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1、人工气道的建立和管理南昌大学第二附属医院急诊ICU 杨金花一、人工气道的建立一、人工气道的建立 1、建立人工气道？2、经口气管插管 3、经鼻气管插管 4、经气管切开造口置管 二、人工气道的管理 1、环境管理 2、插管位置管理 3、气囊的管理 4、人工气道内分泌物的吸引 5、湿化人工气道的建立和管理不打无准备的仗 给一个插管的理由1、畅通-O2CO22、痰是可以憋死人的3、监测4、治疗知情权利o必要说明必要说明o面对家属面对家属战胜你！经口：o用物准备o气囊检查o管道准备o患者准备：气道清理体位氧储备o用物o患者准备：鼻腔清理、黏膜准备，气道表面麻醉o位置：隆突上2-3cm 鼻孔272cm经鼻：
2、经鼻：o指征判断：准！o手法技巧：稳！o下手动作：狠！o时间就是生命：30S o位置：隆突上2-3cm 门齿222cmo充气囊10mlo判断o质控：纤支镜、X片切开o指征o优点方便 清理分泌物、控制感染舒服 减少呼吸功 管道死腔 吞咽功能1、环境管理o空气净化设施o地面消毒o通风o探视o医务人员o温度22-24、湿度55-65%2、插管位置管理o纤支镜及X片确定位置o记录外露长度，如过长应剪去部分，以减少死腔、减少阻力o固定，外露长度每8小时交班，避免单侧通气、气胸、不张、脱出等o脱出后处理：10cm内，吸净口鼻及气囊上滞留物后放出气囊气体，插回原深度/重插导管的固定：o胶带o编带推荐使用编带
3、 打死结 容纳一个手指3、气囊的管理o气囊作用：密闭固定，保证潮气量、防止误吸o气管黏膜血液循环障碍 损伤坏死o理想的气囊压力：保持在25cmH2O以下;如仍漏气，更换大号导管。充气量的判断o最最小小漏漏气气技技术术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后0.1ml起抽气，直到吸气时听到少量漏气声。目的：预防气囊对气管壁损伤。但可发生误吸、感染。o最小闭合技术最小闭合技术将听诊器放于气管处，向气囊内缓慢充气到听不到漏气，然后抽出0.5ml气体，可听到漏气声，再注气，直到吸气时听不到漏气。目的：一定程度减少气囊对气管壁损伤。不易发生误吸、感染，不影响潮气量。清除气囊上滞留物o充分吸
4、引插管内、口鼻内分泌物o将简易呼吸器与插管相连，在开始吸气时用力挤压呼吸器，使肺充分膨胀，同时助手放气囊；o再次吸引插管内、口鼻内分泌物，迅速给气囊充气。如此反复2-3次原理：原理：o肺充分膨胀后，呼气时产生较大且快的呼气流速，可将流下的分泌物冲到气囊上，此时充气囊后，阻止分泌物流回气道内，再经其他路径吸出。o不建议。o理由：气管黏膜在压力下造成的循环障碍在压力解除后恢复时间约为1小时，每隔数小时放气几分钟或十几分钟没有实际意义。增加上方分泌物下坠机会。定期放气问题定期放气问题：4、人工气道内分泌物的吸引o因咳嗽能力的丧失，吸痰是清除人工气道内分泌物的唯一方法。o吸痰方式：开放式和密闭式。吸痰
5、方式：开放式和密闭式。4、人工气道内分泌物的吸引 正确吸痰方法正确吸痰方法o适时吸痰 o严格无菌操作 o吸痰管的选用 o吸痰时的动作o吸引压力 o万象接头的作用o有效吸痰程序 适时吸痰o避免没有指征的吸痰，以免刺激而分泌物增加。o 判断：1、呼吸机高压报警2、人机对抗、咳嗽、痰音3、SPO2下降至90%严格无菌操作o戴无菌手套戴无菌手套 因无菌手套直接拿住吸痰管吸痰，可以感应到痰液量及痰液积聚的部位。也可用无菌镊子夹住吸痰管吸痰。o气管与口鼻腔的吸痰罐应分开气管与口鼻腔的吸痰罐应分开o注意吸痰的顺序注意吸痰的顺序 先吸气管插管再吸口腔、鼻腔分泌物。吸痰管的选用o粗细：其外径不超过气管导管内径的
6、1/2，以1/3为适宜。管径过粗，产生的吸引负压过大，可造成肺内负压，而使肺泡陷闭。若过细，吸痰不畅。o长度：应比气管导管长45cm，保证能吸出气管、支气管中的分泌物。吸痰时的动作o手法：轻柔，旋转上提ot15s，o在吸痰前后给于100%O2吸入2-3分钟o目前临床上所使用的呼吸机本身均带有吸入O2装置，只要按下开关，就自动给患者吸入O2。o痰液过粘稠可先注入生理盐水吸引压力o负压大小：200400mmHgo过大 易引起呼吸道黏膜损伤及肺泡萎陷o过小 痰液吸不干净，影响通气。o吸痰时注意患者P、BP和SPO2等参数的变化。万象接头的作用有效吸痰程序o评估：胸片、听诊、触诊、血气分析判断是否有痰
7、潴留、位置o根据潴留部位调整体位，潴留区在上o震荡胸廓，使痰液向中央气道移动o吸引o根据痰粘稠度调整湿化粘稠度的判断o度（稀痰）：如米汤样或泡沫样，吸痰后玻璃接头内壁上无痰液滞留，提示湿化过量。o度（中度粘稠）：痰液较度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在玻璃头内壁，易被水冲洗干净，表示气道湿化不足。o度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，玻璃接头内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲洗，提示气道湿化严重不足。5、湿化1蒸气加温加湿2气道内持续滴注湿化液 3人工鼻的使用4人工气道湿化的标准蒸气加温加湿 （1）呼吸机的加温湿化器：多功能呼吸机上都附有电热恒温蒸气发生器。目前，常用的湿化器有：MR410、
8、MR730、MR850。机械通气的患者，一般送入气的温度宜控制在3337oC，若温度在32以下,会使吸入气体加湿不足；如超过40会造成气道烫伤。因此，应注意监测呼吸机上的温度显示，及时调节至标准范围。蒸气加温加湿 （2）注意调节呼吸机管路接水瓶处于垂直状态、呼吸机管路低于气管导管和湿化罐，以避免管路内积水返流入患者气道和湿化罐内，而避免气道感染的发生。（3）随时排除管路内积水，接水瓶1/3满及时倾倒，以避免增加气道阻力和影响Vt （4）注意随时添加、调节湿化器内蒸馏水，使其处于适宜水位，因为过高会影响通气量，过低易烧干损伤仪器。(5)湿化罐内具有一定的温湿度，给细菌的生长繁殖创造良好条件，故湿
9、化罐内蒸馏水应每日更换。气道内持续滴注湿化液o适用于脱机的病人。o临床气道湿化最普遍的是应用0.45%NaCl，用注射器连接静脉用头皮针，用头皮针插入吸氧管上，用恒速泵以3-5ml/h速度滴入气道湿化。人工鼻的使用 o概念：又称温-湿交换过滤化器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的装置，使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管道连接。o作用原理：当气体呼出时，呼出气体内的热量和水分保留下来，吸气时气体经过人工鼻，热量和水分重新被带入气道内。人工鼻对细菌有一定的过滤作用，能降低管道被细菌污染的危险性。化的作用，吸入气体的加温还得靠的加温湿化装置。o适用于转院及短时间使用的患者人工气道湿化的标准 a、湿化效果满意：患者安静，分泌物稀薄，吸痰顺利，导管内没有结加，患者安静，呼吸道通畅；b、湿化不足：分秘物黏稠（有结痂或黏液块咳出），吸引困难，可有突然的呼吸困难，发绀加重；c、湿化过度：分泌物过分稀薄，咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，发绀加重。MR730 o单加热丝 湿化效果可o适用于一周以内的通气患者MR410o无加热丝 湿化效果差o适用于无创通气的患者MR850o双加热丝湿化效果最好o适用于一周以上通气患者o临床上效果最好的湿化器是MR850密闭式自动加水湿化装置，能够使到达气道的温度为37oC。