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1、应激性胃溃疡出血诊断与治疗|应激性胃溃疡出血 关键词应急性溃疡大出血 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.11.098 资料与方法 应激性溃疡患者7例,男5例,女2例,年龄2862岁。 出血诱因:1例雷电击伤5天后出现应激性溃疡大出血,2例手术后(其中1例外伤性脾裂开失血性休克脾切除术后5天出血,另1例左肾肿瘤切除术后1天出血),4例近期劳累加饮酒后出血。 临床表现:本组均无肝胃脾病史,出血以突发性无痛性呕血及解黑便为其特点,出血量大,快速表现休克症状。 结果 1例雷电击伤后出血,经胃镜检查证明胃黏膜糜烂出血,赐予保守治疗痊愈。1例外伤性脾切除术后出血,虽经保守
2、治疗,而家属拒绝接受再手术,终因反复出血全身衰竭而亡。5例均先保守治疗效果不佳而手术治疗,作胃体切开、胃底、胃体黏膜散在出血点缝扎止血,其中2例作胃大部切除,Billroh-,术中证明为胃黏膜糜烂出血、痊愈出院。 探讨 应激性溃疡是机体受到严峻应激时使胃黏膜受到破坏引起十二指肠黏膜发生浅表糜烂溃疡及发生急性上消化道出血的一种综合征。发病机理尚不完全明白,但已知有很多诱因引起本病,如严峻创伤、烧伤、感染、休克、手术、药物刺激等。本组7例,2例手术后,1例雷电击伤,4例劳累加酒精刺激,使机体应激状态,交感神经兴奋,血管收缩、血管痉挛、胃黏膜缺血缺氧;血管活性胺和多肽的释放,组织胺释放增多,使胃酸分
3、泌增高,以及胃黏膜损害。文献报道,正常胃黏膜屏障的破坏和H+逆向弥散是关键。目前命名亦不统一,如急性消化性溃疡,糜烂性胃炎,简称急性胃黏膜病变(AGML),将其出血称急性胃黏膜出血(AGMB),而烧伤并发胃十二指肠溃疡称柯林氏溃疡(Curlings)。目前可统一称为应激性溃疡。 诊断:文献报道应激性溃疡多在510天发生。本组7例,2例在5天后,1例在术后1天发生出血,4例近期劳累加酒精刺激后出血,与文献报道相符。本组均以突发性无痛性呕血和解黑便,呕血量大,为此,结合病史,有诱发病因存在,而既往无肝胃脾病史者,应考虑本病。 治疗:留置胃肠减压:为使出血性病变有较足够的愈合时间,胃肠减压能有效吸除
4、胃酸及积血和其他胃内物,缩小胃黏膜表血积,爱护胃黏膜,另可以从胃管内灌注盐水+去甲肾上腺素,使胃腔降温,血管收缩,削减血流量而止血。胃肠减压有利视察诊断,依据胃肠减压引流量出血多少,引流是否通畅,而做出进一步的治疗。本组7例,6例因胃管反复堵塞,血块多,而保守无效。5例手术证明胃腔有较多血块积蓄。奥咪拉唑(洛赛克)应用:常用奥咪拉唑80mg加入等渗盐水20ml中静脉注射,而后每12小时运用40mg,出血停止后改为20mg,1次/日口服。西咪替丁静滴:西咪替丁0.81.2g/日,出血止后改用口服雷尼替丁0.15g,2次/日。手术:本组7例,1例雷电击伤并发出血,经保守治疗痊愈,1例外伤性脾裂开脾
5、切除术后并发出血,经保守治疗无效而亡,5例手术治疗效果较好。笔者认为,在保守过程中,经主动抗休克、输血、止血治疗仍反复出血、胃肠减压管被血块堵塞引流不畅者,驾驭适时手术时间,宜行手术探查。本组1例左肾肿瘤切除术后第一天出现呕血、解黑便、快速进入休克、经主动抗休克、止血、输血对症治疗,胃肠减压仍反复有鲜红血块引出,借鉴1例外伤性脾裂开切除术后并发出血保守治疗无效的教训,坚决行再手术,证明为胃底、胃体黏膜糜烂出血,作胃底、胃体黏膜出血点缝扎止血而达到痊愈。本组5例手术治疗,均纵形切开胃体,3例作胃底、胃体出血点缝扎,2例作胃大部切除。我们体会到,对应激性溃疡大出血经保守治疗效果不佳,就大胆坚决作手
6、术治疗,患者全身状况差、年龄在30岁以下,宜作胃底、胃体黏膜出血点缝扎;年龄在30岁以上,全身状况好,宜作胃大部切除;对高龄或危重病例而再手术需谨慎看法,驾驭适时手术时间,手术宜简洁易行。另外术中对胃牵拉或肠钳钳夹过紧,易加重糜烂黏膜损伤,操作务必灵巧。 预防 依据心脏血管疾病的形成机制和流行病学，实行综合性三级预防措施2。对健康人群应限制危急因素以预防发病，是一级预防；早期发觉无症状患者实行相应措施预防疾病发展，是二级预防；对患者应主动治疗防止其加重和复发，是三级预防。一、二级者基础不同，但许多预防措施基本相像，主要是限制动脉粥样硬化的发生和发展，这是针对心脑血管疾病的基础预防。加强健康和卫
7、生宣扬教化；保持健康的生活方式、生活起居；适度的体育熬炼；不吸烟、不饮烈性酒；主动治疗相关疾病。 治疗 改善冠脉循环，改善心肌缺血；削减和防治冠脉痉挛；防止诱发因素；降低高黏血状态；有高血压者进行降压治疗，使血压保持相宜水平；对高脂血症赐予降血脂治疗；适当体力活动，防止过度劳累；防治心律失常；治疗有关疾病；早期发觉和主动治疗高血脂、高血压、糖尿病等与冠心病有关的疾病，尽可能消退和限制这些危急因素，对防止冠心病是非常重要的。 为此预防心绞痛发作应实行以下措施：心绞痛发作时应马上停止活动，舌下含化硝酸甘油0.30.6mg或消伤心510mg，12分钟内即可缓解，也可将亚硝酸异戊酯0.2ml，压碎后吸
8、入10余秒即奏效。工作应妥当支配，防止过度用脑和重体力劳动，应有足够的睡眠时间，初发或发作突然变为频繁而加重者，应在宁静的环境中进行短期休息和疗养。轻体力劳动或漫步对于一般病人可削减心绞痛发作。避开在日常生活中过快或突然用力的动作，如追逐公共汽车或在大风或雪地上快步或长时间行走。在任何状况下有心绞痛发作时，应停止活动，宁静休息。与一般动脉粥样硬化患者一样，饮食方面须限制富含动物脂肪与胆固醇的食物，肥胖者应使体重渐渐减轻。避开一餐过饱。茶与少量咖啡，如不致引起明显的兴奋或失眠，可以饮用。小量非烈性的酒，或许可帮助起扩张血管及冷静的作用。心绞痛患者应尽量不吸烟。高血压、贫血及甲状腺功能亢进等疾病都能增加心脏负担而使心绞痛加重，应予主动治疗。在已发生心绞痛或疑有冠心病的患者，以上所述各项对动脉粥样硬化与心绞痛的防治措施，对预防心肌梗死有肯定作用。 参考文献 1中华医学会心血管分会.冠心病的诊断和治疗.中华心血管杂志,2001,29:705-707. 2刘明华.冠心病的相关探讨进展.中华医院感染学杂志,2002,12(6):485-486.