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1、炎症性肠病病人的护理Nursing the patient of inflammatory bowel disease炎症性肠病概述炎症性肠病（inflammatory bowel disease,IBD）是一种病因尚不特别 清晰的慢性非特异性肠道炎症性疾病。包括溃疡性结肠炎（lceratie colitis,UC）和克罗恩病（Crohns disease,CD）。溃疡性结肠炎与结肠克罗恩病的鉴别项目结肠克罗恩病溃疡性结肠炎 脓血便多见 病变呈连续性分布 绝大多数受累少见 少见,中心性罕见溃疡浅,粘膜充溢性充血水肿,颗粒状,脆性增加 病变主要在粘膜层,有浅溃疡隐窝脓肿,杯状细胞削减症状 病变分
2、布 直肠受累末段回肠受 累肠腔狭窄 瘘管形成有腹泻,少脓血便 呈节段性少见多见多见,偏心性 多见纵行或匍行溃疡,四周粘膜正常或鹅卵石样 变更内镜表现病理变更节段性全壁炎,裂隙状溃疡非干酪性肉芽肿 发病率持续增高 低龄化趋势，发病高峰年龄1525岁 病程漫长，迁延难愈严峻影响患者的生理、心理、社会功能终身性疾病炎症性肠病概述护理评估病 史患病经过检查治疗经过目前病情主要不适病情变更一般状况体重食欲睡眠排便习惯心理社会支持状况生活史个人史生活方式饮食方式身体 评估一般状态生命体征意识状态养分状况皮肤、黏膜腹部检查外形肠鸣音腹壁惊惶度腹块腹水试验室及 其他检查化验粪便血液腹水内镜病理影像学其 他难过
3、跌倒/坠床压疮自杀DVT病情评估临床类型病变部位范围 疾病活动性严峻程度 肠外表现及并发症Carter MJ,Lobo AJ,Travis SP.Gut.2004 Sep;53 Suppl 5:V1-16.IBD临床特点：易复发约有50%的UC患者在任何一年内会复发一次UC诊断后的2-3年内易复发 合并肛周病合并肛周病变变 广泛性病广泛性病变变（病（病变变累及累及肠肠段累及段累及100cm）食管胃十二指食管胃十二指肠肠病病变变 发发病年病年龄轻龄轻 首次首次发发病即需激素治病即需激素治疗疗“病情病情难难以限制以限制”高危因素：高危因素：2个或以上高危因素个或以上高危因素 应应早早 期主期主动动
4、治治疗疗炎症性肠病诊断与治疗共识看法 2012 广州IBD治疗目标2007我国我国IBD共共识识看法看法诱导诱导并并维维持持缓缓解解 防防治并治并发发症症疾病相关疾病相关治治疗疗相关相关改善患者生存改善患者生存质质量量2012我国我国IBD共共识识看法看法诱导诱导并并维维持持缓缓解解 防防治并治并发发症症疾病相关疾病相关治治疗疗相关相关 改善患者改善患者生存生存质质量量 粘膜愈合粘膜愈合2010世界胃肠组织全球IBD指南治疗与护理目标的演化传统诱导和维持 临床缓解现在 无激素缓解粘膜愈合 削减住院与手术率将来 削减肠道损害 避开并发症（瘘管、脓肿、狭窄）限制疾病活动阻挡肠道结构损伤 提高患者生
5、活质量DHaens G,et al.Inflamm Bowel Dis 2009;15:159904 Pariente B,et al.Inflamm Bowel Dis 2011;17:1415-21内科治疗与护理的原则原则：个体化、综合性处理。包括：一般治疗（休息、饮食、对症支持）、药物、养分 治疗及心理干预等。IBD药物治疗 活动期治疗药物 氨基水杨酸制剂 糖皮质激素 养分支持药物 免疫抑制剂（环孢素，硫唑嘌呤）生物制剂缓解期治疗药物氨基水杨酸制剂免疫抑制剂，慢起效 药物（硫唑嘌呤、氨甲 喋呤）生物制剂药物治疗水杨酸制剂柳氮磺胺吡啶（SASP）（1）适应征：轻、中型患者，重型激素治疗已有
6、缓解者（2）用法 活动期：4g/d,qid,3-4周 病情缓解：减量运用3-4周维持量2g/d，维持1-2年（3）其他水杨酸制剂 美沙拉嗪（5-ASA）奥沙拉嗪 陂得斯安 巴柳氮全球最新指南举荐Bernstein CN,Fried M,Krabshuis JH,et al.Inflamm Bowel Dis 2010;16:112-124.欧阳钦等，胃肠病学2007;12:488-495.恶心 呕吐食欲减退头痛 皮疹白细胞削减 再生障碍性贫血餐后服药定期复查 马上停药水杨酸制剂留意事项药物治疗肾上腺糖皮质激素（1）适应征：对氨基水杨酸制剂疗效不佳；活动期UC、CN的诱导缓解（2）用法 泼尼松：
7、40mg/d 重症：氢化可的松200300mg/d或地塞米松10mg/d，静滴714天，改为泼尼松60mg/d口服，病情好转后渐渐减量至停药。其他：布地奈德(Budesonide)(6-9mg/d)肾上腺糖皮质激素用药护理说明运用激素的目的、重要性、运用过程中的留意事项。严格按医嘱服药，按时间给药，不能自行加、减药量或停药。服药期间定期到医院复查，及早发觉不良反应。药物治疗免疫调整剂适应症：糖皮质激素无效或依靠的难治性IBD。起效慢，临床显效需3-6月。药 物硫唑嘌呤（AZA）：1-2.5mg/kg/d6-巯基嘌呤（6-MP）：1-1.5mg/kg/d环孢素A（CsA）：2-4mg/kg/d氨
8、甲喋呤（MTX）：25mg/w0102030405监测白细胞用药初期每隔3日查1次白细胞以后每周查1次 白细胞降至510/L以下减量降至3l0L以下停止用药，运用升 白细胞的药免疫调整剂留意事项肿瘤坏死因子单克隆抗体（TNF-）英夫利昔单抗（类克）-希望所在 治疗IBD的首个生物制剂，人-鼠嵌合的IG单克隆抗体有效诱导缓解UC和CD的缓解 停用后复发者，再次运用IFX仍旧有效药物治疗生物制剂生物制剂能达到更高的粘膜愈合率Clinical TrailBiologicsEndpointMucosal healing rate13%40%AdalimumabRemission rate24%52%S
9、ONICEXTENTACCENTInfliximabInfliximab52WeeksNCT0029768Certolizumab54WeeksRugeerts.etal Gastroenterology 2012;42:1102-11111 Hebuterne X.et al.Gut 2013;62:201-208生物制剂与CD治疗26 Weeks30%44%54Weeks53%59.6%维持剂量：IFX0，2，6周诱导缓解后，5mg/kg 静脉滴注，每隔8周一次做长 程维持疗程：IFX何时停药尚无足够资料 IFX维持治疗1年，保持撤离激素缓解伴粘膜愈合及 CRP正常，可以考虑停用IFX续以
10、免疫抑制剂维持治疗正在激素治疗的，运用IFX时应接着原治疗，在取得完全临床缓解后激素渐渐 减量至停用原已用免疫抑制剂无效者用IFX时不必接着用生物制剂与CD维持治疗炎症性肠病诊断与治疗共识看法 2012 广州随后每隔8周相 同剂量给药做 维持治疗期于第0、2、6周赐予5mg/kg作 为诱导缓解运用方法依据患者体重计算运用剂量英夫利西单抗在26冷 藏条件 下储 存英夫利西单抗运用流程感染/TB 淋巴瘤/癌症 针对化合物的抗体输液/注射部位反应 其他：自身抗体脱髓鞘肝毒性血液系统异样TNF抑制抑制剂剂的平安性的平安性问题问题SLE/狼疮 输液反应综合征多发性硬化 脊髓炎 视神经炎格林巴利综合征严峻
11、 感染恶性肿瘤 神经脱髓 风险增加鞘病变肠道淋巴瘤肝脾淋巴瘤 非霍奇金淋巴瘤血液系统全血细胞白细胞 中性粒细胞 血小板骨质疏松英夫利西单抗不良反应结核 败血症机会性感染呼吸时感到胸口 难过，脸蛋或手 臂阳光照射后出 现红疹其他注射过程中：皮肤出 现红疹、瘙痒、发热 至喉头水肿、呼吸困难、胸部难过、血压 过高或过低；注射后 312天内发生 迟 发性过敏反应保持空气流通，不要到人多拥挤的地方必需去门诊、在人多拥挤、空气浑浊的地方或 需接触感染者必需戴口罩适量运动、足够睡眠均衡饮食预防感染（特殊是TB）监测患者的生命体征和急性输液反应，每30分钟一次 3%非特异性症状（发热或寒战）1%心肺反应(胸痛
12、，低血压，高血压或呼吸困难)1%红斑(搔痒/荨麻疹)1%严峻输液反应(过敏反应，抽搐)类克输液反应发生中度输液反应停止输液未赐予预防药物的患者:抗组胺药10 mg&皮质醇 100mg 静脉注射 休息30分钟 亲密监控生命体征 依据以上的要求重新输注：10,20,40,80ml/hr,患者能耐受的速度重度的反应:停止输液 通知类医生 亲密监 控生命体征 或分析反应&完成输注急性输液反应的处理局部治疗保留灌肠 体位直肠、乙状结肠病变左 半结肠：左侧卧位广泛结肠：左侧卧位、平卧位及右侧卧位各 15min 时机：晚上临睡前局部给药说明灌肠的目的与效果、可能出现的不适患者在灌肠前半小时解清大便12依据患
13、者病变部位不同实行不同的体位一次性吸痰管减轻不适，易于药液保留抬高臀部1015cm，利药液保留灌肠后静卧，保留数小时3456原则：细、深、少、慢、温、静局部治疗保留灌肠其他治疗方法粪菌移植（FMT)将健康人粪便中的功能菌群移植到患者胃肠道内，重建具 有正常功能的肠道菌群，主要用于治疗难治性炎症性肠病。快 速变更肠道茵群环境，快速订正肠道免疫状态，在短时间内消 除脓血便、腹泻、腹痛、肠气过多等症状。IBD患者养分状况患者养分状况概述概述IBD与养分不良与养分不良 IBD病人养分不良常病人养分不良常见见，CD较较UC病人更病人更为为突出。突出。文献文献报报道道IBD致养分不良的致养分不良的发发生率
14、可达生率可达40%，在良性疾病，在良性疾病中居高位。探中居高位。探讨证讨证 实实，无，无论论是活是活动动期期还还是是缓缓解期的解期的CD病人，病人，均存在多种养分素和能量缺乏。均存在多种养分素和能量缺乏。养分不良通常表养分不良通常表现为现为体重下降、低蛋白血症、体重下降、低蛋白血症、贫贫血、血、维维生生素和微量元素缺乏、素和微量元素缺乏、负负氮平衡等，青少年病人可致生氮平衡等，青少年病人可致生长发长发育育迟缓迟缓、成熟期推、成熟期推迟迟。养分不良的缘由摄入量削减丢失过多吸取障碍需求增加药物影响IBD患者养分状况患者养分状况概述概述养分不良减弱患者抗感染实力，影响病变愈合，延长住 院时间，增加并
15、发症发生率和病死率，降低生活 质量 IBD儿童和青少年生长发育迟缓和停滞的主要缘由阻碍治疗效果，影响患者的免疫功能和长期存活 率养分不良后果炎症性肠病养分支持治疗专家共识(2013深圳)改善患者养分状况，提高生活质量。削减并发症，能够诱导和维持 CD 缓解。促进黏膜愈合，改善自然病程。IBD 的养分支持称的养分支持称为为养分支持治养分支持治疗疗更更为为合适。合适。养分支持治疗的目的炎症性肠病养分支持治疗专家共识(2013深圳)IBD 患者的养分支持，患者的养分支持，是是IBD 患者的迫切需患者的迫切需 要，要，应应得到广泛关注得到广泛关注 养分风险筛查2002养分不良筛查表(NS-2002)。
16、NS-2002 评分3分提示有养分风险，须要进行养分支持治疗。炎症性肠病养分支持治疗专家共识(2013深圳)养分支持治疗养分评定：包括主观和客观两个部分 主 观 全 面 评 定（S G A）:是 美 国 肠 外 肠 内 营 养 学 会（ASPEN）举荐的临床养分状况评估工具 下述8项中，至少5项属于C级或B级者，可分别被定为重 或中度养分不良养分支持治疗综 合评价指标A 级B级C级近期（2周）体 重变更无/上升削减5削减5饮食变更无削减不进食/热量流 食胃肠道症状（持续2周）无/食欲不减稍微恶心、呕吐严峻恶心、呕吐活动实力变更无/减退能下床走动卧床应激反应无/低度中度高度肌肉消耗无轻度重度三头
17、肌皮脂厚正常 度轻度削减重度削减踝部水肿无轻度重度客观部分包括静态和动态两种测定方法 静态养分评定包括人体测量指标，如身高、体重、体质指数(BMI)、三头肌皮 褶厚度、上臂围、上臂肌围、总蛋白、白蛋白以及其他用于评估慢性养分不良 的指标。动态评定指标包括氮平衡和半衰期较短的内脏蛋白如前白蛋白等。养分支持治疗制定养分支持治疗 方案实施方案 监测治疗效果养分风险筛查与评价养分支持小组(nutrition support teamNST)养分师护士医师药剂师指导家庭养分支持治疗养分支持实施成立NST养分支持治疗养分支持途径只要肠道有功能，就应当运用肠道部分肠道有功能，也应当运用这部分肠道原 则首选肠
18、内营 养（EN）维持胃肠道正常的运动功能 避开胃肠道黏膜萎缩 黏膜屏障与免疫功能的维持与改善 各种肠道菌群的合理分布及稳定 肠道各种主要激素水平的稳定功能足够的养分物质削减炎性介 质释放12345调整肠道菌 群梯度代替一般饮食，去除的可疑食物 病原肠黏膜修复提 供原料EN对IBD的意义要素膳与非要素膳 诱导缓解率无差异碳水化合物总量、种类（单糖 和双糖）或淀粉 摄入与否均与 CD 或 UC 发病无关。狭窄性病变不举荐不行溶膳 食 纤维，可加重梗阻低脂 EN可能提高EN诱导 缓解效果 高脂可诱导产生牛黄胆酸钠,可促进致病菌 生长。高油酸、低亚油酸 EN 诱导缓解效果低于低油 酸、高亚油酸组肠内养
19、分剂型的选择胃肠道并发症EN不良反应感染并发症导管相关并发症腹泻、恶心、呕吐、腹胀脱水、电解质异样、高 血糖症鼻咽部黏膜损伤、喂养管 堵塞、易位、PEG 造口旁 瘘EN运用留意事运用留意事项项 IBD患者出现抑郁焦虑的概率探讨显示，IBD患者出现焦虑和抑郁症状的概率在 IBD 活动期5和缓解期都很高 抑郁焦虑影响探讨表明，抑郁和心理社会压力可能会增加 CD 和 UC 的发病抑郁症与临床复发亲密相关，抑郁症的发生似乎缩短了临床复发的时间，更加简洁导致病 情发作和出现并发症。1 Ananthakrishnan AN，Khalili H，Pan A，et al Association between
20、 depressive symptoms and incidence of Crohns disease and ulcerative colitis:results from the nurseshealth studyJ Clinical Gastroenterology and Hepatology，2013，11(1):57 622 Castillo A，Fasihuddin F，Saliaj M，et al Tu 2015 the impact of depression on disease activity in inflammatory bowel disease(IBD)pa
21、tients J Gastroenterology，2016，150(4):S10063 Mikocka Walus A，Pittet V，ossel JB，et al Symptoms of depression and anxiety are independently associated with clinical recurrence of inflammatory bowel diseaseJ Clinical Gastroenterology and Hepatology，2016，14(6):829 835IBD患者常见心理问题01认知行 为疗法02集体疗法03音乐心 理干预04放松技术05瑜伽IBD心理干预通过教化 和学习，修正思想 心情和行 为通过沟通 削减不良 心情，改 善不良行为舒缓心情肌肉放松 训练、减 压操削减压力 和焦虑医疗行为管理角色管理尽量生活如常，维持日常角色心情管理服药 饮食熬炼患者日志尽量生活如常，维持日常角色保持主动向上 心态，管理自 己的心情和压 力IBD自我管理