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1、等级医院评审指标解读等级医院评审指标解读 n n 医学影像管理与持续改进检检查查方方法法n n查查阅阅各各相相关关文文件件及及资资料料（1年年度度范范围围）n n现现场场查查看看、访访谈谈n n追追踪踪检检查查（资资料料追追踪踪，患患者者检检查查过过程程追追踪踪）n n依依依依据据据据安安安安徽徽徽徽省省省省等等等等级级级级医医医医院院院院评评评评审审审审医医医医技技技技组组组组影影影影像像像像检检检检查查查查手手手手册册册册 2 20 01 12 2n n一一年年或或一一年年以以上上的的材材料料准准备备n n 依依据据：医医院院在在提提交交评评审审申申请请材材料料前前，应应当当开开展展不不少
2、少于于6 个个月月的的自自评评工工作作。（等等等等级级级级医医医医院院院院评评评评审审审审暂暂暂暂行行行行办办办办法法法法第第第第三三三三章章章章 第第第第十十十十六六六六条条条条：评评评评审审审审计计计计划划划划）一一一一、评评评评审审审审采采采采用用用用A A、B B、C C、DD、E E五五五五档档档档表表表表达达达达方方方方式式式式n nA A-优优优优秀秀秀秀n nB B-良良良良好好好好n nC C-合合合合格格格格n nDD-不不不不合合合合格格格格n nE E-不不不不适适适适用用用用，是是是是指指指指卫卫卫卫生生生生行行行行政政政政部部部部门门门门根根根根据据据据医医医医院院
3、院院功功功功能能能能任任任任务务务务未未未未批批批批准准准准的的的的项项项项目目目目，或或或或同同同同意意意意不不不不设设设设置置置置的的的的项项项项目目目目。n n判判判判定定定定原原原原则则则则是是是是要要要要达达达达到到到到“B B-良良良良好好好好”档档档档者者者者，必必必必须须须须先先先先符符符符合合合合“C C-合合合合格格格格”档档档档的的的的要要要要求求求求，要要要要到到到到“A A-优优优优秀秀秀秀”，必必必必须须须须先先先先符符符符合合合合“B B-良良良良好好好好”档档档档的的的的要要要要求求求求。评审表述式评审表述式评评审审表表述述式式二、标准条款的性质结果二、标准条款
4、的性质结果二、标准条款的性质结果二、标准条款的性质结果n n评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循评分说明的制定遵循PDCAPDCA循环原理，循环原理，循环原理，循环原理，P P即即即即plan,Dplan,D即即即即dodo，C C即即即即checkcheck，A A即即即即actact，通过质量管理计划的制订，通过质量管理计划的制订，通过质量管理计划的制订，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改及组织实现的过程，实现医疗质量和安全的持续改进。进。进。进。n n
5、由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：由于标准条款的性质不同，结果表达如表：医学影像管理与持续改进医学影像管理与持续改进检检查查内内容容n n4.17 医医学学影影像像管管理理与与持持续续改改进进n n计计5条条（）n n12款款指指标标（四四级级目目录录：4.17.1.1 ）n n此此外外，严严格格执执行行“危危急急值值”报报告告制制度度与与流流程程（）。（核核心心条条款款）n n1 1、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，参照、放射诊疗许可证及配置许可证，
6、参照20062006年年年年 卫生部第卫生部第卫生部第卫生部第4646号令号令号令号令放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定放射诊疗管理规定由卫生行政部门审核颁发，由卫生行政部门审核颁发，由卫生行政部门审核颁发，由卫生行政部门审核颁发，科室存有原件或复印件。科室存有原件或复印件。科室存有原件或复印件。科室存有原件或复印件。n n2 2、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在、科室应当备有检查服务项目列表及收费标准并同时在显著位置向患者公示。显著位置向患者公示。显著位置向患者公示。显
7、著位置向患者公示。n n3 3、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；、急诊检查可以暗访或临床组追踪检查方式；n n4 4、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或、预约检查时限及诊断报告出具时间应当有相关规定或流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。流程公示体现，检查组可能或暗访或跟踪检查。n n5 5、普通、普通、普通、普通X
8、 X线、线、线、线、CTCT、超声的急诊检查服务可能有暗访或非、超声的急诊检查服务可能有暗访或非、超声的急诊检查服务可能有暗访或非、超声的急诊检查服务可能有暗访或非本科室工作人员访谈进行本科室工作人员访谈进行本科室工作人员访谈进行本科室工作人员访谈进行n n6 6、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老、输入唯一编码可以调阅患者所有放射科影像资料、老片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料
9、提高诊片及既往报告，便于对比复查，结合其他影像资料提高诊断准确率；断准确率；断准确率；断准确率；n n7 7、现场检查、现场检查、现场检查、现场检查PACSPACS的调阅功能；的调阅功能；的调阅功能；的调阅功能；4.17.1.1二级综合医院医技科室基本技术项目二级综合医院医技科室基本技术项目 n n为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与为有序合理使用本区域的医疗资源，学科设置与专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，
10、专业项目，应立足本院常见病临床诊疗需求为主，以下所列以下所列以下所列以下所列“学科设置与专业项目学科设置与专业项目学科设置与专业项目学科设置与专业项目”大部分引自第大部分引自第大部分引自第大部分引自第一周期二级医院评审标准设置的一周期二级医院评审标准设置的一周期二级医院评审标准设置的一周期二级医院评审标准设置的医技科室技术医技科室技术医技科室技术医技科室技术准准准准要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖要求，若是非本院临床常用项目或县（直辖市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服市的区）域内已有三级综合性医院可实行委
11、托服市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服市的区）域内已有三级综合性医院可实行委托服务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批务。如有与省、自治区、直辖市卫生行政部门批准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、准已发布的现行文件不一致处，以省、自治区、直辖市卫生行政部门发布的文件为准。直辖市卫生行政部门发布的文件为准。直辖市卫生行政部门发布的文件为准。直辖市卫生行政部门发布的文件为准。4.17.1.1二级综合医院医技科室基本
12、技术项目二级综合医院医技科室基本技术项目 一、检验科（本处略）一、检验科（本处略）二、病理科（本处略）二、病理科（本处略）三、医学影像科三、医学影像科 （一）设备要求。（一）设备要求。1.1.大型大型X X线机、线机、CRCR或或DRDR、胃肠造影机。、胃肠造影机。2.2.超声诊断仪。超声诊断仪。3.CT3.CT（可选，县医院为必选）。（可选，县医院为必选）。（二）影像诊断学要求。（二）影像诊断学要求。1.1.全身各部位的全身各部位的X X线摄影（包括线摄影（包括CRCR或或DRDR）、）、床旁摄影及相应诊断等。床旁摄影及相应诊断等。2.2.胆囊、胆道、胃肠道、泌尿生殖系等影像胆囊、胆道、胃肠
13、道、泌尿生殖系等影像学检查及诊断等。学检查及诊断等。3.CT3.CT检查及诊断（可选，县医院为必选）。检查及诊断（可选，县医院为必选）。4.4.动脉及静脉造影术。（可选）动脉及静脉造影术。（可选）（三）超声波诊断学要求。1.表浅器官（眼、甲状腺、乳腺）的检查及诊断。2.腹部脏器与泌尿系器官的检查及诊断。3.妇产科疾病的检查及诊断。4.心脏与周围血管（颈部血管、四肢血管）的检查及诊断（可选）。5.浆膜腔超声波引导穿刺治疗。（可选）6.超声波穿刺细胞学和组织学检查。（可选）7.颅脑超声波检查（可选）。四、药剂科（本处略）五、临床功能检查（一）心功能检查。心电图检查及正确诊断。（二）肺功能检查。一般
14、肺功能检查。（三）电生理检查。脑电检查、无创心电生理检查。（四）内镜检查。食道、胃、十二指肠、乙状结肠、直肠内窥镜检查。n n1 1、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合、属科室人力资源管理范畴，医、技、护配备合理；理；理；理；n n2 2、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档、人员资质证书复印件或原件，可建立个人档案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师案包括科室人员学历证书、医师
15、资格证书、医师案包括科室人员学历证书、医师资格证书、医师执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职执业证书、技师证书、大型医用设备上岗证、职称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并称证书、职称聘任证书、社会任职相关证书，并应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工应当结合资格证书检查排班是否合理，各岗位工作人员是否与相应的资质向对应；作人员是否
16、与相应的资质向对应；作人员是否与相应的资质向对应；作人员是否与相应的资质向对应；n n3 3、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设、专业组的设置情况，可根据科室情况进行设置置置置n n4 4、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量、检查科室人员梯队结构，各级职称人员数量级结构；级结构；级结构；级结构；n n1 1、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以、本款指标系应急管理内容，除
17、医院的各项应急方案以、本款指标系应急管理内容，除医院的各项应急方案以外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预外各科室还应当根据实际情况设立本科室各项应急管理预案；案；案；案；n n2 2、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部、所有紧急意外抢救预案流程，除科室存档以外，各部门应备有一份，随时翻阅，必要时上墙；门应备有一份，随时翻阅，必要时上墙；门应备有一份，随时翻阅，必要时上墙；门应
18、备有一份，随时翻阅，必要时上墙；n n3 3、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。、各位医技护理人员必须掌握，应对现场提问。n n4 4、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当、流程最好以图示，便于记忆，各位医技护理人员应当掌握流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，掌握流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，掌握流程、熟记联系电话，并在电话机旁明显位置张贴，掌握流程、熟记联系电话，并在电话机
19、旁明显位置张贴，联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的联系电话应为完整的外线号码（有内线号码及手机短号的可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；可以同时备注），仅有内线号码或手机短号为不合格；n n5 5、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；、定期或不定期的过敏抢救演练及培训讲座记录；n
20、n6 6、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论记、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论记、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论记、患者出现过敏反应应当及时记录并进行抢救及讨论记录录录录 链接；链接；链接；链接；应应急急培培训训演演练练照照片片消防安全培训演练消防安全培训演练患者急救培训演练患者急救培训演练n n1、根根据据科科室室的的实实际际情情况况，按按照照相相关关要要求求制制定定质质量量控控制制标标准准，包包括括诊诊断断、技技术术、护护理理及及设设备备维维护护的的质质控控要要求求；n n2、各各类类规规章章制制度度及及岗岗位位职职责责、操操作作规规范范可可采采取取提
21、提问问的的方方式式进进行行；n n 3、规规章章制制度度、岗岗位位职职责责和和技技术术操操作作规规范范进进完完善善和和修修订订-可可将将原原有有制制度度保保存存，注注意意制制度度注注有有制制定定日日期期及及修修订订日日期期，可可以以多多次次修修订订n n1.机器设备的日常使用及维护记录；机器设备的日常使用及维护记录；n n2.第三方（卫生监督、技术监督局）对机器第三方（卫生监督、技术监督局）对机器设备性能进行的定期检测，检测结果，改设备性能进行的定期检测，检测结果，改进措施。进措施。1、图像质量控制两方面内容：影像设备图像质量控制定期检测，保证图像输出质量稳定，包括第三方检测内容中的图像质量方
22、面；技术操作者的图像质量评价。2、将技术操作者的图像质量评价，纳入个人考核；3、对于检查结果进行评价总结分析持续改进图像质量。1 1、抽抽查查1 10 0份份诊诊断断报报告告，并并核核实实报报告告医医师师的的资资质质、审审核核医医师师资资质质、报报告告时时限限。2 2、普普通通报报告告精精确确到到“时时”，急急诊诊报报告告精精确确到到“分分”。3 3、每每月月对对诊诊断断报报告告质质量量进进行行检检查查，总总结结分分析析，落落实实改改进进措措施施。4 4、主主管管职职能能部部门门（院院、科科两两级级）有有监监督督检检查查，追追踪踪评评价价，评评价价结结果果纳纳入入对对科科室室服服务务质质量量与
23、与诊诊断断医医师师技技术术能能力力评评价价内内容容1 1.有有重重点点病病例例随随访访与与反反馈馈制制度度2 2.专专人人负负责责并并定定期期召召开开疑疑难难病病例例分分析析与与读读片片会会3 3.疑疑难难病病例例分分析析与与读读片片会会主主持持人人应应为为科科主主任任4 4.每每次次疑疑难难病病例例分分析析与与读读片片会会都都应应有有相相应应的的文文字字记记录录和和医医学学影影像像图图像像资资料料并并有有参参加加人人员员签签字字，通通过过对对照照签签字字及及科科室室人人员员名名单单来来检检查查是是否否参参加加人人数数覆覆盖盖科科室室8 80 0%人人员员，每每次次签签字字后后应应附附有有“应
24、应到到X XX X人人，实实到到X XX X人人“的的统统计计1 1 1 1.有有有有放放放放射射射射性性性性废废废废物物物物处处处处理理理理的的的的相相相相关关关关规规规规定定定定并并并并按按按按规规规规定定定定执执执执行行行行（核核核核医医医医学学学学）2 2 2 2.影影影影像像像像检检检检查查查查室室室室门门门门口口口口设设设设电电电电离离离离辐辐辐辐射射射射警警警警告告告告标标标标志志志志3 3 3 3.有有有有第第第第三三三三方方方方的的的的医医医医学学学学影影影影像像像像科科科科环环环环境境境境评评评评估估估估报报报报告告告告4 4 4 4.放放放放射射射射设设设设备备备备、场场
25、场场所所所所的的的的第第第第三三三三方方方方定定定定期期期期检检检检测测测测报报报报告告告告，并并并并对对对对超超超超过过过过标标标标准准准准的的的的设设设设备备备备或或或或场场场场所所所所及及及及时时时时处处处处理理理理的的的的完完完完整整整整资资资资料料料料 5 5 5 5.常常常常规规规规安安安安全全全全检检检检查查查查记记记记录录录录（至至至至少少少少每每每每季季季季度度度度一一一一次次次次）并并并并根根根根据据据据检检检检查查查查结结结结果果果果，持持持持续续续续改改改改进进进进安安安安全全全全管管管管理理理理6 6 6 6.专专专专人人人人负负负负责责责责安安安安全全全全管管管管理
26、理理理工工工工作作作作1.1.1.1.机房放射防护器材与个人防护用品机房放射防护器材与个人防护用品机房放射防护器材与个人防护用品机房放射防护器材与个人防护用品完整完整完整完整，保障医患防护需，保障医患防护需，保障医患防护需，保障医患防护需要要要要2.2.2.2.对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护应主动进行对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护应主动进行对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护应主动进行对受检者敏感器官和组织进行屏蔽防护应主动进行3.3.3.3.影像检查前医务人员应影像检查前医务人员应影像检查前医务人员应影像检查前医务人员应主动主动主动主动告知辐射对健康的影响指导受告知辐射对健康的影响指导
27、受告知辐射对健康的影响指导受告知辐射对健康的影响指导受检者防护。一要在放射、检者防护。一要在放射、检者防护。一要在放射、检者防护。一要在放射、CTCTCTCT检查时门口检查时门口检查时门口检查时门口显著位置显著位置显著位置显著位置向患者告向患者告向患者告向患者告知放射辐射对健康的影响，二要在放射、知放射辐射对健康的影响，二要在放射、知放射辐射对健康的影响，二要在放射、知放射辐射对健康的影响，二要在放射、CTCTCTCT申请单上申请单上申请单上申请单上书面书面书面书面告知告知告知告知“射线有害健康，请在临床医师指导下合理选择放射射线有害健康，请在临床医师指导下合理选择放射射线有害健康，请在临床医
28、师指导下合理选择放射射线有害健康，请在临床医师指导下合理选择放射检查检查检查检查”4.4.4.4.员工员工员工员工定期定期定期定期进行放射安全防护培训的证书或资料进行放射安全防护培训的证书或资料进行放射安全防护培训的证书或资料进行放射安全防护培训的证书或资料1 1.各各相相关关科科室室和和人人员员熟熟悉悉应应急急预预案案、相相关关流流程程以以及及本本部部门门、本本科科室室和和本本人人职职责责 检检查查时时现现场场对对对对员员工工进进行行抽抽查查2 2.放放射射安安全全演演练练或或放放射射安安全全事事件件要要有有总总结结分分析析、有有整整改改措措施施并并组组织织落落实实4.17.5.1 1 1
29、1 1.科科科科室室室室质质质质量量量量与与与与安安安安全全全全管管管管理理理理小小小小组组组组应应应应由由由由科科科科主主主主任任任任、护护护护士士士士长长长长、具具具具备备备备资资资资质质质质的的的的质质质质量量量量控控控控制制制制人人人人员员员员组组组组成成成成，并并并并设设设设科科科科室室室室质质质质量量量量管管管管理理理理员员员员一一一一人人人人2 2 2 2.开开开开展展展展质质质质量量量量与与与与安安安安全全全全管管管管理理理理工工工工作作作作情情情情况况况况、工工工工作作作作资资资资料料料料和和和和记记记记录录录录3 3 3 3.大大大大型型型型影影影影像像像像设设设设备备备备
30、检检检检查查查查阳阳阳阳性性性性率率率率统统统统计计计计与与与与分分分分析析析析4 4 4 4.随随随随访访访访情情情情况况况况，影影影影像像像像诊诊诊诊断断断断与与与与手手手手术术术术后后后后符符符符合合合合率率率率统统统统计计计计与与与与分分分分析析析析检检检检查查查查随随随随访访访访病病病病例例例例列列列列表表表表，抽抽抽抽查查查查1 1 1 10 0 0 0例例例例随随随随访访访访核核核核实实实实病病病病例例例例5 5 5 5、医医医医疗疗疗疗安安安安全全全全（不不不不良良良良）事事事事件件件件报报报报告告告告应应应应为为为为非非非非惩惩惩惩罚罚罚罚性性性性的的的的。4.17.5.1质
31、量控制指标 n n甲级片率甲级片率/优良率优良率n n废片率废片率n n设备完好率设备完好率/开机率开机率n n大型设备检查阳性率大型设备检查阳性率n n诊断符合率诊断符合率n n差错、事故、不良事件发生率差错、事故、不良事件发生率4.17.5.1关于关于“质量管理工具质量管理工具”n n初级统计管理方法初级统计管理方法初级统计管理方法初级统计管理方法控制图、因果图、相关图、排列图、控制图、因果图、相关图、排列图、控制图、因果图、相关图、排列图、控制图、因果图、相关图、排列图、统计分析表、数据分层法、散布图等统计分析表、数据分层法、散布图等统计分析表、数据分层法、散布图等统计分析表、数据分层法
32、、散布图等QCQCQCQC七工具七工具七工具七工具n n运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收运用这些工具，可以从经常变化的医疗过程中，系统地收集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行集与服务质量有关的各种数据，并用统计方法对数据进行整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些
33、数据指整理、加工和分析，进而画出各种图表，计算某些数据指标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制标，从中找出质量变化的规律，实现对质量的控制其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进危急值登记与报告制度危急值登记与报告制度核心条款危急值登记与报告一、医院管理制度与流程；一、医院管理制度与流程；一、医院管理制度与流程；一、医院管理制度与流程；二、涉及所有检查科室和临床科室；二、涉及所有检查科室和临床科室；二、涉及所有检查科室和临床科室；二、涉及所有检查科室和临床科室；三、登记本要求：日期与时间（
34、精确到三、登记本要求：日期与时间（精确到三、登记本要求：日期与时间（精确到三、登记本要求：日期与时间（精确到“分分分分”）、床号、病）、床号、病）、床号、病）、床号、病人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人人姓名、诊断、检查项目、检查值、报告人姓名、记录人姓名；临床科室和医技科室都要有姓名；临床科室和医技科室都要有姓名；临床科室和医技科室都要有姓名；临床科室和医技科室都要有“危急值危急值危急值危急值”登记本登记本登记本登记本四、检查的时候会运用追踪检查的方法检查四、检查的时候会运用追
35、踪检查的方法检查四、检查的时候会运用追踪检查的方法检查四、检查的时候会运用追踪检查的方法检查“危急值危急值危急值危急值”登记登记登记登记本内容的真实性：本内容的真实性：本内容的真实性：本内容的真实性：1.1.1.1.病案室的存档病历、病案室的存档病历、病案室的存档病历、病案室的存档病历、2.2.2.2.临床科室的在临床科室的在临床科室的在临床科室的在运行病历、运行病历、运行病历、运行病历、3.3.3.3.临床科室的临床科室的临床科室的临床科室的“危急值危急值危急值危急值”登记本、登记本、登记本、登记本、4.4.4.4.医技科室医技科室医技科室医技科室的的的的“危急值危急值危急值危急值”登记本，
36、通过以上任何一个方面去追踪检查登记本，通过以上任何一个方面去追踪检查登记本，通过以上任何一个方面去追踪检查登记本，通过以上任何一个方面去追踪检查验证另一个方面危急值记载的真实性、时效性及处理过程。验证另一个方面危急值记载的真实性、时效性及处理过程。验证另一个方面危急值记载的真实性、时效性及处理过程。验证另一个方面危急值记载的真实性、时效性及处理过程。五、临床科室接获五、临床科室接获五、临床科室接获五、临床科室接获“危急值危急值危急值危急值”后应立即给予相应的处理，并后应立即给予相应的处理，并后应立即给予相应的处理，并后应立即给予相应的处理，并要求必须在病程录中记载处置的过程；要求必须在病程录中记载处置的过程；要求必须在病程录中记载处置的过程；要求必须在病程录中记载处置的过程；六、培训与知晓率；六、培训与知晓率；六、培训与知晓率；六、培训与知晓率；七、院科两级的监管分析资料。七、院科两级的监管分析资料。七、院科两级的监管分析资料。七、院科两级的监管分析资料。谢谢谢谢