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1、 住院患者发生上消化道大出血护理应急预案及处理流程【应急预案】1、 发生大出血时，病人绝对卧床休息，头稍高并偏向一侧。防止呕出的血液吸入呼吸道。2、 立即通知医生的同时，应尽早为患者建立静脉通路，补充血容量。尽量使用静脉留置针或选用大号针头，必要时建立两条静脉通路，抽交叉配血。3、 上血压、心电监护仪、吸氧，备好各种抢救用品，如急救车、三腔二囊管、负压吸引器等。4、 遵医嘱静脉给予各种止血药物、新鲜血或代血浆。根据医嘱抽血做各项检查。5、 根据医嘱留置围管用冰盐水洗胃、或三腔二囊管压迫止血。（生理盐水维持在 4，一次灌注 250ml，然后吸出，反复多次，直至吸出液清澈为止；对于采用冰盐水洗胃仍
2、出血不止者，可胃内灌注去甲肾上腺素（100ml 冰盐水内加 8mg 去甲肾上腺素），30min 后抽出，每小时 1 次，可根据出血程度的改善，逐渐减少频度，直至出血停止。）6、 严密观察病情变化：注意观察生命体征、神志、意识、四肢肢温情况，有无呕血、黑便，并记录其量、性质、次数。嘱禁食。7、 患者应绝对卧床休息，取平卧位并将下肢略抬高，以保证脑部供血。保持室内安静、清洁、空气新鲜，及时更换污染的被褥。注意为患者保暖，避免受凉。8、 患者大出血期间，应严格禁食，出血停止后，可遵医嘱给予温冷流食，逐渐过渡到高糖、低蛋白、无刺激的少渣食物。注意保持卫生，做好口腔。【处理流程】绝对卧床休息立即通知医生
3、保持呼吸道通畅开放静脉通道配合抢救观察病情变化清除血迹、污物做好心理护理准确记录出入量认真做好护理记录，加强巡视交班急性上消化道出血模拟演练方案1患者入急诊科医护工作人员引导入抢救室家属办理挂号 气道阻塞l 有无气道阻塞l 有无呼吸，呼吸的频率和程度呼吸异常l 有无脉搏，循环是否充分五官科会诊紧急处理l 神志是否清楚l 有无口、鼻及咽喉损心肺复苏 ICU 会诊呼之无反应，无上述情况或经处理解除危及生命的情况后次紧急评估：有无高危因素无低危（小量出血）l休克、低体位性有：中高危就地紧 急快速的临床分层评估与鉴别l绝对卧床休息，头偏向一侧，口于最低位避免l病史：既往消化性溃疡、上消化道出血史；肝炎
4、肝硬化史；使用非甾体类抗炎药或抗凝剂史；饮酒后剧烈呕吐呕血l实验室检查：血常规、血小板、肝肾功能、凝血功能、电解质l建立大静脉通道或中心静脉通道，可能需要建生命体征立多个静脉通道消化内科ICUl快速输注晶体液（生理盐水和林格液）和 5001000ml 胶体液体（羟乙基淀粉和低分子右旋糖酐）补充血容量l紧急配血备血。出血过度，收缩压低于90mmHg 或基础血压下降 30mmHg,HR 大于 120 次/min,HCT 小于 25%，血红蛋白70g/L 时应考虑紧急输血；可酌情选用红细胞或新鲜全血、血浆生命体征不平稳急诊科护士联系病区办理住院手续，通知病区准备好必要的医疗ll药物止血治疗 病区护士
5、铺好床铺，准备好吸氧、吸引器、心电监护及必要的输非静脉曲张出血静脉曲张出血内镜下止血：应作为首选。可选用药物喷洒或注射、高频电、氩气血浆凝固术、热探头、微波、激光热凝和止血夹等 垂体后叶素： 0.2U/min 静滴，可渐加至0.4U/min；或特利加压素 12mg 静脉注射，6 小时一次 生长抑素或类似物： 14 肽生长抑素首剂250g 静脉注射后 250g/h 静脉滴注，8 肽生长抑素 100g 静脉注射后以 2550g/h静脉滴注l 抑酸药物：n 质子泵抑制剂：奥美拉唑 2080mg 静脉注射，继以8mg/h 静脉滴注 72 小时，后以口服 20mg/d。或泮托拉唑 40mg 静脉滴注，每
6、天 2 次 抑酸药物（参见左侧相应部分） 一般止血药（如止血敏、氨甲环酸等） 其他：维生素 K 、及维生素 C、立止血可给予云南白药、冰去甲肾水、凝血酶粉、铝碳酸镁盐、立止血等生长抑素或类似物：14 肽或 8 肽生长抑素（参见右侧相应部分）上消化道出血的应急预案l 重复内镜治疗：激光、热治疗、注射治疗及止血夹等l介入治疗：选择性动脉内药物灌注止血、选择性动脉栓塞放射科会诊l 内镜治疗：硬化疗法、曲张静脉索带结扎等l介入治疗：经皮经肝胃冠状静脉栓塞术放射科会诊 卧床休息，禁食，注意保暖。做好心理护理保持呼吸道通畅2.当大量呕血时，让病人头偏向一侧，备好负压吸引建立静脉通路建立心电监护，观察生命体
7、征变化，注意意识、尿量、出血情况记 录做好护理记录。上消化道出血应急预案演练记录2011-12-2急诊科、医 参加人员 详见签到表部门剂科室、内科演练类别演练目的个体病种以促进科室相互配合，以保证医疗安全 14：00 召开会议，进行相关人员的分工、演练流程及注意事项的培训详见演练脚本。14：45 由 120 送入一名呕血病人，有肝硬化病史，当时有出血性休克症状，予抗酸、补液治疗，三腔二囊管压迫止血、输血等对症支持治疗。15：50 患者生命体征稳定后转内科进一步诊治。预案适 应性 适应性：全部能够执行执行过程不够顺利明显不适应充分性评审 充分性：完全满足应急要求基本满足需要完善不充分必须修改人
8、员 迅速准确基本按时到位个别人员不到位重点部位人员不到位执 行 职责明确，操作熟练职责明确，操作不够熟练职责不明，操作不熟练情况物 资 现场物资：现场物资准备充分现场物资准备不充分现场物资严重缺乏演练 到 位 个人防护：全部人员防护到位个别人员防护不到位大部分人员防护不情况 到位协 调 整体组织：准确高效协调基本顺利，能满足要求效率低，有待改进组 织 分情况工：合理高效基本合理，能完成任务效率低，没有完成任务效果评审实 战 达到预期目标基本达到目标，部分环节有待改进没有达到目标，需重评价外 部 报告上级：报告及时联系不上部 门 科室抢救小组：按要求协作行动迟缓存在问题：存在问 题和 1、插三腔二囊管动作欠熟练。备注记录人：评审负责人:记录时间：