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1、高血压性心脏病的超声诊断要点定义、病因v高血压是以体循环动脉血压升高为特征，可伴有心、高血压是以体循环动脉血压升高为特征，可伴有心、脑、肾等器官功能或器质性改变的全身性疾病。脑、肾等器官功能或器质性改变的全身性疾病。v长期持续性长期持续性的的高血压损害心脏，产生左室肥厚、左心高血压损害心脏，产生左室肥厚、左心衰衰等病变等病变，称为高血压性心脏病。，称为高血压性心脏病。临床诊断高血压标准：采用采用19991999年年WHO/ISHWHO/ISH(国际高血压学会国际高血压学会)标准：标准：在未服用抗高血压药在未服用抗高血压药的的情况下情况下，采，采用用正确正确测定测定方法、非同日多次反复测量，方法
2、、非同日多次反复测量，收缩压收缩压140mmHg140mmHg，和，和（或或者）者）舒张压舒张压90mmHg90mmHg，可诊断为高血压。，可诊断为高血压。2心血管相关概念n n动脉：动脉：导血导血离心的管道。的管道。（不论是里面流着是静脉血还是动脉血，只要血管内的血液是从心（不论是里面流着是静脉血还是动脉血，只要血管内的血液是从心脏泵出的都称动脉）脏泵出的都称动脉）n n静脉：静脉：导血导血入心的管道。的管道。（不论是里面流着是静脉血不论是里面流着是静脉血 还是动脉血，只要是流入心脏还是动脉血，只要是流入心脏 的血管都称静脉）的血管都称静脉）出心脏的血管出心脏的血管虽叫做肺虽叫做肺动脉动脉，
3、但流着是静脉血但流着是静脉血进心脏的血管进心脏的血管虽叫做肺虽叫做肺静脉静脉，但流着是动脉血但流着是动脉血3n n前负荷：前负荷：亦称亦称容量负荷。指心室舒张末期容量或室壁承受的张力。（简单说负荷。指心室舒张末期容量或室壁承受的张力。（简单说入心静脉、瓣膜反流、异常分流的血流量带来入心静脉、瓣膜反流、异常分流的血流量带来容量负荷容量负荷）n n后负荷：后负荷：亦称亦称压力负荷。负荷。指心室收缩射血时所指心室收缩射血时所 受到的阻力受到的阻力（简单说（简单说 离心动脉的压力或阻离心动脉的压力或阻 力带来的负荷）力带来的负荷）心血管相关概念前负荷前负荷（心脏前门）（心脏前门）后后负荷负荷（心脏后门
4、）（心脏后门）左右左右肺静脉肺静脉肺动脉肺动脉上下腔上下腔静脉静脉主动脉主动脉4心血管相关概念左室左室左房左房前负荷举例二尖瓣关闭不全：二尖瓣关闭不全：收缩期收缩期：左房一方面：左房一方面接收肺静脉回流的血接收肺静脉回流的血液，另一方面还要接液，另一方面还要接收左室经返流入左房收左室经返流入左房的血液；的血液；舒张期舒张期：这两部分血：这两部分血液都流入左室，使左液都流入左室，使左室舒张末期血容量显室舒张末期血容量显著增加，因此左室前著增加，因此左室前负荷显著增加。负荷显著增加。5心血管相关概念右室右室右房右房后负荷举例肺动脉高压肺动脉高压当肺动脉内压力当肺动脉内压力增高或肺动脉瓣增高或肺动脉
5、瓣狭窄时，右心室狭窄时，右心室收缩向肺动脉射收缩向肺动脉射血过程中，射血血过程中，射血阻力增大，使右阻力增大，使右心室后负荷心室后负荷（压力负荷）增（压力负荷）增加。加。6病理解剖和血流动力学改变1、高血压引起心脏高血压引起心脏的的后负荷增加，从而后负荷增加，从而使使心肌结构和功能心肌结构和功能发生发生改变。主要是左室心肌向心性肥厚或离心性肥大。改变。主要是左室心肌向心性肥厚或离心性肥大。（多为对称性肥厚）（多为对称性肥厚）外周血管动脉压增高外周血管动脉压增高时，主动脉的压力也时，主动脉的压力也升高，左心室收缩向升高，左心室收缩向主动脉射血时的阻力主动脉射血时的阻力就增大，所以心脏需就增大，所
6、以心脏需要做更多的功，加强要做更多的功，加强收缩，才能保证射出收缩，才能保证射出正常血压条件下相同正常血压条件下相同的血量。的血量。心脏心脏的早期的早期代偿代偿外周血管外周血管动脉压升高动脉压升高左房左房左室左室7病理解剖和血流动力学改变 由于长期的血压增高，由于长期的血压增高，左心室左心室向向主动脉主动脉射射血阻力上血阻力上升，左心室长期处于超负荷升，左心室长期处于超负荷状态，长期以往，左状态，长期以往，左心心室逐室逐渐代偿性向心性肥厚（心肌渐代偿性向心性肥厚（心肌细胞数量不增加，只是心肌细胞数量不增加，只是心肌纤维增粗肥大，整体收缩力纤维增粗肥大，整体收缩力增强）心肌耗氧增加增强）心肌耗氧
7、增加。除此外，心肌的间质也常发除此外，心肌的间质也常发生重构，产生大量胶原和纤生重构，产生大量胶原和纤维素。维素。心肌代偿（肥厚和重塑）心肌代偿（肥厚和重塑）心室腔心室腔正常或缩小正常或缩小左房左房左室左室氧气需求量增加氧气需求量增加向心性肥厚心室肌肥厚心室肌肥厚后负荷后负荷持续增高持续增高8病理解剖和血流动力学改变心肌肥厚后，心肌肥厚后，并并无相应的供血无相应的供血增加，相反，心室壁的张力增增加，相反，心室壁的张力增加，加，使使耗氧量增加，血液供应耗氧量增加，血液供应相对不足（心肌缺血）。相对不足（心肌缺血）。另一方面，高血压损害冠另一方面，高血压损害冠状动脉血管，发生粥样硬化，状动脉血管，
8、发生粥样硬化，使供应心肌的血液减少使供应心肌的血液减少，又加又加重了心肌缺血重了心肌缺血。久而久之，心久而久之，心肌收缩力减退，失去了代偿能肌收缩力减退，失去了代偿能力，僵硬度增加，最终心功损力，僵硬度增加，最终心功损害出现心衰。心输出量减少又害出现心衰。心输出量减少又导致外周阻力和血容量增加导致外周阻力和血容量增加（前负荷增高），使左室腔扩（前负荷增高），使左室腔扩大，引起离心性肥厚。大，引起离心性肥厚。失失代偿（代偿（心力衰竭心力衰竭-CHF）心室腔扩大心室腔扩大左房左房左室左室心肌缺血心肌缺血离心性肥厚又称扩张性心室肥厚又称扩张性心室肥厚腔大心肌向心外方向肥厚腔大心肌向心外方向肥厚后负荷
9、后负荷持续增高持续增高前负荷增高前负荷增高心力衰竭心力衰竭9病理解剖和血流动力学改变2 2、左室舒张功能受损，导致左房增大左室舒张功能受损，导致左房增大。（左心室逐渐肥厚舒张期顺应性下降，左心室逐渐肥厚舒张期顺应性下降，使使左室充盈阻力左室充盈阻力增大，心房充盈压增高，左房内残余血量增加增大，心房充盈压增高，左房内残余血量增加，心房增心房增大大。）。）3 3、因左房增大，因左房增大，充充盈压升高，可引起肺静脉高压，从而形盈压升高，可引起肺静脉高压，从而形成肺循环高压，肺动脉高压，右房压升高成肺循环高压，肺动脉高压，右房压升高或或增大，增大，导致导致三尖瓣反流三尖瓣反流。4 4、长期血压的增高，
10、使主动脉管壁硬化、扩张，心瓣膜病、长期血压的增高，使主动脉管壁硬化、扩张，心瓣膜病变。变。10进行性纤维化使双侧心室壁心肌僵硬，导致顺应性下降（舒张功能衰竭）11诊断思路1 1、有明确的、有明确的长期高血压病史。长期高血压病史。2 2、左室壁与室间隔有无增厚、左室壁与室间隔有无增厚 心肌的收缩力有无增强（晚期运动减弱）心肌的收缩力有无增强（晚期运动减弱）3 3、左房、左室内径有无扩大、左房、左室内径有无扩大4 4、主动脉有无硬化、扩张（主动脉根部、升主动脉）、主动脉有无硬化、扩张（主动脉根部、升主动脉）5 5、主动脉瓣及二尖瓣环有无回声增强增厚、主动脉瓣及二尖瓣环有无回声增强增厚6 6、心功能
11、有无改变（早期舒张功能受损，晚期收缩功能、心功能有无改变（早期舒张功能受损，晚期收缩功能 减低）减低）12高心病典型表现示意图13超声诊断要点 二二维和维和M超声心动图超声心动图v1 1、左心室肥厚、左心室肥厚 是高心病主要的超声表现，是高心病主要的超声表现，超声检出室壁肥厚早于心电图。超声检出室壁肥厚早于心电图。、向心性肥厚向心性肥厚 左室壁与室间隔呈向心均匀性增厚，心肌回声无改变，左左室壁与室间隔呈向心均匀性增厚，心肌回声无改变，左心室腔正常或变小。心肌收缩运动较正常增强。心室腔正常或变小。心肌收缩运动较正常增强。（多为对称性肥厚多为对称性肥厚）对称性对称性向心性向心性肥厚：肥厚：室间隔、
12、左室后壁厚度室间隔、左室后壁厚度12mm12mm，室间隔室间隔/左室后壁比值左室后壁比值 Aa二尖瓣二尖瓣口血流口血流频谱频谱显示舒张早期显示舒张早期E峰和舒张晚期的峰和舒张晚期的A峰。峰。E/A：1-1.5正常舒张功能频谱正常舒张功能频谱26超声诊断要点级级 舒张功能舒张功能减低早期（轻度）减低早期（轻度）E/AE/A1.0(0.75-1.5)1.0(0.75-1.5)级级 限制性充盈异常限制性充盈异常(重度重度)E/AE/A2.02.0异常舒张功能频谱异常舒张功能频谱假性正常化二尖瓣血流频谱假性正常化二尖瓣血流频谱EA假性正常化假性正常化组织多普勒组织多普勒二尖瓣环频谱二尖瓣环频谱EaAa
13、AaEaSaSaAaEa27超声诊断要点、左心室收缩功能左心室收缩功能 晚期（离心性肥厚）时收缩功能减低。晚期（离心性肥厚）时收缩功能减低。对左室构型正常者，可用对左室构型正常者，可用M M型超声进行心功测量，对向心型超声进行心功测量，对向心性或离心性肥厚者，以改良性或离心性肥厚者，以改良SimpsonSimpson法测量心功准确性最法测量心功准确性最高。高。28鉴别诊断 项目项目 高血压性心脏病的左室肥厚高血压性心脏病的左室肥厚 肥厚型心肌病肥厚型心肌病年龄年龄 中年以上多中年以上多 中青年多中青年多高血压史高血压史 有有 无无家族性肥厚型心家族性肥厚型心 无无 可有可有肌病史及猝死史肌病史
14、及猝死史 肥厚类型肥厚类型 多为对称性多为对称性 多为不对称性多为不对称性，回声紊乱，回声紊乱及心肌回声及心肌回声 心肌回声多正常心肌回声多正常 多呈颗粒状或毛玻璃样多呈颗粒状或毛玻璃样 左心室腔左心室腔 正常或轻度缩小正常或轻度缩小 缩小，呈新月型缩小，呈新月型左心室收缩功能左心室收缩功能 早期正常早期正常或或偏高，晚期偏高，晚期减低减低 高动力性高动力性左心室舒张功能左心室舒张功能 减退减退 明显减退明显减退 v1 1、与、与肥厚型心肌病肥厚型心肌病鉴别鉴别29鉴别诊断室间隔显著增厚，左室后壁不厚，舒张期室间隔与左室间隔显著增厚，左室后壁不厚，舒张期室间隔与左室后壁厚度比值为室后壁厚度比值
15、为1.31.3，室间隔回声不均匀，收缩，室间隔回声不均匀，收缩期增厚率减低，运动幅度减低，左室后壁运动增强期增厚率减低，运动幅度减低，左室后壁运动增强。肥厚型梗阻性心肌病肥厚型梗阻性心肌病高血压性心脏高血压性心脏病病室间隔和左室后壁室间隔和左室后壁向心性对称性均匀向心性对称性均匀肥厚肥厚，心肌回声无改变，心肌回声无改变，舒张期室间隔与左室后壁舒张期室间隔与左室后壁厚度比值为厚度比值为 1.31.3LVPWIVSIVSLVPW30鉴别诊断v2 2、左心室左心室流出道、主动脉瓣和主动脉的狭窄流出道、主动脉瓣和主动脉的狭窄均可导均可导致致左心室左心室肥厚肥厚，超声检查时，应注意主动脉瓣、瓣，超声检查
16、时，应注意主动脉瓣、瓣上及降主动脉内径情况。上及降主动脉内径情况。v3 3、运动员心脏、运动员心脏 运动员左心室肥厚一般无左室舒张功能异常。静息运动员左心室肥厚一般无左室舒张功能异常。静息状态下室壁增厚程度与血压不呈比例，要注意了解状态下室壁增厚程度与血压不呈比例，要注意了解病史。病史。31超声报告超声所见：各房室腔大小尚正常（左房左室扩大，左房稍大）。主动脉内径（增宽、各房室腔大小尚正常（左房左室扩大，左房稍大）。主动脉内径（增宽、正常），前后壁回声增粗增强，重搏波（存在、消失、不清）主动脉活正常），前后壁回声增粗增强，重搏波（存在、消失、不清）主动脉活动（弹性减低、有僵硬感、正常）肺动脉不
17、宽。室间隔与左室后壁增厚动（弹性减低、有僵硬感、正常）肺动脉不宽。室间隔与左室后壁增厚（厚度正常），运动幅度及增厚率增强。各瓣膜形态回声正常，启闭尚（厚度正常），运动幅度及增厚率增强。各瓣膜形态回声正常，启闭尚可（主动脉瓣回声增强、关闭欠佳）。二尖瓣前叶舒张期可（主动脉瓣回声增强、关闭欠佳）。二尖瓣前叶舒张期EFEF斜率减慢。斜率减慢。多普勒检查：舒张期探及少量主动脉瓣反流信号，余各瓣口未探及异常多普勒检查：舒张期探及少量主动脉瓣反流信号，余各瓣口未探及异常血流信号。舒张期二尖瓣口血流频谱血流信号。舒张期二尖瓣口血流频谱A A峰大于峰大于E E峰（峰（E E峰加速时间延长）峰加速时间延长）超声
18、诊断：阳性所见符合高血压心脏病（离心性肥厚型）阳性所见符合高血压心脏病（离心性肥厚型）左房扩大左房扩大左室壁肥厚左室壁肥厚左室舒张功能减低左室舒张功能减低升主动脉扩张升主动脉扩张 引自引自20122012年版超声心动图诊断要点李靖主编年版超声心动图诊断要点李靖主编32超声报告超声所见：主要测值（单位主要测值（单位mmmm）主动脉根部内径主动脉根部内径:22.7mm :22.7mm 右右 室室 内内 径径:24.0mm :24.0mm 室间隔厚度室间隔厚度 :13.6mm :13.6mm 主肺动脉内径主肺动脉内径 :右室流出道右室流出道 :26.0mm :26.0mm 左室后壁厚度左室后壁厚度:
19、12.6mm :12.6mm 左左 房房 内内 径径 :43.5mm :43.5mm 左室舒末内径左室舒末内径:46.2mm :46.2mm 射射 血血 分分 数数:70%:70%右右 房房 横横 径径 :左室缩末内径左室缩末内径:mm :mm 短轴缩短率短轴缩短率 :36%:36%超声所见：超声所见：1 1、主动脉根部不宽，搏幅减弱。升主动脉远端内径、主动脉根部不宽，搏幅减弱。升主动脉远端内径24.4mm24.4mm。主动脉瓣增厚，反光增强，以。主动脉瓣增厚，反光增强，以左冠瓣为重，左冠瓣上可见多个高回声光斑，最大左冠瓣为重，左冠瓣上可见多个高回声光斑，最大6*5mm6*5mm，开放受限，关
20、闭有裂隙；肺动脉，开放受限，关闭有裂隙；肺动脉不宽，瓣膜活动良好。不宽，瓣膜活动良好。2 2、二，三尖瓣双峰镜像。二尖瓣环增厚，回声增强。组织多普勒示、二，三尖瓣双峰镜像。二尖瓣环增厚，回声增强。组织多普勒示a a峰高于峰高于e e峰。峰。3 3、左房增大。、左房增大。4 4、室间隔及左室壁增厚，运动良好。、室间隔及左室壁增厚，运动良好。5 5、CDFICDFI：AR3.7m/s,AR3.7m/s,主动脉瓣血流速度主动脉瓣血流速度 2.3m/s 2.3m/s超声诊断：符合高血压心血管改变（向心性肥厚型）符合高血压心血管改变（向心性肥厚型）主动脉瓣钙化并轻度狭窄主动脉瓣钙化并轻度狭窄 主动脉瓣血
21、流速度增快并轻主动脉瓣血流速度增快并轻-中度关闭不全中度关闭不全二尖瓣环钙化二尖瓣环钙化左室收缩功能良好左室收缩功能良好左室舒张功能减低（左室舒张功能减低（1 1级）随诊级）随诊 引自引自20132013年医大二院夏稻子老师的超声报告年医大二院夏稻子老师的超声报告33n临床心脏超声影像学临床心脏超声影像学_ _杨舒萍杨舒萍 2011 2011n心血管超声读片心血管超声读片_ _龚渭冰龚渭冰 2013 2013n临床超声心动图学（第临床超声心动图学（第4 4版）版）_ _汪芳译汪芳译 2012 2012n超声心动图指南超声心动图指南_ _杨娅杨娅 2010 2010n超声心动图诊断要点超声心动图诊断要点_李靖主编李靖主编 20122012n心血管系统心血管系统_杨娅杨娅 20092009n超声诊断学教程超声诊断学教程_ _夏稻子主编夏稻子主编 20092009 n心脏超声入门心脏超声入门_ _远田荣一主编远田荣一主编 20122012参考资料34The end,thank you!LWP（手术刀）编辑于大连2014-03-033635