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1、 基本公共卫生服务项目居民健康档案/重性精神疾病工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：一、居民健康档案：1、总服务人口 （）2、电子档案（），录入率（)，档案合格率()%3、电子档案动态使用情况(）份，电子档案动态使用率(）二、存在问题：三、重性精神疾病:1、总服务人口(）人.2、重性精神病管理 人,管理率：%.随访记录表是否规范（）。四、存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）:基本公共卫生服务项目高血压/糖尿病患者健康管理工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：1、总人口（），高血压患者人数（）2、高血压患者健
2、康管理人数（)，高血压患者健康管理率（)%高血压患者规范管理人数(）,高血压患者规范管理率（）%录入随访记录（），录入率(）,合格率（）,食盐摄入量因素相关调查人数（）。3、存在问题：1、总人口(），糖尿病患者人数（)2、糖尿病患者健康管理人数（)，糖尿病患者健康管理率（)%糖尿病患者规范管理人数（），糖尿病患者规范管理率（）%录入随访记录（），录入率（）%，合格率（）3、存在问题：建议：督导单位：督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服务项目冠心病/脑卒中/残疾人患者健康管理工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：1、总人口（），冠心病患者人数(）2、冠
3、心病患者健康管理人数（），冠心病患者健康管理率（）%冠心病患者规范管理人数（），冠心病患者规范管理率()录入随访记录（），录入率（），合格率（%）3、存在问题:1、脑卒中患者人数(）2、脑卒中患者健康管理人数（），脑卒中患者健康管理率（)脑卒中患者规范管理人数（），脑卒中患者规范管理率（）录入随访记录（)，录入率（）%，合格率(）3、存在问题：1、残疾人患者人数(）2、残疾人患者健康指导人数(),残疾人患者康复指导率（）%残疾人患者规范指导人数（）,残疾人患者规范指导率(）%录入随访记录（），录入率（）%，合格率（）3、存在问题：建议：督导单位:督导人：被督导单位负责人（签字）：基本公共卫生服
4、务项目项目管理/健康教育工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录:一、项目管理：1、查看基本公共卫生服务项目相关文件、是否有村卫生室基本公共卫生服务项目实施方案，项目相关制度(）。2、查看项目进展情况，开展项目相关记录底册是否完整（）。二、健康教育:1、健康教育工作计划及总结：有（）无（)健康教育干预策略:有(）无（)2、健康教育宣传场地及设备(电视/播放器材）：有（)无（)3、每年发放不少于 12种健康教育印刷材料(其中4种有中医药内容、1种艾滋病预防内容)：(种）4、每年播放不少于 6 种的健康教育音像材料（其中 2 种有中医药内容 1 种艾滋病预防内容 1 种
5、孕期保健内容）：(种）设备能正常播放，查看播放记录 5、按照标准设置了健康宣传栏、宣传栏内容（包括 1 次中医药、1 次减盐防控高血压、1次孕期保健 1 次艾滋病防治内容）每 2 个月更换 1 次，是否有宣传栏：(），宣传栏内容是否每 2 个月更换 1 次（）【其中更换时是否拍照：（)】6、是否每 2 个月举办一次健康教育讲座：是（）否（)，（包括 1 次中医药、2 次减盐防控高血压、1 次艾滋病防治内容）讲座活动场地、记录表、照片、资料、活动评价.是否规范（）7、讲座及更换宣传栏是否统一使用国家基本公共卫生服务规范表格：(）存在问题：建议:督导单位：督导人：被督导单位负责人(签字)：基本公共
6、卫生服务项目妇保工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：1、总人口（）辖区内应管理产妇人数：实际管理人数：，管理率;叶酸发放管理人数人，叶酸发放管理率;唐氏筛查人数人,唐氏筛查率%；2、查验孕产妇保健登记台帐：有(）/无（）；_。3、现有产妇_人，早孕建册人数 人，建册率_，孕产妇系统管理人数人，系统管理率_；产后访视人数_,产后 42 天检查人；4、是、否进行家访,是、否规范.5、孕产妇是、否享受免费服务.7、村卫生室是、否公示孕产妇基本免费服务项目，孕产妇及家属是、否知道基本免费服务项目。存在问题:建议:督导单位：督导人：被督导单位负责人(签字）:基本公共卫生
7、服务项目儿保工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：1、总人口（）2、按辖区人口 1推算管理 0-6 岁儿童基数，系统管理率达 85以上；辖区内 0-6 岁儿童应管理人数：，实际管理人数：，管理率%；3、查验儿童保健登记台帐:有（）/无（)4、0-6 岁儿童建册人数 人，3 岁以下儿童_人，系统管理人数人,系统管理率；5、村卫生室是（)否（）告知家属定期带孩子做健康检查。存在问题：建议：督导单位：督导人:被督导单位负责人(签字）:基本公共卫生服务项目 65 岁以上老年人工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录:辖区服务人口 1、老年人管
8、理 人，管理率：%,2、电子体检表录入 人,完成率 ，年检 人，年检率 ,健康体检表完整情况、是否有中医药健康体质辨识表、老年人生活能力自理评估表.3、存在问题：建议:督导单位：督导人：被督导单位负责人（签字）:基本公共卫生服务项目传染病工作督导记录 时 间 年 月 日 被督导单位 地 址 联系电话 记录：1.是否有传染病登记薄（),登记内容是否完整（）.（就诊日期姓名性别年龄职业现住址病名(初步诊断）发病日期初诊或复诊联系电话）2.传染病报告卡填写是否及时、完整（），3.是否开展结核病、艾滋病宣传指导服务（），查看结核病人随访记录表、服药卡内服药记录填写情况。存在问题：建议：督导单位：督导人：被督导单位负责人（签字）：