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1、气管及支气管内插管术气管及支气管内插管术 重庆市西郊医院麻醉科重庆市西郊医院麻醉科 蒲江北蒲江北气道的管理气道的管理一气管插管的定义一气管插管的定义n n狭狭义义：通通过过口口腔腔或或鼻鼻腔腔经经喉喉把把特特制制的的导管插入气管内的方法。导管插入气管内的方法。n n广义：将特制的导管插入气管的方法，广义：将特制的导管插入气管的方法，包括气管切开放置特制的气管导管。包括气管切开放置特制的气管导管。二气管插管的目的二气管插管的目的 为何要气管插管运用肌松剂的状况下，用呼吸机限制呼吸开胸手术、腹部、神经外科手术颌面外科：口腔、眼、耳、鼻、喉部等手术心、肺、脑复苏三适应症、禁忌症三适应症、禁忌症1 1
2、适应症适应症n n目前已特别广泛，其优点在于：目前已特别广泛，其优点在于：n n削削减减近近一一半半的的气气道道死死腔腔量量，增增大大有有效效肺肺泡泡通通气气量量n n解解决决全全麻麻下下咽咽喉喉肌肌松松弛弛及及舌舌后后坠坠造造成成的的气气道道梗梗阻阻、咽咽喉喉刺刺激激引引起起的的吼吼痉痉挛挛及及无无齿齿病病人人用用面面罩罩限限制制呼吸的困难呼吸的困难n n充充气气套套囊囊可可防防止止呕呕吐吐物物、胃胃内内容容物物的的反反流流或或口口鼻腔手术时脓血等误吸，并可防止正压通气时漏气。鼻腔手术时脓血等误吸，并可防止正压通气时漏气。n n对对一一些些特特殊殊手手术术体体位位如如附附卧卧位位、侧侧卧卧位
3、位、过过度度头低位，应用气管插管可改善病人通气。头低位，应用气管插管可改善病人通气。2 2禁忌症禁忌症n n只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气只有在病人患喉水肿及气道急性炎症时禁忌气管内插管；管内插管；n n患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄患有胸主动脉瘤压迫气管常使受压气管壁菲薄脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。脆弱，插管时有可能损伤动脉瘤壁出血。n n患有严峻出血素养的病人，应百倍谨慎气管插患有严峻出血素养的病人，应百倍谨慎气管插管，尽量选择松软管，尽量选择松软 稍细导管、温顺操作、避稍细导管、温顺操作、避开呛咳、挣扎、平顺地完成插管开呛咳、挣扎、平顺地完成插管3 3插管时机
4、插管时机（特指病房抢救时的气管插管时机）（特指病房抢救时的气管插管时机）n n全身麻醉：应在足够的诱导麻醉深度以及心全身麻醉：应在足够的诱导麻醉深度以及心 血管系统的平稳维持下行插管术；血管系统的平稳维持下行插管术；n n病房急救：在全身麻醉插管原则下尽量做到病房急救：在全身麻醉插管原则下尽量做到 尽早：应在病人呼吸心跳停止前插管尽早：应在病人呼吸心跳停止前插管 尽快：争分夺秒，尽快建立通畅的人工通气尽快：争分夺秒，尽快建立通畅的人工通气 平稳：保证足够氧储备，维持循环平稳平稳：保证足够氧储备，维持循环平稳四准备工作四准备工作（一）病人的准备：（一）病人的准备：（术前检查和估计）（术前检查和估
5、计）1 1头颈活动度：头颈活动度：n n寰枕关节及颈椎的活动度寰枕关节及颈椎的活动度n n头头颈颈前前屈屈后后伸伸口口、咽咽、喉喉三三轴轴线线接接近重叠；近重叠；n n正常头颈伸屈范围在正常头颈伸屈范围在1659016590；n n后伸不足后伸不足8080，即可使插管操作困难；，即可使插管操作困难；n n常常见见与与类类风风湿湿性性关关节节炎炎、颈颈椎椎结结核核、颈颈椎椎骨骨折折脱脱位位等等，个个别别肥肥胖胖病病人人颈颈短短或或颈颈背脂肪过后也可影响后伸。背脂肪过后也可影响后伸。2 2口齿状况：口齿状况：n n正正常常张张口口可可达达4 45cm5cm，如如张张口口小小于于2.5cm2.5cm
6、（2 2横指宽）可阻碍喉镜置入；横指宽）可阻碍喉镜置入；n n颞颞颌颌关关节节退退行行性性变变或或类类风风湿湿性性关关节节炎炎及及小小颌颌症症；上上切切牙牙前前突突、脸脸面面瘢瘢痕痕挛挛缩缩及及巨巨舌舌症可阻碍喉镜置入；症可阻碍喉镜置入；n n活活动动义义齿齿应应取取下下，取取下下后后应应爱爱护护牙牙龈龈；松松动动或或即即将将脱脱落落的的牙牙齿齿应应加加强强爱爱护护，严严防防其其掉入口腔及气管内；掉入口腔及气管内；3 3鼻腔、咽喉：鼻腔、咽喉：n n拟拟行行鼻鼻插插管管的的病病人人应应询询问问鼻鼻腔腔通通畅畅状状况况，并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸；并分别堵塞单侧鼻孔测试呼吸；n n询询问问既既往
7、往有有无无损损伤伤、鼻鼻衄衄史史及及鼻鼻咽咽部部手手术术史等；史等；n n咽咽喉喉部部检检查查有有否否肿肿疱疱、入入扁扁桃桃体体肥肥大大、咽咽后后壁壁脓脓肿肿及及喉喉炎炎等等，严严峻峻时时在在全全麻麻诱诱导导即即可可出出现现窒窒息息而而不不能能插插入入气气管管导导管管而而致致死死亡亡。应充分相识。应充分相识。4 4气管：气管：n n术前了解有否气管狭窄；术前了解有否气管狭窄；n n通通常常颈颈部部巨巨大大肿肿疱疱、甲甲状状腺腺肿肿、主主动动脉脉瘤瘤等等长长期期压压迫迫气气管管、常常使使气气管管软软骨骨软软化化、管管腔变窄，也可能气管创伤后狭窄；腔变窄，也可能气管创伤后狭窄；n n参参考考X X
8、线线片片测测量量气气管管内内径径、按按内内径径缩缩小小25%25%来准备导管为宜；来准备导管为宜；n n如如气气管管内内肿肿瘤瘤引引起起狭狭窄窄、插插管管前前应应先先用用纤纤维镜检查，并以其作引导进行醒悟插管。维镜检查，并以其作引导进行醒悟插管。（二）气管插管用具及准备（二）气管插管用具及准备1 1气管导管：气管导管：n n型型号号通通常常以以导导管管内内径径（IDID）称称号号，每号相差每号相差0.5mm0.5mm。n n也有按法制（也有按法制（F F）标号：）标号：导管外径（导管外径（ODOD）3.1416=F3.1416=F号号 或使（或使（IDID）4+2=F4+2=F号号气管导管的选
9、择气管导管的选择气管导管的选择气管导管的选择年龄内径外径F型号切牙至气管中段(cm)早产儿22.53.34101210足月儿2.5344.712141116月3.55.31611612月4.06.018122岁4.56.720134岁5.07.322146岁5.58.02415168岁6.08.726161710岁6.59.328171812岁7.010.030181914岁7.510.732192016岁以上8.09.011.312.734382024小儿气管导管的选择还可参考小儿气管导管的选择还可参考n n6.56.5岁以内小儿岁以内小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=(mm)=岁岁/
10、3+3.5/3+3.5 6.5 6.5岁以上小儿岁以上小儿 选用导管内径选用导管内径(mm)=(mm)=岁岁/4+4.5/4+4.5n n按按F F型号型号=岁岁+18 +18 导管长度导管长度(cm)=(cm)=岁岁/2+12/2+12双腔气管导管双腔气管导管n n双腔管的作用：双腔管的作用：n n ：分隔肺通气：分隔肺通气n n ：须要切断一侧支气管：须要切断一侧支气管n n ：一一侧侧肺肺病病变变时时治治疗疗、冲冲洗洗双腔气管导管双腔气管导管双腔管的选择：双腔管的选择：在无左右分支要求时，原则上选择：在无左右分支要求时，原则上选择 右进管，如食道手术；右进管，如食道手术；：肺叶切除时，原
11、则上选择健侧进管；：肺叶切除时，原则上选择健侧进管；：左肺选择右进，右肺选择左进；：左肺选择右进，右肺选择左进；2 2套囊或塞布套囊或塞布3 3麻醉喉镜：麻醉喉镜：4 4其它用具其它用具n n连接管连接管n n导管芯导管芯n n牙垫牙垫n n喷雾器喷雾器n n吸痰管吸痰管n n送管钳送管钳n n听诊器听诊器n n纤维支气管镜纤维支气管镜喉麻管5 5准备工作重点准备工作重点n n插管前应妥当准备及检查插管用具；插管前应妥当准备及检查插管用具；n n气管导管至少应准备相近气管导管至少应准备相近2 2个型号，小儿插管应个型号，小儿插管应准备准备3 3个邻近型号；个邻近型号；n n需套囊时应预先充气试
12、验有否漏气；需套囊时应预先充气试验有否漏气；n n喉镜应检查电珠是否光明；喉镜应检查电珠是否光明；n n合适的吸引器；合适的吸引器；n n及供应正压通气的麻醉机及氧气也时必不行少的；及供应正压通气的麻醉机及氧气也时必不行少的；五气管插管的操作方法五气管插管的操作方法1 1依据病人醒悟与否分为依据病人醒悟与否分为n n醒悟插管法：经口法；经鼻法醒悟插管法：经口法；经鼻法n n麻醉后插管：经口法；经鼻法麻醉后插管：经口法；经鼻法2 2依据插管的途径可分为依据插管的途径可分为n n经口腔插管：经口腔插管：明视法；明视法；纤支镜法；纤支镜法；可视喉镜法可视喉镜法n n经鼻腔插管：经鼻腔插管：明视法；明
13、视法；纤支镜法；纤支镜法；盲探法；盲探法；可视喉镜法可视喉镜法3 3气管插管的操作步骤及方法气管插管的操作步骤及方法经口明视插管法经口明视插管法n n经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声经口、经咽及经喉三轴线接近重叠，即自切牙至声门径路近乎直线；门径路近乎直线；n n插管前应用软枕使病人头位垫高插管前应用软枕使病人头位垫高10cm10cm，肩背仍紧靠，肩背仍紧靠手术台，麻醉者用右手推病人前额，务使头部在寰手术台，麻醉者用右手推病人前额，务使头部在寰枕关节处极后伸，同时张口稍许。如未张口，枕关节处极后伸，同时张口稍许。如未张口，应用应用右手推下颌并用示指拨开下唇；右手推下颌并用示指拨开下
14、唇；n n喉镜置入时避开下唇卷入挤伤。插管前还应调整手喉镜置入时避开下唇卷入挤伤。插管前还应调整手术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐，便于操术台高度，使病人脸面与麻醉者剑突平齐，便于操作；作；左手持麻醉喉镜自病人右侧口角置入，温顺地将舌体挡向左侧，再把喉 镜片移至正中，先见到悬雍垂沿舌背弧度将喉镜正中置入咽部、可见到会厌，如用直喉镜片应挑起会厌，此时镜柄应与病人身体垂直，沿镜柄纵轴上提喉镜即可显露声门显露声门后，右手以握笔状持导管从右侧弧形斜插口中，将导管前端对准声门后，温顺地插入气管内，直至套囊全进入声门或使导管尖端位于声门与隆突间中点经鼻插管的准备经鼻插管的准备n n从鼻孔滴入地卡因、从
15、鼻孔滴入地卡因、3 3麻黄碱或苯福林削麻黄碱或苯福林削减鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；减鼻出血，并做鼻腔及口咽部表面麻醉；n n环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；环甲膜穿刺表面麻醉效果更佳；n n由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用由于经鼻径路较窄、成人导管宜选用F30F30或或F32F32号、导管前号、导管前1 13 3应涂滑润剂应涂滑润剂n n经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，经右鼻孔插管，导管斜口正对着鼻中隔，可削减对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导可削减对鼻甲的损伤。经左鼻孔插管，导管尖端易接近声门简洁插入气管。管尖端易接近声门简洁插入气管。n n导管与面部垂直导管与面部垂直经鼻盲探插管法经鼻
16、盲探插管法n n保证病人有自主呼吸；保证病人有自主呼吸；n n右手持气管导管插入鼻孔，与鼻纵线垂直沿鼻右手持气管导管插入鼻孔，与鼻纵线垂直沿鼻底经总鼻道出鼻后孔；底经总鼻道出鼻后孔；n n从导管连接管口可听到呼吸声；从导管连接管口可听到呼吸声；n n左手托起病人头部调整头位，右手持导管并倾左手托起病人头部调整头位，右手持导管并倾听导管近口吸气声最洪亮时快速进行探插听导管近口吸气声最洪亮时快速进行探插套住气流走；套住气流走；n n如醒悟探插常出现呛咳，证明插管成功；如醒悟探插常出现呛咳，证明插管成功；n n全麻盲探也应保持自主呼吸，推断声门位置，全麻盲探也应保持自主呼吸，推断声门位置，插管成功较
17、少呛咳，但导管口有连续呼吸气流。插管成功较少呛咳，但导管口有连续呼吸气流。经鼻明视插管法经鼻明视插管法明视下用气管插管钳把出鼻后孔的鼻导管挟住送入声门内 可视喉镜插管法可视喉镜插管法n n特点：特点：特点：特点：n n 直观直观直观直观n n 损伤小损伤小损伤小损伤小n n 成功率高成功率高成功率高成功率高n n 导管弯曲度导管弯曲度导管弯曲度导管弯曲度大大大大 纤维支气管镜引导插管纤维支气管镜引导插管四：留意事项四：留意事项n n操作前检查操作前检查n n导管的弯曲度导管的弯曲度n n暴露声门暴露声门n n插入深度插入深度n n鼻插管鼻插管n n削减损伤：牙齿；气道；口腔粘膜；削减损伤：牙齿
18、；气道；口腔粘膜；n n 下滑到位；下滑到位；n n 上上提提喉喉镜镜时时切切忌忌以以上上门门牙牙为为支支点点，做做撬撬的的动动作作五插管后管理五插管后管理n n1 1深度深度n n2 2管腔管腔n n3 3套囊套囊n n4 4接头接头n n5 5呼吸机的调整呼吸机的调整n n6 6麻醉深度的调整麻醉深度的调整六并发症及处理原则六并发症及处理原则n n气气管管插插管管的的并并发发症症已已显显著著削削减减，其其有有利点远远超过很少发生的并发症利点远远超过很少发生的并发症n n临临床床上上所所发发生生的的并并发发症症多多为为麻麻醉醉者者对对并并发发症症的的缘缘由由不不够够熟熟悉悉，以以致致操操作作
19、或或管理不当所致管理不当所致（一）气管插管即时并发症（一）气管插管即时并发症牙齿损伤及口腔软组织损伤牙齿损伤及口腔软组织损伤n n缘由：多为操作动作粗暴所致缘由：多为操作动作粗暴所致n n处理：温顺操作，术前充分估计处理：温顺操作，术前充分估计高血压及心动过速高血压及心动过速n n缘由：多与血中去甲肾上腺素浓缘由：多与血中去甲肾上腺素浓n n 度增高有关度增高有关n n处理：适当的麻醉深度，应用适处理：适当的麻醉深度，应用适n n 当当扩扩血血管管药药物物如如硝硝普普钠钠等等心律失常心律失常n n缘由：麻醉过浅或过深，缺氧，病缘由：麻醉过浅或过深，缺氧，病n n 人本身心脏疾患人本身心脏疾患n
20、 n处理：术前充分治疗和估计，足够处理：术前充分治疗和估计，足够n n 的的氧氧储储备备，适适当当的的麻麻醉醉深深度度颅内压增高颅内压增高n n缘由：喉镜置入及插管本身即可引起，缘由：喉镜置入及插管本身即可引起，n n 一一般般影影响响不不大大，但但对对于于颅颅内内压压n n 已经很高的病人则很危急已经很高的病人则很危急n n处理：静注利多卡因处理：静注利多卡因1 11.5mg/kg1.5mg/kg及过及过n n 度通气可有效防治度通气可有效防治气管导管误入食管气管导管误入食管n n缘由：困难插管、导管滑脱后再送入；缘由：困难插管、导管滑脱后再送入；n n 警惕性不高、插管手法不正确；警惕性不
21、高、插管手法不正确；n n处理：务必刚好发觉、刚好处理；处理：务必刚好发觉、刚好处理；n n 肺部听诊、胃部听诊、视察腹部；肺部听诊、胃部听诊、视察腹部；n n 呼呼气气末末二二氧氧化化碳碳监监测测多多能能刚刚好好发发觉；觉；困难插管时反复操作，喉头水肿困难插管时反复操作，喉头水肿n n缘由：病人本身状况不佳缘由：病人本身状况不佳 术前估计术前估计n n 不足粗暴的操作不足粗暴的操作n n处理：困难插管时停止操作找缘由处理：困难插管时停止操作找缘由n n 或另请高手或另请高手（二）留置气管内导管期（二）留置气管内导管期间的并发症间的并发症 气管导管梗阻气管导管梗阻n n缘缘由由：导导管管斜斜口
22、口与与气气管管壁壁相相贴贴、导导管管打打折折、痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形痰液粘稠结痂套囊充气后导管变形n n处处理理：插插入入吸吸痰痰管管摸摸索索梗梗阻阻部部位位，或或套套囊囊放放气气，移移动动导导管管等等，时时间间允允许许可可用用纤纤支支镜镜检查缘由并作处理。检查缘由并作处理。导管脱出导管脱出n n缘缘由由：固固定定不不牢牢、插插入入过过浅浅时时变变动动体体位位；麻麻醉醉过浅，病人自动拔管（小儿多见）过浅，病人自动拔管（小儿多见）n n处处理理：确确定定每每个个病病人人的的最最适适应应插插入入深深度度，坚坚固固固定，体位变动后肺部听诊，适当的麻醉深度固定，体位变动后肺部听诊，适当的麻醉深
23、度导管误入单侧主支气管导管误入单侧主支气管n n缘缘 由由：导导 管管 插插 入入 过过 深深，困困 难难 插插 管管 时时 未未 见见 到到 声声 门，插管时慌乱、心不在焉门，插管时慌乱、心不在焉n n处处理理：尽尽量量暴暴露露声声门门，集集中中精精神神，喉喉镜镜取取出出前前眼眼睛睛不不离离开开声声门门，确确定定插插管管成成功功后后记记住住门门齿齿对对应应的的导导管管刻刻度度。快快速速听听诊诊右右肺肺上上叶叶呼呼吸吸音音是是否否消消逝逝及及快快速速使使套套囊囊充充气气，同同时时触触摸摸胸胸骨骨上上凹凹套套囊囊膨膨胀胀感感是是否否消消逝逝。确诊后应刚好将导管退至气管内。确诊后应刚好将导管退至气
24、管内。呛咳动作呛咳动作n n缘缘由由：麻麻醉醉过过浅浅未未用用肌肌松松药药进进行行气气管管插插管管，常常出出现现猛猛烈烈的的变变相相“咳咳嗽嗽”，既既增增加加耗耗氧氧量量又又阻阻碍碍通通气气，易易产产生生动动脉脉低低氧氧血血症症、颅颅内内压压及及血血压压增增高高和和缝缝合合创创口口撕撕裂裂；杓杓状状软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。软骨的用力内收，挟闭导管还可使喉创伤或使导管脱出。n n处处理理：调调整整麻麻醉醉诱诱导导和和维维持持深深度度，足足量量的的肌肌松松药药加加冷冷静静剂或良好的气管表面麻醉均可防治呛咳动作剂或良好的气管表面麻醉均可防治呛咳动作支气管痉挛支气管痉挛n n
25、缘缘由由：在在浅浅麻麻醉醉下下进进行行气气管管插插管管或或插插管管后后肌肌松松药药物物作作用用消消逝逝间间或或出出现现支支气气管管痉痉挛挛。病病人人出出现现紫紫绀绀，而而贮贮气气囊囊难难以以向向肺肺内内挤挤入入气气体体。听听诊诊有有明明显显喘喘鸣鸣音音，可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。可能为导管插入过深刺激隆突或误吸反流胃酸所致。n n处处理理：应应解解除除缘缘由由，吸吸入入卤卤烃烃类类吸吸入入麻麻醉醉药药或或静静注注氯胺酮，均很有效。氯胺酮，均很有效。吸痰操作吸痰操作n n气气管管内内麻麻醉醉时时如如导导管管内内无无分分泌泌物物及及湿湿罗罗音音，不不宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行
26、感染宜常规用吸痰管吸痰，以免逆行感染n n但但术术中中痰痰量量过过多多或或肺肺切切除除血血液液流流入入气气管管内内，必必需刚好多次勤吸需刚好多次勤吸n n血血性性液液体体可可能能凝凝成成支支气气管管管管状状凝凝块块，吸吸出出困困难难，必要时需随吸痰管吸住后一起拖出必要时需随吸痰管吸住后一起拖出n n切切忌忌持持续续吸吸痰痰时时间间过过长长，以以免免引引起起严严峻峻低低氧氧血血症，导致心动过缓甚至心跳骤停症，导致心动过缓甚至心跳骤停n n新生儿吸痰时间过久，有发生突然死亡危急新生儿吸痰时间过久，有发生突然死亡危急（三）气管拔管即时并发症（三）气管拔管即时并发症 喉痉挛喉痉挛n n缘缘由由：浅浅麻
27、麻下下拔拔管管时时间间或或并并发发喉喉痉痉挛挛而而“挟挟住住”导导管管，使使拔拔管管困困难难。在在颈颈部部可可见见到到喉喉结结被被曳曳动动而而不不能能将将导导管管拔出。拔出。n n处处理理：应应再再加加深深麻麻醉醉，充充分分给给氧氧后后即即可可拔拔管管，个个别别须须要要用用肌肌松松药药帮帮助助拔拔管管。也也有有在在拔拔管管后后出出现现喉喉痉痉挛挛窒窒息息，应应即即用用双双手手托托起起下下颌颌，用用密密闭闭面面罩罩加加压压给给氧氧，多多能能自自行缓解。行缓解。拔管后误吸胃内容物或异物堵塞拔管后误吸胃内容物或异物堵塞n n缘由：饱食或肠梗阻病人，拔管时易诱发呕吐导致误缘由：饱食或肠梗阻病人，拔管时
28、易诱发呕吐导致误吸。吸。n n处理：应待病人完全醒悟后拔管较妥。如拔管前即有处理：应待病人完全醒悟后拔管较妥。如拔管前即有呕吐，待病人吐尽呕吐物及消退口咽呕吐物后，再放呕吐，待病人吐尽呕吐物及消退口咽呕吐物后，再放开套囊拔管，必要时可在侧卧或半俯卧位下拔管。开套囊拔管，必要时可在侧卧或半俯卧位下拔管。n n 口腔颌面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或口腔颌面手术，遗留在咽喉部的血块、组织或纱布条等，拔管后也有可能堵塞声门。下颌手术后钢纱布条等，拔管后也有可能堵塞声门。下颌手术后钢丝固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至丝固定不能开口，应让术者用尼龙丝穿透舌体牵引至口边，以防拔出鼻导管后舌后
29、退窒息，必要时还应插口边，以防拔出鼻导管后舌后退窒息，必要时还应插入并留滞吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用入并留滞吸痰管后再拔管，以防出现窒息时，可再用经鼻气管导管沿吸痰管引导插管。经鼻气管导管沿吸痰管引导插管。拔管后气管萎陷拔管后气管萎陷n n缘缘由由：颈颈部部肿肿瘤瘤或或胸胸骨骨后后甲甲状状腺腺肿肿压压迫迫气气管管过过久久，简简洁洁引引起起气气管管软软化化。切切除除肿肿瘤瘤后后气气管管失失去去四四周周组组织织的的支支持持，拔拔管管后后吸吸气气时时即即可可产产生生气气管管塌塌陷陷，出出现现完完全窒息意外。全窒息意外。n n处处理理：所所以以拔拔管管时时应应预预置置吸吸痰痰管管，以以便便
30、拔拔管管后后出出现现窒息时重新引导插管或气管造口。窒息时重新引导插管或气管造口。（四）拔管后并发症（四）拔管后并发症 咽炎、喉炎咽炎、喉炎n n缘缘由由：气气管管拔拔管管后后发发生生咽咽炎炎多多为为咽咽部部粘粘膜膜上上皮皮受受损损，发发病病率率为为5 57 79090。主主诉诉为为咽咽痛痛，不不需需治治疗疗48487272小小时时即即可可自自行行消消逝逝。女女性性较较男男性性多多见见，因因声声门门后后的的粘膜女性较薄。粘膜女性较薄。n n处处理理：咽咽痛痛发发病病率率可可能能还还与与琥琥珀珀胆胆碱碱的的肌肌震震颤颤及及套套囊囊压压迫迫气气管管范范围围增增宽宽有有关关。喉喉炎炎发发病病率率更更少
31、少，仅仅3 3。自自诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行复原。诉咽喉发紧，声音嘶哑，也可自行复原。喉水肿或声门下水肿喉水肿或声门下水肿n n缘缘由由：多多发发生生在在婴婴幼幼儿儿，拔拔管管后后渐渐渐渐发发生生呼呼吸吸困困难难，因因为为婴婴幼幼儿儿轻轻度度喉喉水水肿肿，即即可可显显著著缩缩小小喉喉腔腔孔孔径径，如如新新生生儿儿喉喉粘粘膜膜水水肿肿lmmlmm，即即可可削削减减喉喉腔腔横横断断面面积积6565，而而成成人人水水肿肿1mm1mm仅仅出出声声嘶嘶哑哑而而已已。小小儿儿喉喉水水肿肿的的发发朝朝气气理理主主要要为为婴婴幼幼儿儿喉喉头头粘粘膜膜下下组组织织脆脆弱弱，疏疏松松，易易受受插插管管及及导
32、导管管过过粗粗损损伤伤，又又婴婴幼幼儿儿喉喉头头呈呈漏漏斗斗状状、更更易易出出现现声声门门下下水肿。水肿。n n处处理理：一一旦旦出出现现喉喉水水肿肿，即即应应使使病病儿儿冷冷静静、安安定定、局局部部用用雾雾化化吸吸入入或或并并用用地地塞塞米米松松5mg5mg及及麻麻黄黄碱碱30mg30mg雾雾化化吸吸入入。严峻堵塞时还应做气管造口急救。严峻堵塞时还应做气管造口急救。声带麻痹声带麻痹n n缘缘由由：单单纯纯因因气气管管插插管管引引起起的的两两侧侧声声带带麻麻痹痹极极为为少少见见，间间或或出出现现单单侧侧声声带带麻麻痹痹，发发朝朝气气制制不不清清，可可能能为为套套囊囊不不规规则则膨膨胀胀压压迫迫
33、喉喉返返神神经经分分支支于于甲甲状状软软骨骨上上。左左侧侧声声带带麻麻痹痹比比右右侧侧多多2 2倍倍，男男性性又又比比女女性性多多7 7倍倍。主主要要症症状状为为声声音音嘶嘶哑哑及及说说话话困困难难，间间接接喉喉镜镜可可确确诊诊单单侧侧声声带带麻麻痹。痹。n n处处理理：一一般般严严8 8周周多多可可复复原原声声带带功功能能或或为为对对侧侧声声带带所所代代偿偿。无无症症状状的的喉喉返返神神经经麻麻痹痹也也可可能能在在插插管管前前已已存存在在，可能误认为插管所致。可能误认为插管所致。杓状软骨脱臼杓状软骨脱臼n n缘缘由由：多多在在直直喉喉镜镜片片置置入入过过深深直直达达环环状状软软骨骨后后上上提
34、提喉喉镜镜所所致致，拔拔管管后后声声哑哑或或不不能能出出声声，长长久久不不愈愈。间间接接喉喉镜镜可可见见到到杓杓状状软软骨骨悦悦向向侧侧位位或或后后位位，环环杓杓关关节节脱脱位位，受损声带外展，内收受限使声带不能正常振颤而发声。受损声带外展，内收受限使声带不能正常振颤而发声。n n处处理理：治治疗疗上上应应及及早早行行脱脱臼臼整整复复、也也可可行行环环杓杓关关节节固固定术。定术。上颌窦炎上颌窦炎n n缘缘由由：多多发发生生在在经经鼻鼻插插管管后后及及全全身身性性菌菌血血症症，主主要要是是鼻鼻腔腔内内细细菌菌随随导导管管带带入入气气管管或或经经损损伤伤鼻鼻粘粘膜膜入入血血。临临床床上上多多在在术
35、术后后数数天天出出现现脸脸痛痛、鼻鼻闷闷胀胀感感、流流脓脓性性分分泌泌物物及及发发热热。7 78 8天天后后X X线线片片即即显显示示上上颌颌窦窦影影象象模模糊糊，有有时有气液面，时有气液面，n n处处理理：应应选选用用敏敏感感抗抗生生素素及及鼻鼻腔腔滴滴麻麻黄黄碱碱收收缩缩鼻鼻粘粘膜膜血管，以利脓汁引流，约数周才能痊愈。血管，以利脓汁引流，约数周才能痊愈。肺感染肺感染n n缘缘由由：不不确确定定由由气气管管插插管管引引起起，然然而而口口咽咽鼻鼻腔腔内内细菌并不存在于气管内。细菌并不存在于气管内。n n处处理理：良良好好的的口口腔腔卫卫生生及及治治好好龋龋齿齿确确可可削削减减肺肺感感染。气管导
36、管的消毒。染。气管导管的消毒。气管狭窄气管狭窄n n缘缘由由：是是最最严严峻峻的的延延滞滞并并发发症症。气气管管插插管管及及充充气气套套囊囊的的滞滞留留时时间间延延长长，套套囊囊压压力力过过高高，使使受受压压气气管管壁壁粘粘膜膜缺缺血血。如如置置管管时时间间过过久久(超超过过4848小小时时)、并并用用高高频频通通气气使使气气管管不不断断移移动动与与套套囊囊壁壁磨磨擦擦，细细菌菌感感染染或或长长久久低低血血压压，可可进进行行性性使使气气管管粘粘膜膜坏坏死死，直直至至破破坏坏气气管管软软骨骨环环，溃溃疡疡愈愈合合形形成成环环状状瘢瘢痕痕挛挛缩缩，使使部部分分气气管管狭狭窄窄。成成人人气管内径小于
37、气管内径小于5mm5mm时才出现呼吸困难症状。时才出现呼吸困难症状。n n处处理理：所所以以临临床床上上应应尽尽量量接接受受高高容容低低压压套套囊囊，使使气气管管粘粘膜膜勿勿受受压压过过度度。此此外外长长时时间间插插管管，应应定定时时放放松松套套囊囊以以复复原原局局部部粘粘膜膜血血流流，避避开开缺缺血血坏坏死死。某某些些病病人人可可进进行行气气管管扩扩张张治治愈愈，但但严严峻峻狭狭窄窄多多需需进进行行狭狭窄窄段段气气管管切切除成形术除成形术七拔管及处理要点七拔管及处理要点 （一）全身麻醉后拔管：（一）全身麻醉后拔管：主要是驾驭拔管指针主要是驾驭拔管指针n n潮气量潮气量n n肌力复原状况肌力复
38、原状况n n吞咽、咳嗽等反射复原吞咽、咳嗽等反射复原n n醒悟与否：对于脑外科术后依据醒悟与否：对于脑外科术后依据n n 具体状况而定具体状况而定n n病人对导管的耐受程度病人对导管的耐受程度 （二）重症监护室内病人的拔管（二）重症监护室内病人的拔管n n参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用参见机械通气的临床应用中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分中的通气机的脱机部分 八有待探讨的问题八有待探讨的问题n n检检查查导导管管是是否否在在气气管管内内的的方方法法：按按压压胸廓、肺部听诊胸廓、肺部听诊n n诱诱导导插插管管前前托托下下颌颌的的方方
39、法法：气气体体从从口口腔进还是从鼻腔进腔进还是从鼻腔进n n助助手手进进行行手手控控呼呼吸吸时时的的手手法法：潮潮气气量量、频率、气道压频率、气道压n n导导管管的的选选择择：单单腔腔管管的的粗粗细细、双双腔腔管管的号数的号数 (附附)喉罩的应用喉罩的应用n n 喉喉罩罩通通气气道道(Laryngeal(Laryngeal Mask Mask Airway Airway)简简称称喉喉罩罩(LMA)(LMA)是是近近年年来来运运用用的的一一种种新新型型通通气气道道，介介于于气气管管内内插插管管与与面面罩罩之之间间的的通通气气工工具具，插插入入咽咽喉喉部部罩罩在在声声门门上上方方，气气囊囊充充气气
40、后后在在喉喉四四周周形形成成密密封封圈圈，由由通通气气导导管管开开口口连连接接麻麻醉醉机机或或通通气气机机，可可让让病病人人自自主主呼吸，也可施行正压通呼吸，也可施行正压通一、喉罩的结构和引导器一、喉罩的结构和引导器结构结构n n由通气罩和通气导管组成；由通气罩和通气导管组成；n n通气导管类似气管导管，用硅胶制成；通气导管类似气管导管，用硅胶制成；n n通气罩呈椭圆形隆起罩，由软胶制成周边围绕气囊，通气罩呈椭圆形隆起罩，由软胶制成周边围绕气囊，可经注气管向内注入气体膨胀；可经注气管向内注入气体膨胀；n n罩的凹面面对喉侧，其中有数条纵行裂条，背面与通罩的凹面面对喉侧，其中有数条纵行裂条，背面
41、与通气导管相通；气导管相通；n n喉罩按大小分为喉罩按大小分为4 4种型号：种型号：1 1号用于号用于3 3个月以下个月以下(6.5kg)(6.5kg)婴儿；婴儿；2 2号用于号用于3 36 6个月个月(6(65 525kg)25kg)婴儿；婴儿；3 3号用于号用于25kg25kg小儿或较小成年人；小儿或较小成年人；4 4号可用于正常成号可用于正常成人。人。引导器引导器n n有韧性的有韧性的2mm2mm宽不锈钢条，其一端呈调羹宽不锈钢条，其一端呈调羹状，在另一端切一个状，在另一端切一个23cm23cm孔，孔远端形孔，孔远端形成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时削减成一纺锤形边缘，以便向上提会厌时削
42、减损伤。损伤。n n将引导器置于通气导管上使导管弯曲，远将引导器置于通气导管上使导管弯曲，远端置于喉罩的凹陷处，退出引导器，使会端置于喉罩的凹陷处，退出引导器，使会厌自动上提，避开插入喉罩时将会厌下推厌自动上提，避开插入喉罩时将会厌下推引起气道梗阻引起气道梗阻二、喉罩的运用方法二、喉罩的运用方法n n除除心心肺肺复复苏苏外外，喉喉罩罩运运用用前前应应像像气气管管内内插插管管一一样充分麻醉；样充分麻醉；n n然然后后一一手手将将病病人人的的头头向向后后推推，一一手手将将气气囊囊排排气气后的喉罩置入口内；后的喉罩置入口内；n n沿沿中中颚颚向向前前推推动动直直到到有有阻阻力力时时，可可见见颈颈前前
43、部部喉喉节也向前移动，呈椭圆形隆起；节也向前移动，呈椭圆形隆起；n n使使气气囊囊充充气气并并用用听听诊诊器器听听颈颈前前部部及及双双肺肺呼呼吸吸音音，以确定通气状况；以确定通气状况；n n如有堵塞应即拔出，用引导器帮助重新探插如有堵塞应即拔出，用引导器帮助重新探插三、优点及适应证三、优点及适应证n n1 1在在心心肺肺复复苏苏中中可可快快速速完完成成喉喉罩罩正正压压通通气气，由由于于不不需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广运用；需喉镜，操作简便易学，便于急救员推广运用；n n2 2可可作作为为一一般般病病人人麻麻醉醉时时的的通通气气道道运运用用，不不需需托托下下颌颌即即可可维维持持气气道道通
44、通畅畅，并并可可行行间间断断正正压压通通气气；对对血血流淌力学影响较气管内插管小；流淌力学影响较气管内插管小；n n3 3经经喉喉罩罩便便于于纤纤维维支支气气管管镜镜检检查查气气管管、声声带带及及喉喉部部病变；病变；n n 4 4在在气气管管插插管管困困难难病病人人中中有有时时可可代代替替气气管管插插管管维维持持通通气气。也也可可经经喉喉罩罩先先插插一一有有弹弹性性引引导导管管进进入入气气管管，然后退出喉罩，经引导管帮助插入气管导管；然后退出喉罩，经引导管帮助插入气管导管；四、缺点及禁忌证四、缺点及禁忌证n n饱饱胃胃及及未未禁禁食食病病人人应应禁禁用用，因因为为喉喉罩罩不不能能防防止止反反流
45、流误误吸，也不易进行气管内吸痰。吸，也不易进行气管内吸痰。n n气气管管受受压压或或气气管管软软化化病病人人或或咽咽喉喉部部肿肿瘤瘤、脓脓肿肿均均应应禁禁用。用。n n慢慢性性支支气气管管疾疾病病或或气气道道阻阻力力较较高高需需用用2 25 53kPa3kPa正正压压通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。通气，易发生漏气，导致胃膨胀，也应慎用。n n不能张口或需行单肺通气者也不能运用喉罩。不能张口或需行单肺通气者也不能运用喉罩。n n麻麻醉醉过过浅浅插插入入喉喉罩罩可可能能发发生生喉喉痉痉挛挛，操操作作不不当当也也可可能能损损伤伤咽咽喉喉壁壁及及悬悬雍雍垂垂，导导致致咽咽喉喉痛痛。喉喉罩罩位位置置不不当当还还可引起气道部份梗阻，均应刚好调整。可引起气道部份梗阻，均应刚好调整。感谢感谢!