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1、195医务人员应知应会1. 知知晓你所所在部门门的规章章制度和和你的岗岗位职责责2. 知知晓职业业道德医务人员员道德规规范（1）救救死扶伤伤，实行行社会主主义的人人道主义义，时刻刻为病人人着想，千千方百计计为病人人解除病病痛。（2）尊尊重病人人的人格格与权利利，对待待病人，不不分民族族、性别别、职业业、地位位、财产产状况，都都一视同同仁。（3）文文明礼貌貌服务，举举止端庄庄，语言言文明，态态度和蔼蔼，同情情、关心心和体贴贴病人。（4）廉廉洁奉公公，自觉觉遵纪守守法，不不以医谋谋私。（5）为为病人保保守医密密，实行行保护性性医疗，不不泄露病病人隐私私与秘密密。（6）互互学互尊尊，团结结协作。正确
2、处处理同行行同事间间的关系系。（7）严严谨求实实，奋发发进取，钻钻研医术术，精益益求精，不不断更新新知识，提提高技术术水平。上海市医医疗卫生生工作人人员职业业道德规规范守则则医疗卫生生工作人人员的职职业道德德：全心全意意、为民民服务，救死扶伤伤、忠于于职守，钻研技术术、精益益求精，严守秘密密、一视视同仁，举止端庄庄、文明明礼貌，廉洁奉公公、不谋谋私利，互学互尊尊、团结结协作。医师职业业道德规规范：救死扶伤伤，敬业业爱岗尊重患者者，关爱爱生命尊重同事事，平等等相处仪表端庄庄，举止止文明医术求精精，慎言言守密遵纪守法法，廉洁洁行医护士职业业道德规规范忠于职守守、患者者第一勤奋学习习、精益益求精热情
3、体贴贴、认真真负责互尊互助助、团结结协作仪表端庄庄、慎独独守密检验人员员职业道道德规范范（1）急急诊化验验随叫随随到，对对行动不不便或危危重患者者要主动动协助采采取标本本，并及及时报告告检测结结果；优优先照顾顾老年和和婴幼儿儿患者。（2）坚坚持执行行双核对对制度，严严格执行行隔离消消毒操作作规程和和一次性性医疗用用品的使使用规定定。（3）珍珍惜和合合理使用用采得标标本，避避免重复复采样；采集标标本时，要要告知患患者取报报告的时时间和地地点。（4）准准确书写写检测报报告、按按时出报报告、帮帮助患者者查询结结果。（5）对对结论有有疑义的的报告要要复查验验证，对对可以佐佐证和明明确临床床难以确确诊的
4、检检测结果果，应及及时提醒醒临床医医师注意意。（6）坚坚持原则则、尊重重科学、实事求求是，不不谎报数数据，不不徇私情情伪造报报告。药剂人员员职业道道德规范范（1）仪仪表端正正、态度度和蔼，不不讲忌语语、不做做与工作作无关的的事。照照顾老年年患者。（2）严严格执行行三查三三对，按按配方向向患者告告知药物物用法。（3）遵遵守药品品采购规规定，不不利用职职务之便便收受回回扣。（4）严严格执行行有关法法规规定定，做好好毒、麻麻、剧类类药品的的使用、保管和和管理。放射科人人员职业业道德规规范（1）准准时开机机接待患患者，优优先照顾顾危重患患者拍片片，急诊诊床边拍拍片随叫叫随到，指指导患者者配合拍拍片时，
5、动动作要轻轻柔，不不增加患患者的痛痛苦。（2）坚坚守岗位位、不干干私活、不讲忌忌语。（3）严严格执行行“三核对对制度”，坚持持集体读读片会诊诊制，出出示报告告及时，运运用医学学术语确确切。（4）爱爱护仪器器设备、严格操操作规程程、对患患者及陪陪护人员员采取必必要的防防护措施施。（5）检检查结束束，确认认无误后后告知患患者取报报告的时时间和地地点。医院管理理人员职职业道德德规范（1）大大公无私私、严于于律已，勇勇于创新新、服务务基层。廉洁自自律、不不以权谋谋私，办办事坚持持原则，有有开拓创创新观念念，坚持持为业务务第一线线服务。（2）严严格要求求、以人人为本，依依法管理理、以德德服人。爱岗敬敬业
6、、求求真务实实，善于于听取和和吸纳不不同意见见，做好好部门间间的协调调和管理理，坚持持照章办办事，不不徇私情情，坚持持思想教教育。（3）识识贤任能能、敢于于负责，谦谦虚谨慎慎、平易易近人。作风深深入，密密切联系系群众，文文明礼貌貌，以诚诚待人，不不弄虚作作假，尊尊重知识识、尊重重人才、勇于开开展批评评与自我我批评。3. 知知晓卫生生法律法法规侵权责责任法、关于于办理商商业贿赂赂刑事案案件适用用法律若若干问题题的意见见、上上海市医医疗事故故行政处处罚的若若干规定定（试行行）、医疗疗事故处处理条例例、护护士条例例、治治理商业业贿赂相相关法律律法规摘摘编、中华华人民共共和国执执业医师师法。4. 病病
7、区二线线值班知知晓病区区报病危危患者病病情5. 知知晓心肺肺复苏相相关理论论知识（1）摆摆放正确确体位：患者仰仰卧平躺躺于硬的的平面上上（2）评评估反应应：评估估现场安安全性、呼唤病病患（意意识状况况评估）、评估呼呼吸情形形（呼吸吸停止）、触摸颈颈动脉（脉脉搏停止止）、观观察瞳孔孔、解开开衣服或或束带。（3）启启动求救救：打电电话给1120或或其他紧紧急求救救电话号号码。（4）开开放气道道、保持持气道通通畅：用用压额举举颌法开开放气道道；对于于疑似颈颈椎损伤伤的患者者使用托托颌法。去除口口中异物物。（5）评评估呼吸吸：施救救者的耳耳朵接近近患者的的口鼻感感觉气流流，观察察胸部起起伏、听听是否有
8、有呼气溢溢出声（评评估过程程不超过过10秒钟钟）。如如果患者者有呼吸吸而且恢恢复循环环征象（包包括脉搏搏、正常常呼吸、咳嗽或或动作），继继续保持持气道通通畅，如如果没有有呼吸则则进行下下一步。（6）人人工呼吸吸：先给给2次缓慢慢的呼吸吸，成年年人约55006000ml，大大约10012次/分；如如果有额额外的施施救者在在场，环环状软骨骨加压有有助于预预防没有有反应患患者的胃胃胀气。（7）评评估循环环：专业业施救者者评估循循环征象象的同时时还要检检查脉搏搏。如果果有循环环，则每每45秒钟给给予一次次呼吸（每每分钟11012次呼呼吸）；如果没没有则进进行下一一步。（8）主主要步骤骤：部位：胸骨中中
9、下三分分之一处处：用靠靠近病人人足侧那那只手的的食指、中指，找找出肋骨骨的边缘缘；沿着着肋骨的的边缘找找到的胸胸骨的剑剑突，将将另一只只手贴着着第一只只手手指指的上方方，放置置于胸骨骨的下半半部；手法：把第一一只手重重叠在位位于胸骨骨那只手手的上方方，按压压的幅度度约45cmm。以1000次/分的速速率按压压30次，再再开放气气道并相相应给予予人工呼呼吸2次（成成人按压压通气的的比例为为30：2），做做5组后再再评估循循环和呼呼吸。如果监监护仪或或除颤仪仪到达后后发现除除颤心律律，自动动体外电电除颤一一次，电电击后做做完5组按压压和通气气（300：2），再再评估循循环和呼呼吸。（9）再再度评估
10、估：如果果没有循循环征象象，重新新开始心心肺复苏苏，由胸胸部按压压开始。如果有有循环则则检查呼呼吸：如如果呼吸吸存在，将将患者置置于复苏苏体位：如果没没有呼吸吸，以每每45秒钟一一次呼吸吸（每分分钟10012次呼呼吸）的的速率给给予人工工呼吸，并并监测循循环。6. 新新员工（一一年内）核核心制度度的知晓晓度首诊负责责制度（1）首首诊负责责制度是是指第一一位接诊诊医师(首诊医医师，首首先就诊诊的科室室为首诊诊科室)对所接接诊病人人特别是是对急、危、重重病人的的检查、诊断、治疗、转科和和转院等等工作负负责到底底的工作作制度。坚决杜杜绝科室室间、医医师间推推诿病人人。（2）被被邀请科科室必须须由二线
11、线医师以以上人员员参与会会诊，诊诊断明确确后即转转相关科科室治疗疗。若双双方仍不不能达成成一致，由由首诊医医师负责责处理并并报医务务处或总总值班协协调解决决，不得得推诿。如遇危、重病人人需抢救救时，首首诊医师师必须首首先抢救救并及时时通知上上级医师师、科主主任主持持抢救工工作，不不得以任任何理由由拖延和和拒绝抢抢救。（3）对对已接诊诊的病人人，需要要会诊及及转诊的的，首诊诊医师应应书写好好病历，并并做好相相关检查查后再转转到有关关科室会会诊及治治疗。（4）复复合伤或或涉及多多个科室室的危、重病人人抢救，在在未明确确哪一科科室主管管之前，除除首诊科科室负责责诊治外外，所有有的相关关科室需需执行危
12、危重病人人抢救制制度，协协同抢救救，不得得推诿，不不得擅自自离去。各科室室应分别别进行相相应的处处理并及及时做病病历记录录。（5）对对需要转转院而病病情允许许转院的的病人，须须由责任任医师（必必要时由由医务处处或总值值班）先先与接收收医院联联系，对对病情记记录、途途中注意意事项、护送等等均需作作好交代代和妥善善安排。三级医师师查房制制度（1）科科主任、主任医师(含副主主任医师)每周查查房12次。重重点解决决疑难病病例；审审查新入入院、重重危病人人的诊断断、治疗疗计划；决定重重大手术术、特殊殊检查及及治疗；抽查病病历和其其他医疗疗文件书书写质量量；（2）主主治医师师每日查查房一次次。对所所管病人
13、人进行系系统查房房，特别别对新入入院、手手术前后后、危重重、诊断断未明确确、治疗疗效果不不佳的病病人进行行重点检检查；听听取并指指导住院院医师进进修医师师对诊断断、治疗疗的分析析及计划划；检查查医嘱执执行情况况；（3）住住院医师师每日查查房至少少2次。巡巡视危重重、疑难难、待诊诊断、新新入院、手术后后病人；主动向向上级医医师汇报报经治病病人的病病情、诊诊断、治治疗等；检查化化验报告告单，分分析检查查结果，提提出进一一步的检检查和治治疗意见见；检查查当日医医嘱执行行情况；开、写写次晨特特别检查查医嘱和和给予的的临时医医嘱；随随时观察察病情变变化并及及时处理理，随时时记录，必必要时请请上级医医师检
14、查查病人；了解病病人饮食食情况，征征求病人人对医疗疗、护理理、生活活等方面面的意见见。附1：查查房时限限及要求求：（1）住住院医师师必须在在新病人人入院后后2小时内内进行一一级查房房。（2）主主治医师师必须在在新病人人入院后后48小时时内完成成二级查查房。（3）一一般病例例：主任任医师（副副主任医师）必必须在新新病人入入院一周周内进行行三级查查房。（4）危危重病例例：对重重危病人人发出病病危通知知后当日日内应有有副主任任医师以以上（含含副主任任医师）医医师查房房，连续续查房三三天，并并明确患患者当前前的主要要矛盾和和应对措措施。住住院医师师（包括括进修医医师、实实习医师）应应随时观观察病情情变
15、化，必必要时可可随时请请主治医医师或主主任医师（副副主任医师）临临时查房房，被请请医师不不得拒绝绝。（5）疑疑难病例例（指诊诊断不明明确；住住院期间间辅助检检查有重重要发现现，并将将导致诊诊断治疗疗更改者者；治疗疗效果不不好的病病例）每每周必须须进行三三级查房房，入院院二周诊诊断仍未未明确必必须有科科内讨论论，必要要时可申申请院内内、外会会诊和讨讨论。（6）出出院、转转院病例例：对一一般病例例，在出出院、转转院前夕夕应进行行二级查查房；对对危重、疑难病病例，在在出院、转院前前夕进行行三级查查房。（7）急急诊留观观病例：当班医师必必须在急急诊留观观病人入入观后半半小时内内进行查查房；主主治医师师
16、（住院院总）必必须在急急诊留观观病人入入观后224小时时内进行行查房；主任医师（副副主任医师）对对普通留留观病房房患者必必须在一一周内进进行查房房，但对对重危病病人和病病情有急急剧变化化的患者者随时查查房。（8）急急诊危重重留观病病例，应应随时观观察病情情变化并并及时处处理，必必要时应应请上级级医师临临时查房房。手术分级级管理制制度（1）手手术分类类普通手术术：丁类手术术：过程程简单、技术难难度低的的常见小小手术。丙类手术术：过程程不复杂杂、技术术难度不不高的中中等类手手术。乙类手术术：过程程较复杂杂、技术术有相当当难度的的重大手手术。甲类手术术：过程程复杂、技术难难度高的的手术。特殊手术术：
17、凡属属下列之之一的可可视作特特殊手术术。1）被手手术者系系外宾、侨胞、港、澳澳、台同同胞的。2）被手手术者系系特殊监监管对象象、甲、乙类传传染病人人和保健健对象如如高级干干部、著著名专家家、学者者、知名名人士及及民主党党派负责责人等。3）各种种原因导导致毁容容或致残残的。4）可能能引起司司法纠纷纷的。5）同一一病人224小时时内需再再次手术术的。6）术前前已知手手术、麻麻醉风险险极高、预后差差的。7）外院院医师应应邀来院院参加手手术的。8）器官官移植术术。9）新开开展的手手术及科科研项目目手术。（2）各各级医师师手术范范围低年资住住院医师师：在上上级医师师指导下下，逐步步开展并并熟练掌掌握丁类
18、类手术。高年资住住院医师师：在熟熟练掌握握丁类手手术的基基础上，在在上级医医师指导导下逐步步开展丙丙类手术术。低年资主主治医师师：熟练练掌握丙丙类手术术，并在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展乙类手手术。高年资主主治医师师：掌握握乙类手手术，有有条件者者可在上上级医师师指导下下，适当当开展一一些甲类类手术。低年资副副主任医师：熟练掌掌握乙类类手术，在在上级医医师指导导下，逐逐步开展展甲类手手术。高年资副副主任医师：在主任任医师指指导下，开开展甲类类手术，亦亦可根据据实际情情况单独独完成部部分甲类类手术、新开展展的手术术和科研研项目手手术。主任医师师：熟练练完成甲甲类手术术，特别别是完成成新开展
19、展的手术术或引进进的新手手术，或或重大探探索性科科研项目目手术。特殊手术术必须由由副主任任及其以以上医师师完成。疑难病例例讨论制制度（1）凡凡科内遇遇疑难病病例，即即入院二二周仍未未明确诊诊断、治治疗效果果不佳、治疗有有困难、手术或或有创检检查或有有创治疗疗风险过过高或病病情严重重及院内内感染者者均需讨讨论。（2）讨讨论前，经经治医师师或进修修、实习习医师收收集并整整理有关关资料(如病历、各项检检查报告告、影像学学检查片片、病理理报告等等)，提出出讨论目目的、要要求和初初步诊断断、治疗疗意见。（3）讨讨论会由由科主任任或主治治医师以以上医师师(含主治治医师)主持，本本科或邀邀请他科科有关人人员
20、参加加，由住住院医师师汇报病病史，介介绍病情情和诊疗疗过程、主要存存在的问问题;主治医医师应详详细分析析病情，提提出讨论论目的，其其他参加加讨论的的医师应应结合国国内、外外资料综综合分析析，认真真进行讨讨论，各各抒己见见，尽早早明确诊诊断，修修订治疗疗方案及及措施。（4）由由主持人人进行讨讨论总结结，并将将发言人人讲话内内容及主主持人总总结意见见详细记记录在疑疑难病例例讨论本本上，并并整理后后由科主主任、上上级医师师签字认认可，全全部或摘摘要记录录在病历历内。会诊制度度（1）凡凡遇疑难难病例，应应及时申申请会诊诊。（2）科科内会诊诊：对象象为本科科疑难病病例，由由经治医医师或主主治医师师提出，
21、科科主任召召集（3）科科间会诊诊：应邀邀医师应应在244小时内内完成，最最迟不得得超过448小时时，并写写会诊记记录。（4）急急诊会诊诊：一般般急会诊诊，应邀邀科室应应在一小小时内派派医师前前往。病病情特别别紧急可可先用电电话邀请请，后补补填会诊诊单，或或在会诊诊单上注注明“特急”二字送送到会诊诊医生手手中，应应邀科室室必须派派主治医医师或以以上医师师立即前前往(接到通通知后110分钟钟内到达达)，不得得延误。（5）院院内会诊诊：由科科主任提提出，经经医务处处同意，并并确定会会诊时间间，通知知有关人人员参加加。一般般由申请请科主任任主持，医医务处派派人参加加。（6）院院外会诊诊：本院院一时不不
22、能诊治治的疑难难病例，由由科主任任提出，经经医务处处同意，并并与有关关单位联联系，商商定会诊诊时间。应邀医医院应指指派副主主任以上上医师前前往会诊诊。会诊诊由申请请方科主主任主持持。危重病人人抢救制制度（1）危危重病人人抢救工工作由科科主任、主治医医师和护护士长组组织，并并电话或或书面向向医务处处报告。必要时时院领导导参加指指挥。（2）抢抢救工作作中遇到到诊断、治疗、技术操操作等问问题时，应应及时请请示和邀邀请有关关科室会会诊予以以解决。（3）医医生护士士要密切切合作，口口头医嘱嘱护士应应复述一一遍，核核对无误误后方可可执行。（4）做做好抢救救记录，要要求准确确、清晰晰、扼要要、完整整，并准准
23、确记录录执行时时间。若若抢救需需要，可可在抢救救结束后后6小时内内补记抢抢救记录录。（5）新新入院或或病情突突变的危危重病人人，应及及时通知知医务处处或总值值班，填填写病危危通知单单一式三三份，分分别交病病人家属属、医务务处和贴贴在病历历首页的的后面。抢救结结果及时时通知医医务处。并在科科内统计计抢救成成功率。术前病例例讨论制制度（1）对对重大、疑难及及致残性性手术的的病例，必必须进行行科内术术前讨论论。情况况特殊时时，由科科主任决决定邀请请院内外外专家或或相关科科室共同同讨论。讨论情情况要有有书面记记录，并并填写“重大手手术申请请报告单单”报医务务处审批批后方可可进行手手术。（2）对对科内首
24、首次开展展的新手手术在临临床使用用前必须须进行论论证。采采用新手手术前必必须先进进行动物物试验或或尸体模模拟手术术，待手手术操作作熟练后后才能在在临床进进行，手手术前必必须组织织全科医医护人员员或相关关科室共共同详细细讨论，必必要时可可邀请院院内外专专家共同同讨论，制制订出手手术方案案，充分分估计手手术中可可能发生生的情况况，并拟拟定出具具体的抢抢救措施施，经科科主任同同意后报报医务处处审批、备案。（3）一一般择期期手术或或限期手手术病人人的手术术方案须须由科主主任组织织本科医医师进行行术前讨讨论。（4）急急诊病人人需手术术治疗者者，一般般手术须须由主治治医师以以上医师师(含主治治医师)看过病
25、病人后方方可决定定是否手手术，由由手术组组医师进进行术前前讨论，决决定手术术方案；如遇疑疑难、危危重等情情况应及及时请示示科主任任，并向向医务处处或院行行政总值值班汇报报。（5）术术前讨论论由科主主任或主主治医师师以上医医师(含主治治医师)主持，手手术医师师、护士士长、护护士及有有关人员员参加。讨论内内容包括括术前准准备情况况、手术术指征、手术方方案等可可能出现现的意外外及防范范措施。参加讨讨论者的的姓名及及专业技技术职务务、具体体讨论意意见及主主持人小小结意见见、讨论论日期、记录者者的签名名等，一一并记入入病历中中。查对制度度（1）临临床科室室1）开医医嘱、处处方或进进行治疗疗时，应应查对病
26、病人姓名名、性别别、床号号、住院院号（门门诊号）。2）执行行医嘱时时要进行行“三查七七对”：摆药药后查；服药、注射、处置前前查；服服药、注注射处置置后查。对床号号、姓名名和服用用药的药药名、剂剂量、浓浓度、时时间、用用法。3）清点点药品时时和使用用药品前前，要检检查质量量、标签签、失效效期和批批号，如如不符合合要求，不不得使用用。4）给药药前，注注意询问问有无过过敏史；使用毒毒、麻、限剧药药时要经经过反复复核对；静脉给给药要注注意有无无变质，瓶瓶口有无无松动、裂缝；给多种种药物时时，要注注意配伍伍禁忌。5）输血血前，需需经两人人查对，无无误后，方方可输入入；输血血时须注注意观察察，保证证安全。
27、（2）手手术室1）接病病人时，要要查对科科别、床床号、姓姓名、性性别、诊诊断、手手术名称称、手术术部位、术前用用药以及及所带的的病历资资料。2）实施施麻醉前前，麻醉醉师必须须查对姓姓名、诊诊断、手手术部位位、麻醉醉方法及及麻醉用用药，在在麻醉前前要与病病人主动动交流作作为最后后核对途途经。3）手术术切皮前前，实行行“暂定”，由手手术者再再次核对对姓名、诊断、手术部部位、手手术方式式后方可可开展手手术。4）凡进进行体腔腔或深部部组织手手术，要要在术前前与缝合合前清点点所有敷敷料和器器械数。5）除手手术过程程中神志志清醒的的患者外外，应使使用“腕带”作为核核对患者者信息依依据（3）药药房1）配方方
28、时，查查对处方方的内容容、药物物剂量、配伍禁禁忌，医医师签名名是否正正确。2）发药药时，查查对药名名、规格格、剂量量、用法法与处方方内容是是否相符符；查对对标签（药药袋）与与处方内内容是否否相符；查对药药品有无无变质，是是否超过过有效期期；查对对姓名、年龄，并并交代用用法及注注意事项项。（4）血血库1）血型型鉴定和和交叉配配血试验验，两人人工作时时要“双查双双签”，一人人工作时时要重做做一次。逐步推推广使用用条形码码进行核核对。2）发血血时，要要与取血血人共同同查对科科别、病病房、床床号、姓姓名、血血型、交交叉配合合试验结结果、血血瓶号、采血日日期、血血液质量量。（5）检检验科1）采取取标本时
29、时，查对对科别、床号、姓名、检验目目的。2）收集集标本时时，查对对科别、姓名、性别、联号、标本数数量和质质量。3）检验验时，查查对试剂剂、项目目，化验验单与标标本是否否相符，以以及标本本的质量量。4）检验验后，查查对目的的、结果果。5）发报报告时，查查对科别别、病房房。（6）病病理科1）收集集标本时时，查对对单位（科科室）、姓名、性别、联号、标本、固定液液。2）制片片时，查查对编号号、标本本种类、切片数数量和质质量。3）诊断断时，查查对编号号、标本本种类、临床诊诊断、病病理诊断断。4）发报报告时，查查对单位位（科室室）。（7）医医学影像像科1）检查查时，查查对科别别、病房房、姓名名、年龄龄、片
30、号号、部位位、目的的。2）治疗疗时，查查对科别别、病房房、姓名名、部位位、条件件、时间间、角度度、剂量量。3）使用用造影剂剂时应查查对病人人对造影影剂是否否过敏。4）发报报告时，查查对科别别、病房房。（8）理理疗科及及针灸室室1）各种种治疗时时，查对对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2）低频频治疗时时，查对对极性、电流量量、次数数。3）高频频治疗时时，检查查体表、体内有有无金属属异常。4）针刺刺治疗前前，检查查针的数数量和质质量，取取针时，检检查针数数和有无无断针。（9）供供应室1）准备备器械包包时，查查对品名名、数量量、质量量、清洁洁度。2）发器器械包时时，查对对名称、消毒日
31、日期。3）收器器械包时时，查对对数量、质量、清洁处处理情况况。4）高压压消毒灭灭菌后的的物件要要查验化化学指示示卡是否否达标（10）特殊检查室（心电图、脑电图、超声波、基础代谢等）1）检查查时，查查对科别别、床号号、姓名名、性别别、检查查目的。2）诊断断时，查查对姓名名、编号号、临床床诊断、检查结结果。3）发报报告时查查对科别别、病房房。（11）营养科1）肠内内营养剂剂发放前前：查对对制剂种种类、品品名、规规格、剂剂量、有有无变质质、是否否在保质质期。肠肠内营养养剂发放放时：查查对病人人所在病病区、床床位、姓姓名、性性别、年年龄、诊诊断与处处方内容容是否相相符。2）肠外外营养剂剂配制时时：查对
32、对处方内内容、剂剂量、配配伍禁忌忌、药品品是否变变质、有有效期、医生签签名。肠肠外营养养剂发放放时：查查对患者者病区、床位、姓名、性别、年龄、规格、剂量、用法、使用方方法、保保质期、标签与与处方内内容是否否相符。3）膳食食营养餐餐前检查查：查对对饮食种种类、定定量（称称重）、数量和和质量、有无变变质、是是否在保保质期。膳食营营养餐发发放时：查对病病人病区区、床号号、姓名名、年龄龄、性别别和注意意事项。病历书写写基本规规范（卫卫生部）（卫医政政发【220100】111号）第一章基基本要求求第一条病病历是指指医务人人员在医医疗活动动过程中中形成的的文字、符号、图表、影像、切片等等资料的的总和，包包
33、括门(急)诊病历历和住院院病历。第二条病病历书写写是指医医务人员员通过问问诊、查查体、辅辅助检查查、诊断断、治疗疗、护理理等医疗疗活动获获得有关关资料，并并进行归归纳、分分析、整整理形成成医疗活活动记录录的行为为。第三条病病历书写写应当客客观、真真实、准准确、及及时、完完整、规规范。第四条病病历书写写应当使使用蓝黑黑墨水、碳素墨墨水，需需复写的的病历资资料可以以使用蓝蓝或黑色色油水的的圆珠笔笔。计算算机打印印的病历历应当符符合病历历保存的的要求。第五条病病历书写写应当使使用中文文，通用用的外文文缩写和和无正式式中文译译名的症症状、体体征、疾疾病名称称等可以以使用外外文。第六条病病历书写写应规范
34、范使用医医学术语语，文字字工整，字字迹清晰晰，表述述准确，语语句通顺顺，标点点正确。第七条病病历书写写过程中中出现错错字时，应应当用双双线划在在错字上上，保留留原记录录清楚、可辨，并并注明修修改时间间，修改改人签名名。不得得采用刮刮、粘、涂等方方法掩盖盖或去除除原来的的字迹。上级医务务人员有有审查修修改下级级医务人人员书写写的病历历的责任任。第八条病病历应当当按照规规定的内内容书写写，并由由相应医医务人员员签名。实习医务务人员、试用期期医务人人员书写写的病历历，应当当经过本本医疗机机构注册册的医务务人员审审阅、修修改并签签名。进修医务务人员由由医疗机机构根据据其胜任任本专业业工作实实际情况况认
35、定后后书写病病历。第九条病病历书写写一律使使用阿拉拉伯数字字书写日日期和时时间，采采用244小时制制记录。第十条对对需取得得患者书书面同意意方可进进行的医医疗活动动，应当当由患者者本人签签署知情情同意书书。患者者不具备备完全民民事行为为能力时时，应当当由其法法定代理理人签字字；患者者因病无无法签字字时，应应当由其其授权的的人员签签字；为为抢救患患者，在在法定代代理人或或被授权权人无法法及时签签字的情情况下，可可由医疗疗机构负负责人或或者授权权的负责责人签字字。因实施保保护性医医疗措施施不宜向向患者说说明情况况的，应应当将有有关情况况告知患患者近亲亲属，由由患者近近亲属签签署知情情同意书书，并及
36、及时记录录。患者者无近亲亲属的或或者患者者近亲属属无法签签署同意意书的，由由患者的的法定代代理人或或者关系系人签署署同意书书。第二章 门(急急)诊病病历书写写内容及及要求第十一条条门(急)诊病历历内容包包括门(急)诊病历历首页(门(急)诊手册册封面)、病历历记录、化验单单(检验报报告)、医学学影像检检查资料料等。第十二条条门(急)诊病历历首页内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、出生生年月日日、民族族、婚姻姻状况、职业、工作单单位、住住址、药药物过敏敏史等项项目。门诊手册册封面内内容应当当包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、工作作单位或或住址、药物过过敏史等等项目。第十三条条门(急)诊病历历记录
37、分分为初诊诊病历记记录和复复诊病历历记录。初诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、现病史史、既往往史，阳阳性体征征、必要要的阴性性体征和和辅助检检查结果果，诊断断及治疗疗意见和和医师签签名等。复诊病历历记录书书写内容容应当包包括就诊诊时间、科别、主诉、病史、必要的的体格检检查和辅辅助检查查结果、诊断、治疗处处理意见见和医师签签名等。急诊病历历书写就就诊时间间应当具具体到分分钟。第十四条条门(急)诊病历历记录应应当由接接诊医师师在患者者就诊时时及时完完成。第十五条条急诊留留观记录录是急诊诊患者因因病情需需要留院院观察期期间的记记录，重重点记录录观察期期间病情情变化和和诊疗措措
38、施，记记录简明明扼要，并并注明患患者去向向。抢救救危重患患者时，应应当书写写抢救记记录。门门(急)诊抢救救记录书书写内容容及要求求按照住住院病历历抢救记记录书写写内容及及要求执执行。第三章 住院病病历书写写内容及及要求第十六条条住院病病历内容容包括住住院病案案首页、入院记记录、病病程记录录、手术术同意书书、麻醉醉同意书书、输血血治疗知知情同意意书、特特殊检查查(特殊治治疗)同意书书、病危危(重)通知书书、医嘱嘱单、辅辅助检查查报告单单、体温温单、医医学影像像检查资资料、病病理资料料等。第十七条条入院记记录是指指患者入入院后，由由经治医医师通过过问诊、查体、辅助检检查获得得有关资资料，并并对这些
39、些资料归归纳分析析书写而而成的记记录。可可分为入入院记录录、再次次或多次次入院记记录、224小时时内入出出院记录录、244小时内内入院死死亡记录录。入院记录录、再次次或多次次入院记记录应当当于患者者入院后后24小时时内完成成；244小时内内入出院院记录应应当于患患者出院院后244小时内内完成，24小时内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。第十八条条入院记记录的要要求及内内容。（1）患患者一般般情况包包括姓名名、性别别、年龄龄、民族族、婚姻姻状况、出生地地、职业业、入院院时间、记录时时间、病病史陈述述者。（2）主主诉是指指促使患患者就诊诊的主要要症状(或体征征)及持续续时间。（3）现现病
40、史是是指患者者本次疾疾病的发发生、演演变、诊诊疗等方方面的详详细情况况，应当当按时间间顺序书书写。内内容包括括发病情情况、主主要症状状特点及及其发展展变化情情况、伴伴随症状状、发病病后诊疗疗经过及及结果、睡眠和和饮食等等一般情情况的变变化，以以及与鉴鉴别诊断断有关的的阳性或或阴性资资料等。1）发病病情况：记录发发病的时时间、地地点、起起病缓急急、前驱驱症状、可能的的原因或或诱因。2）主要要症状特特点及其其发展变变化情况况：按发发生的先先后顺序序描述主主要症状状的部位位、性质质、持续续时间、程度、缓解或或加剧因因素，以以及演变变发展情情况。3）伴随随症状：记录伴伴随症状状，描述述伴随症症状与主主
41、要症状状之间的的相互关关系。4）发病病以来诊诊治经过过及结果果：记录录患者发发病后到到入院前前，在院院内、外外接受检检查与治治疗的详详细经过过及效果果。对患患者提供供的药名名、诊断断和手术术名称需需加引号号(“”)以示区区别。5）发病病以来一一般情况况：简要要记录患患者发病病后的精精神状态态、睡眠眠、食欲欲、大小小便、体体重等情情况。与本次疾疾病虽无无紧密关关系、但但仍需治治疗的其其他疾病病情况，可可在现病病史后另另起一段段予以记记录。（4）既既往史是是指患者者过去的的健康和和疾病情情况。内内容包括括既往一一般健康康状况、疾病史史、传染染病史、预防接接种史、手术外外伤史、输血史史、食物物或药物
42、物过敏史史等。（5）个个人史，婚婚育史、月经史史，家族族史。1）个人人史：记记录出生生地及长长期居留留地，生生活习惯惯及有无无烟、酒酒、药物物等嗜好好，职业业与工作作条件及及有无工工业毒物物、粉尘尘、放射射性物质质接触史史，有无无冶游史史。2）婚育育史、月月经史：婚姻状状况、结结婚年龄龄、配偶偶健康状状况、有有无子女女等。女女性患者者记录初初潮年龄龄、行经经期天数数、间隔隔天数、末次月月经时间间(或闭经经年龄)，月经经量、痛痛经及生生育等情情况。3）家族族史：父父母、兄兄弟、姐姐妹健康康状况，有有无与患患者类似似疾病，有有无家族族遗传倾倾向的疾疾病。（6）体体格检查查应当按按照系统统循序进进行
43、书写写。内容容包括体体温、脉脉搏、呼呼吸、血血压，一一般情况况，皮肤肤、粘膜膜，全身身浅表淋淋巴结，头头部及其其器官，颈颈部，胸胸部(胸廓、肺部、心脏、血管)，腹部部(肝、脾脾等)，直肠肠肛门，外外生殖器器，脊柱柱，四肢肢，神经经系统等等。（7）专专科情况况应当根根据专科科需要记记录专科科特殊情情况。（8）辅辅助检查查指入院院前所作作的与本本次疾病病相关的的主要检检查及其其结果。应分类类按检查查时间顺顺序记录录检查结结果，如如系在其其他医疗疗机构所所作检查查，应当当写明该该机构名名称及检检查号。（9）初初步诊断断是指经经治医师师根据患患者入院院时情况况，综合合分析所所作出的的诊断。如初步步诊断
44、为为多项时时，应当当主次分分明。对对待查病病例应列列出可能能性较大大的诊断断。（10）书写入院记录的医师签名。第十九条条再次或或多次入入院记录录，是指指患者因因同一种种疾病再再次或多多次住入入同一医医疗机构构时书写写的记录录。要求求及内容容基本同同入院记记录。主主诉是记记录患者者本次入入院的主主要症状状(或体征征)及持续续时间；现病史史中要求求首先对对本次住住院前历历次有关关住院诊诊疗经过过进行小小结，然然后再书书写本次次入院的的现病史史。第二十条条患者入入院不足足24小时时出院的的，可以以书写224小时时内入出出院记录录。内容容包括患患者姓名名、性别别、年龄龄、职业业、入院院时间、出院时时间
45、、主主诉、入入院情况况、入院院诊断、诊疗经经过、出出院情况况、出院院诊断、出院医医嘱，医医师签名名等。第二十一一条患者者入院不不足244小时死死亡的，可可以书写写24小时时内入院院死亡记记录。内内容包括括患者姓姓名、性性别、年年龄、职职业、入入院时间间、死亡亡时间、主诉、入院情情况、入入院诊断断、诊疗疗经过(抢救经经过)、死亡亡原因、死亡诊诊断，医医师签名名等。第二十二二条病程程记录是是指继入入院记录录之后，对对患者病病情和诊诊疗过程程所进行行的连续续性记录录。内容容包括患患者的病病情变化化情况、重要的的辅助检检查结果果及临床床意义、上级医医师查房房意见、会诊意意见、医医师分析析讨论意意见、所
46、所采取的的诊疗措措施及效效果、医医嘱更改改及理由由、向患患者及其其近亲属属告知的的重要事事项等。病程记录录的要求求及内容容：（1）首首次病程程记录是是指患者者入院后后由经治治医师或或值班医师书书写的第第一次病病程记录录，应当当在患者者入院88小时内内完成。首次病病程记录录的内容容包括病病例特点点、拟诊诊讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)、诊疗疗计划等等。1）病例例特点：应当在在对病史史、体格格检查和和辅助检检查进行行全面分分析、归归纳和整整理后写写出本病病例特征征，包括阳阳性发现现和具有有鉴别诊诊断意义义的阴性性症状和和体征等等。2）拟诊诊讨论(诊断依依据及鉴鉴别诊断断)：根据病病例特点点，提出
47、出初步诊诊断和诊诊断依据据；对诊诊断不明明的写出出鉴别诊诊断并进进行分析析；并对对下一步步诊治措措施进行行分析。3）诊疗疗计划：提出具具体的检检查及治治疗措施施安排。（2）日日常病程程记录是是指对患患者住院院期间诊诊疗过程程的经常常性、连连续性记记录。由由经治医医师书写写，也可可以由实实习医务务人员或或试用期期医务人人员书写写，但应应有经治治医师签签名。书书写日常常病程记记录时，首首先标明明记录时时间，另另起一行行记录具具体内容容。对病病危患者者应当根根据病情情变化随随时书写写病程记记录，每每天至少少1次，记记录时间间应当具具体到分分钟。对对病重患患者，至至少2天记录录一次病病程记录录。对病病情稳定定的患者者，至少少3天记录录一次病病程记录录。（3）上上级医师师查房记记录是指指上级医医师查房房时对患患者病情情、诊断断、鉴别别诊