划等。1）病例特点：应当在对病史、体魄检查和辅助检查进展全面分析、归纳和整理后写出本病例特征，包括阳性发觉和具有鉴别诊断意义的阴性病症和体征等。2）拟诊讨论(诊断依照及鉴别诊断)：依照病例特点，提出初步诊断和诊
37、断依照；对诊断不明的写出鉴别诊断并进展分析；并对下一步诊治措施进展分析。3）诊疗计划：提出详细的检查及治疗措施安排。（2）日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。由经治医师书写，也能够由实习医务人员或试用期医务人员书写，但应有经治医师签名。书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录详细内容。对病危患者应当依照病情变化随时书写病程记录，每天至少1次，记录时间应当详细到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。（3）上级医师查房记录是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。
38、主治医师初次查房记录应当于患者入院48小时内完成。内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和体征、诊断依照与鉴别诊断的分析及诊疗计划等。主治医师日常查房记录间隔时间视病情和诊疗情况确定，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历医师查房的记录，内容包括查房医师的姓名、专业技术职务、对病情的分析和诊疗意见等。（4）疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资历的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容包括讨论日期、主持人、参加人员姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意
39、见等。（5）交（接）班记录是指患者经治医师发生变更之际，交班医师和接班医师分别对患者病情及诊疗情况进展简要总结的记录。交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；接班记录应当由接班医师于接班后24小时内完成。交(接)班记录的内容包括入院日期、交班或接班日期、患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、交班考前须知或接班诊疗计划、医师签名等。（6）转科记录是指患者住院期间需要转科时，经转入科室医师会诊并同意接收后，由转出科室和转入科室医师分别书写的记录。包括转出记录和转入记录。转出记录由转出科室医师在患者转出科室前书写完成(紧急情况除外)；转入记录由转入科室医师于患
40、者转入后24小时内完成。转科记录内容包括入院日期、转出或转入日期，转出、转入科室，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、转科目的及考前须知或转入诊疗计划、医师签名等。（7）阶段小结是指患者住院时间较长，由经治医师每月所作病情及诊疗情况总结。阶段小结的内容包括入院日期、小结日期，患者姓名、性别、年龄、主诉、入院情况、入院诊断、诊疗通过、目前情况、目前诊断、诊疗计划、医师签名等。交（接）班记录、转科记录可代替阶段小结。（8）抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救完毕后6小时内据实补记，并加
41、以注明。内容包括病情变化情况、抢救时间及措施、参加抢救的医务人员姓名及专业技术职称等。记录抢救时间应当详细到分钟。（9）有创诊疗操作记录是指在临床诊疗活动过程中进展的各种诊断、治疗性操作（如胸腔穿刺、腹腔穿刺等）的记录。应当在操作完成后即刻书写。内容包括操作名称、操作时间、操作步骤、结果及患者一般情况，记录过程是否顺利、有无不良反响，术后考前须知及是否向患者说明，操作医师签名。（10）会诊记录(含会诊意见)是指患者在住院期间需要其他科室或者其他医疗机构协助诊疗时，分别由申请医师和会诊医师书写的记录。会诊记录应另页书写。内容包括申请会诊记录和会诊意见记录。申请会诊记录应当简要载明患者病情及诊疗情
42、况、申请会诊的理由和目的，申请会诊医师签名等。常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后10分钟内到场，并在会诊完毕后即刻完成会诊记录。会诊记录内容包括会诊意见、会诊医师所在的科别或者医疗机构名称、会诊时间及会诊医师签名等。申请会诊医师应在病程记录中记录会诊意见执行情况。（11）术前小结是指在患者手术前，由经治医师对患者病情所作的总结。内容包括简要病情、术前诊断、手术指征、拟施手术名称和方式、拟施麻醉方式、考前须知，并记录手术者术前查看患者相关情况等。（12）术前讨论记录是指因患者病情较重或手术难度较大，手术前在上级医师主持下，对拟施行手
43、术方式和术中可能出现的咨询题及应对措施所作的讨论。讨论内容包括术前预备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防备措施、参加讨论者的姓名及专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、讨论日期、记录者的签名等。（13）麻醉术前访视记录是指在麻醉施行前，由麻醉医师对患者拟施麻醉进展风险评估的记录。麻醉术前访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、简要病史、与麻醉相关的辅助检查结果、拟行手术方式、拟行麻醉方式、麻醉习惯证及麻醉中需留意的咨询题、术前麻醉医嘱、麻醉医师签字并填写日期。（14）麻醉记录是指麻醉医师在麻醉施行中书写的麻醉通过及处理措施的记录。
44、麻醉记录应当另页书写，内容包括患者一般情况、术前特别情况、麻醉前用药、术前诊断、术中诊断、手术方式及日期、麻醉方式、麻醉诱导及各项操作开场及完毕时间、麻醉期间用药名称、方式及剂量、麻醉期间特别或突发情况及处理、手术起止时间、麻醉医师签名等。（15）手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术通过、术中发觉及处理等情况的特别记录，应当在术后24小时内完成。特别情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。手术记录应当另页书写，内容包括一般工程(患者姓名、性别、科别、病房、床位号、住院病历号或病案号)、手术日期、术前诊断、术中诊断、手术名称、手术者及助手姓名、麻醉方法、手术通过、术中出现的情况及处理等
45、。（16）手术平安核查记录是指由手术医师、麻醉医师和巡回护士三方，在麻醉施行前、手术开场前和病人离室前，共同对病人身份、手术部位、手术方式、麻醉及手术风险、手术使用物品清点等内容进展核对的记录，输血的病人还应对血型、用血量进展核对。应有手术医师、麻醉医师和巡回护士三方核对、确认并签字。（17）手术清点记录是指巡回护士对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术完毕后即时完成。手术清点记录应当另页书写，内容包括患者姓名、住院病历号(或病案号)、手术日期、手术名称、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、巡回护士和手术器械护士签名等。（18）术后初次病程记录是指参加手术的医师在患者术后即时
46、完成的病程记录。内容包括手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要通过、术后处理措施、术后应当特别留意观察的事项等。（19）麻醉术后访视记录是指麻醉施行后，由麻醉医师对术后患者麻醉恢复情况进展访视的记录。麻醉术后访视可另立单页，也可在病程中记录。内容包括姓名、性别、年龄、科别、病案号，患者一般情况、麻醉恢复情况、清醒时间、术后医嘱、是否拔除气管插管等，如有特别情况应详细记录，麻醉医师签字并填写日期。（20）出院记录是指经治医师对患者此次住院期间诊疗情况的总结，应当在患者出院后24小时内完成。内容主要包括入院日期、出院日期、入院情况、入院诊断、诊疗通过、出院诊断、出院情况、出院医嘱、医师签
47、名等。（21）死亡记录是指经治医师对死亡患者住院期间诊疗和抢救通过的记录，应当在患者死亡后24小时内完成。内容包括入院日期、死亡时间、入院情况、入院诊断、诊疗通过(重点记录病情演化、抢救通过)、死亡缘故、死亡诊断等。记录死亡时间应当详细到分钟。（22）死亡病例讨论记录是指在患者死亡一周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资历的医师主持，对死亡病例进展讨论、分析的记录。内容包括讨论日期、主持人及参加人员姓名、专业技术职务、详细讨论意见及主持人小结意见、记录者的签名等。（23）病重(病危)患者护理记录是指护士依照医嘱和病情对病重(病危)患者住院期间护理过程的客观记录。病重(病危)患者护理记录应当依照相应专科的护理特点书写。内容包括患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察、护理措施和效果、护士签名等。记录时间应当详细到分钟。第二十三条 手术同意书是指手术前，经治医师向患者告知拟施手术的相关情况，并由患者签署是否同意手术的医学文书。内容包括术前诊断、手术名称、术中或术后可能出现的并发症、手术风险、患者签署意见并签名、经治医师和术者签名等。第二十四条 麻醉同意书是指麻醉前，麻醉医师向患者告知拟施麻醉的相关情况，并由患者签署是否同意麻醉意见的医学文书。内容包括患者姓名、性别、年龄、病案号、