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1、外科感染外科感染（Surgical Infection)浙江大学医学院附属第二医院浙江大学医学院附属第二医院20122012年年1 1月月8 8日日全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征全身炎症反应综合征脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症概论概论炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染外科真菌感染外科真菌感染有芽胞厌氧菌感染有芽胞厌氧菌感染获得性免疫缺陷综合征病人与外科感染获得性免疫缺陷综合征病人与外科感染抗菌药物的合理应用抗菌药物的合理应用概念、分类、病因概念、分类、病因预防、病理、诊断、治疗预防、病理、诊断、治疗破伤风气性坏疽一、概念一、概念外科感染：需要外科手段治疗的感染（
2、包括创伤、手术、烧伤等并发的感染）。病原体：病毒、细菌、真菌、原虫等。二、分类二、分类1.病菌种类和病变性质病菌种类和病变性质非特异性感染（化脓性感染一般性感染）：非特异性感染（化脓性感染一般性感染）：单一菌种或几种菌种共同致病单一菌种或几种菌种共同致病 急性急症反应急性急症反应 局限化脓局限化脓特异性感染：特异性感染：细菌（结核杆菌、破伤风杆菌、细菌（结核杆菌、破伤风杆菌、产气荚膜杆菌等）产气荚膜杆菌等）真菌（白色念珠菌、新型隐球菌等）真菌（白色念珠菌、新型隐球菌等）2.病程长短病程长短急性感染：三周内慢性感染：二月以上亚急性感染：介于二者之间3.病原体的来源病原体的来源原发性感染继发性感染
3、外源性感染内源性感染4.条件性感染（机会性感染）条件性感染（机会性感染）人体局部和（或）全身抗感染能力降低的条件下，人体人体局部和（或）全身抗感染能力降低的条件下，人体正常栖居菌群可以变成致病微生物，引起感染。正常栖居菌群可以变成致病微生物，引起感染。二重感染（菌群交替症）二重感染（菌群交替症）在感染时用广谱抗生素或联合的抗菌药物治疗过程中，在感染时用广谱抗生素或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金葡菌、白念珠菌等大量繁原来的病菌被制止，但耐药的金葡菌、白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。殖，致使病情加重。医院内感染。医院内感染。三、病因三、病因1.人体抗感染能力有一定缺陷正常
4、菌群变成病菌外界病菌大量侵入组织内繁殖2.病菌的致病因素病菌的致病因素 病菌有黏附因子，能附于组织细胞；常有荚膜或微荚膜，病菌有黏附因子，能附于组织细胞；常有荚膜或微荚膜，抗拒吞噬。抗拒吞噬。病菌毒性（胞外酶、外毒素、内毒素）。病菌毒性（胞外酶、外毒素、内毒素）。侵入人体病菌数量侵入人体病菌数量。a)a)胞外酶：蛋白酶类、磷脂酶类、胶原酶类、玻璃质酸酶胞外酶：蛋白酶类、磷脂酶类、胶原酶类、玻璃质酸酶类。类。b)b)外毒素：产生后释放或菌体崩解后游离。外毒素：产生后释放或菌体崩解后游离。c)c)内毒素：病菌细胞壁的脂多糖内毒素：病菌细胞壁的脂多糖FeverFever、WBCWBC、ShockSh
5、ock。活因子活因子红细胞破坏红细胞破坏肠毒素肠毒素损害肠粘膜损害肠粘膜痉挛毒素痉挛毒素肌痉挛肌痉挛3.人体受感染的原因人体受感染的原因 局部情况：局部情况：全身抗感染能力全身抗感染能力 1.1.皮肤或粘膜缺损皮肤或粘膜缺损2.2.管道阻塞使内容物淤积管道阻塞使内容物淤积3.3.局部组织血流障碍或缺乏：褥疮、下肢静局部组织血流障碍或缺乏：褥疮、下肢静脉曲张。脉曲张。4.4.皮肤或粘膜先有某种其他病变皮肤或粘膜先有某种其他病变继发感染。继发感染。阑尾炎乳腺炎1.严重损伤或休克、糖尿病、尿毒症、肝功能不良。2.皮质激素应用、化疗药、放疗。3.严重营养不良、白血病、白细胞下降。4.艾滋病病人。四、预
6、防四、预防特别要预防医院内感染1.预防微生物污染预防微生物污染实施医院卫生管理实施消毒灭菌技术在诊疗工作中贯彻无菌术及时正确处理创面医护人员勤洗手2.提高机体抗感染能力提高机体抗感染能力及时使用有效的特异性免疫疗法：治疗原发疾病（糖尿病、尿毒症等）改善营养状况。破伤风类毒素、抗毒素狂犬病疫苗、免疫球蛋白五、病理五、病理1.非特异性感染非特异性感染病菌繁殖中性粒细胞巨噬细胞淋巴细胞补体、激肽多种酶毒素发生发应多种炎症介质细胞因子释放红、肿、热、痛 炎症好转：初期炎症好转：初期 局部化脓：局部化脓：炎症扩展：病菌毒性大、数量多，宿主抵抗力不足。炎症扩展：病菌毒性大、数量多，宿主抵抗力不足。转为慢性
7、炎症：病菌大部分被消灭，但尚有少量残存，转为慢性炎症：病菌大部分被消灭，但尚有少量残存，组织炎症持续存在。组织炎症持续存在。有效药物治疗吞噬细胞和免疫成分较快地制止病菌病菌繁殖多、炎症反应重组织细胞崩解产物和渗液可形成脓性物质脓肿在某种条件下病菌可再次繁殖在某种条件下病菌可再次繁殖脓肿脓肿2.特异性感染特异性感染各种病菌有特别致病作用，病理改变不同于非特各种病菌有特别致病作用，病理改变不同于非特异性感染。异性感染。a.结核病的局部病变：主要致病因素是磷脂、糖脂、结核菌素等，不激发急性炎症，而形成比较独特的浸润、结节、肉芽肿。b.破伤风：痉挛毒素。气性坏疽：血细胞、肌细胞崩解。c.外科真菌感染：
8、抵抗力六、诊断六、诊断1.体检体检 全身状态：全身状态：局部表现：局部表现：器官功能障碍：感染侵及器官器官功能障碍：感染侵及器官器官功能失常器官功能失常体温、呼吸、脉搏、血压、意识、营养等。体温、呼吸、脉搏、血压、意识、营养等。注意有无休克和重要脏器功能障碍。注意有无休克和重要脏器功能障碍。局部疼痛触（压）痛功能障碍腹内器官恶心、呕吐泌尿系尿频、尿急特异表现随意肌强直皮下捻发音2.辅助检查辅助检查 LabLab：病菌鉴定：病菌鉴定：影像学：影像学：WBCDCUrine RT肝功能脓液或标本涂片染色脓液、血、尿、痰培养药敏深在病灶穿刺G、G真菌、杆菌、球菌B超：肝、胆、胰、肾、阑尾、乳腺等X线：
9、胸内病变、骨关节病变、腹腔内游离气体等CT、MRI：价格太贵七、治疗七、治疗目标：抑制病菌生长促使机体地组织修复1.局部处理局部处理 保护感染部位，不挤压，限制活动保护感染部位，不挤压，限制活动以免感染扩散以免感染扩散 浅部脓肿：浅部脓肿：深部脓肿：深部脓肿：未成脓：成脓：手术非手术：切除、切开引流引流管穿刺置管引流中西医药物敷贴、红外线热敷促使病变消退或局部成脓切开排脓换药视伤口情况抗菌药物、补液、营养成分2.抗菌药物的作用抗菌药物的作用抗生素灭菌药：体表病变：H2O2、高锰酸钾等3.改善全身状态改善全身状态降温维持体温平衡纠正贫血中医中药同时治疗感染发生前已有的病症。多器官功能不全时，加强
10、监测。炎症反应与全身性外科感染炎症反应与全身性外科感染 各种严重侵袭（感染、创伤、休克、胰腺炎等）造成各种严重侵袭（感染、创伤、休克、胰腺炎等）造成体内炎症介质大量释放而引起的全身反应包括体温、呼吸、体内炎症介质大量释放而引起的全身反应包括体温、呼吸、心率及白细胞计数方面的改变，出现下述所列心率及白细胞计数方面的改变，出现下述所列两项或两项两项或两项以上表现即为全身炎症反应综合征（以上表现即为全身炎症反应综合征（systemic inflammatory systemic inflammatory response syndrome,SIRSresponse syndrome,SIRS）SIR
11、S SIRS的临床表现的临床表现体温38.0或36.0 心率90次分钟呼吸20次分钟或PaCO2 32mmHgWBC 12109/L 4109/L 未成熟粒细胞1.0%一、全身炎症反应综合征一、全身炎症反应综合征病因病因1.1.非感染因素非感染因素(创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损创伤、烧伤、胰腺炎、休克、缺血再灌注损伤等）伤等）变性坏死组织及其产物变性坏死组织及其产物 缺氧缺氧 激活炎症细胞激活炎症细胞 免疫复合物免疫复合物 病菌的增殖病菌的增殖2.2.感染因素感染因素 内毒素内毒素 激活炎症细胞激活炎症细胞 外毒素外毒素病理生理1.1.局限性炎症反应：局限性炎症反应：病菌增殖病菌增殖
12、病菌侵入组织病菌侵入组织 产生多种酶产生多种酶 激活激活 和毒素和毒素凝血凝血补体补体激肽激肽血小板血小板巨巨噬噬噬噬细胞细胞补体活化成分补体活化成分缓激肽缓激肽肿瘤坏死因子（肿瘤坏死因子（TNF-TNF-）白介素白介素-1-1血小板活化因子血小板活化因子血栓素血栓素炎症介质产生炎症介质产生炎症特征性表现：红、肿、热、痛炎症特征性表现：红、肿、热、痛炎症反应产生趋化因子吸引吞噬细胞清除感染病原菌炎症反应产生趋化因子吸引吞噬细胞清除感染病原菌炎症反应产生趋化因子吸引吞噬细胞清除感染病原菌炎症反应产生趋化因子吸引吞噬细胞清除感染病原菌中性粒细胞：吞噬作用中性粒细胞：吞噬作用中性粒细胞：吞噬作用中性
13、粒细胞：吞噬作用单核单核单核单核/巨噬细胞：释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程巨噬细胞：释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程巨噬细胞：释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程巨噬细胞：释放促炎细胞因子协助炎症及吞噬过程2.2.全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应全身性炎症反应病原菌及其产物病原菌及其产物循环系统循环系统循环系统循环系统激活血管内补体和凝血因子激活血管内补体和凝血因子激活血管内补体和凝血因子激活血管内补体和凝血因子肥大细胞激活释放出组胺和肥大细胞激活释放出组胺和肥大细胞激活释放出组胺和肥大细胞激活释放出组胺和5-5-羟色胺羟色胺羟色胺羟色胺血管扩张和通透性增高血管扩张和通透性增高血
14、管扩张和通透性增高血管扩张和通透性增高局部炎症加重局部炎症加重局部炎症加重局部炎症加重 大量大量大量大量TNFTNF促炎信号释放促炎信号释放促炎信号释放促炎信号释放远隔部位巨噬细胞激活远隔部位巨噬细胞激活远隔部位巨噬细胞激活远隔部位巨噬细胞激活播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化播散性炎症细胞活化全身性炎症启动，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶全身性炎症启动，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶全身性炎症启动，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶全身性炎症启动，全身促炎细胞因子连锁反应，刺激中性粒细胞释放溶酶体酶呼吸爆发生成
15、氧自由基呼吸爆发生成氧自由基呼吸爆发生成氧自由基呼吸爆发生成氧自由基杀死吞噬的细菌及分解坏死组织杀死吞噬的细菌及分解坏死组织杀死吞噬的细菌及分解坏死组织杀死吞噬的细菌及分解坏死组织微血管内皮及血管周围组织损伤微血管内皮及血管周围组织损伤微血管内皮及血管周围组织损伤微血管内皮及血管周围组织损伤微循环炎症性损伤微循环炎症性损伤血小板聚集血小板聚集血管收缩血管收缩微循环阻断微循环阻断组织破坏组织破坏3.参与参与SIRS主要促炎介质主要促炎介质细胞因子：TNF-、IL-1、IL-8花生四烯酸代谢物：前列环素、白三烯、血栓素激活补体、凝血因子、激肽与纤溶系统4.炎症反应的失控与抗炎、促炎效炎症反应的失控
16、与抗炎、促炎效应的失衡有关应的失衡有关炎症诱发因素的作用强度与持续时间炎症细胞的敏感度 脓 毒 症 菌血症：菌血症：血培养阳性血培养阳性 脓毒症：脓毒症：临床有感染的证据临床有感染的证据 全身炎症反应综合征的表现全身炎症反应综合征的表现 脓毒综合征：脓毒综合征：血培养可阳性血培养可阳性 临床有脓毒症的证据临床有脓毒症的证据 合并器官灌注不足的任何一项表现合并器官灌注不足的任何一项表现 低氧血症低氧血症 血乳酸水平超过正常上限血乳酸水平超过正常上限 少尿，尿量少尿，尿量 25ml/h25ml/h 精神、神志状态等精神、神志状态等脓毒症的诱因脓毒症的诱因人体抵抗力削弱；长期使用糖皮质激素、免疫抑制
17、剂、抗肿瘤药物；长期使用广谱抗生素；局部病灶处理不当；长期留置静脉导管。常见致病菌常见致病菌GG菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等菌：大肠杆菌、绿脓杆菌等 内毒素内毒素GG菌：金葡菌、肠球菌菌：金葡菌、肠球菌 外毒素外毒素临床表现临床表现症状原发感染症状原发感染症状SIRSSIRS症状症状器官灌注不足及功能不全器官灌注不足及功能不全腹膜炎腹膜炎尿路感染尿路感染胆道感染胆道感染体征体征肝脾肿大肝脾肿大皮疹皮疹多发性脓肿多发性脓肿实验室检查实验室检查诊断诊断 G G菌菌菌菌脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：金葡菌多见，稽留热或弛张热，寒战少见，休克出金葡菌多见，稽留热或弛张热，寒战少见，休克出 现晚，暖休现晚，暖休
18、克多见。克多见。G G菌菌菌菌脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：大肠杆菌多见，突发寒战，发热呈间隙热，体温可不升，休克大肠杆菌多见，突发寒战，发热呈间隙热，体温可不升，休克出现早，冷休克多见。出现早，冷休克多见。白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌白色念珠菌脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症：突起寒战高热，神志淡漠，休克。突起寒战高热，神志淡漠，休克。病原菌检查：寒战高热时采血送检病原菌检查：寒战高热时采血送检 5-10 ml 5-10 ml。治治 疗疗加强监护感染灶的处理抗生素的应用 先经验用药支持对症处理抑制炎症介质的药物脓肿切排腹膜炎、胆管炎手术伤口坏死组织清除拔除导管根据药敏结果选药 外科真菌感染真菌种类 真
19、菌感染 病原性真菌条件致病菌念珠菌念珠菌隐球菌、隐球菌、曲霉菌、曲霉菌、毛霉菌毛霉菌浅部感染：皮肤角蛋白组织浅部感染：皮肤角蛋白组织深部感染：全身组织、器官深部感染：全身组织、器官病病 理理早期病变：化脓性改变晚期病变：肉芽肿性改变临床变现临床变现与细菌感染混合存在，症状无特异性，对 抗生素治疗不起反应曲霉菌 坏死性支气管肺炎实验室检查实验室检查体液 血液 真假菌丝 芽胞治治 疗疗1.停用调整抗生素停用调整抗生素 导管性真菌感染导管性真菌感染 拔除导管拔除导管 使用激素或免疫抑制剂使用激素或免疫抑制剂 减量或停用减量或停用 制霉菌素制霉菌素 抗真菌药物抗真菌药物 ：两性霉素两性霉素B B 氟康
20、唑氟康唑 有芽胞厌氧菌感染破伤风（破伤风（tetanus）破伤风杆菌破损皮肤黏膜缺氧环境下生长繁殖 痉挛毒素：肌肉持续收缩肌肉持续收缩“角弓反张角弓反张”溶血毒素：心肌损害与局部组织坏死心肌损害与局部组织坏死潜伏期：7 78 8天，天，24 hs 24 hs 数年，数年，2 2周内发作周内发作9090以上。以上。鉴别诊断：狂犬病、脑膜炎、癔病、低钙性抽搐预预 防防主动免疫：破伤风类毒素 “百白破”三联疫苗被动免疫：破伤风抗毒血清（TAT）1500U 肌注治治 疗疗监护病房监护病房伤口处理伤口处理中和游离毒素中和游离毒素控制与解除痉挛：控制与解除痉挛：安定安定 、异丙嗪、异丙嗪保护呼吸道通畅保护
21、呼吸道通畅抗生素治疗抗生素治疗支持治疗支持治疗气性坏疽气性坏疽（gas gangrene)由梭状芽胞杆菌由梭状芽胞杆菌外毒素外毒素 严重毒血症严重毒血症（G G厌氧菌）厌氧菌）厌氧菌）厌氧菌）肌组织广泛坏死肌组织广泛坏死 气性坏疽发展迅速气性坏疽发展迅速伤口局部张力高伤口局部张力高伤口周围皮肤捻发音伤口周围皮肤捻发音伤口肌群中有气体存在。伤口肌群中有气体存在。治疗治疗.手术处理：病变区域广泛、多处、彻底切开，病变区域广泛、多处、彻底切开，3 3过氧化氢或过氧化氢或1 1：10001000高锰酸钾溶液冲洗。高锰酸钾溶液冲洗。.抗生素治疗：青霉素.高压氧治疗.支持治疗抗菌药物的合理应用抗菌药物的合
22、理应用抗生素的应用对防治感染起到不可磨灭的作用。但存在滥用的现象，以及招致的种种副作用。外科感染需要外科处理，抗菌药物不能取代之（坏死组织清除、梗阻解除、脓肿引流）。不可依赖药物而忽视无菌术操作。1.适应症适应症a.较严重的化脓性感染。b.表浅局部的感染不需用。c.多种特异性感染：如破伤风、气性坏疽。1.结肠手术前肠道准备；2.潜在继发感染率高者：开放性骨折、火器伤、烧伤、机体抵抗力下降、长期使用激素或抗肿瘤药物者；3.一旦发生感染后果严重者：人工材料体内移植术、心脏病手术前后；4.器官移植手术。1.术前1小时或麻醉开始时静滴2.肌注：术前2小时3.手术时间长，术中追加一次剂量用药时间：预防性
23、用药：2.药物的选择和使用药物的选择和使用a.理想方法：及时收集有关体液、分泌物微生物检查药物敏感试验选择抗生素1.皮肤：G球菌2.腹腔、会阴：肠道菌群、厌氧菌1.链球菌：炎症扩散快，易形成创周蜂窝织炎2.葡萄球菌：脓液稠厚3.绿脓杆菌：敷料易见绿染，与坏死组织共存时有腥味。4.厌氧菌感染：蛋白分解发酵 HS、NH3粪臭味。脓液稀薄，有时为血性1.病情急剧、有低热、WBC、Bp、休克者：G。2.病情发展较慢，以高热为主、有转移性脓肿者：金葡。3.病程迁延，持续发热，口腔粘膜出现酶斑，对抗生素反应差：真菌感染。b.经验性用药感染部位：局部情况：病情分析：c.除敏感抗生素外还应根据组织分布能力进行选择。血脑屏障：庆大、卡那、多粘菌素B不能穿透屏障，氯霉素、四环素则较好 肝肠循环：Ampicillin（胆道无梗阻）d.剂量体重年龄肾功能感染部位e.危重、爆发的全身性感染联合用药第三代头孢菌素氨基糖甙类抗生素厌氧菌：甲硝唑选择静脉滴注谢谢 谢！谢！