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1、护理工作质量标准 一、护理部质量标准 1、护理部有年度工作计划、季安排、月重点及年工作总结.有护士长例会制度及护士长夜查房制度.2、有护理各项规章制度;护理常规和各项技术操作规程;各级各类护理人员岗位职责并有落实措施;定期检查.3、有质量控制管理组织和质量评价体系;有健全的护理工作质量登记、统计制度;按 PDCA 循环不断总结;分析、改进;达到计算机管理.4、对各科室危重、大手术病人、抢救工作能进行指导并有定期查房制度;检查护理记录情况.5、护理管理达到省、市卫生厅局的标准要求.6、护理科研、训练有计划有落实措施;有科研成果；护理规范化培训和继续护理学教育率 100.二、护士长工作质量标准 1
2、、护士长具有专科护理学术带头人的水平.2、准确及时传达医院或护理部有关制度规定和要求;并在实际工作中认真贯彻执行.3、病区规章制度齐全;岗位职责明确;分工合理;弹性排班.有专科护理常规和技术操作规程等资料;有年度工作计划与总结.4、各种登记、报表按要求及时、准确完成;原始资料记录准确、完整.5、进行日间护士长五查房和月病区护理全面质量检查;按 POCA 循环;发现问题及时进行纠偏处理.每月向全病区护理人员做有关护理工作总结及布置下月工作等;并有记录.6、教学、科研、训练计划、有落实措施;护理人员年度考核率及合格率达标;护士规范化培训、继续护理学教育率 100.7、护理各项质量指标达标率80;病
3、人满意率不低于 95.8、完成医院或护理部要求的其他有关工作.三、护理人员服务质量标准 1、护士着装整洁;仪表端庄;举止稳重;符合职业要求.2、认真执行护士岗位职责;规章制度;护理常规及技术操作规程等;保障病人安全.3、护理人员在服务过程中应遵循“热情主动、细致周到、体现人文关怀”的原则;具体要做到以下几点：1 注意恰当称谓;实行首诊、首问负责制;营造温馨气氛.2 将护患沟通和健康教育有机地融入各项扩哩操作过程中.3 及时满足病人需要.4、服务对象对护理人员服务态度满意率 95.四、基础护理质量标准 1、新入院的病人;由当班护士负责宣教;病人个人卫生良好;并更换住院病人衣服.2、按护理级别要求
4、;定时巡视病人;认真执行吏接班制度;发现病情变化及时报告医生;及时处理;及时、准确记录.3、病人床单位;物品摆放整齐;且使用方便；床单被褥平整干燥;无碎屑;床下无杂物;无便器；病人衣裤整洁;穿着舒适.4、分级护理制度落实;按要求定时做好病人临床护理含晨晚间护理.做到六洁：口腔、头发、皮肤、手足、会阴、肛门；二短：胡须、指趾甲短；四无：无褥疮、无烫伤、无坠床、无并发症；四及时：巡视病房、观察病人、报告医师、处置抢救及时；一保持：各种导管、引流管清洁通畅;定时更换;输液、输血定期观察记录;执行无菌技术的原则.5、病人卧位舒适;符合病情要求;并有安全措施.6、护士九知道：床号、姓名、性别、年龄、诊断
5、、病情、饮食、治疗、护理心理、检查结果.7、基础护理合格率90.五、特、一级护理质量标准 一特级护理质量标准 1、24 小时专人床边守护;严密观察病情变化.2、备好急救药品及器材;随时准备抢救.3、按护理常规认真落实各项护理措施;记录客观、真实、完整、及时、准确.4、正确执行医嘱.5、加强基础护理;严防并发症;确保病人安全.6、特护合格率 95.二一级护理质量标准 1、按等级护理要求定时巡视;严密观察病情变化;及时发现;及时处理;认真执行交接班制度.2、正确及时执行医嘱;完成各项治疗.3、按护理常规;认真落实各项护理措施并记录.4、落实基础护理质量标准;意识障碍患者必须专人陪护;必要时加护栏.
6、5、掌握患者一般情况及病情;包括床号、姓名、诊断、病情、饮食、治疗、护理、心理、检查结果.6、一级护理合格率95.六、整体护理质量标准 1、组织分工严密;护士分管的病人责任到人;有工作秩序、质量标准及检控方法;有专科疾病护理常规及健康教育方案.2、患者入院后作入院介绍.3、护士按护理程序对病人实施有效的治疗、护理、预防和保健措施;基础护理合格率95.4、护士对所负责的病人做到九知道床号、姓名、诊断、病情、治疗、护理、饮食、心理、检查结果;分管的病人、医师对护士的服务态度、服务质量满意率95.5、护理记录阜记录应客观、真实、及时、完整、准确.6、病入住院期间;护士要根据医疗、护理及病人的需要开展
7、健康教育;适当记录.出院时向患者进行康复护理指导;落实随访制.七、健康教育管理标准 1、有健康教育管理组织.2、护理人员应人人参与健康教育;并将健康教育贯穿病人从入院到出院全过程.3、按护理程序实施健康教育;运用沟通技巧.4、各科室有常见病标准健康教育手册.5、有完善的健康教育检查标准;定期检查健康教育落实效果;进行分析;评价及反馈.6、健康教育质量达标率90.八、消毒隔离质量标准 有预防院内感染的健全组织机构和消毒隔离制度与管理措施.一一般标准 1、护士进行无菌操作时要严格遵守无菌操作原则.2、无菌物品、器材必须放置于无菌物品专用柜储存;无菌物品无过期失效.3、存放无菌物品含无菌液的容器清洁
8、;定期灭菌;无菌物品微生物检测符合要求.4、熟悉各种消毒方法、消毒液的浓度、配制方法与使用方法;器械消毒达到标准;无菌溶液注明开启日期;超过 2 小时后不得使用；启封的各种溶媒超过 24 小时不得使用.5、实行一人一针一管一消毒.6、氧气湿化瓶含瓶内水及连接管、吸痰管、导尿管、各种引流管等保持管道通畅;按规定时间更换消毒.二饴疗室、处置室、换药室 1、有统一的管理规定.2、室内清洁整齐;按规定用消毒液拖地及擦拭物体表面;有专用的清洁用具.3、物品按规定放置;严格区分无菌区、清洁区及污染区;室内无私人物品.4、定期对物体表面、空气、工作人员的手进行细菌检测;有报告单.三病床单位 1、病床单位清洁
9、整齐;被服按时更换;必要时随时更换.2、病床每天湿扫;做到每床一套湿扫用具;床旁桌、椅每天湿抹;做到一桌一巾;用后彻底消毒.3、病人离院;床单位必须终末消毒处理.四污物处理 1、污被服定点放置;不乱丢乱放.2、使用过的器械经初步浸泡消毒后;再清洗包装灭菌.3、凡厌氧菌、绿脓杆菌等特殊菌群感染的器械、衣物要按规定严格处理;敷料用特殊医用袋包装;焚烧.五便器 1、便器无污垢;用后浸泡消毒.2、便器消毒液浓度符合要求;并定期更换.六常规灭菌物品管理合格率 95.七常规物品灭菌合格率 100.九、护理安全管理标准 1、明确责任.实行“护理部一护士长”二级目标管理责任制;护理部设立安全领导小组;科室成立
10、安全监控小组.2、建立安全管理制度;有防范处理护理缺陷和过失的预案.3、坚持预防为主的原则;重视前馈控制;做到“三预、四抓、两超”;既：预查、预想、预防；抓易出事故的人、时间、环节、部门；超前教育、超前监督.4、把好物品采购关.在采购护理用品时;做到三证齐全;物品质量、性能符合要求.5、在医疗活动过程中发生或发现护理过失;可能引起医疗事故的医疗过失行为或发生医疗事故争议的;做到立即逐级汇报.6、科室有护理过失和缺陷登记本;对发生的过失或缺陷进行登记.7、护理部每季度、科室每月对出现的过失或缺陷作出定性分析;作出相应的处理;并有改进措施.十、临床护理教育管理标准 1、明确责任;实行护理部教育学术
11、组和科室教学组二级管理责任条例.2、建立健全临床护理教育管理制度;有长期、短期教育规划.3、临床护理教育管理包括：新护士的岗前培训、护士规范化培训、继续护理学教育、护生临床教学、进修生的临床培训.4、根据不同培训要求有相应的培训计划、内容、方法并实施.5、实行学分制累积管理;教育对象每年参加认可的护理教育活动不得少于25 分.6、有完善的考核和评价标准;达到计算机管理.7、不同层次的护理人员;能达到卫生技术职务试行条例规定的相应的护理水平.十一、特殊科室护理质量标准 一门诊工作质量标准 1、工作人员坚守工作岗位;服装整齐;仪表端庄大方.对病人态度和蔼;彬彬有礼;耐心解答问题.2、门诊各项制度健
12、全;并严格执行.3、经常进行卫生宣教工作;介绍卫生防病、计划生育和优生学知识.4、门诊环境清洁、整齐、安静、有序;设有明显的指示标志;室内布局合理;物品放置规范.尽量简化就诊手续;使病人不因非医疗护理原因在门诊停留时间过长.候诊室秩序良好;每间诊室保持一医一患.5、预检分诊工作正确熟练;做到传染病人不漏检;对疑是传染病患者;及时隔离;污染物按规定消毒.6、做好开诊前的准备工作;建立病历;填写楣栏;询问病情;备齐各种检查申请单、处方等用物.合理分诊;复诊病人尽量做到连续门诊.7、组织好病人的就诊;主动、及时配合医师进行各项诊疗工作;注意观察候诊病人的病情变化;对急症、重症、孕妇、婴幼儿及老弱者酌
13、情提前安排就诊.8、质量达标率90.二门诊换药室工作质量标准 1、各种规章制度健全;有换药室工作制度.2、换药室保持清洁、整齐、无杂物;无人吸烟.每日紫外线照射;每周大扫除;有记录.3、接待病人热情、耐心、有礼貌.4、严格执行消毒隔离制度及无菌技术操作规程;各类消毒物品专柜存放;无过期物品.清洁物品与污染物品分别放在固定位置;清洁区域与污染区域划分清楚.5、换药用具一人一份;每日消毒一次;每周大消毒一次.消毒液定期更换;无菌器材、持物钳、无菌容器等每周更换两次;并高压灭菌;有登记.6、每月对各种器械、敷料及工作人员的手等作细菌检测;作好记录及结果分析.7、设有护患交流本;征求病人的意见和建议.
14、三急诊科工作质量标准 1、有救死扶伤的精神;严格的时间观念;急病人所急;想病人所想;服务热情周到、有礼貌.2、有严格的岗位责任制为核心的各项规章制度.3、有健全的抢救组织;分工明确;井然有序.做到人在其位;各尽其责.熟悉常见急诊抢救预案;有过硬的基础护 理技术及抢救技术气管插管、人工呼吸、心外按压、电击除颤、洗胃等.能熟练操作抢救仪器和排除一般故障.抢救记录及时完整真实.分诊护士要掌握急诊就诊标准;分诊正确率在 90以上.遇有传染病时;做好消毒隔离.4、急救药品、器材要时刻保持性能良好.做到一专：即专人负责；四定：即定位放置、定数量、定卡片、定消毒时间.5、对留观病人的病情观察做到四及时：巡视
15、及时、发现病情及时、报告医生及时、抢救处理及时.基础护理认真细致;无因护理不当引起的护理并发症.6、急诊出诊工作做到动作迅速;用物齐全;记录完整.配合抢救及时熟练.7、急诊环境清洁、整齐、安静、有序;室内布局合理;物品陈设规范.8、急诊手术室管理符合要求.9、质量达标率90.四注射室工作质量标准 1、各项规章制度健全;有注射室工作制度.2、工作人员着装符合要求.3、室内清洁、整齐物品存放.4、严格执行消毒隔离制度：室内空气每日用紫外线照射消毒;每月做各种细菌检测;有记录.无菌物品与非无菌物品分开放置;注射前后用消毒液纱布擦手.定期更换消毒液;消毒液瓶、持物镊;有登记.肌肉、皮下、皮内注射时一人
16、一针一管.5、青霉素注射液应现配现用.6、熟练掌握过敏性休克的抢救程序;用物准备齐全；7、热情接待病人;和蔼可亲;工作认真细致.五中心消毒供应室工作质量标准 1、有健全的岗位责任制;以及物品的洗涤、包装、灭菌、存放、质量监测、保管等制度;并认真贯彻执行.2、工作环境清洁、整齐、安静;物品放置有序;标记醒目.有定期的卫生清扫制度.3、工作间布局符合科学要求;应严格划分污染区、清洁区、无菌物品存放区.无菌物品与污染物不交叉逆向回传递送.4、各种医疗用品的回收处理、清洗、包装、消毒灭菌程序符合要求.供应室针头质量合格率99;治疗包消毒灭菌质量合格率 100.5、设有专门质量检测实验室.按规定进行消毒
17、灭菌检测;并有检测灭菌效果登记.6、所供应的医疗物品均写明灭菌日期;无过期物品;确保医疗护理安全.7、面向临床;保证供应;坚持做到下收下送.8、各种物品管理做到帐目相符;分类放置;交接手续严格;建立完善的统计月报制度;登记数据真实可靠;9、急救物品供应齐全;备足数量;储存量大于总数 1/3;以保证临时医疗、抢救时应用.10、一次性用品回收、管理符合规范;帐物基本相符;定点回收不外流.11、消毒供应室质量达标率90.六手术室工作质量标准 1、手术室感染控制管理 严格执行无菌操作规程;无菌手术感染率小于 05.有严格的消毒隔离制度;并认真贯彻执行.对乙肝、丙肝、戊肝病毒携带者;以及特异感染如破伤风
18、、气性坏疽手术;应安排在指定的手术间;术中严密隔离;术后做好终末消毒.每月定期对手术室的空气、医护人员的手、物体表面及无菌物品进行微生物监测.压力灭菌达到无菌要求;定期进行灭菌效果监测;无过期的无菌物品.限制参观手术的人数;严格执行参观制度.手术感染控制管理达到国家卫生标准.2、手术室内部管理 手术室环境管 理达到清洁、整齐、安静、有序;室内布局合理;陈设规范;严格划分限制区、半限制区和非限制区.工作人员按规定着装;工作态度认真;一丝不苟;操作正规、敏捷、准确;积极完成手术配合工作;手术科室对手术室的工作满意率90.有预防护理缺陷和过失的预案;护理缺陷、过失发生率控制在允许范围内;做到无事故.
19、物品器械管理做到专人负责;分类放置;标记醒目；定期清点;达到质量指标要求.有完善的登记、统计制度;数据真实可靠.为保持工作的连续性;器械护士及巡回护士在手术中途不得换人.手术护理记录单符合要求.3、手术室各岗位工作质量 器械护士：能熟练地配合手术;严格执行无菌操作.保持器械台及手术区清洁、整齐和干燥.认真做好查对工作手术部位、用药、输血、器械敷料、手术标本等;做到异物不遗留在体腔或组织内;妥善保管切下的标本;防止遗失.巡回护士：根据患者病情及手术步骤做好物品准备;并保证及时供应;性能良好.术前做好各项查对工作;能主动、准确的配合手术及抢救工作.术毕协助器械护士做好器械、敷料清点;并清洁;整理;
20、并补充手术间的一切物品定位归原.同时;真实、客观、及时、完整、准确地完成护理记录单并签名.4、手术室质量达标率90.七产房、母婴同室质量标准 1、严格执行医疗规章制度和护理技术操作规程;有预防护理过失和缺陷的预案;做到安全无缺陷或过失.2、组织分工严密;各级人员职责明确;有工作程序;质量标准及检控方法.3、无菌技术管理严格;消毒隔离制度健全;器械、敷料消毒合格率为 100;有预防产褥感染及婴儿皮肤感染的具体措施；对HBsAg 阳性及 ASL 高的产妇包括性病;婴儿应进 行隔离；奶具做到一婴一瓶;一用一消毒；每周对工作人员的手指、咽部做一次细菌培养;咽部培养有致病菌生长者;应暂调离工作岗位进行治
21、疗;医护人员的手指不得检出沙门氏 菌.4、观察产妇、婴儿的异常情况;做到三及时：报告医师及时;抢救处理及时;护理记录及时.三无：无漏产;无红臀;无抱错婴儿.对体温不升或体重不足者;有可靠的保暖措施;喂养及护理符合要求;记录准确及时.5、急救药品;器材齐备;性能良好;分类放置;急救药品、器材准备合格率为 100.6、婴儿记录、床头牌、足印、手腕条填写完整正确;与其母亲床号、姓名、住院号一致.7、环境管理达到清洁、整齐、有序;室内布局合理;陈设规范;严格区分无菌区、清洁区、污染区;有定期清扫制度.每月进行一次空气微生物监测;有监测登记.8、正常分娩的婴儿;母乳喂养率90.9、产房、婴儿室质量达标率
22、90.八分娩室质量标准 1、各种规章制度健全;严格执行产房工作制度.2、分娩室保持清洁、整齐、安静、有序;空气新鲜无血腥味;每日小扫除;每周一次大扫除并记录.3、工作人员衣帽整齐;戴口罩、换鞋、无长甲.4、对产妇热情、关心、体贴、耐心护理;产妇满意率95.5、按照要求;严密观察产程、血压、胎心音;有记录.6、严格执行消毒隔离制度;定期更换消毒液;定期消毒各器械包;有记录.7、分娩室的床位、橡胶中单和其他物品及时清洁、消毒并更换.8、有隔离分娩室;其房间、用物单独处理.9、急救药品器材定位、定数、定人保管、有交接本.10、质量标准达到90.九新生儿、婴儿室质量标准 1、严格遵守各项规章制度;认真
23、执行各项操作规程.2、工作人员进入室内;一律更衣、换鞋、洗手;拖鞋每周清洗消毒 1 次.3、新生儿每日用消毒毛巾洗澡一次;便后清洗臀部.4、落实基础护理;无红臀;无烫伤等.5、奶瓶、奶嘴一人一套;每次用后高压消毒.6、婴儿包被、衣服、尿布、小毛巾必须消毒后使用;浴盆、浴垫专人专用;每次用完后洗净;再用消毒液浸泡.7、床单位清洁整齐;新生儿手腕条、胸前牌与床头卡相符无误.8、执行消毒隔离制度;每周作细菌监测并记录;有结果分析.出院婴儿床单位作终末处理.十监护病房工作质量标准 1、建立健全规章制度;如岗位责任制、消毒隔离制度、交接班制度、仪器使用保管维修制度、急救工作制度等;井落实在实际工作中.2
24、、监护病房护理人员应具有良好的素质;反应敏锐;判断能力强;身体健康;具有 23 年以上的临床经验;经专科岗前培训;理论基础扎实;技术操作熟练.3、严格实行出入人员管理制度;工作人员进入室内一律换鞋;监护室不设陪伴;每次探视时间不超过 15 分钟.4、室内布局合理;物品陈设规范;保持清洁、整齐、安静、舒适;空气新鲜;定期消毒空气及地面;定期作细菌培养.5、落实特护、一级护理质量标准;病情观察细致;正确分析监护资料;能作出应急处理.6、抢救工作组织周密;分工明确;抢救技术熟练;配合及时准确.7、熟练掌握监护仪器含专科的操作方法;掌握仪器性能;仪器设备有专人负责;有使用记录;急救药品器材管理符合要求
25、.8、监护病房质量达标率90.十一人工肾工作质量标准 1、各种规章制度健全;各级人员职责明确.2、室内布局合理;物品陈设规范;保持清洁、整齐、安静、舒适、空气新鲜.3、严格执行消毒隔离制度及出入管理制度.进入血透室必须更衣、换鞋;室内每日动态消毒机消毒空气 2 次;每次 2 小时.地面和室内用具每日消毒液擦试 23 次.4、各项操作严格遵守无菌技术操作原则;对透析器、透析管保持良好的护理、专人专用.管道系统接头牢固;无滑脱.5、透析前及透析后测体重及生命体征并记录.透析过程中密切观察病情;无透析并发症.6、透析护理记录单记录应客观、及时、真实、准确、完整.7、熟练掌握透析仪器性能;有专人负责;
26、定期检修.8、对透析病人应有全面系统的健康教育;使病人掌握有关透析的知识;教会病人自护技巧.9、每月作常规细菌监测及透出液细菌、真菌培养;有记录及分析评价结果.十二传染病房质量标准 1、按病房护理管理有关质量标准执行.2、严格划分清洁区、半污染区、污染区.传染病员只能在污染区范围内活动.工作人员进入污染区须穿隔离衣;不得穿隔离衣进入半污染区和清洁区.3、按病种分室收治病员;隔离标志醒目;严格执行消毒隔离制度;无交叉感染发生.4、凡传染病员接触过的物品;均经消毒处理后才能出病区.5、严格探视制度;不留陪伴;并指导探视人员遵守有关消毒隔离制度.6、有污水、污物处理装置和足够的流水洗手装置;洗手刷手符合要求.7、病员出院后;床单及用具进行严格的终末消毒处理.