二级医院评审标准规定解读.ppt

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1、二级医院评审评价标准解读（护理部分）,李建华 忻州市人民医院 护理部副主任 主任护理师 电话：13834495992 邮箱：LJHXZHL163.COM,交流形式及课堂目标,实践经验,解读标准,掌握标准,结合,交流,达到,如何创建等级医院？,实践中面临的问题如何做？,思考1,氛围,思路,激情,做法,思考2,写好做的,做好写的,记好做的,持续改进 螺旋上升提高,概况：,护 理 管 理 76 分,护 理 质 量 安 全 50 分,落实条例4,管理体制3,队伍建设5,规划计划3,制度职责8,信息管理3,在职培训4,急救技能5,重点学科5,护理单元3,查房会诊3,安全管理4,环节管理6,服务内涵3,护

2、理服务：,质量管理10,教学管理3,安全措施3,护理文书4,诊疗安全3,手术安全3,护理论文5,用药安全4,护理科研4,安全管理：,不良事件管理 3,应急能力4,护 理 126分,各项指标21,第一部分： 护理管理,一、落实护士条例，完善护理管理体制,完善护理 管理体系,护理部： 1正 1副 1干事,实行二级管理,岗位职责明确,研究解决 护理问题,护理部主任 负责制,切合实际 具体可行,护理 部 护士长,院长重视,有能力水平 能行使职权,有记录 一次/季,资质符合要求 有花名册,履行职责,用体系图表示,院长-护理部 -护士长,二、护理管理人员的任用,护理管理人员任用,院长 护理部 护士长,院长

3、 护理部提名 护士长,聘任制,任命制,聘 书,任 命 文 件,上岗培训 三年一次,院委会通过,培训证书,三、加强护理队伍建设,规范护士管理，科学合理配置护理单元人力资源,有护士管理规定,按设岗原则设岗,按标准配置护士数,学历职称结构合理,有资质能力工作要求,有应急调配方案,1、护士管理规定:,如： 护士资质准入、聘用办法 独立上岗具备的资质和能力 护士在岗与不在岗的待遇问题 护士享有的权利问题 护士应履行的义务,2、按岗位标准要求，配备护理人力资源,各护理站的人力资源，要确保满足实施等级护理质量与患者安全。 各护理单元护士配置标准： 病房床:护 1 :0.4 重症医学科 床:护 1 : 2.5

4、 CCU床:护 1 : 1.5 手术台:手术室护士1:3 一线护士占到全院护士总数的95%以上。 医生:护士 1:2 护士占卫技人员总数 50%。,目前存在的突出问题：,护理人员编制严重不足，据不完全统计，平均床:护为1:0.33，最低的科室为1:0.2。 医护人员比例倒置。 护士不在护理岗位。 护士执业不规范，个别护士从事医、药、技工作，未注册护士单独顶班(违法执业) 合同护士待遇过低，不能体现同工同酬。 不注重护理人才的选用与培养。,例1：一所二级医院的儿科 床位：30支 注册护士：5名，未注册护士：4名 冬季病人最多时120人/天，平均70-80人/天。,质量？,安 全 ?,常规 ？,规

5、程 ？,制度,法律,例：一所医院的综合内科床位45支 21名医生 10名护士,2病人,20病人,当班,医生,护士,3、护士的学历、职称结构合理,有“全院护理人力资源数据平台” ，有各种数据信息。 有“全院在编及聘用护士岗位分布一览表 有全院护士学历、职称结构图 护理部与人事科的人员信息要一致 有未注册护士名单及所在科室分布表,4、护士岗位资质、技术能力及工作标准,明确规定各岗位护士资质、技术能力要求和工作标准。（护理部主任、病房护士长、病房护士， ICU、CCU、监护室、产房、新生儿室、急诊科、手术室、透析室、门诊部的护士长、护士，还有特殊技术岗位的护士） ICU、CCU、监护室、产房、新生儿

6、室、急诊科、手术室、透析室等特殊岗位的护士有“资质证书”。（ 按相关资质要求进行培训，考核合格后，发给“资质证书”。 由“资质认定委员会”评定下发。,5、按规定设置护士岗位,山西省护士岗位设置原则规定： 图书室、病案室、挂号室、理疗科、美容科、营养科、实验室、院办室、医务科、科教科、行政、业务、后勤等不含护士职责的部门严禁设护士岗位。不在护士岗位工作的护士，不予登记注册，不享受护士待遇。 外聘护士与在编护士一样，同工同酬，交纳四大保险。 未注册护士不能从事护理工作（单独顶班）己注册护士，不能从事医、药、技工作。,6、紧急状态下护理人力调配方案,紧急状态下护理人力调配方案要切合实际， 方案内容包

7、括：组织机构、调配办法、调配流程、职责要求、人员名单 、联系电话、住址等）。有调配记录。 每年组织应急演练2次，进行演练总结点评，有记录。,四、建立健全护理管理制度、标准等,规章制度、工作流程、应急预案,护士岗位职责、护理质量标准,疾病护理常规（含症状护理常规）,基础服务规范、技术操作规范,护士资质、技术能力要求及工作标准,督促落实 加强监管,规章制度： 护理相关核心制度：分级护理制度、查对制度、交接班制度、危重病人抢救制度、新技术新项目准入制度、护理文件书写制度及其标准。一般护理管理制度各部门管理制度护理防护。 岗位职责：有岗就职（职务、职称、各班） 疾病护理常规：建议执行卫生厅制定的手术科

8、室、非手术科室疾病护理常规，不全部分作补充。 护理技术操作规范、基础护理服务规范执行省卫生厅制定的。,规章制度、岗位职责要以文件形式下发，院科均有，人人知晓。 制定的制度、职责等要符合法律法规及上级卫生行政部门要求，并切合本院实际，可行可操作。适时修订补充并标明日期。 职能科室要经常督促检查制度职责的落实情况，有记录。 现场考核护理人员知晓情况。（考护士长对核心制度的掌握）,五、实行护理目标管理,有护理工作发展规划 上下同步,有年、季、月工作计划 目标明确 措施可行 有进度安排,有年、季、月工作总结 总结与计划对应 达标有依据,规划、计划、总结,年计划书写示范,如何制定年工作目标？,理顺护理管

9、理体制 科室建制发展 各项护理指标 病人满意度目标 科研目标 护理论文数目标 三基水平目标 院内外和重点科护士培训目标 差错事故控制目标 护理设备配备目标 护患纠纷控制目标,目标全面 目标值有依据 符合等级医院要求 与上年度比 较。 低标准、严要求。,六、护理人员在职培训,专人 负责,建立 档案,岗前 培训,重点科 培训,全院 培训,业务 学习,示教室,培训 计划,理论、技术 考试,六、护士在职培训,全院及重点部门护士按岗位资质、技术能力要求，每年进行技术技能和相关知识评估一次。考试成绩入个人技术档案，要真实。 示教室有设备、教具、示教老师，各种培训有安排、有记录、有考核成绩、汇总分析，进行评

10、教评学，不断提高教学质量。 看继续教育制度的落实情况，有记录。 重点专科护士培训，有记录,业务学习：护理部10次/年、科室12次/月，内容体现新理论、新知识、新技术、新方法，具有先进性和实用性。 “三基”考试扎实进行，试卷扣分有依据。（合格分75分，各率100%）有统计分析，按相关制度规定，奖罚兑现。 专家评估考试一人不合格，扣一分。 技术档案健全完善。,七、护理单元管理,重点部门： 符合相关 规范要求 护士： 仪表端装 言行规范,病房、门诊、急诊、特殊部门,病区：布局合理标识清楚设施设备齐全适用、有病员服 床单元： 整洁舒适 安全私密 工作有序,安 全,八、护理信息管理,护理部全面掌握护理人

11、力资源、质控、安全、教学、科研、服务、绩效等相关信息，并能进行统计分析与评价，达到信息计算机管理。,计算机管理,九、重点学科要求,具有与二级医院医疗水平相适应的护理理论及技术水平。（有化疗处置，护士应具备PICC置管技术） 重点专科有核心期刊论文，一篇/年 核心期刊杂志：护理研究中华护理中国护理管理中国实用护理解放军护理等。 提问3名护士对本专业新进展、新业务、新技术开展情况。 考2名护士专科技术操作。 重点科护士进修学习20%（三年累计）有证书,十、急诊、监护室管理及急救技术要求,熟练掌握护理急救技术，熟悉抢救程序、抢救药品和抢救仪器的使用，人人掌握徒手心肺复苏急救技术（要掌握最新标准）。

12、抽查24名急诊、监护室护理人员急救仪器使用 提问相关抢救程序及急救药品使用知识。 现场考查医护急救配合操作，看急救技术培训记录（2次/年）。,十一、护理教学管理,教学管理,有专/兼职人员 管理教学工作,制定教学制度 制定教学计划 评教评学管理,组织带教 院、科讲课 学生评教调查,安排带教工作 审核老师资质 征求老师意见,思考：,1、重视带教工作 = 重视本院护理人员业务的提高 2、带教工作做好了 = 护理工作一定上了新的台阶 3、每个科按教学大纲进行规范教学，结合病例讲本科主要疾病护理常规、技术操作。 4、开展教学查房 5、汇总分析“评教评学”意见并进行点评，才能提高教学水平，同时能间接提高护

13、理质量。 6、做好教学记录。,十二、护理论文,每年在市级以上刊物发表论文4篇， 其中本专业核心期刊发表论文1篇。 看三年论文发表数。,十三、护理科研,有开展与医院医疗技术水平相适应的护理新业务、新技术的能力，每年开展本院护理新业务、新技术12项 看三年总数,第二部分： 护理质量、安全管理,共三个大问题： 健全护理质量管理体系 护理服务 护理安全,一、护理质量管理,1、有健全的护理质量管理体系（有人员名单） 质量管理委员：由分管院长、护理部、护士长组成 一级质控组织：护理部+护士长 二级质控组织：护士长+科室质控员 “三全要求”：全员参与、全面质量控制、全过程管理 2、有护理质量管理与持续改进方

14、案，符合实际 3、制定各级质控组织的职责，人人知晓，有质控工作安排。,一、护理质量管理,4、制定并实施基础护理和专科护理质量考核评价标准。 有岗位，就要有相应的工作质量标准， 标准要与法律法规及上级要求和本院各项规章制度相配套。 5、建立质量可追溯机制 出现问题能找到问题发生的根本原因，搞清责任科室和责任人，扣分纳入其考评成绩内，按制度与奖金、晋级、评优兑现）,一、护理质量管理,6、各级质控组织定期进行护理质量督查与效果评价（护理部每月重点查，每季全面查，科室每周重点查，每月全面查） 7、质量管理委员会至少每季进行一次分析，提出整改措施并组织落实，有记录。 8、质量管理要体现持续改进（从记录中

15、看） 9、有不良事件及时召开会议，进行讨论。 10、质控记录：质量检查、汇总、评价、反馈、整改措施、上月问题跟踪检查及整改情况等。,护理部副主任 专职质控管理,制定质控方案,汇总分析反馈 提出整改措施,组建质控组织,制定各级质控 组织职责,制定、修订质量标准进行质量教育,跟踪检查 持续改进,组织安排质量检查工作,专人负责质量管理,护理质量管理工作思路,护 理 质 量,看数据,定目标,定标准,学标准,重指导,看改进,分析透,全面查,适时查,有依据,大家讨论,大家学,专家团队,跟踪查,全系统,全员参与,全过程 重环节,二、提供“以病人为中心”的护理服务,文字表达 人人知晓,以病人为 中心理念,服务

16、内涵 体现在,基础护理 专业技术,病情观察,治疗 护理,康复 健康指导,保障安全 提高质量,二、提供以“病人为中心”的护理服务,1、临床护理工作中体现人性化服务，充分尊重患者的知情权、选择权、保护患者隐私权。 建立良好的护患关系，做好健康宣教工作。 有告知制度并能履行义务。 有各项“检查项目告知卡”，做好告知工作。 创造私密的诊环境，如屏风或隔帘。 护患纠纷投诉 5次/年 查处100%,二、提供以“病人为中心”的护理服务,2、临床护士实行整体护理责任制，对所负责的患者提供连续、全程的护理服务，确保基础护理与分级护理的措施到位 实行“成员小组责任制”，分组包病人落实护理工作 看排班，看护理工作模

17、式，有充足的护理人员做保障 看基础护理、分级护理质量标准，有无相关服务内容及要求。 护理部对重点部门要进行定期检查，有检查改进记录（急诊室、手术室、血液透析室等）,保证基础护理、分级护理的落实到位,按护理级别、巡视观察 病情， 及时准确记录,落实基础护理、专科护理 如： 口腔、压疮、气道、道管,正确治疗、给药及护理措施 观察了解患者反应,保持患者舒适、功能位； 实施安全措施。,有危重患者护理常规，措施具体 记录规范完整，实施床头交接。,提供护理相关康复、健康指导,无护理并发症,查什么,二、提供以“病人为中心”的护理服务,3、保证监护仪、呼吸机等抢救物品有效使用管路消毒与灭菌的可靠，保证对危重患

18、者实施安全的护理操作 培训考核有记录 有急救操作程序 查监护仪、呼吸机使用,仪器设备： 备用完好 操作熟练,保养维修 消毒管理,专人保管 班班交接,急救培训 100%,做好护理服务满意度调查,忻州市人民医院2010年住院病人满意度调查情况,忻州市人民医院2010年度各病区病人对护理工作满意度,二、提供以“病人为中心”的护理服务,4、建立完善护理查房、护理会诊、护理病历讨论制度。现场看相关制度及查房记录，看用药、治疗落实情况。查交班、病例讨论。,护 理 查 房,业务查房,教学查房,行政查房,少见罕见病例,高难护理技术,重大手术前后,新技术、新顶目,二、提供以“病人为中心”的护理服务,5、护士对住

19、院患者用药提供规范服务，保证用药安全。（注意：合理）,有药品管理制度,用药 安全,分类放置，一目了然标识,毒.麻.精.高药品，有警示标识,安全用药制度,安全用药措施,以“药物说明书 ”为依据,“三查十对”，注意用药观察,掌握相关用药知识、有药讯,有应急处理预案,二、提供以“病人为中心”的护理服务,6、严格执行手术安全核查制度，对围手术期护理的患者有规范的术前访视和术后支持服务制度。看核查、访视制度、记录，问病人。,手术安全核查制度,手术安全管理,围手术期管理制度,术前访视制度 术后回访制度,手术病人接送、 查对、交接制度,有核查 核查流程 标识患者身份,加强手术前、中、后 细节管理,访视单、回

20、访单、签字,交接本、查对单、双签字,医、护加强督查,二、提供以“病人为中心”的护理服务,7、患者做各种医技检查时，护理措施到位,患者外出检查管理,告知 知情 安全,标本查对、交接制度,危重、行动不便者陪检,特殊检查后，及时观察,有各项检查告知卡,有记录本、双签字,外勤组、责任者,回房后查生命体征,各级质控组织督查,二、提供以“病人为中心”的护理服务,8、密切观察患者病情变化，根据病历书写基本规范要求正确记录,护理文书 记录,依据分级护理标准、疾病护理常规要求,严密观察病情，正确处置,记录：客观、真实、准确、及时、完整、规范,强调：在做好的基础上记好,特级护理患者，书写“重症护理记录单”,201

21、1年始，应用新文书规范书写,三、加强护理安全管理,1、完善专顶护理质量安全管理制度，建立重点护理环节和对象的管理应急预案与处理流程，并严格执行,专项护理管理,有安全管理制度,有安全管理措施,有相关管理流程,重点环节：输血、药物 不良反应等,重点对象：危重、围手 术期、生活不能自理病人,根据科室特点制定,各环节安全问题,三、加强护理安全管理,2、完善专项护理管理制度，有院内紧急意外事件和患者紧急状态的应急预案及处理流程；防范和减少患者压疮、跌倒/坠床、导管脱落事件发生。,必备应急预案,停 电,停 水,停 气,地 震,火 灾,病情突变,猝 死,院内紧急事件预案,患者紧急事件预案,自 杀,导管脱落,

22、跌 倒,坠 床,2011.12.15,心肺复苏,坠床,突然停电,地震现场,震后应急,病区着火,运送病员,运送病员,三、加强护理安全管理,3、建立护理差错报告和缺陷管理制度并定期讨论、分析和改进。建立主动报告医疗安全不良事件与隐患缺陷的制度与激励措施，鼓励积极参加医疗安全（不良）事件报告系统网上自愿报告活动。 建立“不良事件全院共享”管理理念 主动上报不扣分或有激励机制。 有护理缺陷差错登记本，定期讨论分析，持续改进。 护理部每季、科室每月召开一次讨论会，（特殊情况及时召开）,第三部分 各项护理指标要求,基础护理合格率（合格分90）90% 特、一级护理合格率（合格分90）90% 护理文件书写合格率（合格分85）95% 急救物品完好率100% 常规器械消毒灭菌合格率100% 年压疮发生数0（特殊情况例外） 一人一针一管一用一灭菌100% 年护理事故发生0 “三基”考试合格率（合格分75分）100%,谢谢大家！,