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1、195医务人员应知应会1. 知晓你所在部门的规章制度和你的岗位职责2. 知晓晓职业道德德医务人员道道德规范（1）救死死扶伤，实实行社会主主义的人道道主义，时时刻为病人人着想，千千方百计为为病人解除除病痛。（2）尊重重病人的人人格与权利利，对待病病人，不分分民族、性性别、职业业、地位、财财产状况，都都一视同仁仁。（3）文明明礼貌服务务，举止端端庄，语言言文明，态态度和蔼，同同情、关心心和体贴病病人。（4）廉洁洁奉公，自自觉遵纪守守法，不以以医谋私。（5）为病病人保守医医密，实行行保护性医医疗，不泄泄露病人隐隐私与秘密密。（6）互学学互尊，团团结协作。正正确处理同同行同事间间的关系。（7）严谨谨求
2、实，奋奋发进取，钻钻研医术，精精益求精，不不断更新知知识，提高高技术水平平。上海市医疗疗卫生工作作人员职业业道德规范范守则医疗卫生工工作人员的的职业道德德：全心全意、为为民服务，救死扶伤、忠忠于职守，钻研技术、精精益求精，严守秘密、一一视同仁，举止端庄、文文明礼貌，廉洁奉公、不不谋私利，互学互尊、团团结协作。医师职业道道德规范：救死扶伤，敬敬业爱岗尊重患者，关关爱生命尊重同事，平平等相处仪表端庄，举举止文明医术求精，慎慎言守密遵纪守法，廉廉洁行医护士职业道道德规范忠于职守、患患者第一勤奋学习、精精益求精热情体贴、认认真负责互尊互助、团团结协作仪表端庄、慎慎独守密检验人员职职业道德规规范（1）急
3、诊诊化验随叫叫随到，对对行动不便便或危重患患者要主动动协助采取取标本，并并及时报告告检测结果果；优先照照顾老年和和婴幼儿患患者。（2）坚持持执行双核核对制度，严严格执行隔隔离消毒操操作规程和和一次性医医疗用品的的使用规定定。（3）珍惜惜和合理使使用采得标标本，避免免重复采样样；采集标标本时，要要告知患者者取报告的的时间和地地点。（4）准确确书写检测测报告、按按时出报告告、帮助患患者查询结结果。（5）对结结论有疑义义的报告要要复查验证证，对可以以佐证和明明确临床难难以确诊的的检测结果果，应及时时提醒临床床医师注意意。（6）坚持持原则、尊尊重科学、实实事求是，不不谎报数据据，不徇私私情伪造报报告。
4、药剂人员职职业道德规规范（1）仪表表端正、态态度和蔼，不不讲忌语、不不做与工作作无关的事事。照顾老老年患者。（2）严格格执行三查查三对，按按配方向患患者告知药药物用法。（3）遵守守药品采购购规定，不不利用职务务之便收受受回扣。（4）严格格执行有关关法规规定定，做好毒毒、麻、剧剧类药品的的使用、保保管和管理理。放射科人员员职业道德德规范（1）准时时开机接待待患者，优优先照顾危危重患者拍拍片，急诊诊床边拍片片随叫随到到，指导患患者配合拍拍片时，动动作要轻柔柔，不增加加患者的痛痛苦。（2）坚守守岗位、不不干私活、不不讲忌语。（3）严格格执行“三核对制制度”，坚持集集体读片会会诊制，出出示报告及及时，
5、运用用医学术语语确切。（4）爱护护仪器设备备、严格操操作规程、对对患者及陪陪护人员采采取必要的的防护措施施。（5）检查查结束，确确认无误后后告知患者者取报告的的时间和地地点。医院管理人人员职业道道德规范（1）大公公无私、严严于律已，勇勇于创新、服服务基层。廉廉洁自律、不不以权谋私私，办事坚坚持原则，有有开拓创新新观念，坚坚持为业务务第一线服服务。（2）严格格要求、以以人为本，依依法管理、以以德服人。爱爱岗敬业、求求真务实，善善于听取和和吸纳不同同意见，做做好部门间间的协调和和管理，坚坚持照章办办事，不徇徇私情，坚坚持思想教教育。（3）识贤贤任能、敢敢于负责，谦谦虚谨慎、平平易近人。作作风深入，
6、密密切联系群群众，文明明礼貌，以以诚待人，不不弄虚作假假，尊重知知识、尊重重人才、勇勇于开展批批评与自我我批评。3. 知晓晓卫生法律律法规侵权责任任法、关关于办理商商业贿赂刑刑事案件适适用法律若若干问题的的意见、上上海市医疗疗事故行政政处罚的若若干规定（试试行）、医医疗事故处处理条例、护护士条例、治治理商业贿贿赂相关法法律法规摘摘编、中中华人民共共和国执业业医师法。4. 病区区二线值班班知晓病区区报病危患患者病情5. 知晓晓心肺复苏苏相关理论论知识（1）摆放放正确体位位：患者仰仰卧平躺于于硬的平面面上（2）评估估反应：评评估现场安安全性、呼呼唤病患（意意识状况评评估）、评评估呼吸情情形（呼吸吸
7、停止）、触触摸颈动脉脉（脉搏停停止）、观观察瞳孔、解解开衣服或或束带。（3）启动动求救：打打电话给1120或其其他紧急求求救电话号号码。（4）开放放气道、保保持气道通通畅：用压压额举颌法法开放气道道；对于疑疑似颈椎损损伤的患者者使用托颌颌法。去除除口中异物物。（5）评估估呼吸：施施救者的耳耳朵接近患患者的口鼻鼻感觉气流流，观察胸胸部起伏、听听是否有呼呼气溢出声声（评估过过程不超过过10秒钟）。如如果患者有有呼吸而且且恢复循环环征象（包包括脉搏、正正常呼吸、咳咳嗽或动作作），继续续保持气道道通畅，如如果没有呼呼吸则进行行下一步。（6）人工工呼吸：先先给2次缓慢的的呼吸，成成年人约5500600m
8、ml，大约约1012次/分；如果果有额外的的施救者在在场，环状状软骨加压压有助于预预防没有反反应患者的的胃胀气。（7）评估估循环：专专业施救者者评估循环环征象的同同时还要检检查脉搏。如如果有循环环，则每445秒钟给予予一次呼吸吸（每分钟钟1012次呼吸吸）；如果果没有则进进行下一步步。（8）主要要步骤：部位：胸胸骨中下三三分之一处处：用靠近近病人足侧侧那只手的的食指、中中指，找出出肋骨的边边缘；沿着着肋骨的边边缘找到的的胸骨的剑剑突，将另另一只手贴贴着第一只只手手指的的上方，放放置于胸骨骨的下半部部；手法：把把第一只手手重叠在位位于胸骨那那只手的上上方，按压压的幅度约约45cm。以以100次/
9、分的速率率按压300次，再开开放气道并并相应给予予人工呼吸吸2次（成人人按压通气气的比例为为30：2），做5组后再评评估循环和和呼吸。如果监护护仪或除颤颤仪到达后后发现除颤颤心律，自自动体外电电除颤一次次，电击后后做完5组按压和和通气（330：2），再评评估循环和和呼吸。（9）再度度评估：如如果没有循循环征象，重重新开始心心肺复苏，由由胸部按压压开始。如如果有循环环则检查呼呼吸：如果果呼吸存在在，将患者者置于复苏苏体位：如如果没有呼呼吸，以每每45秒钟一次次呼吸（每每分钟10012次呼吸吸）的速率率给予人工工呼吸，并并监测循环环。6. 新员员工（一年年内）核心心制度的知知晓度首诊负责制制度（1
10、）首诊诊负责制度度是指第一一位接诊医医师(首诊医师师，首先就就诊的科室室为首诊科科室)对所接诊诊病人特别别是对急、危危、重病人人的检查、诊诊断、治疗疗、转科和和转院等工工作负责到到底的工作作制度。坚坚决杜绝科科室间、医医师间推诿诿病人。（2）被邀邀请科室必必须由二线线医师以上上人员参与与会诊，诊诊断明确后后即转相关关科室治疗疗。若双方方仍不能达达成一致，由由首诊医师师负责处理理并报医务务处或总值值班协调解解决，不得得推诿。如遇危、重重病人需抢抢救时，首首诊医师必必须首先抢抢救并及时时通知上级级医师、科科主任主持持抢救工作作，不得以以任何理由由拖延和拒拒绝抢救。（3）对已已接诊的病病人，需要要会
11、诊及转转诊的，首首诊医师应应书写好病病历，并做做好相关检检查后再转转到有关科科室会诊及及治疗。（4）复合合伤或涉及及多个科室室的危、重重病人抢救救，在未明明确哪一科科室主管之之前，除首首诊科室负负责诊治外外，所有的的相关科室室需执行危危重病人抢抢救制度，协协同抢救，不不得推诿，不不得擅自离离去。各科科室应分别别进行相应应的处理并并及时做病病历记录。（5）对需需要转院而而病情允许许转院的病病人，须由由责任医师（必必要时由医医务处或总总值班）先先与接收医医院联系，对对病情记录录、途中注注意事项、护护送等均需需作好交代代和妥善安安排。三级医师查查房制度（1）科主主任、主任任医师(含副主任医师)每周查
12、房房12次。重点点解决疑难难病例；审审查新入院院、重危病病人的诊断断、治疗计计划；决定定重大手术术、特殊检检查及治疗疗；抽查病病历和其他他医疗文件件书写质量量；（2）主治治医师每日日查房一次次。对所管管病人进行行系统查房房，特别对对新入院、手手术前后、危危重、诊断断未明确、治治疗效果不不佳的病人人进行重点点检查；听听取并指导导住院医师师进修医师师对诊断、治治疗的分析析及计划；检查医嘱嘱执行情况况；（3）住院院医师每日日查房至少少2次。巡视视危重、疑疑难、待诊诊断、新入入院、手术术后病人；主动向上上级医师汇汇报经治病病人的病情情、诊断、治治疗等；检检查化验报报告单，分分析检查结结果，提出出进一步
13、的的检查和治治疗意见；检查当日日医嘱执行行情况；开开、写次晨晨特别检查查医嘱和给给予的临时时医嘱；随随时观察病病情变化并并及时处理理，随时记记录，必要要时请上级级医师检查查病人；了了解病人饮饮食情况，征征求病人对对医疗、护护理、生活活等方面的的意见。附1：查房房时限及要要求：（1）住院院医师必须须在新病人人入院后22小时内进进行一级查查房。（2）主治治医师必须须在新病人人入院后448小时内内完成二级级查房。（3）一般般病例：主主任医师（副副主任医师）必必须在新病病人入院一一周内进行行三级查房房。（4）危重重病例：对对重危病人人发出病危危通知后当当日内应有有副主任医师以上上（含副主主任医师）医医
14、师查房，连连续查房三三天，并明明确患者当当前的主要要矛盾和应应对措施。住住院医师（包包括进修医医师、实习习医师）应应随时观察察病情变化化，必要时时可随时请请主治医师师或主任医师（副副主任医师）临临时查房，被被请医师不不得拒绝。（5）疑难难病例（指指诊断不明明确；住院院期间辅助助检查有重重要发现，并并将导致诊诊断治疗更更改者；治治疗效果不不好的病例例）每周必必须进行三三级查房，入入院二周诊诊断仍未明明确必须有有科内讨论论，必要时时可申请院院内、外会会诊和讨论论。（6）出院院、转院病病例：对一一般病例，在在出院、转转院前夕应应进行二级级查房；对对危重、疑疑难病例，在在出院、转转院前夕进进行三级查查
15、房。（7）急诊诊留观病例例：当班医师必须须在急诊留留观病人入入观后半小小时内进行行查房；主主治医师（住住院总）必必须在急诊诊留观病人人入观后224小时内内进行查房房；主任医师（副副主任医师）对对普通留观观病房患者者必须在一一周内进行行查房，但但对重危病病人和病情情有急剧变变化的患者者随时查房房。（8）急诊诊危重留观观病例，应应随时观察察病情变化化并及时处处理，必要要时应请上上级医师临临时查房。手术分级管管理制度（1）手术术分类普通手术：丁类手术：过程简单单、技术难难度低的常常见小手术术。丙类手术：过程不复复杂、技术术难度不高高的中等类类手术。乙类手术：过程较复复杂、技术术有相当难难度的重大大手
16、术。甲类手术：过程复杂杂、技术难难度高的手手术。特殊手术：凡属下列列之一的可可视作特殊殊手术。1）被手术术者系外宾宾、侨胞、港港、澳、台台同胞的。2）被手术术者系特殊殊监管对象象、甲、乙乙类传染病病人和保健健对象如高高级干部、著著名专家、学学者、知名名人士及民民主党派负负责人等。3）各种原原因导致毁毁容或致残残的。4）可能引引起司法纠纠纷的。5）同一病病人24小时内内需再次手手术的。6）术前已已知手术、麻麻醉风险极极高、预后后差的。7）外院医医师应邀来来院参加手手术的。8）器官移移植术。9）新开展展的手术及及科研项目目手术。（2）各级级医师手术术范围低年资住院院医师：在在上级医师师指导下，逐逐
17、步开展并并熟练掌握握丁类手术术。高年资住院院医师：在在熟练掌握握丁类手术术的基础上上，在上级级医师指导导下逐步开开展丙类手手术。低年资主治治医师：熟熟练掌握丙丙类手术，并并在上级医医师指导下下，逐步开开展乙类手手术。高年资主治治医师：掌掌握乙类手手术，有条条件者可在在上级医师师指导下，适适当开展一一些甲类手手术。低年资副主主任医师：熟熟练掌握乙乙类手术，在在上级医师师指导下，逐逐步开展甲甲类手术。高年资副主主任医师：在在主任医师指导导下，开展展甲类手术术，亦可根根据实际情情况单独完完成部分甲甲类手术、新新开展的手手术和科研研项目手术术。主任医师：熟练完成成甲类手术术，特别是是完成新开开展的手术
18、术或引进的的新手术，或或重大探索索性科研项项目手术。特殊手术必必须由副主主任及其以以上医师完完成。疑难病例讨讨论制度（1）凡科科内遇疑难难病例，即即入院二周周仍未明确确诊断、治治疗效果不不佳、治疗疗有困难、手手术或有创创检查或有有创治疗风风险过高或或病情严重重及院内感感染者均需需讨论。（2）讨论论前，经治治医师或进进修、实习习医师收集集并整理有有关资料(如病历、各项检查查报告、影像学检检查片、病病理报告等等)，提出讨讨论目的、要要求和初步步诊断、治治疗意见。（3）讨论论会由科主主任或主治治医师以上上医师(含主治医医师)主持，本本科或邀请请他科有关关人员参加加，由住院院医师汇报报病史，介介绍病情
19、和和诊疗过程程、主要存存在的问题题;主治医师师应详细分分析病情，提提出讨论目目的，其他他参加讨论论的医师应应结合国内内、外资料料综合分析析，认真进进行讨论，各各抒己见，尽尽早明确诊诊断，修订订治疗方案案及措施。（4）由主主持人进行行讨论总结结，并将发发言人讲话话内容及主主持人总结结意见详细细记录在疑疑难病例讨讨论本上，并并整理后由由科主任、上上级医师签签字认可，全全部或摘要要记录在病病历内。会诊制度（1）凡遇遇疑难病例例，应及时时申请会诊诊。（2）科内内会诊：对对象为本科科疑难病例例，由经治治医师或主主治医师提提出，科主主任召集（3）科间间会诊：应应邀医师应应在24小时内内完成，最最迟不得超超
20、过48小时，并并写会诊记记录。（4）急诊诊会诊：一一般急会诊诊，应邀科科室应在一一小时内派派医师前往往。病情特特别紧急可可先用电话话邀请，后后补填会诊诊单，或在在会诊单上上注明“特急”二字送到到会诊医生生手中，应应邀科室必必须派主治治医师或以以上医师立立即前往(接到通知知后10分钟内内到达)，不得延延误。（5）院内内会诊：由由科主任提提出，经医医务处同意意，并确定定会诊时间间，通知有有关人员参参加。一般般由申请科科主任主持持，医务处处派人参加加。（6）院外外会诊：本本院一时不不能诊治的的疑难病例例，由科主主任提出，经经医务处同同意，并与与有关单位位联系，商商定会诊时时间。应邀邀医院应指指派副主
21、任任以上医师师前往会诊诊。会诊由由申请方科科主任主持持。危重病人抢抢救制度（1）危重重病人抢救救工作由科科主任、主主治医师和和护士长组组织，并电电话或书面面向医务处处报告。必必要时院领领导参加指指挥。（2）抢救救工作中遇遇到诊断、治治疗、技术术操作等问问题时，应应及时请示示和邀请有有关科室会会诊予以解解决。（3）医生生护士要密密切合作，口口头医嘱护护士应复述述一遍，核核对无误后后方可执行行。（4）做好好抢救记录录，要求准准确、清晰晰、扼要、完完整，并准准确记录执执行时间。若若抢救需要要，可在抢抢救结束后后6小时内补补记抢救记记录。（5）新入入院或病情情突变的危危重病人，应应及时通知知医务处或或
22、总值班，填填写病危通通知单一式式三份，分分别交病人人家属、医医务处和贴贴在病历首首页的后面面。抢救结结果及时通通知医务处处。并在科科内统计抢抢救成功率率。术前病例讨讨论制度（1）对重重大、疑难难及致残性性手术的病病例，必须须进行科内内术前讨论论。情况特特殊时，由由科主任决决定邀请院院内外专家家或相关科科室共同讨讨论。讨论论情况要有有书面记录录，并填写写“重大手术术申请报告告单”报医务处处审批后方方可进行手手术。（2）对科科内首次开开展的新手手术在临床床使用前必必须进行论论证。采用用新手术前前必须先进进行动物试试验或尸体体模拟手术术，待手术术操作熟练练后才能在在临床进行行，手术前前必须组织织全科
23、医护护人员或相相关科室共共同详细讨讨论，必要要时可邀请请院内外专专家共同讨讨论，制订订出手术方方案，充分分估计手术术中可能发发生的情况况，并拟定定出具体的的抢救措施施，经科主主任同意后后报医务处处审批、备备案。（3）一般般择期手术术或限期手手术病人的的手术方案案须由科主主任组织本本科医师进进行术前讨讨论。（4）急诊诊病人需手手术治疗者者，一般手手术须由主主治医师以以上医师(含主治医医师)看过病人人后方可决决定是否手手术，由手手术组医师师进行术前前讨论，决决定手术方方案；如遇遇疑难、危危重等情况况应及时请请示科主任任，并向医医务处或院院行政总值值班汇报。（5）术前前讨论由科科主任或主主治医师以以
24、上医师(含主治医医师)主持，手手术医师、护护士长、护护士及有关关人员参加加。讨论内内容包括术术前准备情情况、手术术指征、手手术方案等等可能出现现的意外及及防范措施施。参加讨讨论者的姓姓名及专业业技术职务务、具体讨讨论意见及及主持人小小结意见、讨讨论日期、记记录者的签签名等，一一并记入病病历中。查对制度（1）临床床科室1）开医嘱嘱、处方或或进行治疗疗时，应查查对病人姓姓名、性别别、床号、住住院号（门门诊号）。2）执行医医嘱时要进进行“三查七对对”：摆药后后查；服药药、注射、处处置前查；服药、注注射处置后后查。对床床号、姓名名和服用药药的药名、剂剂量、浓度度、时间、用用法。3）清点药药品时和使使用
25、药品前前，要检查查质量、标标签、失效效期和批号号，如不符符合要求，不不得使用。4）给药前前，注意询询问有无过过敏史；使使用毒、麻麻、限剧药药时要经过过反复核对对；静脉给给药要注意意有无变质质，瓶口有有无松动、裂裂缝；给多多种药物时时，要注意意配伍禁忌忌。5）输血前前，需经两两人查对，无无误后，方方可输入；输血时须须注意观察察，保证安安全。（2）手术术室1）接病人人时，要查查对科别、床床号、姓名名、性别、诊诊断、手术术名称、手手术部位、术术前用药以以及所带的的病历资料料。2）实施麻麻醉前，麻麻醉师必须须查对姓名名、诊断、手手术部位、麻麻醉方法及及麻醉用药药，在麻醉醉前要与病病人主动交交流作为最最
26、后核对途途经。3）手术切切皮前，实实行“暂定”，由手术术者再次核核对姓名、诊诊断、手术术部位、手手术方式后后方可开展展手术。4）凡进行行体腔或深深部组织手手术，要在在术前与缝缝合前清点点所有敷料料和器械数数。5）除手术术过程中神神志清醒的的患者外，应应使用“腕带”作为核对对患者信息息依据（3）药房房1）配方时时，查对处处方的内容容、药物剂剂量、配伍伍禁忌，医医师签名是是否正确。2）发药时时，查对药药名、规格格、剂量、用用法与处方方内容是否否相符；查查对标签（药药袋）与处处方内容是是否相符；查对药品品有无变质质，是否超超过有效期期；查对姓姓名、年龄龄，并交代代用法及注注意事项。（4）血库库1）血
27、型鉴鉴定和交叉叉配血试验验，两人工工作时要“双查双签签”，一人工工作时要重重做一次。逐逐步推广使使用条形码码进行核对对。2）发血时时，要与取取血人共同同查对科别别、病房、床床号、姓名名、血型、交交叉配合试试验结果、血血瓶号、采采血日期、血血液质量。（5）检验验科1）采取标标本时，查查对科别、床床号、姓名名、检验目目的。2）收集标标本时，查查对科别、姓姓名、性别别、联号、标标本数量和和质量。3）检验时时，查对试试剂、项目目，化验单单与标本是是否相符，以以及标本的的质量。4）检验后后，查对目目的、结果果。5）发报告告时，查对对科别、病病房。（6）病理理科1）收集标标本时，查查对单位（科科室）、姓姓
28、名、性别别、联号、标标本、固定定液。2）制片时时，查对编编号、标本本种类、切切片数量和和质量。3）诊断时时，查对编编号、标本本种类、临临床诊断、病病理诊断。4）发报告告时，查对对单位（科科室）。（7）医学学影像科1）检查时时，查对科科别、病房房、姓名、年年龄、片号号、部位、目目的。2）治疗时时，查对科科别、病房房、姓名、部部位、条件件、时间、角角度、剂量量。3）使用造造影剂时应应查对病人人对造影剂剂是否过敏敏。4）发报告告时，查对对科别、病病房。（8）理疗疗科及针灸灸室1）各种治治疗时，查查对科别、病病房、姓名名、部位、种种类、剂量量、时间、皮皮肤。2）低频治治疗时，查查对极性、电电流量、次次
29、数。3）高频治治疗时，检检查体表、体体内有无金金属异常。4）针刺治治疗前，检检查针的数数量和质量量，取针时时，检查针针数和有无无断针。（9）供应应室1）准备器器械包时，查查对品名、数数量、质量量、清洁度度。2）发器械械包时，查查对名称、消消毒日期。3）收器械械包时，查查对数量、质质量、清洁洁处理情况况。4）高压消消毒灭菌后后的物件要要查验化学学指示卡是是否达标（10）特特殊检查室室（心电图图、脑电图图、超声波波、基础代代谢等）1）检查时时，查对科科别、床号号、姓名、性性别、检查查目的。2）诊断时时，查对姓姓名、编号号、临床诊诊断、检查查结果。3）发报告告时查对科科别、病房房。（11）营营养科1
30、）肠内营营养剂发放放前：查对对制剂种类类、品名、规规格、剂量量、有无变变质、是否否在保质期期。肠内营营养剂发放放时：查对对病人所在在病区、床床位、姓名名、性别、年年龄、诊断断与处方内内容是否相相符。2）肠外营营养剂配制制时：查对对处方内容容、剂量、配配伍禁忌、药药品是否变变质、有效效期、医生生签名。肠肠外营养剂剂发放时：查对患者者病区、床床位、姓名名、性别、年年龄、规格格、剂量、用用法、使用用方法、保保质期、标标签与处方方内容是否否相符。3）膳食营营养餐前检检查：查对对饮食种类类、定量（称称重）、数数量和质量量、有无变变质、是否否在保质期期。膳食营营养餐发放放时：查对对病人病区区、床号、姓姓名
31、、年龄龄、性别和和注意事项项。病历书写基基本规范（卫卫生部）（卫医政发发【20110】111号）第一章基本本要求第一条病历历是指医务务人员在医医疗活动过过程中形成成的文字、符符号、图表表、影像、切切片等资料料的总和，包包括门(急)诊病历和和住院病历历。第二条病历历书写是指指医务人员员通过问诊诊、查体、辅辅助检查、诊诊断、治疗疗、护理等等医疗活动动获得有关关资料，并并进行归纳纳、分析、整整理形成医医疗活动记记录的行为为。第三条病历历书写应当当客观、真真实、准确确、及时、完完整、规范范。第四条病历历书写应当当使用蓝黑黑墨水、碳碳素墨水，需需复写的病病历资料可可以使用蓝蓝或黑色油油水的圆珠珠笔。计算
32、算机打印的的病历应当当符合病历历保存的要要求。第五条病历历书写应当当使用中文文，通用的的外文缩写写和无正式式中文译名名的症状、体体征、疾病病名称等可可以使用外外文。第六条病历历书写应规规范使用医医学术语，文文字工整，字字迹清晰，表表述准确，语语句通顺，标标点正确。第七条病历历书写过程程中出现错错字时，应应当用双线线划在错字字上，保留留原记录清清楚、可辨辨，并注明明修改时间间，修改人人签名。不不得采用刮刮、粘、涂涂等方法掩掩盖或去除除原来的字字迹。上级医务人人员有审查查修改下级级医务人员员书写的病病历的责任任。第八条病历历应当按照照规定的内内容书写，并并由相应医医务人员签签名。实习医务人人员、试
33、用用期医务人人员书写的的病历，应应当经过本本医疗机构构注册的医医务人员审审阅、修改改并签名。进修医务人人员由医疗疗机构根据据其胜任本本专业工作作实际情况况认定后书书写病历。第九条病历历书写一律律使用阿拉拉伯数字书书写日期和和时间，采采用24小时制制记录。第十条对需需取得患者者书面同意意方可进行行的医疗活活动，应当当由患者本本人签署知知情同意书书。患者不不具备完全全民事行为为能力时，应应当由其法法定代理人人签字；患患者因病无无法签字时时，应当由由其授权的的人员签字字；为抢救救患者，在在法定代理理人或被授授权人无法法及时签字字的情况下下，可由医医疗机构负负责人或者者授权的负负责人签字字。因实施保护
34、护性医疗措措施不宜向向患者说明明情况的，应应当将有关关情况告知知患者近亲亲属，由患患者近亲属属签署知情情同意书，并并及时记录录。患者无无近亲属的的或者患者者近亲属无无法签署同同意书的，由由患者的法法定代理人人或者关系系人签署同同意书。第二章 门门(急)诊诊病历书写写内容及要要求第十一条门门(急)诊病历内内容包括门门(急)诊病历首首页(门(急)诊手册封封面)、病历记记录、化验验单(检验报告告)、医学影影像检查资资料等。第十二条门门(急)诊病历首首页内容应应当包括患患者姓名、性性别、出生生年月日、民民族、婚姻姻状况、职职业、工作作单位、住住址、药物物过敏史等等项目。门诊手册封封面内容应应当包括患患
35、者姓名、性性别、年龄龄、工作单单位或住址址、药物过过敏史等项项目。第十三条门门(急)诊病历记记录分为初初诊病历记记录和复诊诊病历记录录。初诊病历记记录书写内内容应当包包括就诊时时间、科别别、主诉、现现病史、既既往史，阳阳性体征、必必要的阴性性体征和辅辅助检查结结果，诊断断及治疗意意见和医师签名名等。复诊病历记记录书写内内容应当包包括就诊时时间、科别别、主诉、病病史、必要要的体格检检查和辅助助检查结果果、诊断、治治疗处理意意见和医师签名名等。急诊病历书书写就诊时时间应当具具体到分钟钟。第十四条门门(急)诊病历记记录应当由由接诊医师师在患者就就诊时及时时完成。第十五条急急诊留观记记录是急诊诊患者因
36、病病情需要留留院观察期期间的记录录，重点记记录观察期期间病情变变化和诊疗疗措施，记记录简明扼扼要，并注注明患者去去向。抢救救危重患者者时，应当当书写抢救救记录。门门(急)诊抢救记记录书写内内容及要求求按照住院院病历抢救救记录书写写内容及要要求执行。第三章 住住院病历书书写内容及及要求第十六条住住院病历内内容包括住住院病案首首页、入院院记录、病病程记录、手手术同意书书、麻醉同同意书、输输血治疗知知情同意书书、特殊检检查(特殊治疗疗)同意书、病病危(重)通知书、医医嘱单、辅辅助检查报报告单、体体温单、医医学影像检检查资料、病病理资料等等。第十七条入入院记录是是指患者入入院后，由由经治医师师通过问诊
37、诊、查体、辅辅助检查获获得有关资资料，并对对这些资料料归纳分析析书写而成成的记录。可可分为入院院记录、再再次或多次次入院记录录、24小时内内入出院记记录、244小时内入入院死亡记记录。入院记录、再再次或多次次入院记录录应当于患患者入院后后24小时内内完成；224小时内内入出院记记录应当于于患者出院院后24小时内内完成，224小时内内入院死亡亡记录应当当于患者死死亡后244小时内完完成。第十八条入入院记录的的要求及内内容。（1）患者者一般情况况包括姓名名、性别、年年龄、民族族、婚姻状状况、出生生地、职业业、入院时时间、记录录时间、病病史陈述者者。（2）主诉诉是指促使使患者就诊诊的主要症症状(或体
38、征)及持续时时间。（3）现病病史是指患患者本次疾疾病的发生生、演变、诊诊疗等方面面的详细情情况，应当当按时间顺顺序书写。内内容包括发发病情况、主主要症状特特点及其发发展变化情情况、伴随随症状、发发病后诊疗疗经过及结结果、睡眠眠和饮食等等一般情况况的变化，以以及与鉴别别诊断有关关的阳性或或阴性资料料等。1）发病情情况：记录录发病的时时间、地点点、起病缓缓急、前驱驱症状、可可能的原因因或诱因。2）主要症症状特点及及其发展变变化情况：按发生的的先后顺序序描述主要要症状的部部位、性质质、持续时时间、程度度、缓解或或加剧因素素，以及演演变发展情情况。3）伴随症症状：记录录伴随症状状，描述伴伴随症状与与主
39、要症状状之间的相相互关系。4）发病以以来诊治经经过及结果果：记录患患者发病后后到入院前前，在院内内、外接受受检查与治治疗的详细细经过及效效果。对患患者提供的的药名、诊诊断和手术术名称需加加引号(“”)以示区别别。5）发病以以来一般情情况：简要要记录患者者发病后的的精神状态态、睡眠、食食欲、大小小便、体重重等情况。与本次疾病病虽无紧密密关系、但但仍需治疗疗的其他疾疾病情况，可可在现病史史后另起一一段予以记记录。（4）既往往史是指患患者过去的的健康和疾疾病情况。内内容包括既既往一般健健康状况、疾疾病史、传传染病史、预预防接种史史、手术外外伤史、输输血史、食食物或药物物过敏史等等。（5）个人人史，婚
40、育育史、月经经史，家族族史。1）个人史史：记录出出生地及长长期居留地地，生活习习惯及有无无烟、酒、药药物等嗜好好，职业与与工作条件件及有无工工业毒物、粉粉尘、放射射性物质接接触史，有有无冶游史史。2）婚育史史、月经史史：婚姻状状况、结婚婚年龄、配配偶健康状状况、有无无子女等。女女性患者记记录初潮年年龄、行经经期天数、间间隔天数、末末次月经时时间(或闭经年年龄)，月经量量、痛经及及生育等情情况。3）家族史史：父母、兄兄弟、姐妹妹健康状况况，有无与与患者类似似疾病，有有无家族遗遗传倾向的的疾病。（6）体格格检查应当当按照系统统循序进行行书写。内内容包括体体温、脉搏搏、呼吸、血血压，一般般情况，皮皮
41、肤、粘膜膜，全身浅浅表淋巴结结，头部及及其器官，颈颈部，胸部部(胸廓、肺肺部、心脏脏、血管)，腹部(肝、脾等等)，直肠肛肛门，外生生殖器，脊脊柱，四肢肢，神经系系统等。（7）专科科情况应当当根据专科科需要记录录专科特殊殊情况。（8）辅助助检查指入入院前所作作的与本次次疾病相关关的主要检检查及其结结果。应分分类按检查查时间顺序序记录检查查结果，如如系在其他他医疗机构构所作检查查，应当写写明该机构构名称及检检查号。（9）初步步诊断是指指经治医师师根据患者者入院时情情况，综合合分析所作作出的诊断断。如初步步诊断为多多项时，应应当主次分分明。对待待查病例应应列出可能能性较大的的诊断。（10）书书写入院
42、记记录的医师师签名。第十九条再再次或多次次入院记录录，是指患患者因同一一种疾病再再次或多次次住入同一一医疗机构构时书写的的记录。要要求及内容容基本同入入院记录。主主诉是记录录患者本次次入院的主主要症状(或体征)及持续时时间；现病病史中要求求首先对本本次住院前前历次有关关住院诊疗疗经过进行行小结，然然后再书写写本次入院院的现病史史。第二十条患患者入院不不足24小时出出院的，可可以书写224小时内内入出院记记录。内容容包括患者者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、出出院时间、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、出出院情况、出出院诊断、出出院医嘱，医医师签名等等。第二十一条条患者入院院不
43、足244小时死亡亡的，可以以书写244小时内入入院死亡记记录。内容容包括患者者姓名、性性别、年龄龄、职业、入入院时间、死死亡时间、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过(抢救经过过)、死亡原原因、死亡亡诊断，医医师签名等等。第二十二条条病程记录录是指继入入院记录之之后，对患患者病情和和诊疗过程程所进行的的连续性记记录。内容容包括患者者的病情变变化情况、重重要的辅助助检查结果果及临床意意义、上级级医师查房房意见、会会诊意见、医医师分析讨讨论意见、所所采取的诊诊疗措施及及效果、医医嘱更改及及理由、向向患者及其其近亲属告告知的重要要事项等。病程记录的的要求及内内容：（1）首次次病程记录录是指患者
44、者入院后由由经治医师师或值班医师书写写的第一次次病程记录录，应当在在患者入院院8小时内完完成。首次次病程记录录的内容包包括病例特特点、拟诊诊讨论(诊断依据据及鉴别诊诊断)、诊疗计计划等。1）病例特特点：应当当在对病史史、体格检检查和辅助助检查进行行全面分析析、归纳和和整理后写写出本病例例特征，包括阳性性发现和具具有鉴别诊诊断意义的的阴性症状状和体征等等。2）拟诊讨讨论(诊断依据据及鉴别诊诊断)：根据病例例特点，提提出初步诊诊断和诊断断依据；对对诊断不明明的写出鉴鉴别诊断并并进行分析析；并对下下一步诊治治措施进行行分析。3）诊疗计计划：提出出具体的检检查及治疗疗措施安排排。（2）日常常病程记录录
45、是指对患患者住院期期间诊疗过过程的经常常性、连续续性记录。由由经治医师师书写，也也可以由实实习医务人人员或试用用期医务人人员书写，但但应有经治治医师签名名。书写日日常病程记记录时，首首先标明记记录时间，另另起一行记记录具体内内容。对病病危患者应应当根据病病情变化随随时书写病病程记录，每每天至少11次，记录录时间应当当具体到分分钟。对病病重患者，至至少2天记录一一次病程记记录。对病病情稳定的的患者，至至少3天记录一一次病程记记录。（3）上级级医师查房房记录是指指上级医师师查房时对对患者病情情、诊断、鉴鉴别诊断、当当前治疗措措施疗效的的分析及下下一步诊疗疗意见等的的记录。主治医师首首次查房记记录应
46、当于于患者入院院48小时内内完成。内内容包括查查房医师的的姓名、专专业技术职职务、补充充的病史和和体征、诊诊断依据与与鉴别诊断断的分析及及诊疗计划划等。主治医师日日常查房记记录间隔时时间视病情情和诊疗情情况确定，内内容包括查查房医师的的姓名、专专业技术职职务、对病病情的分析析和诊疗意意见等。科主任或具具有副主任任医师以上上专业技术术职务任职职资格医师师查房的记记录，内容容包括查房房医师的姓姓名、专业业技术职务务、对病情情的分析和和诊疗意见见等。（4）疑难难病例讨论论记录是指指由科主任任或具有副副主任医师以上上专业技术术任职资格格的医师主主持、召集集有关医务务人员对确确诊困难或或疗效不确确切病例
47、讨讨论的记录录。内容包包括讨论日日期、主持持人、参加加人员姓名名及专业技技术职务、具具体讨论意意见及主持持人小结意意见等。（5）交（接）班记录是是指患者经经治医师发发生变更之之际，交班班医师和接班班医师分别别对患者病病情及诊疗疗情况进行行简要总结结的记录。交交班记录应应当在交班班前由交班班医师书写写完成；接接班记录应应当由接班班医师于接接班后244小时内完完成。交(接)班记录的的内容包括括入院日期期、交班或或接班日期期、患者姓姓名、性别别、年龄、主主诉、入院院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、交交班注意事事项或接班班诊疗计划划、医师签签名等。（6）转科科记录是指指患者住院院期间需要要转科时，经经转入科室室医师会诊诊并同意接接收后，由由转出科室室和转入科科室医师分分别书写的的记录。包包括转出记记录和转入入记录。转转出记录由由转出科室室医师在患患者转出科科室前书写写完成(紧急情况况除外)；转入记记录由转入入科室医师师于患者转转入后244小时内完完成。转科科记录内容容包括入院院日期、转转出或转入入日期，转转出、转入入科室，患患者姓名、性性别、年龄龄、主诉、入入院情况、入入院诊断、诊诊疗经过、目目前情况、目目前诊断、转转科目的及及注意事项项或转入诊诊疗计划、医医师签名等等。（7）阶段段小结是指指患者住院院时间较长长，由经治治医师每月月所作病情情及诊疗情情况总结。阶