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1、人工气道的建立与管理,主要内容,目的与方法 常见并发症 气道内分泌物的吸引 人工气道的湿化,人工气道的概念,是将导管经上呼吸道或直接插入气管所建立的气体通道。目前常用的人工气道包括气管插管和气管切开。根据插管途径不同，气管插管又可分为经口气管插管和经鼻气管插管。,建立人工气道的目的,改善通气、纠正缺氧 解除上呼吸道梗阻，保证气道通畅，有效清除呼吸道分泌物,人工气道最基本的要求,定位 通畅性 封闭性,建立人工气道的方法,简易人工气道 气管插管 气管切开,建立人工气道的方法(1),简易人工气道 口咽导管 鼻咽导管 目的：解除上呼吸道梗阻,建立人工气道的方法(2),气管插管 适应症 严重低氧或高碳酸
2、血症 气道分泌过多 上气道损伤、狭窄、阻塞、气管食道漏,会厌 声带 气管,插管前的准备,物品的准备 （简易人工呼吸器 、负压吸引器） 病人的准备,插管的途径,Question,通过什么方法 确定气管导管的位置？,如果对导管位置 仍有疑问怎么处理？,通过以下方法确定气管导管的位置 - 听诊 - 呼出气体中二氧化碳测定 - 观察胸廓抬起的情况 - 用棉花絮放在导管外端，观察飘动情况 如果对导管位置仍有疑问： - 拔除导管 - 辅助通气后重新插管,气管插管和气管套管的选择,气管插管的大小与病人的食指的粗细相近。 (1) 1岁以内用内径为4mm的插管。(2) 2 岁用内径为5mm的插管。(3) 2 岁
3、的儿童插管的内径(mm)=(年龄/4)+4mm。(4) 成人用内径32F-36F（1 F=0.33 mm），常用为7、8、8.5号。男性8mm，女性7.5mm,气管插管的深度,(1)口插管的深度：男性22-24cm， 女性21-23 cm。 儿童(cm)=(年龄/2)+12。(2)鼻插管的深度：在口插管的深度的基础上加上2-3cm。,插管的固定,鼻插管固定时不要压迫鼻腔,可直接用布胶或3M胶带“H”形或“一”字形固定； 口插管应将气管插管与牙垫共同固定，气囊导管固定于两者，再与鼻插管同法固定；男性病人剃净胡须，防止胶布粘帖无效，导致意外拔管； 任何插管禁用纸胶固定。,气管导管固定器,建立人工气
4、道的方法(3),气管切开 适应症 无法进行气管插管 需长时间机械通气 需长时间保留人工气道 不能首选气管切开,建立人工气道的方法(3),气管切开 优点： 死腔小 阻力低 吸痰容易 患者易耐受 进食？,人工气道的建立后的监测,基本监测： 生命体征 胸部物理检查 呼吸系统： 呼吸困难 缺氧的表现 床旁仪器监测： ECG SaO2 EtCO2 实验室检查： Xray ,人工气道的并发症,插管期间的并发症 时间过长3min 缺氧、抽搐、心跳停止 2. 插入食道 3. 插入右主支气管 4. 鼻出血 5. 自行拔管,人工气道的并发症与处理,口腔感染 切口出血、感染 气道粘膜的损伤 气管狭窄 气道出血 鼻窦
5、炎 肺炎,声嘶、声带水肿 纵膈气肿 皮下气肿 气管食管瘘 脱位 气道阻塞 漏气,气道的管理,气道的湿化 气道的吸引 气囊的管理 意外拔管的处理,气道湿化有利于痰液稀释与排出,避免痰痂形成,从而保证呼吸道畅通,改善通气功能. 当湿化充分时,即使是没有咳嗽反射的昏迷病人,也能保持呼吸道纤毛运动活跃从而保证有效的分泌物引流.,气道湿化的方法,滴注湿化液 间断推注湿化法 持续滴注湿化法 蒸汽加温加湿 雾化湿化法 人工鼻 空气湿化,间断推注湿化法,使用注射器吸取湿化液,在病人吸气时脱下针头后将湿化液沿着气管套管或气管插管管壁缓缓注入，每次3-5ml,间隔30-60min一次。 大多数人认为此法由于一次气
6、道滴药量大，易引起刺激性咳嗽、憋闷、心率增快，SPO2下降等并发症。同时，由于刺激性咳嗽，把部分滴入的湿化液咳出，影响湿化效果。,持续滴注湿化法,输液管持续滴注温化法： 头皮针软管剪去针头后插入人工气道内壁，OT 5-8cm，ET15-18cm，以每分钟0.2-0.4ml的速度持续滴注。 泵注持续湿化法： 用输液泵或微泵持续注入湿化液，能改变输液管持续滴入不易控制湿化过程的缺点。,蒸汽加温加湿,用电热恒温蒸汽发生器进行湿化，将湿化器温度调控在32-35，热湿化器将水加温后产生蒸汽，混进吸入气中，起到加温加湿的作用。 使用时湿化罐内的无菌蒸馏水要及时添加。,雾化湿化法,临床上根据病情，痰量、痰培
7、养及药敏试验结果，用不同药物放入雾化器中，达到稀释痰液、消炎、解痉的目的。,人工鼻,是模拟人体解剖湿化系统的机制所制造的替代性装置，可截留患者呼出气的热量和水分，避免呼吸管路干燥；又可过滤和吸附呼气中的细菌，降低VAP的发生率。,空气湿化,保持病房内的温度22，相对湿度60%，也是一种间接的湿化方法,湿化液的选择,生理盐水.0.45%盐水.无菌蒸馏水: 等渗的0.9%的氯化钠,国外许多研究证明对稀释和溶解痰液是无效的.主张用0.45%盐水或无菌蒸馏水代替生理盐水. 碳酸氢钠溶液 沐舒坦 糜蛋白酶和生理盐水 生理盐水加庆大霉素,人工气道的湿化标准,湿化满意：分泌物稀薄、能顺利通过吸引管，导管内没
8、有结痂 湿化不足：为气道分泌物粘稠，吸引困难，可有突然的呼吸困难、紫绀加重； 湿化过度：则可见分泌物过分稀薄而咳嗽频繁，需要不断吸引，听诊肺部和气管内痰鸣音多，患者烦躁不安，紫绀加重。,有效的气道抽吸,吸痰指征： 病人咳嗽有痰 肺部听诊有痰鸣音 呼吸机送气压力高 拔除气管插管前 吸引不因作为常规操作，提倡适时吸痰,气道内分泌物的有效吸引,吸痰管直径 长度（切开 30cm 、 插管45cm） 无菌 时间15s 氧儲备,吸引不当的后果,气道粘膜损伤 缺氧 肺不张,气 囊 管 理,是否要定时放气？ 气囊漏气表现？ 气囊漏气有什么后果？,气管插管及气管套管的种类,小容量高压套囊 大容量低压套囊 （理想
9、的气囊压力2030mmHg）,气 囊 管 理,适度充气：囊内压不超过30mmHg，达防漏气和误吸的效果。 套囊充气量多少不应固定不变，一般以喉部刚刚听不到漏气声为宜。 导管越粗，充气量可越小，注气要缓慢，一般不超过8ml。 现在通用的高容积、低压套囊不用定时放气，因囊内压维持在25mmHg以内，不会引起气管粘膜损伤。 气囊压力已够但仍出现漏气，不宜再往气囊内注入气体，应查看插管深度是否适当，插管管径是否过小。,气 囊 管 理,意外拔管,定义：未经医护人员同意，病人将气管插管/气管切开导管拔除或插管/气管切开导管从气道滑出。,意外拔管,何时容易发生？ 插管固定不当时 更换体位时 病人转运时 口护
10、时 病人躁动时,意外拔管的预防,固定牢靠，要有警示标识； 吸痰等护理操作时时避免推拉气管插管以防止位置移动； 应每班记录插管距门齿距离； 有人工气道的患者常规进行双上肢的约束和必要时用镇静剂。 进行宣教。,意外拔管的紧急处理,气管插管意外拔除和滑出的处理 1、打开气道，观察有无呼吸困难和缺氧的表现 2、按需要以面罩给氧或皮囊辅助呼吸，并注意spo2变化 3、立即通知医生和呼吸师，再次做好插管的准备,气管套管滑出的紧急处理 根据是否有窦道形成而采取不同方法 1、如留置时间较短，无窦道形成，同插管拔除的紧急处理，皮囊加压给氧时，注意封闭气切口 2、如已形成窦道，将套管内芯套入外套管后，直接置入气切口,THANK YOU,