第三十一章骨肿瘤.pdf

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1、第三十一章 骨肿瘤 1.良性肿瘤 *骨软骨瘤的临床表现、X 线表现及治疗 2.骨巨细胞瘤 （1）*分级（2）*临床表现（3）*X 线表现及诊断（4）*治疗原则 3.原发性恶性肿瘤 （1）*骨肉瘤的病理、临床及 X 线表现、手术治疗原则（及其进展）（2）*尤文氏瘤的病理、临床及 X 线表现、治疗 4.转移性骨肿瘤 *定义 5.骨的瘤样病损 *骨囊肿的临床表现及治疗 一、良性肿瘤骨软骨瘤 好发年龄：青少年。好发部位：长骨干骺端。病理：骨组织软骨帽。骨软骨瘤软骨帽 1.临床表现 可长期无症状。若肿瘤压迫周围组织以及其表面的滑囊发生炎症，可产生疼痛。体检所见肿块较 X 线片显示得大为什么？答：突起表面

2、为软骨帽，X 线不显影。恶变？单纯骨软骨瘤1%；多发骨软骨瘤、广基底的骨软骨瘤明显恶变倾向。2.X 线表现 干骺端骨性突起，皮质和松质骨与正常骨相连。软骨帽可呈不规则钙化。3.治疗 属 G0T0M0，一般不需治疗。若肿瘤生长快，影响活动功能，或压迫神经、血管，以及肿瘤自身发生骨折时，应做切除术。切除范围肿瘤本身+肿瘤基底周围部分正常骨组织开始，包括纤维膜或滑囊、软骨帽一并彻底切除，防止复发。【补充】何为 GTM？骨肿瘤的 GTM（总结 TANG）组织学 X 线 临床 外科分级（grade，G）G0（良性）分化良好 肿瘤边界清楚 包囊完整，无卫星灶，无跳跃转移，极少远隔转移 G1（低度恶性）分化

3、中等 肿瘤穿越囊壁，骨密质破坏 可向囊外生长，无跳跃转移，偶有远隔转移 G2（高度恶性）分化极差，核分裂多见 边缘模糊，肿瘤扩散，波及软组织 生长快，症状明显，有跳跃转移现象，常发生局部及远隔转移 外科区域（territory，T，侵袭范围）T0：肿瘤囊内 T1：间室内 T2：间室外 远处转移（metastasis，M）M0：无转移 Ml：转移 二、骨巨细胞瘤潜在恶性或介于良恶之间的溶骨性肿瘤。（一）分级 骨巨细胞瘤分级（总结TANG）基质细胞 核分裂 多核细胞 生物学行为 I 级 稀疏 少 甚多 偏良性 级 多而密集 较多 减少 侵袭性 级 以基质细胞为主，核异形性明显 极多 甚少 恶性*肿

4、瘤的生物学行为、良恶性并不完全与病理分级一致。（二）临床表现 好发年龄：2040 岁。好发部位：股骨下段和胫骨上段。主要症状：疼痛和肿胀。查体：局部包块压之有乒乓球样感觉，关节活动受限。（三）X 线表现 骨端偏心位溶骨性破坏，无骨膜反应，病灶骨皮质膨胀变薄，呈肥皂泡样改变。【小结】骨巨细胞瘤肥皂泡、乒乓球（TANG）（四）治疗 1.G0T0M01者手术为主：切刮术加灭活处理，再植入自体或异体松质骨或骨水泥，但易复发。复发者切除、节段性截除或假体置入术。2.G12T12M0者广泛或根治切除，化疗无效。3.手术困难部位如脊椎者放疗，但放疗后易肉瘤变。三、原发性恶性肿瘤 （一）骨肉瘤最常见。特点：恶

5、性肿瘤细胞直接形成骨样组织，故也称为成骨肉瘤。好发年龄：青少年。好发部位：股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。1.临床表现 主要症状：局部疼痛。多为持续性，逐渐加剧，夜间尤重，并伴有全身恶液质。附近关节功能活动受限。肿瘤表面皮温增高，静脉怒张。溶骨性骨肉瘤因侵蚀皮质骨面而导致病理性骨折。2.X 线表现 有成骨性的骨硬化灶或溶骨性破坏，骨膜反应可见 Codman 三角或呈日光射线现象。3.治疗 （1）G2T12M0综合治疗化疗手术化疗。术前化疗；手术：根治性切除瘤段、灭活再植或置入假体的保肢手术，或截肢术；术后化疗。（2）肺转移的发生率极高 （G2T12M1）+手术切除转移灶。（二）尤文氏瘤E

6、wing 于 1921 年首先描述。起源于骨髓的间充质细胞、以小圆细胞含糖原为特征的恶性骨肿瘤。男性，9 岁。（C）肱骨上段不均匀高信号区，肱骨上段层状骨膜反应（箭头）；（D）骨质破坏。1.临床表现 好发年龄：儿童。好发部位：骨干股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨等。主要症状：局部疼痛、肿胀。全身情况：很快恶化，伴低热、白细胞增多和血沉升高。需同骨髓炎和 NHL 鉴别（活检）。2.X 线表现 发生于骨干较广泛的溶骨性进行性破坏，骨皮质呈虫蚀样破坏；骨膜增生，有新骨形成，呈板层状或葱皮状。3.治疗放疗化疗手术 属 G2T12M0者，对放疗极为敏感。由于易早期转移，单独应用放疗远期疗效差。预后：差。四、转移

7、性骨肿瘤定义 指原发于骨外器官或组织的恶性肿瘤，通过血液循环或淋巴系统转移至骨骼，并持续生长，形成子瘤。好发年龄：4060 岁。好发部位：躯干骨骼。常发生骨转移乳腺癌、前列腺癌、肺癌和肾癌。儿童成神经细胞瘤。五、骨的瘤样病损 （一）骨囊肿 局限性、骨的囊肿样瘤样病损，并非真正的囊肿。1.临床表现 好发年龄：儿童和青少年。好发部位：长管状骨干骺端，依次为肱骨上段、股骨上段、胫骨上段和桡骨下段。在骨生长过程中，病损可逐渐移向骨干。多数无明显症状，膨胀缓慢，有时有隐痛或肢体局部肿胀。绝大多数：由于病理性骨折就诊。可以自愈，特别是骨折后，囊可被新生骨填塞。2.治疗 囊腔内注射甲基泼尼松龙（机制不明）；

8、刮除植骨术（刮除应彻底，以防复发）。骨肿瘤重点回顾（TANG）骨肿瘤单元小结 1（TANG）骨肿瘤单元小结 2骨肿瘤的好发年龄和部位（TANG）好发年龄 好发部位 骨软骨瘤 青少年 长骨干骺端 骨巨细胞瘤 2040 股骨下段和胫骨上段 骨肉瘤 青少年 股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端 尤文氏瘤 儿童 骨干股骨、胫骨、腓骨、肩胛骨 骨转移瘤 4060 躯干骨 骨囊肿 儿童和青少年 长管状骨干骺端，最常见肱骨上段 【实战演习自己做题】1.骨肉瘤可采取的治疗方法为 A.放射治疗 B.化学治疗 C.手术治疗 D.放射治疗手术治疗 E.化学治疗手术治疗化学治疗 正确答案E 2.女，16 岁，右大腿下

9、段肿痛 2 个月，夜间痛加剧，无畏寒发热。查体：右膝上方肿胀，皮温增高，局部皮肤表面静脉曲张，有压痛，膝关节屈伸受限。X 线：右股骨下端溶骨性改变，有 Codman 三角，其诊断应考虑为 A.骨巨细胞瘤 B.软骨肉瘤 C.骨髓炎 D.骨肉瘤 E.骨软骨瘤 正确答案D 3.一少年无意间发现左膝内下有一硬性肿物，触之不痛，X 线示：左胫骨上端内侧有一边缘清楚杵形肿块，最大可能性是 A.骨瘤 B.骨样肉瘤 C.骨软骨瘤 D.成骨细胞瘤 E.骨巨细胞瘤 正确答案C 4.单纯使用根治性切除手术治疗骨肉瘤，5 年存活率不高，其主要原因是 A.多见于年轻人 B.早期广泛侵犯软组织 C.早期血液中发现肿瘤细胞

10、 D.早期淋巴管内瘤栓形成 E.早期髓腔内广泛蔓延 正确答案C，骨肿瘤主要是通过血液转移。5.男，6 岁，左小腿近端痛 1 个月，进行性加重，影像学检查示左胫骨上端骨肉瘤，外周血化验中发现哪一项最支持诊断 A.本周蛋白（）B.血沉加快 C.血中碱性磷酸酶升高 D.血中白细胞计数升高 E.血中酸性磷酸酶升高 正确答案C 6.下述哪项不是骨肉瘤的典型临床表现 A.多见于年轻人 B.好发于骨骺生长活跃部位 C.骨膜下三角形新生骨（Codman 三角）D.出现蜂窝状骨吸收区，夹有钙化斑块 E.早期肺转移 正确答案D 7.有关骨肉瘤，下列哪项是错误的 A.好发于股骨下端和胫骨上端干骺端 B.局部肿胀、疼

11、痛，有时表现类似急性炎症 C.X 线片上可见骨质破坏，骨膜下新骨形成和日光放射状阴影 D.一经摄片诊断，应即刻行高位截肢术 E.预后极差，5 年生存率 5%10%正确答案D 8.有关单纯骨软骨瘤，下列哪项不符合 A.多见于年轻人，多发生于干骺端 B.治疗可采用手术切除 C.一般生长年龄结束后肿瘤停止生长 D.为预防恶变，确诊后行截肢治疗 E.单发性骨软骨瘤比多发性恶变机会少 正确答案D 9.骨软骨瘤 X 线特征 A.骨膜板层状或葱皮状反应性骨形成和骨破坏 B.长骨干骺端骨破坏和日光射线现象，有 Codman 三角 C.自长骨干骺端突出的骨性病损 D.骨端膨胀性溶骨性破坏 E.短骨膨胀，有蜂窝状

12、骨吸收区 正确答案C 10.最常见的良性骨肿瘤为 A.骨髓瘤 B.骨软骨瘤 C.骨巨细胞瘤 D.骨囊肿 E.骨瘤 正确答案B 11.骨软骨瘤的临床表现，最符合的是 A.肿瘤生长迅速 B.局部红肿，疼痛 C.多数无症状，无意中发现骨性肿块 D.X 线片显示骨破坏，膨胀改变 E.常见部位是手、足的管状骨 正确答案C 12.骨软骨瘤切除范围是 A.骨段切除 B.纤维膜，软骨帽 C.切除肿瘤，搔刮邻近髓腔 D.纤维膜、软骨帽、病骨 E.纤维膜、软骨帽、病骨，基底周围部分正常骨和骨膜 正确答案E 13.女性，16 岁，于右膝下方有一肿块，5 年来逐渐增大，无痛，步态正常。X 线摄片发现右胫骨内上方有一肿

13、物，基底部有骨小梁与胫骨相连，边界尚可辨认。最可能的诊断是 A.骨肉瘤 B.骨巨细胞瘤 C.骨瘤 D.骨软骨瘤 E.骨转移癌 正确答案D 14.有关骨巨细胞瘤，下列哪项是错误的 A.属于潜在恶性肿瘤 B.多发于 2040 岁青壮年 C.膝关节附近最常见 D.单纯刮除，植骨可有复发，最好做广泛整块切除 E.病变多在骨干中段 正确答案E，长骨干骺端 15.男性，24 岁，3 个月来右腕部出现一进行性增大的质硬肿物肿痛 3 个月，轻微外伤后疼痛症状明显加重。X 线片示：桡骨远端存在偏心溶骨性骨质破坏区，伴有病理性骨折，骨皮质膨胀，有“肥皂泡”样改变。最可能的诊断是 A.骨肉瘤 B.骨样骨瘤 C.内生

14、软骨瘤 D.滑膜肉瘤 E.骨巨细胞瘤 正确答案E 16.患者女，8 岁，右臂痛 2 个月，常发热，38左右，白细胞总数高，血沉 32mm/h，X 线片显示右肱骨干皮质骨虫蚀样破坏，有葱皮样改变，最可能诊断为 A.急性化脓性骨髓炎 B.慢性化脓性骨髓炎 C.骨干结核 D.尤文肉瘤 E.骨网状细胞瘤 正确答案D 17.尤文肉瘤主要成分来源是 A.成骨细胞 B.成纤维细胞 C.成软骨细胞 D.骨髓细胞 E.破骨细胞 正确答案D 18.男，42 岁，劳累后右髋骨轻微酸痛 1 年余，加重半个月，X 线片发现右股骨颈及粗隆间膨胀性改变，中央透亮，边缘有硬化带，无骨折，考虑为骨囊肿，采取以下哪项措施 A.截肢化学治疗 B.化疗治疗免疫治疗 C.中药治疗 D.病灶刮除并植骨 E.病段切除人工假体移植 正确答案D 19.男，75 岁，前列腺癌术后 4 个月，腰背部痛 1 个月，加剧 3 天，核素骨扫描示前列腺癌骨转移，在血液化验中发现哪一点最支持诊断 A.血中白细胞计数升高 B.血沉加快 C.尿本周蛋白（）D.血中碱性磷酸酶升高 E.血中酸性磷酸酶升高 正确答案E 现在，请回到 骨科第一部分：【运动系统理学检查法】