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1、 高血压性心脏病诊断标准 R541 A 16723783(2011)11023301 原发性高血压是以血压上升为主要临床表现的综合症。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危急因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要缘由之一。高血压心脏病的主要表现有左室肥厚、心力衰竭和心律失常，而超声心动图对左室肥厚、左心功能不全的诊断具有重要的临床价值。 高血压 心脏病 超声诊断 高血压病是一种严峻危害人们健康和生命的常见病、多发病。据估计，全球人口中约有26%患有高血压。高血压是心血管疾病死亡的主要缘由之一1。高血压病最常损害的靶器官之一是心脏
2、，高血压发生心脏肥厚或扩大，称为高血压心脏病。高血压靶器官损害始终是临床医学探讨的热点，其所致的左心室肥厚、左心室重构的探讨报道较多。2近年来，超声检查由于其无创、反复对比性能好而普及应用于高血压心脏病的临床诊断3。本文就超声检查在高血压心脏病中的诊断及鉴别诊断价值作一综述。 1 高血压 1.1 血压水平的定义和分类（表1） 患者收缩压与舒张压属不同级别时，应按两者中较高的级别分类；患者既往有高血压史，目前正服抗高血压药，血压虽已低于140/90mmHg，亦应诊断为高血压。 2 高血压心脏病 2.1 临床表现: 高血压性心脏病早期临床表现多不典型，常在临床检查时发觉左室扩大，或协助检查发觉左室
3、肥厚和（或）扩大，而病人可无明显自觉症或仅有轻度不适，如心悸、头痛等。随着高血压病程进展，心功能渐渐减退，病人可有心慌、气短症状，并常在体力活动后加重，有时可有平卧时发生干咳、憋气症状。 高血压性心脏病是由于血压长期上升使左心室负荷渐渐加重，左心室因代偿而渐渐肥厚和扩张而形成的器质性心脏病。高血压性心脏病一般出现在高血压病起病数年至十余年后，依据心功能改变状况可分为心功能代偿期和心功能失代偿期。在心功能代偿期，病人可无明显自觉症状，但在心功能失代偿期，则渐渐出现左心衰竭的症状，起先时仅在劳累、饱食或说话过多时感心悸、气喘、咳嗽，以后症状渐渐加重，上述症状呈阵发性发作，多表现为夜间阵发性呼吸困难
4、并 痰中带血，严峻时可发生急性肺水肿。 高血压病患者血浆儿茶酚胺浓度上升，去甲肾上腺素可诱导心肌蛋白合成，致心肌肥厚。室间隔对去甲肾上腺素的敏感性较右心室和左室后壁为高，可能为室间隔增厚早于左室后壁的缘由之一。长期血压上升，左心室收缩负荷过度，也是心肌肥厚的缘由。心肌肥厚和合并心脏扩张则形成高血压性心脏病。早期，心功能代偿，症状不明显，后期，心功能失代偿，发生心力衰竭。体检发觉心尖搏动呈抬举性，心浊音界向左下扩大。主动脉瓣听诊区其次心音亢进，心尖区吹风性收缩期杂音系由于左心室扩大相对性二尖瓣关闭不全，或由于伴存的心肌缺血，乳头肌功能不全所致，主动脉瓣听诊区吹风性收缩期杂音，反映主动脉扩张和相对
5、性主动脉瓣狭窄。少数在主动脉瓣听诊区可闻及泼水样舒张期杂音，此系主动脉扩张，主动脉瓣相对半闭不全所致，出现心力衰竭时，可听到病理性第三心音及/或病理性第四心音，肺动脉瓣区其次心音增加，肺底部水泡音，心电图左心室肥厚及劳损，可有各种类型的心律失常。有时出现ST段下降，这并不是冠心病所引起，应留意鉴别。X线检查，左心室肥厚扩张，主动脉弓延长弯曲。超声心动图检查阳性率高于心电图和X线检查，且能发觉早期变更。如早期的左心房扩大，室间隔增厚。高血压性心脏病的典型变更是左心室壁增厚。可伴有左心室及左心房扩张。临界高血压患者，可有室间隔增厚及左房扩大。 2.2 影像学表现 单纯的左室心肌肥厚（高血压程度不重
6、或病程较短）。X线可仅表现为左室圆隆或隆凸，亦可无明显异样。血压增高较著、病程较长者，可有典型表现：（1）胸主动脉（升弓部和弓降部）扩张，屈曲延长，与增大的左心室构成“主动脉型”心影形态（2）左室增大，早期以心肌肥厚为主，仅表现为左室的圆隆、凸出。左室显著增大，主要为扩张因素造成，出现较晚。 左心功能失代偿时出现肺淤血、间质肺水肿等肺静脉高压表现。心搏一般增加，左心缘搏动减弱提示左心功能不全。 超声心动图可探查各心腔大小，测量室壁厚度，对高血压性心脏病的诊断及治疗疗效监测有重要价值。MRI能在随意方向层面成像，在显示左室增大及主动脉迂曲方面有其优势。 3 高血压心脏病的超声诊断 心脏超声是用超
7、声波显示心脏结构的一种检查方法。可以显示心脏的结构、功能和血流状态状况，从而对心脏的病理改变做出诊断。为了更好地明确临床诊断，应常规运用心脏超声。此方法平安、简洁、诊断精确；对病人没有苦痛和损害。价格相对便宜，检查结果快速刚好。可反复多次检查，已成为目前最常用的心脏病常规检查方法之一，广泛用于各种心脏疾病的诊断。利专心脏超声可以评价瓣膜、心腔结构、血流状态、心室肥厚以及收缩和舒张功能等心脏完整功能参数。其对心室容积的测定、收缩功能和局部室壁运动异样的检出结果牢靠。超声对高血压的检测所见主要是心室结构与功能的变更。 3.1 心室结构:当高血压的压力负荷使心脏在解剖结构上发生改变，超声经常首先检测
8、到左心房扩大，这可称为高血压性心脏变更。文献报道4，36.8原发性高血压患者伴有左心房扩大，并认为左房扩大可能是原发性高血压病情进展及心功能减退的标记。左室肥厚的发生，都是渐进性的，随着病情的持续，左室壁肥厚渐渐加重，至老年期有可能发展成为高血压性肥厚型心肌病。 左室腔扩大是继左室肥厚之后发生的高血压性心脏变更。左室腔扩大即容积负荷过大，也可使左室心肌重量增加。这时心肌重量的增大可与压力负荷不成比例。左室肥厚是高血压靶器官损害的心脏表现，是高血压所致心血管并发症的独立危急因子5，是心血管病发生率及病死率的剧烈预料因子6。左室肥厚、左室心肌重量增大、左室腔扩大是高血压性心脏病变进一步加重的表现。
9、左室腔的扩大称为心室的重构。左室壁肥厚、心室重构这两者是高血压性心脏病变在病理解剖结构方面的主要所见。 高血压性左室壁肥厚达到原发性肥厚型心肌病的程度（室壁大于或等于15mm）就诊断为高血压性肥厚型心肌病7。 3.2 心功能:高血压患者可以较早期就检出舒张功能减低。超声所见主要为二尖瓣前瓣在M型上显示E峰幅度低，A峰幅度高，E/A比例下降，E峰下降时间、等容舒张时间可缩短，多普勒超声示二尖瓣口血流的E峰、A峰流速与M型有类似的改变。同时心室收缩功能可能正常或增加，例如左室短轴缩短率、左室射血分数增大。持续重症高血压时，心室收缩、舒张都可能减退，并渐渐发展成充血性心力衰竭3。 3.3 室壁运动的
10、变更:高血压病早期，左室呈高动力状态时，左室壁运动可增加。合并心力衰竭时，左室壁运动可普遍减弱。合并冠心病及或心肌梗死时，左室壁可呈节段性运动异样。超声检查室壁运动，对高血压患者的远期追踪视察，早期检出冠心病及其合并症，推断预后有重要意义。 4 高血压心脏病的鉴别诊断 4.1 肥厚性心肌病:肥厚性心肌病室间隔与左室后壁呈非对称性增厚，两者之比一般大于1.3，甚至在1.5以上。且肥厚性心肌病左室流出道狭窄，增厚的心肌呈斑点状或毛玻璃状变更。二尖瓣EF斜率下降，呈SAM现象，主动脉瓣收缩中期部分关闭，频谱示E峰 4.2 主动脉瓣关闭不全: 二维超声心动图上可见主动脉瓣增厚，舒张期关闭对合不佳，多普
11、勒超声显示主动脉瓣下方舒张期涡流。 有学者认为8，超声检查对高血压性心脏病诊断探讨重点是：（1）根据传统标准诊断高血压性心脏病之前早期诊断的可能性；（2）高血压性心脏病左室收缩和舒张功能性质；（3）舒张期心力衰竭的存在与意义；（4）心肌增重发生率及其同血压和其他血流淌力学参数之关系；（5）药物在肥厚心肌和受损功能复原正常中的作用。目前有关方面的探讨成果已广泛应用于临床。 参考文献 1 叶任高，陆再英，内科学第6版。北京：人民卫生出版社，2004.247。 2 Nuhez Dj, Clifford cp, Mahdawi s, et al Hypertensive cardiac hypertr
12、ophy, is genetic Variance the missing link Br j Clin phormacol,1996,42 (1):107-117。 3 陆凤翔，胡淑芳，超声读片指南。江苏：科学技术出版社，2000.48。 4 刘丽华，李丽君，陈荣旺等：原发性高血压患者左心房扩大的超声心动图检查及其临床意义。中国好用内科杂志，2004，24（5）：306307。 5 Palatini p , Julius S, Relevance of heart rate as a risk factor in hypertension. Curr Hypertens Rep, 1999,
13、1(2):219-227. 6 Lund-Johansen p ,Omvik p , Patterns of untreated hypertensive disease , In: Kagh JH , Brennner GM ,eds .Hypertensive pathophysiolgy :diagnosis and management . New york :Raver press 1995,323-342。 7 简文豪，杨浣宜，心血管超声诊断学。北京：科学技术文献出版社，2006.273274。 8 施陈刚。超声心动图对高血压性心脏病的诊断价值。医师进修杂志，2001，24（5）：48 作者单位：415900 湖南省汉寿县人民医院